폐렴 케이스

목차

1.사례보고서 서식
1) 일반정보
2) 병력
3) 질병기술과 환자 사정
4) 임상검사
5) 영상의학 검사 및 조직 검사 등
6) 약물
7) 간호과정

본문내용

주증상(Chief Complaints):의식저하
*입원시 주증상: 영양실조, bed ridden state, 의식저하
*현재 주증상: 객담 자가배출 불가, 그르렁거리는 불안정한 호흡양상, 의식저하

현병력(Present illness): 상기환자 서**님은 작년부터 Spinal Stenosis(척추관협착증)으로 집에서 bed ridden state(일어나지 못하는 상태)로 지내시던 분으로 의식저하 보여 타 병원에 내원후 본원 응급실을 통해 입원하였다. MRI 검사상 Cerebellum, Rt hemisphere(소뇌와 오른쪽 반구)에 tiny infarct(작은 경색) 소견이 관찰되었으나 의식저하 증상과 관련이 없는 것으로 보였으며 입원 후 Pneumonia(폐렴)로 진단받았다.

과거병력(Past History): Diabetes Mellitus(당뇨), Tuberculosis(결핵) history 있으며, 4년전 Schizophrenia(조현병), 2년전 왼쪽무릎골절, 올해 초 뇌경색 과거병력 보유.

가족력 (Family History) (환자와의 관계를 구체적으로 기술)
*호흡기질환- 모 폐암

질병기술(원인, 병리, 증상, 진단, 치료)과 환자 사정
*환자 사정은 부록 간호사정(학생용 지침서 64쪽) 참조하여 작성
- Bacterial pneumonia, unspecified(상세불명의 세균성 폐렴)
1)원인
폐렴을 일으키는 원인균은 지역사회와 병원에서 감염을 일으키는 균이 포함된다.
공기여과, 흡입공기의 가습과 가온, 후두덮개(후두개)개폐, 기침반사, 점액섬모 청결작용, IgA의 분비 및 허파꽈리 큰포식세포의 방어작용 등의 정상방어기전이 손상되거나, 유발 위험요인에 노출되고 폐렴균을 흡입하거나, 혈액을 통해 균이 침입할 때 발생한다. 지역사회 감염 폐렴과 병원 감염 폐렴의 원인균과 위험요인은 다음과 같다.

참고 자료

현문사 『성인간호학 상권』 호흡기장애 대상자 간호 P.561-564
현문사 『성인간호학 하권』 p.380~
현문사 간호진단과 이론적 근거 변영순 외 , 2009
단국대학교병원 의약품보고서