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제1형당뇨병케이스스터디/케톤산증/아동당뇨병/불안정한혈당수치/지식부족/영양불균형/간호진단3개 평가A좋아요

간호진단 1. 질병과 관련된 불안정한 혈당 수치간호사정간호목표(~할 수 있다)간호계획 및 중재이론적 근거(각 간호계획 및 중재에 해당하는 이론적 근거 제시)[주관적 자료]- 없음[객관적 자료]- BST 540mg/dL- Urine glucose 4+- ketone 2+- 주증상: 저혈당(Hyperglycemia)- 검사결과: 내원시 BST 결과 High(600mg/dL 이상) 측정됨- 혈당수치 조절 되지 않는 상태: 인슐린 투여 직후 혈당 60~70mg/dL까지 떨어지는 경우 있음[장기목표]1. 대상자는 4주 이내에 정상 혈당 수치 (80~120mg/dL)를 유지할 수 있다.[단기목표]1. 대상자와 보호자는 저혈당 증상에 대한 교육 직후 저혈당 증상을 이해하고 증상에 대해 말로 설명할 수 있다.2. 대상자와 보호자는 교육 직후 정확한 시간과 방법으로 처방된 인슐린을 투여할 수 있다.[진단적]1. 혈당을 4시간마다 일정한 시간에 측정 한다. (식전 및 운동 전/후)2. 고혈당 증상과 징후 (과일향 호흡, 다식, 탈수, 다뇨)을 사정한다.3. 당뇨병성 케톤산증의 증상인 탈수현상 및 산증 증상을 관찰 한다.[치료적]1. 소변케톤 검사를 매일 아침과 혈당이 240mg/dL 이상일 때 시행한다.2. 일정한 시각에 식사 및 간식을 일관성 있게 먹인다.3. 식전에 처방된 인슐린을 투여한다.[교육적]1. 정확한 시간과 방법으로 처방된 인슐린을 투여하도록 교육한다.2. 저혈당((70mg/dL이하)) 증상을 인식하는 것을 교육하고 저혈당 증상에 따른 대처 방법을 교육한다.· 저혈당 증상 : 식은땀, 손떨림, 시야흐림, 공복감, 발한 빠른맥, 창백, 피로감, 두통 등· 의식 있는 경우 : 오렌지 주스 1/2 컵을 마시도록 한다.· 의식 없는 경우 : 1mg을 투여한다. (피하 또는 근육주사)3. 혈당이 정상이 되고 소변의 케톤 검사가 음성이 될 떄 까지 운동을 하지 않도록 교육한다. (혈당 250mg/dL 이상, 소변에 케톤체(+)인 경우 운동 금지)[진단적]1. 제 1형 당뇨병 환아는 인슐린요법을 시작하여야 하며 혈당검사 결과를 매일 일지에 기록하도록 하여 3~4일간 혈당 수치에 변화가 있으면 인슐린 용량을 조절한다.2. 쿠스마울 호흡과 탈수는 케톤 산증을 의심할 수 있으며, 케톤 산증이 있을 시에 탈수를 조절하고 전해질 손실을 보충하고 산증을 조절해야 한다. 또한 당뇨의 대표적인 증상으로 다식, 다뇨, 다갈을 보이는 경우 혈당을 낮추는 중재가 필요하다.3. 당뇨병성 케톤산증은 심각한 인슐린 결핍으로, 혈당 생성이 증가하면서 고혈당과 그에 따른 삼투성 이뇨에 의해 전해질과 수분소실이 심해져 탈수와 산증이 발생할 수 있으며, 이 경우에 신속한 인슐린 투여가 필요하다.[치료적]1. 소변에서 케톤이 나올 시 케톤 산증 교정을 위해 수액과전해질 교정, 혈당과 산증 교정을 위한 인슐린 투여, 유발인자 및 동반 질환의 치료를 한다.2. 건강한 아동은 음식을 섭취했을 때 인슐린이 분비되지만 당뇨병 아동은 피하로 투여되는 인슐린의 작용 시작 시간과 최대 효과시간 등을 고려하여 식사시간을 조절하여야 한다.3. 식사 시에는 혈당의 수치가 상승 함으로 식전에 인슐린을 투여함으로써 혈당이 높을 때에 인슐린이 작용하도록 한다.1. 제1형 당뇨병을 진단 받은 환아는 인슐린 요법을 시작하여야 한다. 인슐린 요법은 너무 자주 저혈당에 빠지는 것을 피하고 정상 혈당치를 유지할 수 있도록 한다. 1/2인치 주사바늘은 45도로 투여하고 인슐린이 흡수되지 않아 지방조직이 비후되는 것을 예방하기 위해 오전, 오후, 저녁 주사부위를 정해 놓고 부위 내에서 돌아가며 주사한다.2. 저혈당은 인슐린을 과다투여 하거나, 식사시간이 늦어지거나 식사량이 부족한 경우, 과도하게 운동하거나, 혈당강하제 과다복용 시 발생할 수 있으며 혼수상태에 이르면 응급조치가 필요하다.3. 소변에 케톤이 나오는 것은 인슐린 분비가 적절치 못함을 의미하는 것이므로 이 상태에서 운동을 하면 glucagon, 성장호르몬, 카테콜라민의 분비가 증가하고 간에서는 포도당을 더 많이 방출하여 혈당치가 더 상승하기 때문이다.간호진단 2. 질병에 대한 정보부족과 관련된 지식부족간호사정간호목표(~할 수 있다)간호계획 및 중재이론적 근거(각 간호계획 및 중재에 해당하는 이론적 근거 제시)[주관적 자료]- 환아 보호자는 “새벽이나 아침에 아이가 가끔 식은땀을 흘려요.” ; “밥 먹고 바로 간식 먹여도 되나요?”- 환아는 “간식 먹는 것 참기가 제일 힘들어요.”라고 말함.[객관적 자료]- 혈당수치조절되지 않는 상태: 인슐린 투여 직후 혈당 60~70mg/dL까지 떨어지는 경우 있음- 주증상: 저혈당(Hyperglycemia)- Urine glucose 4+, ketone 2+ check 되어 ER 통해 입원함- 검사결과: 내원시 BST 결과 High (600mg/dL 이상) 측정됨[장기목표]1. 대상자(환아)는 당뇨 식이에 대해 2주 이내에 말할 수 있다.[단기목표]1. 대상자(환아)는 1주 이내에 2회/주 이하로 간식 먹는 것을 참을 수 있다.2. 저혈당에 대한 교육 직후 보호자는 교육에 대한 정보 말 할 수 있다.3. 새벽현상에 대한 교육 후 보호자는 새벽현상에 대해 설명할 수 있다.[진단적]1. 당뇨에 대한 지식 정도를 사정한다.2. 궁금한 것에 대해 말하도록 한다.[교육적]1. 새벽 현상에 대해 설명한다.· 성장호르몬이 밤중에 분비되기 때문에 저혈당이 발생한다.· 새벽 고혈당을 규명하기 위해서 자기 전, 새벽 3시, 잠에서 깰 때 혈당을 측정한다.· 취침 전에 혈당을 측정하여 100mg/dL 미만이면 당질과 단백질이 포함된 간식을 섭취하는 것이 좋다.· 저녁식사 전에 NPH를 투여하는 경우 새벽에 고인슐리혈증으로 저혈당이 일어날 수 있으므로 인슐린량을 줄이기 보다는 주사시간을 취침전으로 변경하거나 인슐린을 장시간형으로 변경한다.· 저혈당 무감지증이 있는 경우 발한 증상이 잘 일어나지 않으므로 주간의 운동량이나 식사가 평소와 달랐거나 인슐린 용량을 변경했을 경우 새벽 3시에 혈당을 측정하여 야간 저혈당을 예방한다.2. 저혈당 예방에 대한 방법을 설명한다.· 규칙적으로 혈당을 검사한다. (가정에서 혈당검사기를 사용한다.)· 빠른맥, 발한, 허기, 창백, 쇠약감, 시야곤란 등이 증상으로 나타난다.· 1/2 컵의 순수 과일주스나 탄산수를 공급한다.· 2~3개의 사탕을 공급한다.· 2~3 티스푼의 설탕물이나 꿀물을 공급한다.3. 당뇨병성 케톤산증에 대해 설명한다.· 인슐린이 현저히 부족하거나 생산되지 않을 때 발생하며, 탄수화물, 단백질, 지방 대상에 이상이 생긴다.· 3가지 주요 특징은 탈수, 전해질손실, 산증이다.· 고혈당은 다뇨, 갈증, 다식을 일으키고 두통, 쇠약감, 흐린 시야 등을 경험할 수 있다.· 당뇨케톤산증은 대개 24시간 이내에 급격히 발병하고, 케톤체의 증가로 호흡률과 깊이가 증가하고 과일향이 나는 아세톤 호흡을 한다.4. 당뇨 식이에 대해 설명한다.· 간식을 점차 줄이되, 그 전까진 인슐린 최대 작용 시간에 먹는다.· 간식 점차 줄이고 식이 다 먹는다.[진단적]1. 대상자의 지식 정도를 사정하여 대상자가 모르는 부분을 교육할 수 있다.2. 대상자가 궁금해 하는 것은 무엇인지 사정하여 대상자가 원하는 교육을 할 수 있다.[교육적]1. 보호자에 당뇨병으로 인한 새벽현상을 설명해주어 환아의 발한 증상을 이해할 수 있다.2. 환아는 저혈당이 있기 떄문에 저혈당 증상을 파악하여 빠른 대처할 수 있도록 교육한다.3. 쿠스마울 호흡과 같은 케톤산증 증상을 교육하여 환아의 상태를 파악할 수 있다.4. 건강한 아동은 음식을 섭취했을 때 인슐린이 분비되지만 당뇨병 아동은 피하로 투여되는 인슐린의 작용 시작 시간과 최대 효과시간 등을 고려하여 식사시간을 조절하여야 한다.간호진단 3. 질병과 관련된 영양불균형간호사정간호목표(~할 수 있다)간호계획 및 중재이론적 근거(각 간호계획 및 중재에 해당하는 이론적 근거 제시)[주관적 자료]- 없음[객관적 자료]- 전신상태 : 또래 아이들보다 키, 체중 낮음.- 키: 116.4 cm, 체중 19.7kg (내원 1개월 전부터 내원 시 까지 체중 21-> 19.7kg로 감소함), 연령별 표준체중: 23.97kg, 신장별 표준체중: 20.95kg[장기목표]1. 대상자는 2주 이내에 표준 체중(23.97kg)으로 돌아올 수 있다. (교정연령에 의한 정상적인 체중을 근거로 target 설정)[단기목표]1. 대상자는 1주 이내에 2회/주 이하로 간식 먹는 것을 참을 수 있다.2. 대상자는 1주 이내에 당뇨식을 빠지지 않고 먹을 수 있다.

의/약학| 2020.12.23| 5페이지| 1,500원| 조회(2,162)

지식부족, 당뇨병케이스, 제1형당뇨병, 영양불균형, 제1형당뇨병케이스, 아동당뇨병..

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중환자실 간손상케이스 /질병소개/ 간호진단 - 감염, 비효율적 호흡양상

- injury of liver CASE -A. 대상자 사정 도구Ⅰ. 일반적 사항1. 인적사항· 이름: 어00 성별: 여 연령: 70· 결혼상태: ? 미혼 ■ 기혼 ? 이혼 ? 사별· 교육수준: 초등졸 이하 · 직업 및 직위: 무직 · 종교: 무교· 경제수준: ? 상 ■ 중 ? 하· 보험: ■ 의료보험 ? 의료보호 ? 기타· 흡연: ■ 무 ? 유· 음주: ■ 무 ? 유· 투약: ■ 무 ? 유 종류:Ⅱ. 병력1. 주 증상(chief complaints) 및 현병력(present illness)· 주 증상(chief complaints): 상기여환 기저질환 없는 자로 보행자 TA로 시내버스와 추돌하여 119통해 ER 내원 함. CT W/U 후 T-SAH 진단 하에 intensive care 위해 TICU옴.· 입원일: 2020-09-16· 진단명: injury of liver without open wound into cavityTraumatic subarachnoid hemorrhage without open intracraninal woundFracture of shaft of humerus closedFracture of skull and facial bones, part unspecified, closedFracture of nasal bone, closedCerebral contusion NOS without open intracranial woundPulmonary edema· 입원경로: ? 외래 ■ 응급실· 입원방법: ? 보행 ? 휠체어 ■ stretcher cart(bed)· (입원시)활력징후: 체온 38.1, 맥박 109회/분, 호흡 23회/분, 혈압 120/802. 과거력· 질환 및 기간: ? 당뇨 ? 고혈압 ? 심질환? 악성종양 ? 간질환 ? 호흡기질환? 관절염 ? 혈액질환 ? 정신질환:? 기타· 입원경력: ■ 무 ? 유 입원이유 및 횟수:· 수술경력: ■ 무 ? 유· 수혈여부: ■ 무 ? 유· 한방치료: ■ 무 ? 한약 ? 침 ? 뜸 ? 부항· 현재 질병에 대한 느낌 ■ 걱정된다 ? 희망적이다 ? 생각 없다14. 인지/지각· 질병에 관한 지각 및 지식: ? 잘이해함 ? 이해함 ? 보통 ? 모름 ■ 전혀모름· 검사에 관한 지각 및 지식: ? 잘이해함 ? 이해함 ? 보통 ? 모름 ■ 전혀모름· 수술에 관한 지각 및 지식: ? 잘이해함 ? 이해함 ? 보통 ? 모름 ■ 전혀모름· 질병 치료법에 관한 지식: ? 잘이해함 ? 이해함 ? 보통 ? 모름 ■ 전혀모름· 투약에 관한 지식 정도: ? 잘이해함 ? 이해함 ? 보통 ? 모름 ■ 전혀모름· 신체활동에 관한 지각상태: ? 잘이해함 ? 이해함 ? 보통 ? 모름 ■ 전혀모름15. 관계/지지체계· 가족의 지지정도: ■ 협조적 ? 비협조적· 가족의 방문빈도: 코로나로 인해 올 수 없음· 환자의 가족에 대한 생각: 사정할 수 없음· 질병으로 인한 성기능 변화 : ■ 무 ? 유· 성병 및 성과 관련된 문제 : ■ 무 ? 유B. 입원동기 및 주호소· 입원동기: 상기여환 기저질환 없는 자로 보행자 TA로 시내버스와 추돌하여 119통해 ER 내원함. 내원 시 M/S state stupor, P/S & L/R 3mm/4mm (Promt/sluggish) GCS E4 V2 M5 pain에 소리지르며 팔 나부대며 상지 좌측에 비해 반응 속도 및 motor 떨어지며 forehead lx&Rt.arm.pain, Rt. ear bleeding 관찰되어 CT W/U 후 T-SAH 진단 하에 intensive care 위해 TICU옴.C. 질병에 대한 소개(Injury of Liver)1. 정의외상성 간 손상은 모든 외상 환자의 약 5%정도를 차지한다. 간은 우리 몸에서 단일 장기로서는 가장 큰 장기이며 우상복부와 좌상복부에 걸쳐 넓게 위치하고 있어 둔상 및 관통상 모두에서 가장 흔하게 손상 받는 장기로 알려져 있다.?자동차나 오토바이 사고 등에 의해 가장 흔히 발생할 수 있으며 보행자 사고, 추락, 둔기 충격 및 폭행 등에 의해서도 간 손상이 발생할 수 있다. 미국의 경우 총기 등에 0038.216112140/7008:0010012738.516116150/7010:0010039.115111140/7012:00X-ray9838.621131140/7014:00C-line remove9911938.317116140/8016:009939.019137140/8018:00BT-observation9918739.119131120/8022:009/199239.120123130/8000:009938.818121130/9003:009911238.517120130/8006:0010013538.419124140/7009:00F/PROAAP 1G10038.517117130/7012:0010037.721116120/7015:0010010337.914105160/9019:00TARA 30mg IVS10011439.121123150/9022:0010037.918129130/609/2001:00Denogan10039.019127150/6004:009915438.715117120/7007:00ICH drain remove10012037.918118120/7010:00Denogan10039.226157140/7014:00CT: Chest, A&P10011038.818129140/8018:00Cooling start, TARA9812439.423146130/8022:00Cooling stop9937.614126130/609/2101:009638.018124140/9005:0010011938.322132140/6010:009937.219118140/7015:009910037.123131150/7019:00PLASMA 300ml loading9919536.817122120/7022:00Cooling start9/2210038.816122140/9000:00Cooling stop10037.125115130/8005:0010016237.31799150/8010:00Cooling start10038.520116140/8015:0010015738.121117150/9019:001003extrose 5%주사제의 용해제115ML IVS9/14~9/209/14 ICH hemorrhage 수술PCA 약물전해질 상실,고장성 혼수Hartmann's Dextrose대사성 산증의 보정에너지 보급1L/BAG9/18~9/19에너지 보급뇌부종, 폐부종, 말초부종Normal saline주사제의 용해 희석제250ML/BAG9/19,22주사제의 용해 희석제급속 투여 부종, 전해질 이상Normal saline주사제의 용해 희석제20mlAIV9/14~판토록 mix하여 같이 사용급속 투여 부종, 전해질 이상Winuf central비경구 영양제제1BAG/1085ML/ IV9/15~9/17,21~NPO어지러움, 두통, 복부불편감Selenewone셀레늄 보급1000MCG/20ML IV9/14~9/17셀레늄 부족으로 인해피부염, 땀·호흡시 악취, 탈모, 조급증Zinc InTPN시 아연보충15MG/15ML IV9/14~9/17TPN 사용 중으로 아연보충을 위해구역, 구토, 탈수, 전해질불균형KCI (Potassium chloride)저칼륨혈증 치료제40mEq/20ML9/14~9/15,22저칼륨혈증 치료를 위해사지감각이상, 이완마비Calciumgluconate저칼슘혈증20ML IV9/14~9/16,22,23calcium 9/14 7.89/15 7.6 9/16 7.8 9/22 7.9 9/23 7.9식욕부진, 구역, 구토, 고칼슘혈증KH2P04칼륨 결핍20MG IV9/14~9/16,22,23Potassium9/14 2.4 9/15 3.3 9/16 4.0 9/22 3.1인중독, 저칼륨혈증Ferinject철분결핍을 보충하기 위해500MG/10ML9/20철분 보충과민 반응, 저인산혈증Vit K1출혈성 질환의 예방 및 치료제10MG/1ML?AC IM9/14비정상적인 출혈을 치료하고 예방얼굴 달아오름, 미각변화, 어지러움Tranexamic acid섬유소용해항진과 관련 있다 생각되는 출혈500MG IVS9/14입원 시 출혈로 인해쇽, 과민반응, 일시적 색각 이상Actyilyse혈전용해제20MG시행한다. (관찰)4. 대상자 간호 전, 후마다 손씻기를 간호사 뿐만 아니라 간호학생도 수행한다. 처치시마다 무균법을 시행한다. (수행)5. 침상주위의 환경을 청결히 한다.6. 대상자에게 적절한 영양을 공급해준다. - L-tube feeding (관찰)7. 인공호흡기에 물이 고였을 경우 물을 빼준다. (관찰)1. 대상자의 상태가 호전되어 의식이 회복되 었을 때, 침습적 처치 부위에 발생할 수 있는 통증, 열감, 삼출물과 같은 감염 징후에 대해 교육한다. 이러한 증상이 있을 때는 간호사에게 알려달라고 한다. (계획)1. WBC,ANC,CRP 수치를 통해 감염 여부를 알 수 있다.2. V/S 측정은 대상자의 생리적 변화 상태를 측정하는 객관적 자료이며, 체온의 상승은 감염을 의심할 수 있는 지표이다.3. 소변의 색이 탁해진 경우 감염여부를 확인할 수 있다.4. 열감, 발적, 삼출물은 감염을 확인 할 수 있는 지표로 침습적 처치 부위를 지속적으로 사정한다.5. 많은 양과 끈적한 가래는 염증이 있음을 나타낸다.6. ICP drainag의 배액양상을 확인하여 감염여부를 확인할 수 있다.1. 감염예방을 위하여 항생제를 투약한다.2. 매일 드레싱을 하여 처치 부위를 청결히 하여 감염의 위험을 낮춘다.3. 내과적 무균술은 병원성 미생물을 없는 상태에서 드레싱 중 감염을 예방할 수 있다.4.. 손씻기는 감염을 예방하는 가장 중요하고 기본적인 방법이다.5. 침상주위의 청결을 유지하여 감염을 예방할 수 있다.6. 적절한 영양을 공급해주어 면역력 저하에 따른 감염전파를 막을 수 있다.7. 인공호흡기에 물을 고였을 경우 물에서 세균이 자라서 감염으로 이어질 수 있기 때문에 물을 빼주어야 된다.1. 대상자에게 감염 징후를 교육함으로써 감염 징후를 조기 발견하여 더 큰 감염 발생을 막을 수 있다.1. 대상자가 전동을 하지 않아 목표를 달성을 알 수 없다.-> 재계획: 감염징후를 계획해서 확인하고 감염증상이 나타나지 않도록 환자에게 맞는 균을 찾아 항생제를 쓰도록 한다.1. 부분달성 (9rd

의/약학| 2020.10.26| 15페이지| 1,500원| 조회(324)

중환자실, 중환자실케이스, 간손상, 간손상케이스, 외상성중환자실

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폐렴케이스/사정자료/과정3개: 가스교환장애,비효과적기도청결,불안/환자교육자료 평가B괜찮아요

Ⅰ. 대상자 사정1. 일반적 사항1) 인적사항· 이름: 조OO 성별: F 연령: 65· 결혼상태: ? 미혼 ■ 기혼 ? 이혼 ? 사별· 교육수준: 고졸 · 직업 및 직위: 무직 · 종교: 무교· 경제수준: ? 상 ■ 중 ? 하· 보험: ■ 의료보험 ? 의료보호 ? 기타_____________· 흡연: ■ 무 ? 유 정도· 음주: ■ 무 ? 유 정도· 투약: ? 무 ■ 유 종류 당뇨약, 스테로이드, 류마티스약· 중등도 신체활동(10분이상): 0일/주 규칙적 운동: 0회/주(거의 안함. 해야되는 것을 알지만 숨차서 못하겠다고 함. 화장실 가는데도 숨참)2. 병력1) 주 증상(chief complaints) 및 현병력(present illness)· 주 증상(chief complaints): 본원 pu f/u 하는 분으로 dyspnea 심해져 치료위해 adm· 입원일: 2020.06.17 · 진단명: 상세불명의 폐렴· 입원경로: ■ 외래 ? 응급실· 입원방법: ■ 보행 ? 휠체어 ? stretcher cart(bed)· (입원시)활력징후: 체온 37.2℃, 맥박 118회/min, 호흡 20회/min, 혈압 164/80mmHg2) 과거력· 질환 및 기간: ■ 당뇨 ? 고혈압 ? 심질환■ 악성종양(자궁목의 상피내 암종, 갑상샘종) ? 간질환 ■ 호흡기질환(결핵) ? 관절염 ? 혈액질환 ? 정신질환■ 기타 (방광염, 류마티스)· 입원경력: ? 무 ■ 입원이유 및 횟수: 9번 호흡기 및 상세불명 결핵의 후유증· 수술경력: ? 무 ■ 유 수술이유 및 횟수: 자궁 적출술 39세· 수혈여부: ■ 무 ? 유 수혈이유 및 횟수:· 한방치료: ■ 무 ? 한약 ? 침 ? 뜸 ? 부항 ?기타__________________· 민간요법: ■ 무 ? 유 종류__________________3) 가족사항 및 가족력:· 가계도: family tree를 그리기? 남자 ○ 여자= 결혼 - 형제, 자매, 부모-자녀■● 사망 ▧? 질병 ?○ 건강, 생존PT· 가족력: 당뇨병 (모)3. 신체검진1) 전? 과민 ? 저림 ? 감소 ? 무감각, 이상부위· 통각 : ■ 정상 ? 과민 ? 감소 ? 소실, 이상부위10) 반사기능· 표재성 반사 장애 : ? 바빈스키반사 ? 각막반사 ? 인두반사 ? 복부표재성반사· 심부건 반사 : ■ 정상 ? 항진 ? 감소 ? 무반응, 이상반응 부위________· 안구와 동공반사 : ? 우측__________ ? 좌측__________· 안검하수 : ■ 무 ? 유 (? 우측 ? 좌측)· 안검폐쇄 능력손상 : ■ 무 ? 유 (? 우측 ? 좌측)· 동공크기와 모양 : ? 우측__________ ? 좌측__________11) 기동영역· 관절운동(ROM) 범위 : ■ 잘됨 ? 잘안됨(부위 )· 관절상태 : ■ 정상 ? 골절 ? 탈구 ? 관절염 ? 기타· 근 력 : ■ 상지 Rt/Lt 100 / 100 %, ■ 하지 Rt/Lt 100 / 100 %? 편측(부전)마비 ? 사지(부전)마비 ? 하지(부전)마비 ? 양측(부전)마비· 근긴장도 : ■ 정상 ? Rigidity ? Spasticity ? Hypertonia? Hypotonia ? Flaccidity· 기 동 력 : ■ 독립 ? 의존 (의존정도 ?Ⅰ ?Ⅱ ?Ⅲ ?Ⅳ)· 일상활동 : ■ 독립 ? 의존 (의존정도 ?Ⅰ ?Ⅱ ?Ⅲ ?Ⅳ)※ 근력평가 기준등급근력상태5 (100%)4 (75%)3 (50%)2 (25%)1 (10%)0 (0%)Norma(N)Good(G)Fair(F)Poor(P)Trace(T)Zero(Z)중력과 충분한 저항하에서 능동적 정상 관절운동중력과 어느정도의 저항하에서 능동적 정상 관절운동중력을 이기고 능동적 관절운동중력 제거 상태에서 능동적 정상 관절 운동수축은 가능하나 능동적 관절운동은 불가능근육의 수축의 증거가 없음※ 기동력 및 일상활동 의존정도 평가기준등 급상 태ⅠⅡⅢⅣ보조 도구나 장비를 필요로 함다른 사람의 감시나 도움을 필요로 함보조도구, 장비 및 다른 사람의 도움을 필요로 함완전 의존, 혹은 전혀 참여하지 않음12) 수면· 수면장애 여부 : ■ 무 ? 유 (이유 __ 염증 물질의 배출에 의한 가래, 숨쉬는 기능의 장애에 의한 호흡곤란 등이 나타난다. 가래는 끈적하고 고름 같은 모양으로 나올 수 있고, 피가 묻어 나오기도 한다. 폐를 둘러싸고 있는 흉막까지 염증이 침범한 경우 숨실 때 통증을 느낄 수 있고 호흡기 이외에 소화기 증상, 즉 구역, 구토, 설사의 증상도 발생할 수 있다. 또한 두통, 피로감, 근육통, 관절통 등의 신제 신반에 걸친 전신 질환이 발생할 수 있다. 전신 질환의 반응에 의해 보통 열이 난다. 페의 염증이 광범위하게 생하여 폐의 1차 기능인 산소 교환에 심각한 장애가 발생하면 호흡부전으로 사망에 이르게 된다.7. 진단(1) 기본검사① 단순흥부방사선 검사: 폐렴이 의심되는 모든 환자② 일반평가- 전혈구 계산, 신기능, 혈당, 전해질, 간기능, 산소 포화도- 동맥혈가스분석: 질병이 심한 환자나 만성폐질환 환자- HIV 검사: 15~54세 환자에서 위험요인이 있는 경우③ 원인균 검사: 항생제 투여 전 시행- 혈액 배양검사: 두 세트- 배출된 객담 그람염색과 배양, 항산균 도말검사객담 : 깊은 기침으로 배출, 검체는 신속하게 이송 및 처리배양 적합성 여부: 세포학적 기준으로 결정(예외 : Mycobacteria, Legionella spp)유도객담 검사: Mycobacterium tuberculosis와 Pneumocystis jiroveci검출에만 유용④ 폐렴구균뇨항원: 폐렴이 의심되는 모든 환자⑤ 흉수천자 : 측와위 사진상 흉수 > 1em, 또는 소방형성시⑥ 경기관흡인, 흉막을 통한 흡인과 기관지 내시경검사 : 중환자실 입원한 전격성 폐렴시, 항생제치료에 반응 없을 때⑦ 흉수, 관절액, 뇌척수액을 포함한 다른 부위 체액 감염 의심→그람염색과 배양(2) 권장되는 특이 원인균 진단 검사Legionella- 원인 미상 폐렴으로 입원한 환자- 중환자실에 입원한 원인 미상의 폐렴, 이 질환의 역학적 증거가 있을 때,- B-lactam 항생제 치료에 반응이 없을 때Chlamydia pneumoniae-Micro-im격으로 nebulization부작용알레르기 반응, 눈 통증, 어지러움, 창백, 위장관운동장애, 배뇨곤란, 얼굴이나 손의 부기, 입 인후의 부기나 통증, 가슴압박Salbutamol (ventolin nebul)사용기간6/17~기전살 부타 몰은 천식 및 COPD의 치료에 사용되는 단기 작용, 선택적 베타 2- 아드레날린 수용체 작용제이다.투여목적선택적 베타 (2)-수용체 작용 제로 천식 및 기타 만성 폐쇄성기도 질환을 관리하는 기관지 확장 제로 널리 사용됩니다.용량2.5MG/ 4회/ 6시간 간격경로6시간 간격으로 nebulization부작용발작, 협심증, 고혈압 또는 저혈압, 속도가 빠른 빈맥Tramadol HCI사용기간6/17~기전중추 작용 아편 유사체 진통제로 u-아편 수용체에 결합하여 상행성 통증 경로를 억제하고, 약하게 norepinephrine과 serotonin의 재흡수를 억제함으로써 진통작용을 나타냄투여목적중증도의 통증 치료용량50MG경로IVS부작용발작, 쇽, 호흡억제, 심계항진, 졸음, 수면Tramadol HCI사용기간6/17~기전해열 진통제 프로 파 세타 몰은 파라세타몰로 가수 분해 된 후 COX-1 및 COX-2의 약한 억제를 나타내며, 이는 항 염증 활성이 낮다.투여목적통증이나 고열로 인하여 신속하게 투여할 필요가 있거나 다른 경로로 투여할 수 없는 경우용량2G경로IVS부작용알레르기 반응, 구토, 어지러움, 권태, 완화한 혈압강하, 국소통증Cough tab사용기간6/17~기전덱스 트로 메 토르 판 은 기침 억제제로 뇌 의 특정 부위에 영향을 주어 기침에 대한 충동을 줄 입니다.투여목적감기 , 독감 , 알레르기 또는 기타 호흡기 질환 (예 : 부비동염 , 기관지염 ) 으로 인한 증상을 일시적으로 치료하는 데 사용됩니다 .용량1회 투약량 2T 매 식후 30분경로PO부작용발진, 발적, 구역, 구토, 식욕부진, 어지러움Bromohexine HCI사용기간6/17~기전이 화합물은 페닐 메틸 아민으로 알려진 유기 화합물 부류에 속합니다. 이들은 페닐 메틸 보고한다.[관찰]6/17, 6/185. 콧구멍이 커지고, 호흡의 깊이와 양상변화, 보조근을 사용하는지 모니터한다.[수행]6. 헤모글로빈과 헤마토크릿 수치를 모니터 한다.[관찰]Hb 6/22 ▼10.5Hct 6/22 ▼32.0[치료적 중재]7. 처방에 따라 Nasal prong으로 2L 산소를 공급한다.[관찰]8. 처방에 따라 점액용해제, 거담제를 복용한다.[관찰]- 코푸정, 뮤코졸, 옥틴 캡슐9. 증기흡입치료(네뷸라이저)를 수행한다. [관찰]- 6시간 간격으로 수행벤토린네뷸 2.5mg, 아벤트로 흡입액 500mg[교육적 중재]10. 대상자에게 침상에서 휴식을 취할 것을 권유한다.[수행]11. 호흡을 용이하게 하기 위해Fowler's체위를 취하도록 교육한다.[수행]12. 대상자에게 복식호흡과 입술 오므리기 호흡법에 대해 교육한다.[수행]1. 활력징후를 통해 신체 내 혈류 공급 상태를 확인할 수 있다.2. 호흡수의 증가는 산소화의 어려움을 의미하고, 호흡수의 감소는 호흡부전의 위험을 의미하므로 주기적으로 사정해야 한다.3. SpO2를 측정함으로서 가스 교환과 산소화가 잘 이루어지는지 사정하기 위함이다.4. ABGA를 통해 신체의 산염기 균형과 산소 공급 상태를 파악할 수 있다.5. 비익확장과 보조근의 사용은 호흡곤란을 나타낸다.6. 헤모글로빈은 체내에 조직에 산소를 운반하는 역할을 한다. 헤모글로빈을 통해 체내에 산소가 적절히 배치되고 있는지 확인하기 위함이다.7. 들이 쉰 공기의 수분은 분비물의 점도를 감소시킨다. 산소요법은 산소포화를 증가시키고 잠재적인 합병증을 줄인다.8. 다양한 약물이 특정 문제를 치료하는 데 도움이 된다. 대부분 기도분비물의 청결을 촉진시키고 기도 저항을 줄인다.9. 네뷸라이저는 기도를 촉촉하게 해주어 분비물을 제거하는데 용이하다. 진해거담제인 벤토린 네뷸로 흡입요법을 수행하여 객담을 원활하게 배출하도록 한다.10. 안정은 조직의 산소요구도를 감소시켜 심장의 부담을 감소시킨다.11. Fowler's체위를 취할 시 폐 확장을 최대로 하여 호 목표

의/약학| 2020.08.01| 26페이지| 1,000원| 조회(416)

불안, 가스교환장애, 폐렴케이스, 환자교육자료, 사정자료, 비효과적기도청결

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열성경련, 열성경련사례, 발열 환아 간호, 열성경련 가능한 간호진단 평가A+최고예요

열성경련1. 정의: 열성경련이란, 체온이 상승하면서(39도 이상) 발생하는 전신성 강직성-간대성 발작이다.2. 발생빈도: 아동에서 사장 흔한 발작 질환으로, 전체 소아의 3-4%에서 발생한다. 생후 6개월-3세 사이의 아동에게 흔하게 발생하고, 5세 이후에는 흔하게 발생하지 않는다. 부모나 형제 중 열성경련의 병력이 있는 경우 그렇지 않은 경우 보다 3-4배 높은 발생 빈도를 보인다. 남아가 여아보다 2배 정도 많이 발생한다.3. 원인: 열성경련의 원인은 아직 밝혀지지 않고 있지만, 열성경련의 70% 정도는 바이러스성 상기도 감염인 편도선염, 인두염, 폐렴 감염과 관련된다. 발작은 후천적 요인으로 발생할 수 있는데 예로는 뇌의 외상, 중추신경계 감염, 저혈압, 내분비계 기능장애, 독극물 섭취, 두 개내 장애, 혈관 기형 등이 있다. 아동의 발작은 사고나 감염에 부수적으로 나타난다. 또한, 식단에서 수분상태의 변화, 피로, 처방된 약물의 비복용으로 인해 발작을 일으킬 수 있다.4. 병태생리: 단순한 열성경련은 보통 열과 동반하여 나타나고, 별다른 뇌의 변화 없이 나타난다. 그러나 복잡한 열성경련은 병소가 흩어져 있고, 하루에도 여러 번 재발하며, 30분 이상 지속될 수도 있다.5. 임상증상: 단순 열성경련은 보통 중심 체온이 갑자기 39도 이상 오를 때에 발생한다. 경련 양상은 강직성-간대성 발작으로 전신적으로 발생하며, 수초에서 길면 10분 까지 지속될 수 있다.6. 진단: 경련시간이 15분 이상 지속되거나, 하루에 2번 이상 발생하거나, 부분 발작이나 경련 후 국소적 징후가 보이면 비정형적 또는 복합 열성경련이라고 한다.7. 치료: 열성 경련의 가장 좋은 치료방법은 예방이다. 따라서 치료의 목적은 발작을 조절하고 체온을 하강시키는 것이다. 아세트아미노펜과 같은 해열제를 투약하여 38.4도 이하로 체온을 유지하면 경련을 예방할 수 있다. 경련을 하는 아동에게는 즉시 페노바르비탈이나 다이아제팜을 투여하여 발작을 완화하고, 아세트아미노펜으로 체온을 하강시켜준다. 이때 간호사는 아동의 활력징후, 특히 체온의 변화를 정확하게 측정한다.8. 간호: 열성경련의 예방과 발작 후 체온을 떨어뜨리기 위해 아동의 옷을 벗기고, 시원한 환경을 조성해줌과 동시에 미온수 마사지를 수행한다. 이때 간호사는 부모에게 미온수에 적신 타월이나 스펀지로 전신을 지속적으로 닦아줄 것을 강조한다. 만일 젖은 상태의 타월을 열이 나는 신체에 덮어주기만 한다면, 신체와 젖은 타월 사이에 공기층이 형성되어 오히려 체온이 상승될 수 있다. 욕조 안에서의 통목욕을 금지하는 이유는 아동이 욕조 안에서 미끄러질 경우 이차 발작이 발생할 수 있기 때문이다. 또한 알코올이나 찬물을 사용하는 것을 금한다. 찬물은 미성숙한 신경계에 쇼크를 일으킬 수 있고, 알코올은 피부로 흡수되어 문제를 유발할 수 있기 때문이다. 특별한 후유증이 없는 단 한 번의 열성 경련을 경험한 아동에게는 항경련제가 처방되지 않으나, 2차적인 고열 예방과 발작 시 아동 관리에 대해서는 상담이 필요하다. 열성 경련의 재발은 첫 발작 후 약 1/3에서 발생하며, 대부분 3세 이전에 재발한다. 처음 열성 경련에 의한 발작을 경험한 부모에게는 발열을 일으킬 수 있는 열성질환(상기도감염)을 미리 예방하고, 발열 시 즉각적인 처치, 즉 해열제 투여 등 다양한 열 하강을 위한 조치가 필요함을 교육한다. 한 번의 열성 경련은 대부분 뇌전증이나 학습장애, 지능발달 지연과 같은 신경학적 손상으로 발전되지 않는다는 정보를 제공하여 그들의 불안감을 완화시켜준다. 발작 시의 일반적 간호를 동일하게 적용하고, 그에 따른 부모 교육도 동일하게 수행한다.9. 가능한 간호진단: 고체온, 비효율적 호흡양상, 상해의 위험, 신체상 손상발열 환아 간호1. 정의: 발열이란 심부온도가 38℃ 이상으로(고막과 직장은 38℃, 구강에서 측정했을 경우는37.8℃, 액와는 37.2℃ 이상이면 발열로 정의) 상승된 상태로서 내인성 발열물질에 의해 체온조절중추의 기준점(set point)이 상승된 것이 원인이며 체온조절 기전 자체에는 장애가 없는 경우이다.2. 원인: 아동에서 발열은 흔한 증상이며, 환아의 10~15%가 열을 주호소로 병원을 방문하며, 심각한 질환이나 세균에 의해서 발생하기 보다는 자기한정성 바이러스 감염의 증상으로 나타난다. 0~5세의 아동에서 발열의 10% 이하가 심각한 질환으로 인해 발생하며 1% 정도만이 뇌막염, 패혈증, 폐렴, 요로감염, 백일해 등과 같은 세균 감염에 의해 발생한다. 하지만 세균감염에 의한 발열은 예방 접종으로 인해 적어졌으며 대부분의 감염성 발열은 감기, 독감과 같은 바이러스 감염의 증상으로 발생한다.3. 발열 사정: 발열은 단순한 생물학적 반응이기보다는 신체의 중요한 방어기전의 일부이므로 대부분의 발열은 자기 한정적이다. 많은 아동이 39℃ 정도의 열을 잘 견디지만, 심각한 질환의 증상일 수도 있으므로 정확한 사정을 통해 관리하여야 한다. 발열 아동의 사정은 체온측정 뿐 만 아니라 신체검진, 건강력을 통해 이루어진다. NICE 에서는 고열이 있는 소아의 경우 활력징후는 물론 모세관 충전시간 확인 등 정확한 신체사정을 하도록 권고하고 있으며, 발열 소아의 심각한 질병 위험성을 평가할 수 있도록 신호등 체계를 제시하고 있다. 소아환자의 발열로 인한 불편감을 사정하고 심각한 질병의 위험성을 예측하기 위한 도구로 YOS가 있다. YOS 도구는 사용이 쉽고 간편하여 의료인이 발열 소아환자의 상태를 신속하게 평가할 수 있는 효과적인 도구이다.4. 발열 환아 간호: 아동발열을 내리기 위해 해열제의 종류, 투여지침, 투여경로에 대해 잘 알고 사용하여야 한다. 아동에서 해열제 중 가장 많이 사용되는 것은 아세트아미노펜과 부루펜이 있으며, 모두 cyclooxigenase의 억제제로서 prostaglandin E2의 합성을 억제함으로서 해열작용을 나타내고 진통 작용도 한다. 건강한 아동의 경우 39℃ 이하의 체온에서는 특별한 해열제를 사용할 필요가 없으나 열이 더 올라가면서 39℃ 이상으로 상승하면 해열제 사용으로 아동의 불편감을 해결하는 것이 더 중요한 목적이다.발열관리에 있어 또 하나의 방법인 미온수목욕은 스펀지 또는 수건에 물을 적셔 지속적으로 피부를 문지르면서 계속 시원한 물로 새로운 층을 형성하여 전도를 최대화하고 동시에 대류와 증발이 열손실을 증진시키는 원리에 의해 해열을 하는 것이다. 그러나 미온수 마사지만 할 경우 아동의 불편감이 증가할 수 있고 열을 내리는 데는 한계가 있음을 인식하고 해열제 사용과 병용하는 것이 해열하는 데 도움이 되며, 발열 초기에 미온수마사지를 하면 오한 등을 초래해 더 열을 오르게 할 수 있으므로 유의해야 한다.

의/약학| 2020.06.10| 3페이지| 1,000원| 조회(2,392)

열성경련, 열성경련사례, 발열 환아 간호, 열성경련 가능한 간호진단

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지주막하출혈케이스 두부외상과 관련된 비효과적 뇌조직 관류의 위험, 기도 내 분비물 과다와 관련된 비효과적 기도청결, 지주막하 출혈환자교육자료

간호진단: 두부외상과 관련된 비효과적 뇌조직 관류의 위험사정간호목표간호계획 및 중재이론적 근거목표달성 평가 및 재계획[주관적 자료]없음[객관적 자료]- 4/15 오전 9시 10분 경 수로에서 일하던 중 말없이 가만히 서있다가 갑자기뒤로 쓰러지면서 의식변화 보여 응급실로 내원.- brain CT 상 SAH 보여 op 시행 후 집중관찰 위해 ICU전동.- 진단명: 전교통동맥에서 기원한 지주막하출혈- 의식 및 인지기능, 반사기능· 의식수준 : Stupor(4/15)Drowsy(4/16)sedation(4/17)- HEENT:두통- GCS4/15: E(2)V(E1)M(5)4/16: E(1)V(E1)M(4)4/17: E(2)V(E1)M(5)- P/S & L/R(4/15)1mm prompt/8mm fixed 2mm(4/16)prompt/7mm sluggish 2mm(4/17)prompt/8mm sluggish- 4/15 CT-Brain 뇌출혈 확인 SAH 보임- 호흡4/15(5시)4/16(5시)4/17(4시)202024-대상자는 퇴원시까지 정상적인 뇌조직 관류를 유지할 수 있다.-대상자는 5일 이내에 두개내압 상승 징후를 보이지 않을 수 있다.- 대상자는 7일 이내에 GCS가 10점 이상으로 증가할 수 있다.1. 매 시간 활력징후를 측정한다.- 체온은 외이를 후상방으로 잡아당겨 측정한다.- 두개내압 상승 증상인 느린맥, 혈압상응이 있는지 관찰한다.- 체온이 상승하면 혈압과 뇌혈류가 증가하기 때문에 두개내압을 상승시킨다 따라서 체온조절을 위해 저체온담요를 사용한다.- 수축기 혈압의 상승이 뇌졸중 발생의 가장 큰 위협이므로 주의 깊게 모니터링 한다.2. 신경계관리- 대상자의 의식수준(GCS, 동공반사, 사지 움직임과 근력정도 등)을 평가한다.-기저선을 확인하고 지속적으로 신경계를 사정하며 변화 양상을 기록한다.3. 두개내압 상승의 증상을 사정한다.- Cushing’s triad: 수축기혈압상승, 호흡저하, 서맥, 고체온-의식저하, 두통, 구토, 경련, 고혈압, 서맥, 유두부맥혈가스 분석)- 산소치료의 목표는 PO2를 100mmHg이상으로 유지- 과환기를 유도하여 탄산과잉증을 예방하기 위해 정상보다 낮은 PCO2가 30-35mmHg의 수준으로 유지한다.- 처방에 따라 삼투성 이뇨제, Loop이뇨제를 주입한다.-항경련제인 barbiturate를 예방적으로 투여한다.- Corticosteroid를 투여하고 소화기계의 출혈의 위험성의 예방적 조치로 제산제와 H2 blocker를 투여한다.5. 대상자의 I/O를 사정한다.날짜4/154/164/17I42744059.53759O3748300627126. 동맥혈가스검사(ABGA)를 관찰한다.날짜4/154/164/17pH7.36▼7.3497.431PCO₂37.44238.7PO₂▲395▲119▲1287. 대상자의 의식수준을 변화양상을 보기 위해 지남력을 사정한다.- 대상자에게 자주 시간, 날짜, 사람에 대해 물어본다.8. 심혈관계 관리를 한다.- 혈압 상승시에 혈압강하제를 투여한다.9. 감각인지적 측면- 억제대는 주의해서 사용- 안전한 환경 제공과 방을 정리정돈 한다.10. 고혈압이 있는 경우 급격한 체온변화와 혈압변화를 피한다.11. 대상자의 머리를 똑바로 가운데 놓이게 하며, 필요하면 경추 collar 부목을 이용하다. 체위를 변경할 때 손으로 머리를 지지하고 두개내압이 상승하면 회전이나 회전침대보를 이용한다.12. 침상 높이를 20-30도 정도로 유지한다.13. Trendelenburg 체위와 경부의 과도한 신전, 회전이나 굴곡을 금한다.14. 배변시 힘을 주거나, 기침과 긴장, 침상에서 움직임으로 인한 발살바 수기는 금한다.15. 수동적 ROM을 시행하고 등척성운동은 금한다.16. 흡인을 하기 전후에 반드시 ambu bag이나 인공호흡기의 한숨장치를 이용하여 100% 산소로 과다환기를 시킨다.1. 활력징후는 대상자를 나타나는 지표로 고혈압과 서맥, 불규칙적인 호흡은 두개내압 상승의 증상이므로 관찰한다.?2. 손상정도, ICP상승 정도, 뇌혈관경련 등의 변화를 관찰하기 위해 신경학적 상태를 의 상태를 확인하는 지표로 환기와 가스교환의 효율성을 사정하여 저산소증과 고탄산증이 있는지 확인한다 . 저산소혈증과 고탄산혈증은 조직으로 공급되는 산소의 양을 감소시켜 두개내압상승을 악화시킨다.?7. 대상자의 의식수준을 사정하여 의식수준의 악화를 방지하며,뇌조직 관류장애가 있을 때 뇌혈관으로 혈류량이 감소하면 의식변화 또는 무의식이 나타난다.?8. SBP 150-220mmHg 이상이면 BP를 측정하고 1시간내 SBP를 140mmHg 이하로 낯추는 것이 안전하다.?9. 억제대사용은 환자를 불안하게 하므로 주의해서 사용한다.?10. 추우면 혈관이 수축해 혈압을 높여 혈관이 터지기 쉽다. ?11. 목정맥이 누리거나 꼬이면 두개내압이 상승하므로 경부의 과도한 신전, 회전이나 굴곡을 금한다.?12. 침상 높이를 20-30도 정도 유지하여 뇌로부터 정맥환류를 촉진한다.?13. 과도한 둔부의 굴곡은 복부와 흉부 내 압력을 높여 두개내압을 상승시키므로 Trendelenburg 체위를 금한다. 목정맥이 눌리거나 꼬이면 두개내압이 상승하므로 경부의 과도한 신전, 회전이나 굴곡을 금한다.?14. 배변시 힘을 주거나, 기침과 긴장, 침상에서 움직임으로 인한 발살바 수기는 두 개내압을 높일 수 있으므로 금한다. ?15. 수동적 ROM은 관절 구축을 예방할 수 있다. 등척성운동은 혈압을 높이고 두 개내압을 상승시킬 수 있기 때문에 금한다.?16. 흡인은 일시적으로 두 개내압을 상승시킬 수 있기 때문에 가능한 1회로 10초 미만으로 시행한다.?- 대상자는 퇴원시까지 정상적인 뇌조직 관류를 유지할 것이다.-> 뇌조직 관류를 유지하지 못하였을 경우에는 활력징후를 지속적으로 측정하고 신경계 사정과 I/O확인, ABGA관찰, 두개내압 상승증상이 있는지 지속적으로 모니터링 한다.- 대상자는 5일 이내에 두 개내압 상승 징후를 보이지않을 것이다.-> 두개내압 상승증상을 보였을 경우에는- 침상머리를 30-45° 정도 상승시킨다.- 적절한 산소를 공급한다. - 정상보다 낮은 PCO2가 30-35mmH6)sedation(4/17)- SpO2날짜4/154/164/17SpO2969796- ABGA날짜4/154/164/17pH7.36▼7.3497.432PCO237.44238.7PO2▲39.5▲119▲128HCO3▼20.622.525.3- 호흡4/15(5시)4/16(5시)4/17(4시)202024- 대상자는 퇴원 시까지 청결하고 개방된 기도를 유지할 수 있다.-대상자는 5일 이내에 기도분비물이 감소할 것이다.-대상자는 5일 이내에 정상수준의 ABGA를 유지할 수 있다.1. 기도개방을 사정한다.-E-tube가 정확한 위치에 있는지, 개존성이 유지되는지 확인한다.2. 비효율적인 기도 청결로 인하여 호흡곤란이나 통증, 불안, 호흡 수 감소 등이 나타나는지 사정한다.-호흡 수4/15(5시)4/16(5시)4/17(4시)2020243. 대상자의 호흡음을 사정한다.4. 대상자의 활력징후의 변화를 사정한다.5. 대상자의 산소포화도를 사정한다.6. 대상자의 ABGA를 사정한다.7. Endotracheal Tube를 시행한다.8. Endotracheal Tube로 흡인법을 수한다.- 이상 폐음이나 증가된 환기 압력의 존대, 흡인카테터 내의 가래 등을 고려하여-흡인은 10초 이내로 카테터를 돌려 수행하며 이를 두세 번 반복한다.- 대상자의 객담을 관찰하고 이를 기록하며 변화가 있을 시 보고한다.9. 의식 수준을 사정한다.Stupor(4/15)Drowsy(4/16)sedation(4/17)10. 좌위를 적용한다.- 가능하다면 침상머리를 45도 정도 올리기- 의자에 앉기11. 처방에 따라 효과와 부작용을 보면서 점액용해제, 거담제를 투여한다.12. 처방에 따라 산소를 제공한다.13. 객담의 양상과 특성을 확인한다.1. 기도유지는 항상 첫 번째 우선순위이다.?2. 기도 청결이 비효율적이라면 호흡곤란, 통증, 불안, 호흡 수 감소 등의 증상이 나타난다.?3. 호흡수와 리듬의 증가는 기도막힘에 대한 보상반응 일 수 있다.?4. 활력징후는 대상자를 나타나는 지표로 빈맥과 고혈압은 호흡의 증가 지 못하는 대상자에게 효과적이다. 흡인법의 횟수는 미리 정해진 일과가 아닌 대상자의 임상적 상태에 기초해야 한다.?9. 혼돈, 불안정, 안절부절 못함의 증가는 뇌 저산소증의 신속한 신호이다. 기면과 졸음은 늦게 나타나는 신호이다.?10. 앉은 자세는 복부의 내용물이 위쪽으로 올라오는 것과 폐확장을 억제하지 않는다. 좌위는 더 나은 폐확장과 공기 교환을 촉진한다.?11. 다양한 약물이 특정 문제를 치료하는 데 도움이 된다. 대부분 기도분비물의 청결을 촉진시키고 기도 저항을 줄인다.?12. 들이 쉰 공기의 수분은 분비물의 점도를 감소시킨다. 산소요법은 산소포화를 증가시키고 잠재적인 합병증을 줄인다.?13. 대상자의 호흡 상태 변화를 파악할 수 있다. 분비물이 증가하면 기도폐쇄가 나타날 수 있다.?- 대상자는 퇴원 시까지 청결하고 개방된 기도를 유지할 수 있다.-> 청결하고 개방된 기도를 유지하지 못하면 흡인을 시행하고 호흡을 증진시키기 위해 좌위 처방된 약물과 산소를 주입한다.-대상자는 5일 이내에 기도분비물이 감소할 것이다.-> 기도분비물이 감소하지 않았을 경우에는 흡인을 시행한다.-대상자는 5일 이내에 정상수준의 ABGA를 유지할 수 있다.-> 정상수준의 ABGA를 달성하지 못하였을 경우 지속적으로 ABGA를 모니터링하며 기도청결을 유지한다.[환자 보호자 교육자료]지주막하 출혈1) 정의사람의 뇌 실질을 감싸고 있는 뇌막은 경막, 지주막, 연막의 3종으로 구분되는데, 이 중 중간에 있는 막이 마치 거미줄 모양과 같다고 해서 지주막 또는 거미막이라 하고, 가장 안쪽에 있는 연막과의 사이에 있는 공간이 지주막하 공간이다. 뇌혈관에서 출혈이 생기면 가장 먼저 지주막하 공간에 스며들게 되는데 대부분의 경우 뇌동맥류 파열과 같은 심각한 원인이 있을 수 있고, 이 외에도 뇌혈관의 기형이나 외상 등에 의해서 지주막하 공간에 출혈이 발생하는 모든 경우를 말한다.2) 원인지주막하 출혈의 원인은 뇌동맥류의 파열에 의한 것이 전체의 65%를 차지할 정도로 가장 많다. 뇌동맥류의 원된다.

의/약학| 2020.06.10| 8페이지| 1,000원| 조회(622)

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