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[A+] 여성간호학 실습 자연분만 케이스, 간호과정 4개, 급성통증, 감염 위험성, 변비, 불안 평가A좋아요

간호과정 사례 보고서-NSVD-Ⅰ. 서론1. 연구의 필요성분만은 여성이 일생을 살아가면서 발달과정 상 경험하게 되는 상황적 위기이며, 분만을 긍정적으로 경험하게 되었을 때 더 성숙된 삶을 살아갈 수 있게 된다. 분만을 긍정적인 경험으로 극대화시키기 위해서는 임신기에서부터 분만기, 산욕기까지의 간호에 대한 많은 지식이 필요하다. 간호사는 분만의 기본적인 요소, 분만 과정에서 임부와 태아가 분만에 어떻게 적응하는가를 이해하여 임산부와 그 가족에게 적당한 간호를 적용할 수 있어야 한다. 특히 자연분만은 제왕절개에 비해 출혈량이 적고 회복기간이 빠르며 합병증이 적다는 장점이 있기 때문에 자연분만 간호에 대한 연구를 통해 여성 간호를 발전시키고 임산부가 자연분만을 통해 건강한 출산을 할 수 있도록 해야 할 필요가 있다.또한 임신과 출산은 대부분의 여성들이 일생동안 한번쯤 경험하게 되는 일임에도 불구하고 학교나 사회에서는 임신 시 신체적·정서적 변화, 출산 후 합병증, 새로운 가족형태의 적응 등 관련 교육이 제대로 이루어지지 않고 있는 실정이다. 제대로 교육받지 못한 여성들은 분만 과정에서 더 많은 불안을 느끼고 분만 스트레스 상황에서 적절한 대처를 하기 어렵다. 그렇기 때문에 간호사는 임신과 출산에 대해 끊임없이 연구하여 임산부를 비롯한 모든 여성들에게 분만과 관련된 적절한 교육을 제공하여 간호의 질을 높이고, 여성들이 분만 과정을 이해하고 스스로 임신과 출산을 계획하고 준비할 수 있도록 해야 한다.2. 문헌고찰1) 자연분만의 정의태아 및 그 부속물이 자궁수축으로 인하여 자궁경관이 개대되고 소실됨으로써 산도를 따라 질강 밖으로 만출되는 전 과정이다.2) 분만 전 증상(1) 하강감태아의 머리가 골반강 내로 들어가게 됨으로써 자궁저부가 낮아져 복부팽만과 횡격막 압박이 경감되는 감각이다. 호흡이 편안해지며 위장의 부담감도 완화되지만 아래로 향한 압력의 증가로 하지 경련, 하지 통증, 골반 압력 증가, 하지 부종, 빈뇨, 질 분비물 증가 등의 증상이 나타날 수 있다.(2) 가된 후 10분 이내에 만출되며, 만출 기전으로는 질구에 태아면이 먼저 보이며 만출 전에는 혈액이 거의 외부로 나오지 않는 Schultze 기전과, 출혈이 먼저 있고 모체면이 보이는 Duncan 기전이 있다.(4) 분만 4기분만 4기는 회복기로 태반 만출 후 1~4시간까지를 말하며 모체의 생리적 재적응이 시작되는 시기이다. 줄어든 혈액이 재분포되는 과정에서 혈압이 저하되고 맥박수가 상승될 수 있으며, 산모는 갈증이나 배고픔을 호소할 수 있고, 오한이나 소변정체가 있을 수 있다.5) 산부의 생리적 변화? 분만 동안에는 심박출량, 혈압, 맥박이 모두 증가한다. 자궁수축, 통증과 두려움 등이 혈압 상승의 원인이 된다. 산부가 앙와위로 누워 있으면 하대정맥이 압박되어 앙와위성 저혈압이 초래될 수 있다.? 임신 기간 동안 증가한 혈액량은 분만 시 발생한 혈액손실을 보충하는 데 도움이 되며 분만하는 동안 혈액응고 시간은 약간 감소하고 혈장섬유소원 수치와 헤모글로빈은 증가한다. 또한 순환하는 백혈구의 수가 현저히 증가한다.? 자궁수축이 강하게 오는 기간 동안 대사량 증가로 인한 산소요구량 증가 때문에 호흡의 수와 깊이가 모두 증가한다.? 태아가 하강하면서 방광 전벽에 주는 압박 증가로 방광의 긴장도나 방광이 차 있는 느낌을 지각할 수 있는 능력을 감소시킨다. 방광팽만과 함께 선진부의 지속적인 압박은 방광 긴장도 저하, 소변정체, 비뇨기 감염 등을 일으킨다.? 분만 동안에는 위장운동, 위액분비가 저하되어 소화 시간과 위가 비워지는 시간이 지연된다. 또한 분만 1기 이행기 때나 진통제의 부작용으로 오심, 구토가 일어날 수도 있으므로 에너지원으로 당분을 첨가한 유동식으로 제한하는 것이 좋다.? 난소에서 분비된 릴락신이 골격 사이 연골을 연화시키는 작용을 한다. 이 호르몬은 치골결합과 천미골관절을 늘어나게 하여 골반 크기를 2cm정도 증가시킨다. 이로 인해 산부는 통증을 경험할 수 있다.Ⅲ. 결론1. 연구 결과 총정리(1) NRS 점수 7점으로 나타나는 자궁수축과 관련된 급성 통증eneral DataPatient Initials 류○○ Marital Status 기혼 Age 40Religion 기독교 Education Level 대학원 졸 Occupation 주부Economic Status 보통 Weight : Nonpregnant 50 Pregnant 61Height 156Vital Signs : Temperature 37.0 Pulse 66Respiration 20 BP 120/67Blood Type : B Rh +VDRL : NegativeHb 12.1mg/dL Hct 31.22. Family History1) Family Components(동거가족) : 남편, 자녀12) Medical - Surgical History : Diabetes Mellitus(모), Hypertension(부), Malignancy(부)3) Obstetrical History : 없음3. Past HistoryPersonal habit : Somke × Alcohol × Diet × Medication 철분제Chronic disease: Hypertension × DM × Tbc × etc ×Hospitalization Surgery1) Medical -Surgical History : 좌측 난소낭종(2013), NSVD(2014), D&C(2016, 2017)2) Allergy : 없음4. Previous Obstetrical History1) Menstrual History① Menarche : 15세② Interval : 28~32일③ Duration : 5~7일④ Amount : Large2) Family Planning3) G 4 P 1 L 1 D 0 A 2Number of pregnancyDuration of GestatidnDuration ofLaborType of DeliveryComplicationNewbornRemarkssexwt.feeding438주30초NSVD없음M3300gbreast feeding① 과거 임신 중 문제점은 없었rt time 2019.4.30. AM 7:00End time 2019.4.30. PM 12.155시간 15분6. Delivery datadate & time of delivery 2019.4.30. PM 12:07date & time of placenta delivery 2019.4.30. PM 12:15A. Infant Sex M Wt 3300gApgar Score점수항목0121min5minHeartAbsentLess than 100Over 10022Resp. EffortAbsentSlow irregGood Cry22Muscle ToneLimpSome FlexionActive Motion22ReflexlrritabillityNoResponseGrimaceCry22ColorPaleBody PinkExt. BlueAll Pink12TOTAL 10B. MotherType of Delivery VaginalType of anesthesia Epidural anesthesiaType of episiotomy Medio-Lateral(중측방절개술) lacerations 1도 열상Placenta(Schultz, Complete, 무게 : 570g)Estimated blood loss 500mL7. Lab Data1) Hematology구 분항 목정상범주검사결과( 4월 29일)CBCWBC (White Blood Cell)4.0-10.0×103/μL12.0RBC (Red Blood Cell)4.0-6.1×106/μL3.36Hb (Hemoglobin)M; 14-18 g/dlF; 12-16 g/dl10.7Hct (Hematocrit)M; 42-52 %F; 37-45 %31.2MCV (Mean Corpuscular Volume)M; 80-96 fLF; 81-99 fL92.9MCH (Mean Corpuscular Hb)27-33 pg31.8MCHC (MCH Concentration)33-36 %34.3RDW (Redcell Distribution Width)11.5-14.5 %1보임9. Postpartum Recovery - Fourth StageTimeBPP분만 직후130/807615분130/908030분130/908045분130/90801시간130/90771시간 15분120/80761시간 30분130/80762시간130/9068? Postpartum Assessment Guide1. General DataPatient initials ○○○ Age 40 Marital status 기혼Education 대학원 졸 Occupation 주부 Religion 기독교2. Data Regarding Mother and Family1) PregnancyDate of first prenatal visit 2018.10.10. Number of prenatal visits 8Gravida 4 Para 2 Ab 2Number of living children 2 Ages 0, 5 Sex M, MWeight : nonpregnant 50 predelivery 61Blood type B Rh + Rubella Titer NegativeBlood pressure 130/80Complications of pregnancy 없음2) Labor and DeliveryDate 2019.4.30. Time PM 12:07ROM : Date 2019.4.30 Time AM 11:50SpontaneousColor of fluid 무색Analgesia (drug and times) 2019.4.30. AM 8:50, 펜타닐Length of Labor : lst stage 4시간 50분 2nd stage 17분Vital signs : Temperature 37.7 Pulse 76Respiration 20BP 130/80 FHR 130Type of delivery : VaginalPresentation Cephalic presentation Anesthesia Epidural AnesthesiaManual removal of placenta : YesAmount of b.

의/약학| 2022.02.04| 22페이지| 4,000원| 조회(458)

케이스, 변비, 불안, A+, 간호과정, 여성간호학, 자연분만, 감염위험성, 급성통증, 여성간호학실습

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[A+] 아동간호학 실습 급성 세기관지염 케이스, 간호과정 4개, 고체온, 비효과적 기도 청결, 수면양상 장애, 낙상의 위험 평가A+최고예요

간호과정 사례연구 보고서Acute BronchiolitisⅠ. 서 론1) 연구의 필요성소아에서 흔하게 발생하는 호흡기감염질환인 세기관지염은 주로 겨울철 호흡기바이러스가 유행하는 시기에 발병하며, 최근 20년간 계속해서 증가하는 경향을 보인다. 건강보험심사평가원에 따르면 지난해에도 세기관지염으로 진료를 받은 환자수는 119만명에 달한다고 한다. 그 중 10세 미만이 51%를 차지할 만큼 세기관지염은 아동에게 흔히 발생하는 질환이다. 또한 한 연구결과에 따르면 차량 통행이 잦은 주요 도로 반경 200m 이내에 사는 아이들이 세기관지염에 걸릴 위험이 1.6배 높다고 한다. 점점 도시화되어가는 사회에서 세기관지염은 앞으로도 늘어날 것으로 예상된다.그러나 세기관지염은 에피네프린, 기관지 확장제의 흡입, 항생제, 면역글로불린, 스테로이드, 리바비린, 산소 등 다양한 치료법이 적용되고 있는데, 미국, 영국, 호주에서는 세기관지염의 치료지침을 시행하고 있는 것에 비해 국내에는 아직 지침서가 마련되어 있지 않다. 따라서 세기관지염에 대한 연구가 더욱 확대될 필요가 있다.좋은문화병원에 실습을 나가 병동에 갔을 때도 대부분의 아동이 폐렴, 기관지염, 세기관지염 등 호흡기 질환을 가지고 있었다. 눈으로 직접 보니 아동간호에서 호흡기 질환이 얼마나 중요한지 느낄 수 있었고, 호흡기 질환의 간호에 대해 깊이 있게 공부하고 앞으로도 활발한 연구가 이루어져야 할 필요가 있음을 깨닫게 되었다. 따라서 세기관지염 아동에게 적절한 치료와 효과적인 간호를 제공하기 위하여 ~~~병원에 입원중인 9개월 아동을 대상으로 사례연구를 해보고자 한다.2) 문헌 고찰(1) 호흡기계 구조와 기능호흡기계는 위치에 따라 상기도와 하기도로 나눌 수 있다. 상기도에는 비강, 비인두, 구인두, 후두, 기관상부가 속하며, 하기도에는 기관하부, 기관지. 세기관지, 폐포가 속한다. 또한 기능에 따라 전도영역과 호흡영역으로 나눌 수 있다. 비강부터 기관지까지는 전도영역에 속하며, 세기관지부터 폐포는 호흡영역에 속한다. 구체적도의 내경이 좁아 기도 폐쇄가 약간만 발생해도 심한 호흡곤란이 나타난다.? 기관지 평활근 양이 적고 발달이 미숙하다(특히 만 3세 미만).? 기도 내의 점액선의 밀도가 높아 염증 발생 시 기도폐색의 위험이 높다.(3) 세기관지염이란세기관지염(Bronchiolitis)은 세기관지 수준에 최대의 영향을 미치는 흔한 급성 바이러스 감염이다. 겨울과 초봄에 많이 나타나며, 영아에서 가장 흔히 볼 수 있는 하부 호흡기 질환 중 하나이다. 생후 1년 전후, 특히 6개월에 가장 많이 발생하며, 영아 입원의 가장 흔한 원인으로 대부분 3세 정도의 아동은 적어도 1회 정도는 감염된다.대부분의 세기관지염인 경우 RSV가 원인이 되지만, adenoviruses, parainfluenza viruses의 영향을 받기도 한다. Human metapneumovirus 또한 아동의 세기관지염과 관련이 있다. 이는 드물게 M.pneumoniae로부터 야기될 수 있다. RSV는 오염된 분비물에 노출되어서 전이된다. 1세 이하 아동의 호흡기세포융합바이러스(Respiratory syncytial virus, RSV) 감염은 대부분 입원이 필요하다. 1세 이내에 심각한 RSV 감염은 13세까지 천식이 발달될 수 있는 의미 있는 위험요인이다.(4) 병태생리RSV는 기도의 상피세포에 영향을 준다. 섬포세포가 부풀어 오르고 기관지강으로 돌출하며, 섬모가 상실된다. RSV는 인접 상피세포의 세포막과 함께 감염된 세포막을 용해시킨다. 세포질 단계에서 이 용해는 원형질 혹은 합포체의 다핵덩어리가 된다.세기관지 점막부종이 발생하며 기관지강은 점액과 삼출액으로 채워진다. 기관지와 세기관 벽은 염증성 세포로 침윤되어 있으며, 일반적으로 세기관지 주위의 간질성 폐렴이 존재한다. 다양한 정도의 작은 기도폐색으로 공기가 빠지는 것을 막아 폐의 과도팽창, 폐색성 폐기종과 곳곳에 무기폐를 일으킨다. 흡기 시에는 기관지 확장으로 공기를 흡입할 수 있는 충분한 공간을 제공하지만, 호기 시에는 통로가 좁아지면서 폐에서 공기가 집에서 치료할 수 있다. 적절한 수화를 유지할 수 없고 호흡곤란이 있는 아동은 입원치료가 권장된다. 폐나 심장에 기저질환이 있거나, 그와 연관된 쇠약한 상태, 또는 적절한 관리가 의심스러운 가정환경인 경우에는 입원치료를 해야 한다.입원한 아동은 가습된 산소, 적절한 수분 섭취, 기도 유지, 투약 등과 같은 대증요법으로 치료한다. 가습된 산소는 맥박산소측정기로 측정했을 때 90% 이상으로 적절한 산소화를 유지하기 위해 충분한 농도로 투여된다. 빈호흡이나 무호흡이 있고, 흉부견축, 무기력, 낮은 수분섭취의 영아는 호흡부전을 주의 깊게 관찰해야 한다. 일반적으로 질병의 최고치는 5~7일이지만 기침은 2~3주까지 지속될 수 있다.습화된 산소를 투여하고, 고유량 비강캐뉼라를 통해 지속적 기도양압을 유지하는 것은 점도가 진한 분비물이 있는 아동에게 도움이 된다. 처방에는 산소 치료 시 속도와 농도를 지정해야 한다. 고유량 비강캐뉼라는 기능적 잔기량을 개선하고 호흡노력 감소에 도움이 된다.비강 분비물이 많은 영아에게는 특히 수유 전에 규칙적인 흡인이 도움이 된다. 흡인기를 사용하여 콧구멍에서 비강 흡인을 하면 많은 분비물을 충분히 제거할 수 있다. 비인두 흡인은 기도에 외상이 생길 수 있지만 탈산소화와 관련된 호흡곤란의 징후가 있다면 고려될 수 있다.급성기 동안은 정맥으로 수액을 공급하는 것이 좋다. 만약 영아가 구강섭취가 불가능하고 말초정맥 주입이 어려우면, 비위관으로 수분공급을 해야 한다.약물요법으로는 항바이러스제인 Ribavirin과 기관지확장제를 사용할 수 있다. 스테로이드나 기침억제제, 항생제는 권장되지 않는다.(8) RSV 감염의 예방RSV 감염 예방을 위해 Palivizumab(Synagis)를 RSV 위험이 예상되는 기간동안 최대 5회까지 매달 근육주사한다. 투여 대상은 재태기간 35주 이전에 태어난 미숙아, 만성폐질환을 가진 영아, AIDS 아동이다.(9) 간호중재호흡곤란 완화를 위해 가습을 하고, Semi-Fowler's position을 취해준다. 또 양식입 원 일 : 2019년 11월 12일퇴 원 일 :사례연구시작일 : 2019년 11월 12일(입원 제 1일째)사례연구종료일 : 2019년 11월 15일(입원 제 4일째)면 담 자 : 간호사주 양 육 자 : 모(1) 일반적 사항이 름 : 김○○성 별 : F생년월일 : 190123나 이 : 9M 18일주소 및 전화번호 : 부산광역시 서구, 010-××××-××××(2) 과거력출생력 : 출생장소 : 병원분만형태 : 정상출생시 산모상태 : 양호출생시 신생아상태 : 만삭아 체중 : 2820kg 신장 : 49cm 특이사항 : 없음질병력 : Upper Respiratory Infection(URI) 입원력 및 수술력 : 20년 9월 본원 1회 입원건강문제가 있을 때 자주 이용하는 의료기관 : ~~~병원, 집 근처 의원특이반응 : 없음 약물 : 없음 음식 : 없음 기타 : 없음가족관계도 : 부, 모, 오빠예방접종력 :접 종 일특이반응 여부B. C. G접종함없음D.P.T/TOPV 1차접종함없음2차접종함없음3차접종함없음홍 역접종안함볼 거 리접종안함풍 진접종안함간 염접종함없음뇌 염접종안함기 타현재 약물복용 여부 :약명용량과 용법작용투여 목적5% Dextrose sodium500ml qd IV혈액대용제탈수증, 수술전후 등의 수분·전해질 보급, 에너지 보급Cobian-S syrup1ml tid PO항히스타민제감기 또는 알레르기성 및 혈관운동성 비염에 의한 다음 증상의 완화 : 재채기, 콧물, 코막힘, 눈물Atock dry syrup1g tid PO기관지확장제진해거담제다음 질환의 기도폐쇄성 장애에 의한 호흡곤란 등 여러 증상의 완화 : 기관지천식, 급성기관지염, 천식성기관지Levotuss syrup1ml tid PO진해거담제다음 질환에서의 기침 : 급·만성기관지염Plakon tab3mg tid PO항히스타민제소양성 피부질환, 두드러기, 알레르기성 비염, 코감기로 인한 재채기·콧물·기침Hokunalin patch0.5mg qd진해거담제다음 질환의 기도폐쇄성 장애에 의한 호흡곤란 등아직 닫히지 않아 말랑하게 촉진됨? 안면 : 표정, 근육 운동 이상 없음? 귀 : 외이의 형상, 위치 정상적이며 대칭적임중이염 약간 있음청력 상태 정상? 눈 : 외형 운동 정상, 사시 없음, 결막 이상 없음, 동공 반사 정상? 코 : 외형 정상, 비강에 분비물 많음, grunting, rhinorrhea, 코막힘? 입과 목안 : 치아수 4개, 잇몸 상태 양호함입술 색, 외형 정상혀, 구개, 편도선 정상구강 점막 정상? 경부 : 외형, 결절 없음? 척추 : 운동성, 외형 정상? 흉부 : 외형 정상, 유방 정상, 호흡 양상 coughing, sputum, rhinorrhea로 숨쉬기 힘들어 함(밤에 특히 심함)? 복부 : 외형 정상, 복부 상태(촉진) 정상, 연동 운동(시진, 청진) 정상? 생식기 및 항문 : 외형 정상, 발적 없음, 분비물 없음, 서혜부 탈장 없음, 직장 탈출 없음? 사지 : 관절 운동 상태 정상, 종창·압통·기형 없음, 손톱(색) 정상(5) 식습관? 우유? 첨가식이 및 이유식 : 시작시기 6개월, 이유식 종류? 간식(회/일, 종류) : 과일, 고구마 등? 좋아하는 음식 : 바나나? 싫어하는 음식 :? 식욕상태 : 보통? 생치 및 발치 상태(젖니 및 영구치)치아 : 4개, 충치여부 : 없음젖니 : 4개(6) 배설습관? 대소변 훈련상태 : 훈련되지 않음, 배변 2회/일, 배뇨 6회/일? 기타 특이사항 :(7) 활동과 휴식양상? 목 욕 : 시간 장소 횟수? 놀 이 : 동요 및 애니메이션 영상 시청하기, 인형, 여러 가지 장난감? 어린이의 주 생활장소 : 집(현재는 병원)? 활동정도 : 활발하다? 자가간호능력 : 손씻기, 이닦기, 옷입기, 목욕하기, 대변가리기, 소변가리기, 식사하기 모두 불가능? 수 면 : 잠자리 드는 시간 : 9시경깨는 시간 : 7시경낮잠 시간 : 불규칙? 수면습관 : 장소 : 아기침대동반 : 가족(오빠, 엄마)행동 : 장난감, 이불, 베개수면장애 : 밤에 기침, 가래, 콧물 심하여 숨쉬기 힘들어 3~4번 정도 자다가 깨며 칭얼거림160

의/약학| 2022.02.04| 20페이지| 4,000원| 조회(711)

아동간호학, 케이스, A+, 간호과정, 세기관지염, 고체온, 아동간호학실습, 낙상위험, 수면양상장애

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[A+] 성인간호학 뇌경색 케이스, 간호진단 4개, 변비, 비효과적 기도청결, 신체 기동성 장애, 피부 통합성 장애

Cerebral infarction목 차Ⅰ. 서 론1. 연구의 의의 및 필요성2. 문헌고찰Ⅱ. 본 론1. 자료수집2. 간호사정3. 간호진단4. 간호과정 적용Ⅲ. 결 론1. 연구결과 정리2. 참고문헌Ⅰ. 서 론1. 연구의 의의 및 필요성뇌졸중은 의학적 발달과 더불어 생활수준의 향상으로 고령 인구가 늘어남에 따라 발생률이 증가하고 있으며, 세계 사망 원인 2위를 차지하고 있다. 우리나라에서 뇌졸중 발생은 인구 10만 명당 52명으로 그 발생률이 증가 추세에 있다. 뇌졸중은 전 세계적으로 뇌혈관 질환 중 가장 많이 발생하며 그 중 뇌경색은 뇌졸중의 약 80~85%를 차지한다. 뇌졸중은 단독질환으로 국내 사망원인 1위에 해당하는 질병이었지만 사망률은 점차 감소하여 최근 뇌졸중 후 생존율이 약 85%에 이르고 있다. 그러나 뇌졸중은 마비나 언어장애 등 심한 후유증을 남기게 되며, 이로 인해 일상생활에 복귀가 힘들 뿐만 아니라 경제적인 손실 및 신체 변화로 인한 우울감 등 많은 문제가 따라온다.현재 실습 중인 ○○병원 ICU에서 이러한 뇌졸중으로 인한 후유증으로 마비나 인지변화 등을 겪고 있는 환자들을 직접 볼 수 있었다. 의료진의 도움 없이는 생활을 할 수 없는 상태였으며, 그로 인해 욕창이나 변비 등 각종 합병증도 앓고 있었다. 뇌졸중으로 인한 후유증을 방지하기 위해서는 조기치료와 예방이 중요하며, 그러기 위해서는 뇌졸중에 즉각적으로 대응할 수 있는 지식을 갖추고 있어야 한다. 따라서 본 연구를 통해 뇌졸중의 원인과 증상, 치료 및 간호 등 전반적인 내용을 이해하고, 실제 뇌경색 환자를 사정, 진단, 계획, 수행 및 평가해보고자 한다.2. 문헌고찰1) 신경계의 구조와 기능(1) 중추신경계① 뇌? 대뇌뇌 전체 무게의 80%를 차지하며 좌·우 2개의 반구로 이루어져 있고, 회백질과 백질로 구분된다. 회백질은 뇌의 외층인 피질을 형성하고 시상핵, 시상하부, 기저신경절을 이룬다. 백질은 뇌의 내층인 수질부분으로 신경흥분을 전달하는 통로가 된다.전두엽은 수의적 운동을 관장한다질환으로 인해 발생한다. 심장에서 떨어져 나온 혈전덩어리가 뇌혈관 순환 중에 통로를 막아 뇌졸중이 발생한다. 전구 증상 없이 급작스럽게 발병하고 두통이 있을 수 있다.(4) 일과성 허혈 발작(Transient Ischemic Attack : TIA)일시적이고 국소적인 대뇌허혈로 인한 단순 가역성 신경계 기능장애로 후유증을 남기지 않는 일시적인 신경학적 결손이다. 임박한 뇌졸중의 경고 증상으로 간주하여 소뇌졸중으로 부르기도 한다. 대뇌나 뇌간의 일시적인 혈액공급 감소로 인해 발생하며, 다리, 팔, 손, 입 부분의 갑작스런 허약감이나 마비, 언어양상의 변화, 한 쪽 눈의 시야 장애 등의 증상이 나타난다. TIA를 앓았던 사람은 앓지 않은 사람보다 뇌졸중에 걸릴 가능성이 9배 높다.4) 병태생리뇌세포는 산소와 당을 저장할 수 없기 때문에 지속적인 혈류공급으로 뇌세포에 필요한 영양을 공급하고, 이산화탄소와 젖산과 같은 대사산물을 제거한다. 뇌는 자동조절 기능이 있어 뇌의 혈류를 분당 750~1000mL 정도로 일정하게 유지하며 혈압과 이산화탄소량, 산소량 및 수소이온 농도 등의 변화에 따라 반응한다. 이러한 자동조절기전은 수축기압 50~160mmHg에서 효율적으로 나타나는데 혈관의 폐색으로 인한 뇌혈류의 감소로 산소공급이 감소되면 신경세포는 충분한 ATP를 생성하지 못하며 다량의 젖산을 생성하게 되어 pH가 낮아지고 기능을 멈추게 된다.5) 증상과 징후(1) 조기경고 증상뇌졸중이 발생하기 몇 시간 또는 며칠 전에 나타난다. 혈전성 경고증상으로는 일시적 반신부전, 언어장애, 편측 감각마비 등 일과성 허혈 발작 증상이 나타난다. 색전성 뇌졸중은 경고 증상 없이 갑자기 발병한다. 고혈압 환자에게 뇌출혈을 예고하는 증상은 심한 후두골 통증이나 경부통, 현기증이나 기절, 감각장애, 비출혈 및 망막 출혈 등이다.(2) 인지변화의식수준의 변화와 함께 편측무시, 편측부전마비, 공간고유 수용감각 기능장애, 기억력과 판단력 또는 의사결정 능력의 손상, 집중력과 업무수행 능력 감소 등이S를 이용하여 의식상태, 동공반응, 사지움직임과 근력 등을 사정한다.? 침상머리를 30°정도 올려주고, 머리에서 정맥 배액을 촉진하기 위해 머리를 똑바로 하고 중립을 유지한다.? 목과 둔부가 과도하게 굴곡되지 않도록 한다. 둔부의 과굴곡은 흉부 내 압력이 증가하고 목의 과굴곡은 뇌의 정맥혈 배액을 방해한다.? 두개내압을 상승시킬 수 있는 활동을 피하도록 한다. 두개내압의 증가는 후에 더 큰 허혈성 뇌졸중을 발생시킬 수 있으므로 mannitol과 같은 삼투성 이뇨제를 투여하여 두개내압을 낮추고 PaCO{} _{2} 분압을 30~35mmHg로 유지하며 저산소증이 오지 않도록 한다.(3) 심혈관계 관리? 과도한 수분 제공은 뇌부종이나 두개내압 상승으로 이어지며, 탈수는 뇌졸중 상태를 악화시키는 요인이 된다. 따라서 정맥수액 공급을 하면서 섭취량과 배설량을 세심하게 관리한다.? 약하거나 마비된 사지로 인해 부동, 혈관상태 악화, 다리근육의 수축력이 감소되면 혈전성 정맥염의 위험이 높아지므로 반신마비 환자에게는 수동적 관절운동을 매일 여러 번 시행하고, 탄력스타킹을 적용한다.(4) 피부관리? 실금, 감각상실, 혈액순환 장애, 부동, 영양부족, 탈수, 부종 등으로 피부 손상 위험성이 높으므로 체위변경, 특수침대 사용, 압박 부위 완화를 위한 쿠션을 이용한다.(5) 소화기계 관리? 음식과 수분을 구강으로 섭취할 때 흡인, 구토, 질식이 생길 위험이 있으므로 정맥으로 수액을 공급하고 위관영양을 한다.? 변비가 흔히 올 수 있으므로 배변 시간을 정기적으로 정해두고 금기가 아니라면 일일 수분 섭취량이 1,800~2,000mL가 되도록 격려한다. 고섬유식이를 제공하며, 처방에 따라 변완화제를 제공한다.(6) 요로계 관리? 의식수준의 변화, 신경손상, 배뇨 욕구의 표현 능력 상실로 요실금이 올 수 있다. 필요 시 간헐적 도뇨를 시행하고, 적절한 수분공급 및 2시간마다 소변을 보도록 하는 방광재훈련 프로그램을 실시한다.(7) 감각 인지적 관리? 안전사고 예방을 위해 방을 정리정돈하고니까? 배우자.가족들의 건강상태는 어떻습니까?(가족력 등) 해당 사항 없음.가정 내에 문제가 있습니까? 해당 사항 없음.입원에 대한 가족의 반응은 어떻습니까? 해당 사항 없음.대상자에게 도움을 주는 사람은 누구입니까? 의료진, 배우자.질병이나 입원으로 문제가 되는 사항은 무엇입니까? 해당 사항 없음.기타(9) 성-생식기능 양상 관계 양상병으로 인해 어떤 성적인 변화가 왔다고 생각하십니까? 해당 사항 없음.? 남자음경분비물이나 출혈의 문제가 있습니까? 해당 사항 없음.의학적 주의를 받은 적이 있습니까? 해당 사항 없음.임신은 몇 번 하였으면 몇 명의 아이를 낳았습니까? 해당 사항 없음.가족계획을 하십니까?(피임법, 문제법 등)? 해당 사항 없음.의학적 주의를 받으신 적이 있습니까? 해당 사항 없음.기타(10) 적응-생식기능 양상 관계 양상근래에 스트레스를 경험하셨습니까? 해당 사항 없음.평상시 스트레스가 있을 때 어떻게 해결하십니까? 해당 사항 없음.자신을 잘 이해하고 도와주는 사람은 누구입니까? 해당 사항 없음.의료진이 어떻게 도와주기를 바라십니까? 해당 사항 없음.기타(11) 가치-신념 양상무슨 종교를 갖고 계십니까? 무교.평상시 종교활동은 어떻게 하십니까? 해당 사항 없음.질병으로 종교활동에 어떤 변화가 있습니까? 해당 사항 없음.어려움이 있을 때 종교는 도움이 됩니까? 해당 사항 없음.기타6) 각 기관별 사정기관증상 및 징후일반상태활력징후 : BP 130/90mmHg, HR 86회/분, RR 18회/분, BT 36.5℃, SpO2 100%.신장 : 175cm, 체중 : 70kg.피부전신에 약간의 부종이 있으며 피부가 축축함.coccyx 부분에 욕창 있음(2×2).머리해당 사항 없음.눈눈이 살짝 충혈 되어 있고 양 눈에 눈곱 많음.자극에 눈을 뜨나 양 눈의 초점이 맞지 않음.코Levin tube 삽입 중임.귀해당 사항 없음.구강해당 사항 없음.목Tra-cannula 삽입 중임.심장, 폐Internal jugular vein에 CVC(Central venou.o tid대장 내 산성도와 삼투압을 높여 대변의 수분 함량을 높이고 대장의 운동을 촉진시킴으로써 배변을 유도함변비(만성, 영·유아 및 소아, 분만 후)복부팽만감, 복통, 설사, 식욕부진변비 완화2. 간호사정번호객관적 자료객관적 자료1vegetative state12복부가 팽만 되어 있고 단단함2주2회 관장을 통해서만 배변함13변을 볼 때 출혈 있음3finger enema 해야만 변을 봄14도움 없이 몸이나 사지를 전혀 움직이지 못함4coccyx 부분에 욕창 있음(2×2)15몸이 전체적으로 부어있고 피부가 축축함5Braden scale 9점(최고위험)16호흡수 25회/분 이상6스스로 기침을 하지 못함17가래가 차면 SpO2가 95% 이하로 떨어짐7suction 시 노랗고 진한 가래 많이 나옴18경련 및 진전이 있어 마찰이 일어남8호흡 시 그르렁거리는 소리가 남19기저귀 착용 중9기관절개관 삽입 중20Quadriplegia로 몸이 경직되어 있음10하루 종일 침상에 누워있음21근육량과 근긴장력 감소11복부 청진 시 장음이 감소되어 있음22GCS 사정 시 운동 반응 3점3. 간호진단번호간호진단 목록1복부팽만으로 나타나는 위장관의 활동저하와 관련된 변비(2, 3, 10, 11, 12, 13)2호흡 시 그르렁거리는 소리로 나타나는 과도한 객담과 관련된 비효과적 기도 청결(6, 7, 8, 9, 16, 17)3뇌손상으로 나타나는 신체적 상태저하와 관련된 신체 기동성 장애(1, 10, 14, 20, 21, 22)4사지마비로 나타나는 신체 부동과 관련된 피부 통합성 장애(1, 4, 5, 10, 14, 15, 18, 19)4. 간호과정 적용간호사정간호진단간호목표간호계획간호수행이론적 근거평가주관적 자료객관적 자료없음주2회 관장을 통해서만 배변함finger enema 해야만 변을 봄하루 종일 침상에 누워 있음복부 청진 시 장음이 감소되어 있음복부가 팽만 되어 있고 단단함변을 볼 때 출혈 있음복부팽만으로 나타나는 위장관의 활동저하와 관련된 변비단기목표대상자는 일주일 이내에 복부팽만이

의/약학| 2019.12.12| 29페이지| 4,500원| 조회(1,479)

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