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모성간호학 CASE STUDY [Explorative laparotomy(양측난관난소절제술)]

CASE STUDYⅠ. 대상자 자료수집(1) 일반적 사정? 이 름: 정○○ ? 연 령: 46Y ? 성 별: F? 혈액형: O / Rh+? 입원일: 2017. 11. 05 ? 사정일: 2017. 11. 06(월) - 2017. 11. 10(금)? 진단명: Benign neoplasm of ovary (난소의 양성 신생물)? 정보제공자: 환자? 수술명: Explorative laparotomy(양측난관난소절제술) ? 수술일 : 2017년 11월 06일? 직업: 무직? 교육정도: 고졸? 종교: 없음? 음주 및 흡연 습관 - 음주 : 무- 흡연 : 무? 결혼 상태: 기혼? 가족형태: 부 - 사망, 모 - 생존형제자매: 2남 3녀 중 4째자녀수: 1남 1녀(초등학교 2학년, 초등학교 6학년)? 가족력: 유 (모-THN)? 부부간 친밀도 : 수술당일 남편이 상주해 대상자를 돌보며 2틀에 한번은 병문안을 와서시간을 보내는 것을 보아 부부간의 친밀도 높아 보임.(2) 월경력? 마지막 월경일 : 2015년 (TAH)? 산과력(Parity) : 2-0-0-2(1/1) [2002년, 2009년 C/S](3)건강력? 입원 동기 : 2017년 9월부터 Lower abdomen distension있어 OO병원 OBY진료 후Pelvic mass로 수술위해 입원? 현병력 : Lt. Ovarian tumor (13*8cm)(4) 과거병력2017년 고지혈증 진단수술경험 : 2002년 2009년 C/S, 2015년 TAH(환자분이 퇴원하신 상태이며 본원에서 진료 받으시지 않으 셔 자료가 남아있지 않아 간호사 선생님께 여쭤보니 자궁근종으로 TAH 하셨던 것 같다고 하심)(5) 가족병력모 고혈압(6) 지병과 관련된 사회심리적 정보① 건강관리 양상? 식이 및 활동정도11/611/711/811/911/10식이 종류NPONPO-LD-SDRDRDRD활동 정도ABR/BRWAWAWAWA? 치료지침 이행정도 : 치료에 매우 적극적이시며 규칙적으로 운동하시는 모습을 보이심.② 신체상 - 신체의 변화에 대해 무기Mono3.54.7%1.79.3E-Eosino4.53.4%1.05.0E-Baso1.00.7%02? ALT, AST 검사결과단위하한상한AST(GOT)14IU/L-35ALT(GPD)9IU/L-35(3) 진단을 위한 검사, 검사결과, 임상적 의의CT. ABDOMEN & PELVIC+3D(MRI) 2017. 10. 30[CONCLUSION]10cm Sized cyst, left side adnexa suggesting probably benign or lymphocele.S/P Hysterectomy state. (자궁절제술 후 상태)And others no significant visible another abnormal findings in abdomen.――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――OTHER ORGAN 파라핀블록 6개 이하 2017. 11. 06*SPECIMEN A) Right salpinx, ovary,B) Left salpinx, ovary,C) Appendix, ovaryD) Omentum. DIGNOSISA) Ovary and salpinx, right, salpingo-oophorectomy:- Hemorrhagic corpus luteum, ovary. (출혈성 황체 낭종, 난소)- Mild chronic inflammation, salpinx.(약간의 만성적인 염증, 난관)B) Ovary and salpinx, left, salpingo-oophorectomy:- Marked hemorrhage, ovary. (표식된 출혈, 난소)- Mild chronic inflammation, salpinx. (약간의 만성적인 염증, 난관)C) Appendix, appendectomy: (충수, 충수절제술)- Mild chronic inflammation. (약간의 만성적인 염증)D) Omen.3cm 두께)D. 1. Specimen status : Formalin fixed (검체 상태: 포르말린으로 고정시킴)2. Procedure: Omentectomy (과정: 그물막절제술)3. specimen: A fragment of omental fat(6.5×4.5×2cm) (검체: 그물막 지방의 조각)4. Lesion: (병변)No definite lesion (명확한 병변 없음)――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――PERITONEAL WASHING / CYTOSPIN 2017. 11. 06DIAGNOSIS:Peritoneal washing, cytology: (복막 세척, 세포학)Negative for malignancy (악성종양 음성)――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――ASCITIC FLUID / CYTOSPIN 2017. 11. 06DIAGNOSIS:Ascitic fluid, cytology: (복수, 세포학)Negative for malignancy (악성종양 음성)(4) 최종진단명Benign neoplasm of ovary3) 치료계획과 치료방법① 수술명과 수술과정수술명Explorative laparotomy[탐구적 개복술] (양측난관난소절제술)수술과정환자를 supine position 후 전신마취 하에 betadine soap & soultion으로 drapping 후 Pfannenstiel skin incision(복부 반월형 횡절개)후 PERITONEAL CAVITY를 열고 SELF RETAINING RETRACTOR(개창기)를 걸고 복강 내를 확인하였다.약 15cm SIZE의 Lt. Ovary cyst가 있었고, Lt. adnexa(부속기)가 torsion(비틀림)되어 있었으며 bowel&omentum(장&장막)이 adhesion(접착)되어 있었다.먼저 유착을 박리 한 후 Lt, infundibulopelvic lig.(골반누드인대)를 clamp & ligat가 나타나지 않을 경우에는 2시간마다 20㎎씩 증량하여 1일 1-2회 주사.효능/적응증고혈압(본태성, 신성 등), 심성부종(울혈성심부전), 신성부종, 간성부종(복수), 급성폐부종부작용저 나트륨 혈증, 전해질장애, 대사성 알칼리증, 저혈압, 구갈, 구역 등Normal Saline(JW) [500ml]용법/용량보통 20～1,000mL를 피하, 정맥, 점적 정맥주사 또는 직장에 주입.효능/적응증수분 및 전해질 결핍시의 보급(나트륨 결핍, 염소 결핍), 주사제의 용해 희석제부작용울혈성심부전, 부종, 산증, 혈청전해질 이상 등Somalgen [370mg]용법/용량1회 370 mg 1일 3회 경구 투여. 중증일 경우에는 1회 740 mg을 투여효능/적응증외상후 동통, 수술후 염증 및 동통 등부작용구역, 구토, 천식 발작, 변비, 소화불량 등Phazyme 95용법/용량성인 1회 1정, 1일 3회 식후에 복용.효능/적응증소화불량, 식욕감퇴(식욕부진), 과식, 체함, 소화촉진, 소화불량으로 인한 위부팽만감, 가스제거부작용만 7세 이하의 소아, 다른 약물을 복용하고 있는 사람은 주의해야함.Suprax [100mg]용법/용량1회 50~100mg(역가) 1일 2회 경구투여.중증 또는 효과가 불충분한 경우에는 1회 200mg(역가) 1일 2회 투여.효능/적응증제 3세대 cephalosporin계 항균제부작용구내 이상감, 천명, 어지러움, 변의, 구토, 설사, 복통 등4) 수술 후 간호수술직후(11/6)수술 후 12시간수술 후 제1일(11/7)수술 후 제2일(11/8)수술 후 제3일(11/9)수술 후 제4일(11/10)활력징후36.91870114/7837.71866120/8037.31875118/7137.31868110/6036.41872120/7637.31873117/66통증 양상-NRS - 3점NRS - 3점NRS - 6점NRS - 3점NRS - 2점수술부위 상태-clearclearclearclearclear섭취량-IV: 2300ccNPOIV: 1200ccNPO-LD-SDRDRDR경 및 치료적 요법은 동통감소에 도움이 된다.7. 진통제로 통증을 감소시킬 수 있다.간호 중재1. 복부의 수술로 인해 통증이 있을 수 있음을 설명하였다.2. 매일 NRS척도를 이용해 대상자의 통증정도를 평가하였다.3. 대상자에게 복부 내 압력증가를 막기 위해 fowler's position이나 supine position을 교육해주었다.4. 통증이 심할시 충분한 휴식을 취할 수 있도록 하고 환자에게 심호흡 법을 교육하였다.5. 대상자에게 복대를 적용해주었다.6. 기침 시 복부를 지지하고 하도록 교육하였다.7. 처방된 Toraren과 Somalgen을 투여하였다.간호 평가- 대상자는 11월 10일 “예전처럼은 안 아프지, 지금은 괜찮아”라고 말로 표현 하였다.- 11월 10일 NRS통증척도 점수가 2점으로 측정되었다.[목표달성 하였다]간호진단 2 : 수액공급과 관련된 체액 불균형의 위험자료주관적“몸이 붓는 것 같아요.”객관적날짜11/611/811/9체중(kg)78.379.079.35- 체중- I&O: 11월 6일 2300cc / 1595cc11월 7일 1200cc / 650cc (IV / JP, urine)간호목표- 대상자는 11월 10일까지 입원 시 체중으로 돌아온다.- 대상자는 몸이 붓는 것 같은 느낌을 가지지 않는다고 말로 표현한다.간호계획1. 매일 체중을 측정한다.2. 배설량. 구토량, 설사 등이 있다면 측정하도록 한다.3. 조기 이상을 격려한다.4. 처방된 약물을 투여한다.이론적 근거1. 매일의 체중 측정을 통해 부종2. 배설량. 구토량, 설사 등을 측정해 적당한 수분, 장 배설을 평가한다.3. 운동 부족은 장 기능 감소, 방광팽만에 대한 민감도 감소로 배뇨, 배변을 잘 하지 못하는 것의 소인이 된다.4. 약물을 이용해 체액을 배출시킨다.간호 중재1. 대상자의 체중을 매일 같은 시간 같은 환경에서 측정하였다.2. 매일 저녁 대상자에게 대변을 보았는지 설사를 하지는 않았는지 확인하였다.3. 대상자에게 조기이상을 격려하였다.4. 처방된 라식스를 투여하였다..

의/약학| 2020.01.13| 11페이지| 3,000원| 조회(513)

모성간호학, 케이스 스터디, Benign neoplasm of o, 양측난관난..

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성인 간호학 (Liver cell carcinoma) CASE STUDY

자료수집양식이 름 김 ㅇ ㅇ 연 령 60Y 성 별 M입원일 2018. 03. 16 사정일(환자 처음 만난 날) 2018. 03. 19진단명 Liver cell carcinoma정보제공자 자매I. 대상자의 건강력1. 입원동기2014년도에 HCC(Hepato cellular carcinoma)진단 받고, 본원 GI f/u하는 환자로 TACE 5차 시행한 환자로 TACE 6차위해 입원함.2. 주호소TACE 6차3. 가족력4. 과거력과거병력: DM:2016년 7월 진단, HTN:10년 전 진단, C형간염 : 20년 전 진단입원/수술/기타: 20160128 : HCV-HCC/LC(A,6), 20150624 : HCC, 20150303: HCV-LC/HCC(A),20141113 : HCV-LC/HCC(A)최근 투약력: Lanston LFDT [30mg], Twynsta [80+5mg], Trajenta [5mg], Legalon [140mg],Godex capsule, C&U5. 음주 및 흡연습관음주: 무, 흡연: 10개피/day, 50년Ⅱ. 대상자의 건강양상1. 건강증진 (Health Promotion)50년 동안 흡연을 해 오셨고, 치료에 적극적이고 자발적이지만 치료경과와 상관없이 시술이 끝나고는 최대한 빨리 퇴원하기를 원하심.2. 영양 (Nutrition)- 체중: 입원 당시 키: 156.3cm, 몸무게: 67.75 kg, BMI 27.7 (비만)- 음식물섭취 경로: 22일 NPO ⇒ 23일부터 RD시행- 음식알레르기: 무3. 배설/ 교환 (Elimination/Exchange)대변5/225/235/245/255/26횟수0211(퇴원)- 배뇨: self-voiding중이시며 소변을 보는데 불편감이나 어려움 없음.- 배변- 호흡: 호흡하는데 문제없음.4. 활동/휴식 (Activity/Rest)- 수면시간: 시술 후 불편감과 오한을 호소하시며 밤에 잠에 쉽게 들지 못하겠다고 하고 밤에 5시간정도 자는데 그마저도 얕은 잠을 잔다고 하심.- TACE후 복부 전체적으로 불편간의 피부손상이 있으나 그로인한 불편감은 시술 당일을제외한 날에 불편감을 호소하지는 않았고 시술부위를 제외한 피부는 정상소견을 보임.11. 안위 (Comfort)TACE 시술 후 오한으로 힘들어 하시고 복부 불편감과 열로 인해 밤에 잠을 못자서 잠을 푹 자고 싶다고 하심.Ⅲ. 신체검진- 활력소견날짜시간체온(˚C)맥박(회/분)호흡(회/분)수축기혈압(mmHg)이완기혈압(mmHg)05/228:0036.657161388816:0037.165161277123:0038.472161266605/238:0036.669181105516:0037.781161237523:0*************5/248:0036.360161367516:0036.974161297323:0037.869161327905/258:0036.463161207716:0037.472161387723:0037.471161327805/26(퇴원)8:00RE16:00퇴원23:00- 일반적 외모안경을 쓰고 계시고 흰머리와 검정머리가 반씩 섞여있는 단발머리이며 피부 전체적으로 주름이져있음.5/225/235/245/255/26키(cm)156.3156.3-156.3156.3체중(kg)67.7566.7--66.9Ⅳ. 진단검사ELECTROLYTE BATTERY (일반화학검사)5/215/235/25단위하한상한임상적 의의Calcium8.4-8.5mg/dl8.19.7Glucose155▲-95mg/dl70110Creatinine0.62▼0.70▼0.75mg/dl0.71.4eGFR(CKD-EPI)989487eGFR(MDRD)988579Uric acid5.2-5.4mg/dl3.07.0Cholesterol151163175mg/dl-240Protein7.17.07.6g/dl6.08.0Albumin3.43.2▼3.5g/dl3.35.2AST (GOT)86▲105▲99▲IU/L40?AST는 주로 간, 근육세포, 적혈구내에 존재하는 효소로 이들 세포의 괴사, 파괴 에 의해 혈중으로 유출.?혈중 AST 활성 증가는 간세포, 근육, 적혈 구의 괴사전술]SMA : PATENT PV.Celiac a : a tumor staining in S6 and suspicious staining in S8,S4 and S3.ADM 20mg + lipiodol 5cc mixture infusion and gelfoam embolization was dne at A6.lipiodol test at A8 and LHA.상장간동맥 : PATENT PV복강 : S6에서의 종양 염색 및 S8, S4 및 S3에서의 의심스러운 염색.ADM 20mg + lipiodol 5cc 혼합 주입 및 겔폰 색전술은 A6에서 시행되었음.A8 및 LHA(Left Hepatic Artery/좌간동맥)에서 lipiodol testⅤ. 약물약물명5/225/235/245/255/26Pethidine [25mg/0.5ml]○Dextrose(CJ) 5% [1000ml]○○○Lanston LFDT [15mg]○○○○Trajenta [5mg]○○○○Godex capsule○○○○Twynsta [80+5mg]○○○○Legalon [140mg]○○○○C&U○○○○Normal saline(JW) [50ml]○Tylenol ER [650mg]○Tridol [50mg/1ml]○○Naxen F [500mg]○○Halcion [0.125mg]○약물용법/용량효능/적응증부작용Pethidine [25mg/0.5ml]1회 35~50 mg을 피하 또는 근육주사하며 필요에 따라 3~4시간 마다 추가.특히 긴급을 요할 때에는 서서히 정맥주사격렬한 통증의 완화, 진정호흡억제, 착란, 두개내압 상승, 경련, 무기폐 등Dextrose(CJ) 5% [1000ml]1회 500∼1000 mL 정맥주사탈수증 특히 수분결핍시의 수분보급주사제의 용해희석제순환부전Lanston LFDT [15mg]혀 위에 놓고 타액으로 녹여 복용하거나, 물과 함께 복용위궤양, 십이지장궤양, 역류질환의 예방 및 치료과민반응, 혈구 이상증, 황달 등Trajenta [5mg]1일 1회 5mg 식사에 관계없이 투여제 2형 당뇨6.937.423:0038.43737.837.4?시술명 : TACE?Temperature간호 목표궁극적 목표 - 대상자가 잘 잤다는 느낌을 말로 표현한다.구체적 목표 - 수면부족 증상(불안정, 과민증, 권태, 지남력상실)이 나타나지 않는다.- 침상에서 이완활동을 수행한다.간호 계획 및중재계획이론적 근거?진단적 계획- 매일아침 간밤의 수면의 질에 대해 묻는다.?치료적 계획- 처방된 Halcion을 투여한다.- 처방된 Naxen F를 투여한다.?교육적 계획- 심상요법을 교육한다.- 열이 나는 이유에 대해서 충분히 설명해준다.- 수면의 질의 파악으로 향후 치료방법을 더욱 효과적으로 모색 할 수 있다.- Halcion은 불면증의 단기치료에 사용되는약물이다.- Naxen F는 통증과 해열에 작용하는약물이다.- 통증과 불편감을 더욱 효과적으로 조절하기 위해 진통제와 함께 이완요법도 도움이 될 수 있다. 통증으로부터 주위를 환기시키는데 효과가 있다.- 불안은 대상자가 충분한 수면은 취하는데 어려움을 준다. 충분한 정보를 제공함으로 환자의 불안을 감소시킬 수 있다.간호평가퇴원을 하는 당일까지 여전히 잠을 잘 못 잤다고 말씀 하셨다.수면부족 증상(불안정, 과민증, 권태, 지남력상실)이 나타나지 않았다.91병동 CASE STUDY / 20152201 장연재침상에서 심상요법을 시도해보았으나 효과는 잘 모르겠다고 답하셨다.#2. 화학적 시술과 관련된 고체온간호사정주관적 자료?‘어제는 열나고 아파서 잠을 못자서 수면제 먹고 잤잖아.(5/25)’?‘으슬으슬하고 몸이 뜨거워요. 해열제 주세요(5/24)’객관적 자료?시술명 : TACE (transarterial chemoembolization)시간 날짜05/2205/2305/2405/2508:0036.636.636.336.416:0037.137.736.937.423:0038.43737.837.4?Temperature간호 목표궁극적 목표 - 대상자의 체온이 정상범위를 유지한다.구체적 목표 - 대상자가 점점 편안해 진다고 말한다.간호 계획 보통 ‘간세포암종’을 의미하며 이는 간의 대부분을 차지하는 간세포에서 기원하는 악성 종양을 말한다. 넓은 의미로는 간에 생기는 모든 종류의 악성 종양(예를 들면 간내 담관암)이나 다른 기관의 암이 간에 전이되어 발생하는 전이성 간암까지도 포함하기도 하지만, 간세포암종이 가장 흔하기 때문에 일반적으로는 ‘간세포암종’을 간암이라고 한다.-유병률연간 성인 남자 10만명당 21.7-30.5명의 발생률을 보여 위암에 이어 두 번째로 흔하게 발생하는 암이다. 간암은 전 세계적으로 가장 흔한 암 중의 하나로서 이로 인한 사망자수는 1백만 명 이상으로 추산되는데, 그 중에서도 우리나라를 비롯한 중국, 일본 등의 아시아권 국가에 환자들이 집중되어 있다.-특징만성 B형 간염, C형 간염, 혹은 과도한 음주 등의 위험 요소를 가지고 있는 사람들에서 주로 생기고, 위험 요소를 가지고 있지 않은 일반인에게서는 잘 생기지 않는 암으로서, B형 간염 예방접종으로 B형 간염이 줄어들어 이로 인한 암의 발생은 줄어들 것으로 기대하고 있다. 그러나 C형 간염, 술에 의한 간경변증 및 지방간이 증가하면서 전체적으로 간암의 발생 추이에는 큰 변화가 없다.◎원인간암의 가장 흔한 원인은 B형이나 C형 간염 바이러스에 의한 만성간염(간염이 6개월 이상 지속되는 것), 지속적인 심한 음주, 간경변증 등이다. 이러한 바이러스 감염이나 술에 의해 간의 파괴와 재생이 지속될 경우 간암의 발생 위험성이 크게 증가한다.◎증상간암이 발생하여도 별다른 증상 없이 지내다가 건강검진이나 정기적인 검사에서 우연히 발견되는 경우가 대부분이다. 드물게는 간이 있는 갈비뼈 아래, 오른쪽 윗배에 덩어리가 만져질 수 있으며, 간암이 빠르게 자랄 때에는 같은 부위에 통증이 발생할 수 있고, 황달이 생길 수 있다.◎진단 및 검사암 발생의 위험 요소(만성 B형 간염, 만성 C형 간염, 과도한 음주로 인한 간경변증 등)가 있는 사람에게서 특징적인 영상 검사(복부초음파, 복부 전산화 단층촬영(CT), 간 자기공명검사(MRI), 간동맥 다.

의/약학| 2020.01.13| 13페이지| 3,000원| 조회(225)

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