성인간호학(Pneumonia)과목성인간호학Ⅰ실습기간학번이름담당교수-목차-Ⅰ 일반적 사정Ⅱ 문헌고찰Ⅲ 간호사정Ⅳ 건강사정Ⅴ 투여약물Ⅵ 검사결과Ⅶ 간호진단Ⅷ 간호과정Ⅸ 결론 및 제언Ⅹ 참고문헌PneumoniaⅠ 일반적 사정환자 이름Kenneth *****성별/ 연령M/27체중/ 신장74kg / 180kg입원일X입원경로/ 동기3시간 전 응급실에서 가슴 조임, 호흡곤란, 일주일간의 기침, 그리고 열을 경험했으며, 응급실에서 막 내과 병실로 입원했다.주호소가슴 조임, 호흡곤란, 기침 그리고 열진단명Pneumonia(폐렴)질환명폐렴(Pn; Pneumonia)정의폐실질에 일어나는 급성 염증 상태, 폐 조직의 부종과 폐포의 수분을 야기하는 염증성 과정으로 저산소증 유발원인문헌조사1. 정상 방어기전의 손상공기 여과, 흡입 공기의 습화와 가온, 후두개 개폐, 기침 반사,점액 섬모 청결 작용, ,IgA와 IgG의 분비 및 폐포 대식 세포의 방어 작용에 손상이 오면 폐렴이 발생한다.2. 유발 위험요인→ 의식상태 저하: 기침 반사와 후두개 반사를 억제하여 흡인성 감염 발생→ 기간내 삽관: 기침 반사 억제와 점액 섬모 방어기전 손상→ 공기 오염, 흡연, 상기도염, 노화: 점액 섬모 방어기전 손상→ 영양장애: 림프구와 백혈구의 기능 변화, 구강인두 상주균의 증식3.폐렴균 침입세 가지 경로로 침입한다.→흡인: 정상 비인두와 구인두의 상주균 흡인→흡입: 공기 중 폐렴균이 호흡 기도를 통해 흡입→혈액: 신체의 다른 감염원에서 혈액을 통해 확산병태생리문헌조사1. 병태생리 과정2. 발병과정▶ 병원체가 기도점막 침입, 폐포에서 번식하면서 시작▶ 세균번식 부위에 수분과 삼출물 고이고 다른 감염 증상 나타남▶ 백혈구가 폐포 내로 이동, 적혈구와 섬유소도 폐포 내로 유입▶ 액체가 세균을 다른 폐포로 이동시켜 감염 확산▶ 액체가 폐포를 채우면 식균작용 어려움▶ 병원체가 혈관으로 들어가면 패혈증, 감염이 늑막강으로 확산되면 농흉 발생증상문헌조사1. 임상증상▶ 흉통, 늑막통, 두통, 오한, 발열, 기침, 빈패혈증 쇼크진단문헌조사1. 객담검사: 원인균 확인, 항생제에 대한 내성과 민감성 검사2. 혈액검사: 백혈구 증가증 확인, ABGA-산소 공급 여부 결정3. 흉부 X선 검사: 폐분절, 폐엽, 한쪽 폐 또는 양쪽의 폐의 밀도 증가 확인4. 말초 산소포화도 측정: 저산소증 사정치료문헌조사▶ 적절한 항생제 사용(세균에 따라 5~21일간)▶ 수액요법, 산소요법▶ 수분섭취 증가(분비물을 붉게 함)▶ 고칼로리, 고단백 식이 제공▶ 폐렴구균백신 예방접종(65세 이상 매년 접종), 금연, 감염 환자 노출 금지▶ 기관지 경련 시 기관지확장제, 베타교감신경작용제 투여, 진통제 투여▶ 체위 변경(반좌위/ 폐색전, 무기폐 예방)간호문헌조사- 간호사정1. 병력을 사정▶ 증상과 지속 기간▶ 호흡곤란과 흉통과의 관련 여부▶ 기침과 가래▶ 당뇨병, 만성 폐질환, 심질환 여부▶ 투여 약물, 알레르기 유무2. 건강사정 자료를 평가▶ 호흡곤란 증후군▶ 의식수준▶ 활력징후, 체온의 변화▶ 피부색, 피부 온도▶ 호흡 부속근 사용, 과도한 호흡 운동, 노력성 호흡의 증가▶ 폐음▶ 검사 결과: 동맥혈 가스분압, 산소포화도, 혈액 또는 가래 내 세균 검사, 비정상 흉부 X선 촬영 소견Ⅱ 문헌고찰Ⅲ 간호사정현병력활력징후BP: 135/81mmHg, HR: 100, BT: 39.2℃의식수준지남력사람(? 있음/ □ 없음), 시간(? 있음, □ 없음), 장소(? 있음, □ 없음)의식? 명료, □ 혼돈, □ 반의식, □ 무의식의사소통? 원만함, □ 곤란함, □ 불가능함동공반사동공(5mm)은 대칭이며 빛 반사 반응감시장치 및 보조기구- 보조기구: ? 없음, □ 있음-- 감시장치ECG monitoringpulse oximetryNBP과거력질환? 없음, □ 있음(□ 고혈압, □ 당뇨, □ 심질환, □ 기타)알레르기? 없음, □ 있음최근 투약항생제Ⅳ 건강사정기형?없음, □있음, 부위동통□없음, ?있음, 부위: 오른쪽 가슴 NRS: 2식욕□좋음, ?보통, □나쁨체중 변화?없음, □있음활동상태?자유로움, □자유롭지 못함피부상흡곤란, □ 식은땀, □ 부정맥, □ 심잡음)부종?없음, □있음 부위요흔?없음, □있음호흡기 장애□없음, ?있음(?호흡곤란, □ 가래, ?기침, □ 폐 잡음, 청색증, □ 객혈, □ 이상 호흡음, □ 기관절개관)정서 상태?안정 □불안 □슬픔 □분노 □우울 □흥분 □안절부절 □ 기타Ⅴ 투여약물약명 및 성분용법 및 용량효능 효과부작용/주의사항ceftriaxone(세프트리악손)1일 1회 1～2g을정맥 또는 근육 주사한다.- 유효균종황색포도구균, 표피포도구균, 폐렴연쇄구균 등- 적응증폐렴, 기관지염 등 호흡기계 감염증 등- 경고① 칼슘함유용액 또는 약물과 혼합해서는 안 되며, 각각 분리된 주입구일지라도 동시에 투여해서는 안 된다.② 이 약을 투여한 후 48시간 이내에 칼슘함유용액 또는 약물을 투여해서는 안 된다.- 다음 환자에게 투여하지 말 것① 페니실린계 항생물질에 과민반응 또는 그 병력이 있는 환자② 리도카인을 함유한 이 약을 정맥으로 투여해서는 안 된다.- 다음 환자에게 신중히 투여할 것① 약물 알레르기의 병력이 있는 환자② 중증의 신장애 환자- 이상 반응발진, 두드러기, 홍반, 발적, 이전에 알레르기 반응을 일으킨 적이 없는 환자에서도, 다른 세파계 항생제처럼 세프트리악손 정맥주사제나 근육주사 투여 시 치명적인 결과를 야기하는 아나필락틱 반응이 보고되었다.Adrenaline(아드레날린)0.5mgIM(근육주사)각종 질환에 따르는 급성 저혈압 또는 쇼크 시의 보조 치료(심근경색으로 인한 쇼크, 패혈증으로 인한 쇼크, 아나필락시성 쇼크, 순환혈액량 저하에 따르는 급성 저혈압 또는 쇼크, 전신마취시의 급성 저혈압 등), 심정지시의 보조치료- 부작용① 순환기: 심계항진, 서맥, 또는 때로 흉내 동통, 혈압 이상 상승, 호흡곤란 등의 증상이 나타날 수 있다.② 정신신경계: 때때로 두통, 어지러움, 진전, 불안 등의 증세가 나타나는 수가 있다.③ 소화기계: 때때로 오심, 구토 등의 증세가 나타나는 수가 있다.④ 과량투여: 때때로 심박출량 감소, 현저한 혈압상승, 뇌출혈, 키는 수가 있으며 급성 폐수종, 부정맥, 심정지 등이 나타나는 수가 있으므로 과량투여하지 않도록 주의할 것Diphenhydramine(디펜히드라민)50mg IV bolus세포증식, 분화와 혈구 생성, 염증반응, 조직 재생과 신경전달 등에 관여하는 단백질로 특히 알레르기 반응에서 주된 역할을 함.+ 항히스타민제의사의 치료를 받고 있는 환자, 본인 또는 가족이 알레르기 체질이거나 약물 복용에 의해 알레르기 증상을 일으킨 적이 있는 사람에게는 신중히 투여한다.Salbutamol(살부타몰)Salbutamol 5mg을 네불라이저를 통해 흡입기관지 천식, 만성기관지염, 폐기종 같은 기도 폐쇄성 장애에 의한 호흡곤란 등 여러 증상의 완화에 사용한다.+ 진해 거담제- 부작용① 정신신경계: 두통, 진전, 신경과민, 졸음 등② 순환기계: 심계항진, 빈맥 등③ 근골격계: 근육경련 등- 주의사항① 갑상샘중독증 환자, 심혈관계 질환자, 당뇨병 환자, 경련성 질환이 있는 환자에게는 신중히 투여한다.② 베타-2 작용제(주로 주사 및 흡입 투여 시)에 의하여 중증의 저칼륨혈증이 나타날 수 있다.③ 용법·용량에 맞게 사용하여도 효과가 나타나지 않는 경우, 사용횟수나 용량이 급작스럽게 증가될 경우 의사와 상담하여야 한다.Ranitidine(라니티딘)1회 50mg 1일 3-4회 정맥 또는 근육주사(6시간마다 30분이상 주입)위.십이지장궤양, 졸링거-엘리슨증후군, 역류성식도염, 마취전 투약(멘델슨증후군 예방), 수술후 궤양, 상부소화관출혈, 중증 환자의 스트레스성 궤양으로 인한 위장관 출혈 예방- 주의사항① 이 약 및 약 성분에 과민증의 병력이 있는 환자는 투여하지 말 것.② 신장애 환자, 간장애 환자, 약물 과민증의 병력이 있는 환자, 고령자에겐 신중히 투여할 것③ 이 약이 급성 포르피린성 발작을 유발할 수 있음을 시사하는 임상 보고가 드물게 있으므로 급성 포르피린증 병력이 있는 환자에게는 이 약의 투여를 피해야 한다.Methylprednisolone(메틸프레드니솔론)125mg IV bouls중증 감염증 환자, 급성 심근경색을 일으킨 적이 있는 환자, 고령자, 발작장애 환자 등에게 신중히 투여할 것.Ⅵ 검사결과1. ABGA(Arterial Blood Gas Analysis)-동맥혈가스분석항목정상범주결과PH7.35~7.457.41PCO235~45mmHg46PO280~100mmHg86HCO3-22~25mmol/L25.6Base Excess(염기과잉)-2~+22.5결론이상 없다.- 정상소견이다.2. 흉부 X선 검사결과기흉 없다.심장이 비대하지 않았다.울혈성 심부전은 없다.우측 하엽에 폐렴이 있다.종격은 정상이다.항목정상범주결과WBC4.11*10^9/L14.3HCT42~53%45Hb125~175g/L151PLT150~450*10^9/L457결론WBC은 정상보다 높으므로 세균감염, 염증상태로 보여지고 있으며, PLT은 정상범위보다 높다.3. EDTA blood(임상병리 검사)Ⅶ 간호진단(우선순위 2개 이상)- 잦은 기침과 관련된 비효율적 호흡 양상- 잦은 흡연과 관련된 비효율적 대처- 폐의 염증과 관련된 가스 교환 장애- 잦은 기침과 관련된 통증- 호흡곤란과 관련된 가스 교환 장애- 폐의 염증과 관련된 고체온- 아낙필락시스 반응과 관련된 비효과적 호흡 양상Ⅷ 간호과정사정주관적 자료“기침이 너무 심해요.”객관적 자료- SpO2: 93%- 기침한다(+).- 혈액 검사: WBC(14.3)- 흉부 X선 검사: 우측 하엽에 폐렴이 있다.간호진단잦은 기침과 관련된 비효율적 호흡 양상간호계획대상자를 퇴원 전까지 호흡이 편안하고 기침이 줄어들 것이며, SpO2 95% 이상 유지할 것이다.- 대상자는 산소투여 후 1시간 이내에 SpO2가 95% 이상 유지될 것이다.- 대상자는 5시간 후, 기침이 줄어들 것이다.중재 계획계획근거1. 호흡 상태를 사정한다.2. 산소를 공급한다.3. ABGA를 모니터한다.4. 체위(반좌위)를 변경해준다.5. 가래를 뱉게 한다.6. 수분을 보충한다.1. 기침을 확인한다.2. 처방된 산소를 공급해, SpO2 를 95% 유지한다.3. ABGA는 폐의
