주관적 자료객관적 자료? “골관절염 때문에 무릎이 아파요.”? 골관절염 증상의 악화로 입원 치료 중임.? 병실 밖으로 나오지 않고 침대에서 대부분 앉아 지내는 모습을 보임.? 침상난간이 자주 내려져 있고, 보호자가 병실을 비우는 경우가 자주 있음.? 환자가 넘어질까봐 걱정하는 모습을 자주 보임.간호진단하지근력의 감소와 관련된 낙상의 위험간호계획장기목표대상자의 기동성이 증진될 것이다.단기목표2일 이내 낙상 위험요인 1가지를 말할 수 있다.3일 이내 낙상 예방행위를 1가지 이상 수행할 것이다.간호중재(이론적 근거)① 활력징후를 사정한다.(대상자의 전반적인 상태를 알 수 있다.)② 활동정도를 사정한다.(환자의 활동정도의 파악으로 낙상 위험을 줄일 수 있다.)③ 낙상 과거력을 사정한다.(낙상 사고 발생 3개월 이내에 낙상사고 재 발생 위험이 높다.)④ 낙상위험도를 평가한다.(낙상위험도에 따른 간호중재는 낙상위험을 줄일 수 있다.)⑤ 낙상예방 스티커, 안내문을 부착한다.(대상자와 보호에게 낙상위험을 인식시켜 조심성을 길러줄 수 있다.)⑥ 인수인계 시 낙상위험군의 정보를 공유한다.(불필요한 위험성을 사전에 제거한다.)⑦ 잠자기 전 화장실에 다녀오도록 하고, 수면 관련 약물 복용 여부를 사정한다.(수면관련 약물로 인한 불명료한 의식수준은 낙상의 원인이 될 수 있다.)⑧ 침대바퀴를 고정하고 보조기구 사용여부를 확인한다.(침대바퀴를 고정하고, 보조기구 사용 시 주의사항을 익히면 낙상을예방할 수 있다.)⑨ 바닥에 액체가 흐르는 경우 닦아준다.(미끄러움 방지하여 낙상의 원인을 제거한다.)⑩ 보호자가 자리를 비울시 간호사실에 알리도록 한다.(대상자가 혼자 위험한 행동 시도하지 않도록 하고, 보호자가 대상자의 낙상의 위험성을 인지한다는 증거가 된다.)⑪ 대상자에게 침대 옆과 욕실에 있는 호출기를 사용하는 방법을 보여주고, 호출기는 손이 닿는 곳에 배치한다.(호출기의 위치와 사용은 대상자 안전에 필수적이다.)⑫ 침상 옆 탁자와 침상 위 탁자는 대상자 가까이에 배치한다.(안경, 의치, 보청기와 전화는 손을 많이 뻗지 않는 곳에 두어야 한다.)⑬ 침상 옆 탁자, 복도, 욕실 등은 어지럽지 않아야 한다.(잠재된 위험물을제거하고 대상자의 독립심을 증진시킨다.)⑭ 의식이 명료하고 기동이 가능한 대상자의 경우 침대 난간의 한쪽은올리고 한쪽은 내려 자유롭게 침대에서 이동하도록 한다.(대상자는 침대 밖으로 나가거나 다시 들어올 때 침상난간을 사용할 수 있고 침대 안에서도 자세를 쉽게 바꿀 수 있다.)⑮ 대상자와 보호자에게 낙상예방활동 교육 자료를 제공하고 교육한다.(대상자와 보호자 모두 낙상의 위험을 숙지하여야 한다.)간호수행① 4시간마다 활력징후를 사정하였다.② 관절가동범위 운동으로 ROM을 파악하였다.③ 낙상 과거력을 사정하였다.④ Morse 낙상위험 사정도구에서 78점으로 ‘낙상 위험성 높음’으로 평가되었다.⑤ 낙상예방 스티커, 안내문을 침대와 병실에 부착하였다.⑥ 타 부서에 검사를 받으러 갈 때 환자인식밴드에 따로 표시하고, 조끼를 착용함으로 전 직원이 정보를 공유하였다.⑦ 취침 전 화장실에 다녀오도록 교육하였다.이뇨제, 진정제, 수면제 복용 여부를 확인하였다.⑧ 대상자의 침대바퀴 4개를 전부 고정하고, 휠체어(보조기구)의 사용법을 대상자에게 교육하였다.⑨ 바닥에 물이 흘러있어 닦아주었다.⑩ 보호자가 자리를 비울시 간호사실에 알리도록 교육하고 동의서에 확인 서명을 받았다.⑪ 대상자에게 침대 옆의 호출기에 손이 닿는 지 확인하였고, 호출기를 사용하는 방법을 보여주었다.⑫ 침상 옆 탁자와 침상 위 탁자를 대상자의 손이 닿는 곳에 배치하였다.⑬ 침상 옆 탁자, 복도, 욕실환경을 재정비하고, 보조등으로 대상자 주변을 환하게 하였다.⑭ 보호자가 대상자 옆에 있어 침대의 난간은 한쪽만 올려두었다.⑮ 대상자와 보호자에게 낙상의 위험성과 예방법을 교육하였다. 교육 자료를 보기 쉽도록 글자크기를 크게 출력하여 대상자와 보호자에게 제공하였다. (침대에서 안전하게 일어나는 방법, 미끄럽지 않은 신발 착용의 필요성, 낙상위험기간동안 보호자 동반에 대한 중요성 등)
