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케이스스터디(3개)

SECTION VIII. 간호진단간호사정주관적자료객관적자료-Rt side weakness, confuse로 침상 안정-욕창 위험군, 욕창사정기록구분욕창 위험사정총점14분류군위험군항목점수3/4감각인지장애 없음(4)?약간 제한(3)매우 제한(2)완전 제한(1)습한 정도거의 습하지 않음(4)때때로 습함(3)?습함(2)지속적으로 습함(1)활동 정도정상(4)때때로 보행(3)의자에 앉을 수 있음(2)침상안정(1)?기동력정상(4)약간 제한됨(3)매우 제한됨(2)?전혀 없음(1)영양상태양호(4)적절함(3)?부적절함(2)불량(1)마찰력과 응전력문제없음(3)잠재적 문제 있음(2)?문제 있음(1)합계11욕창 발생 부위발생일자원인크기단계기저부 색가로세로Posterior Coccyx2021.03.04.압박, 마찰, 전단력, 용전력10101붉은색-confuse로 인해 NG tube 빼려고 하는 모습을 관찰함-신체보호대 적용함 (양팔)9PM650550stool 150g(loose)3/7 5AM350380stool 50(normal)1PM400820*gongo suction 209PM650505*gongo suction 5stool 100g(mucoid)3/8 5AM350285*gongo suction 151PM6502009PM700400stool 300g(loose)3/9 5AM2001090stool 300g(loose)1PM1050450stool 220g(loose)9PM650650stool 250(loose)-설사변 4회, 기저귀 착용간호진단욕창(진피손상)으로 알 수 있는 신체적부동, 기계적 요인과 관련된 피부통합성 장애목표퇴원 시 까지 신체 보호대로 인한 피부 손상이 없음퇴원 시 까지 부동에 의한 욕창이 새롭게 발생하지 않음.기대되는 결과3일 동안 신체보호대 적용부위의 피부에 상처가 없음.3일 동안 욕창이 1단계에서 더 진행되지 않음.계획이론적 근거수행신체보호대 부위를 2시간 마다 확인한다.신체 보호대 부위에 압박이 되어 손상이 되는 것을 예방한다.-2시간 마다 신체보호대 부위 사정 ; 피부색 정상, 순환상태 적절, 움직임 적절함을 확인함.-신체보호대에 대해 불편함을 호소하는 경우 풀어 마사지 시행 후 적용함2시간 마다 체위 변경을 한다.침상안정, 부동으로 인해 발생할 수 있는 욕창을 예방할 수 있다.-2시간 마다 체위변경을 함.-압박이 많이 되는 발뒤꿈치에 메디폼을 적용함.매 duty마다 back care을 실시함back care을 하며 등마사지를 통해 순환을 촉진하고 시트 상태를 확인할 수 있음-back care을 시행하며 기저귀 상태를 확인함.-back care와 등마사지를 수행함.-기저귀와 함께 시트를 새로 깔고 주름진 부분을 확인함.매 duty 마다 욕창부위를 확인함욕창의 진행정도를 파악하고 dressing을 함.-욕창부위를 확인함.-1단계 욕창발생 부위에 cleasing dressing을 적용함.평가3일 동안 신체보호대 적용부위의 피부에 상처가 없었음. -> 달성함3일 동안 욕창이 1단계에서 더 진행되지 않음. -> 달성함장기 목표는 확인할 수 없음간호사정주관적자료객관적자료- HTN, Hyperlipidemia, Atrial fibrillation history 있음.-[주] Left. Thalamic infarction-3/3 t-PA (혈전용해제) 치료 시행함.3/4~9Eliquis tab. 2.5mg항응고제(혈액 응고에 의한 혈전 생성 억제제)2.5mg/PO빈혈, 출혈(비출혈, 안출혈, 소화기계 출혈), 타박상, 구역, 혈뇨, 혈종-항응고제 약물 복용-Brain CT 상 aneurysm 보임.-global aphasia로 의사소통이 불가함.-Drowsy, 지남력이 없음-동공 반응 R/L 0.2mm/0.2mm-Rt. arm/leg motor power 3/3간호진단혈전 용해제 치료와 관련된 뇌 조직 관류 장애의 위험성목표퇴원 시 까지 의식수준이 더 악화되지 않는다.퇴원 시 까지 혈압을 정상범위로 유지한다.기대되는 결과5일 동안 혈압을 정상범위로 유지한다.5일 동안 NIHSS 운동에 관한 점수가 높아지지 않는다.계획이론적 근거수행V/S을 4시간 마다 확인한다.동맥류가 있으므로 V/S에서 혈압을 140이하로 유지한다.-4시간 마다 V/S을 측정함.3/8 1AM156/66942036.71005AM121/54941236.8969AM121/609218371001PM129/669420371005PM112/55681637.11009PM135/78961936.81003/9 1AM123/641011836.91005AM147/591041537.31009AM116/611041936.71001PM123/611051337.11005PM132/65991736.8979PM128/62971936.697매 duty 마다 NIHSS 점수를 측정한다. (신경계 반응 사정한다.)NIHSS 점수를 통해 신경학적 검사를 시행하여 뇌조직 관류 장애의 증상을 확인한다.-매 duty 마다 NIHSS 점수와 mRS점수를 측정함. (측정 시 14점에서 15점으로 높아짐)매 duty 마다 대상자의 의식수준과 지남력을 확인한다.의식수준과 지남력을 확인하여 뇌 조직 관류 장애의 증상을 확인한다.-매 duty 마다 의식수준과 지남력을 확인함. (지남력은 변화 없고 의식수준은 drowsy와 confuse으로처방된 항응고제 약물 (Eliquis tab 2.5mg)을 투약한다.항응고제를 복용하여 혈전 생성을 예방한다.-처방된 약물, 용량, 시간, 환자, 투여 경로를 확인 한 후 투약함. (3/4~9)-투약 후 부작용(출혈) 확인함.처방된 약물 (Hydralazine, Lasix, Labesin, Norvasc)을 투약한다.항고혈압제를 복용하여 혈압을 정상범위로 유지한다.-처방된 약물, 용량, 시간, 환자, 투여 경로를 확인 한 후 투약함. (3/4~9)-투약 후 부작용을 확인함.평가5일 동안 혈압을 정상범위로 유지한다. -> 부분 달성5일 동안 NIHSS 운동에 관한 점수가 높아지지 않는다. -> 미달성장기목표는 확인할 수 없음.간호사정주관적자료객관적자료-drowsy, confuse한 상태, 지남력 없음- [주] Thalamic infarction- EEG 검사 결과 : temporal lobe epilepsy3/5pulpil reflexpromt/promtpulpil size2/2LOC1LOC question2LOC command2Best gaze0Visual0Facial palsy0Rt. Arm2Rt. leg2Limb ataxia0Sensory0Language2Dysarthria3Neglect0Lt. Arm0Lt. leg0총합14mRS53/7pulpil reflexpromt/promtpulpil size2/2LOC1LOC question2LOC command2Best gaze0Visual0Facial palsy1Rt. Arm2Rt. leg2LImb ataxia0Seonsory0Language2Dysarthia3Neglect0Lt. Arm0Lt. Leg0총합15mRS5-NIHSS 점수 (Language, Dysarthria점수 높음)-간호 처치 시 협조가 어려우며 손톱으로 할퀴려는 모습을 관찰함.-의식이 있을 때 손목보호대를 풀려고 하고 NG tube, IV line, Foley를 잡아당기는 모습을 관찰함.간호진단의사소통 어려움과 관련된 타해 위험성목표퇴원 시까지 타해, 자해 사고가 일어나지 않는다.기대되는 결과2일 이내로 신체보호대 적용 시 간호처치에 협조적인 모습이 관찰된다.계획이론적 근거수행신체 보호대 필요성을 보호자에게 설명한다.치료에 방해되는 행동을 하는 경우 신체보호대를 사용한다.-신체 보호대 필요성을 보호자에게 설명 후 동의서를 받음.신체 보호대 적용한다.치료에 방해되는 행동을 하는 경우, 환자의 안전이 위험한 경우 신체 보호대를 사용한다.-신체 보호대를 최소한으로 사용함.-팔을 최소한으로 움직이게 침상에 묶음.신체 보호대 적용 후 2시간 마다 필요한지 확인하고 말초부위 순환 확인한다.신체보호대는 꼭 필요한 경우에만 사용하고 사용 시 충분한 순환이 되도록 적용한다.

의/약학| 2021.04.28| 6페이지| 2,000원| 조회(315)

피부통합성 장애, 뇌조직 관류 장애의 위험성, 타해 위험성

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케이스스터디 (3개)

SECTION VIII. 간호과정1) 신체 기동성 장애간호사정주관적자료객관적자료Parkinson’s diseaseUPDRS : stage5gait disturbance항상 침상에 누워만 있는 모습 관찰됨의식상태 : 혼돈지남력(시간/장소/사람) : 없다/없다/있다ADL : 모든항목 의존적GCS 점수 : 12스스로 체위 변경이 불가능함욕창위험사정 : 17(위험군)낙상위험사정 : 50(저위험군)간호진단스스로 체위 변경이 불가능함으로 알 수 있는 중추신경계 손상과 관련된 신체 기동성 장애목표대상자는 퇴원 시까지 스스로 휠체어에 앉을 수 있다.기대되는 결과대상자는 3일 이내에 도움 없이 체위 변경을 할 수 있다.계획이론적 근거수행진단적계획duty마다 대상자의 관절가동범위(ROM)을 사정한다.관절가동범위 사정을 통해 전후로 비교하여 약해진 부분, 강해진 부분을 사정할 수 있다.대상자의 관절가동범위를 사정하였다. by RNduty마다 부동으로 인한 합병증(욕창, 관절경축 등)이 나타나는지 사정한다.합병증이 발생하기 전 사정하고 잘못된 부분을 빨리 시정하는 것이 합병증을 예방할 수 있는 가장 최선의 방법이다.대상자에게 합병증이 나타나는지 사정하였다. by RN치료적계획적절한 신체선열을 유지하게 한다.적절한 신체선열은 최적의 안위증진, 관절구축 및 욕창 예방, 호흡을 용이하게 하고, 배액을 촉진한다.2시간마다 체위변경을 하며 신체선열을 적절한 신체선열을 유지하게 하였다.대상자에게 능동, 수동적 관절운동을 수행한다.능동, 수동적인 관절운동을 통해 부동이나 비사용으로 인한 경직과 구축을 방지할 수 있다.대상자의 관절가동범위를 사정하며 동시에 관절운동을 수행하였다. by RN교육적계획침상에서의 체위 변경을 가능하면 스스로 하도록 격려하였다.체위 변경을 통해 합병증을 예방할 수 있다.주기적 병실 순회 중 혼자서 뒤척거리는 모습을 관찰하였다.평가장기목표 : 대상자 스스로 휠체어에 앉을 수 없으므로 목표를 달성하지 못하였다.단기목표 : 대상자 스스로 뒤척이는 모습을 관찰하였으나 혼자서 앉을 수는 없으므로 부분적으로 달성하였다.2) 욕창의 위험간호사정주관적자료“이름이 어떻게 되요?” 질문에 “이*자”라고 짧게 대답함“여기가 어디인 것 같아요?” 질문에 “...” 대답을 하지 못함“낮인 것 같아요? 밤인 것 같아요?” 질문에 “...” 대답을 하지 못함“내가 뭐하는 사람 같아요?” 질문에 “가정주부”라고 짧게 대답함객관적자료Parkinson’s diseaseUPDRS : stage5gait disturbance항상 침상에 누워만 있는 모습 관찰됨의식상태 : 혼돈지남력(시간/장소/사람) : 없다/없다/있다GCS 점수 : 12posterior coccyx 10*10 분홍색 피부발적 관찰됨(1단계 욕창)욕창위험사정구분척도점수일자3/81. 감각인지장애 없음4ㅇ약간 제한3매우 제한2완전 제한12. 습한정도거의 습하지 않음4때때로 습함3ㅇ습함2지속적으로 습함13. 활동정도정상4때때로 보행3의자에 앉을 수 있음2ㅇ침상안정14. 기동력정상4약간 제한됨3ㅇ매우 제한됨2전혀없음15. 영양상태양호4적절함3ㅇ부적절함2문제 있음16. 마찰력과응전력문제없음3잠재적 문제 있음2ㅇ문제 있음1총점17분류군위험군간호진단침상안정과 관련된 욕창의 위험장기 목표대상자는 퇴원 시까지 피부 발적이 사라진다.단기 목표대상자는 3일이내에 피부 발적의 크기가 5*5로 줄어든다.계획이론적 근거수행진단적계획2시간마다 피부 상태를 확인한다.대상자의 피부를 관찰하고 이를 기록하며 변화가 있을 시 즉시 보고하여, 즉시 치료를 할 수 있다.RN과 함께 피부 상태를 확인한 결과 발적이 줄지도 커지지도 않았다.2시간마다 기저귀의 상태를 확인한다.습한 피부 환경은 욕창의 발생 위험을 높인다.RN과 함께 기저귀 상태를 확인한 결과 기저귀는 깨끗한 상태였다.영양상태를 사정한다.모든 식품을 포함한 적절한 균형잡힌 식이는 건강한 피부, 모발 등을 유지한다.식사 시 식욕이치료적계획2시간마다 마사지를 실시한다.마사지를 통해 혈액순환을 촉진시켜 욕창을 예방한다.RN과 함께 대상자에게 마사지를 실시하였다.2시간마다 체위 변경을 실시한다.체위 변경을 통해 한 부위에 지속되는 압력을 제거한다.RN과 함께 대상자의 체위 변경을 실시하였다.에어 매트리스를 적용한다.에어 매트리스는 압력을 줄이는데 도움을 주고, 피부 혈액 순환에 도움을 준다.대상자의 보호자가 원하지 않아 적용하지 못하였다.교육적계획대상자의 보호자에게 체위변경의 필요성을 교육한다.보호자의 체위변경을 통해 욕창의 위험을 줄인다.간호간병통합병동이라 보호자를 교육할 수 없었다.대상자의 피부손상부위에 변화가 발생했을 시 간호사 호출을 하도록 교육한다.즉각적인 대처로 적절할 치료를 한다.마사지, 체위변경을 하며 아프면 호출하라고 교육하였다.평가장기목표 : 피부발적이 사라지지 않았으므로 목표를 달성하지 못하였다.단기목표 : 피부발적이 줄어들지는 않았지만 커지지도 않았으므로 부분적으로 목표를 달성하였다.3) 낙상의 위험간호사정주관적자료“이름이 어떻게 되요?” 질문에 “***”라고 짧게 대답함“여기가 어디인 것 같아요?” 질문에 “...” 대답을 하지 못함“낮인 것 같아요? 밤인 것 같아요?” 질문에 “...” 대답을 하지 못함“내가 뭐하는 사람 같아요?” 질문에 “가정주부”라고 짧게 대답함객관적자료89세Parkinson’s diseaseUPDRS : stage5gait disturbance항상 침상에 누워만 있는 모습 관찰됨의식상태 : 혼돈지남력(시간/장소/사람) : 없다/없다/있다ADL : 모든항목 의존적GCS 점수 : 12낙상위험사정구분척도점수일자3/81. 과거의 낙상 경험없음0ㅇ있음252. 이차적 진단없음0있음15ㅇ3. 보행 보조없음/침상 안정/휠체어0ㅇ목발/지팡이/보행기15가구를 잡고 보행304. 정맥 수액 요법/Foley/Heparin Lock없음0있음20ㅇ5. 걸음걸이정상/침상 안정/부동0ㅇ허약함10장애 있음206. 의식상태자신의 기능 수준 잘 파악0기능 수준 과대평가 및 망각15ㅇ총점50(저위험군)간호진단기동성 장애와 관련된 낙상의 위험장기 목표대상자는 퇴원 시까지 낙상사고를 경험하지 않는다.단기 목표대상자는 3일 이내에 낙상 예방 수칙을 5가지 이상 말할 수 있다.

의/약학| 2021.04.28| 5페이지| 2,000원| 조회(230)

낙상의 위험성, 신체기동성장애, 욕창의 위험성

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케이스스터디(3개)

SECTION VIII. 간호진단? NRS 4점으로 알 수 있는 원인불명과 관련된 급성 통증간호사정주관적자료- “아이고,,다리야,,아픈데 진통제 좀 놔줘요.”객관적자료- 통증사정척도(NRS)점수통증부위방향원인구분사정일자사정시간통증양상빈도기간사정도구통증점수약물및비약물중재하지하기타(알수없음)초기평가2021.03.0913:00쩌릿쩌릿하다, 저리다간헐적7일NRS4비마약성진통제, 심호흡, 이완요법, 마사지, 지압, 기분전환하지하기타(알수없음)재평가2021.03.0314:00쩌릿쩌릿하다, 저리다지속적-NRS3비마약성진통제, 심호흡, 이완요법, 마사지, 지압, 기분전환- 대상자 인상을 찌푸리고 안절부절 하지 못하는 모습 관찰- 【주호소】: Both leg weakness-【주】Acute infarction of spinal cord(embolic, nonembolic)【주】General weakness- 진통제 울트라셋세미정 복용사용 기간성분명(상품명)약리학적 작용 및 기전해당 환자의 투여용량및 방법부작용2021-03-09Ultracet semi tab. 3T해열, 진통, 소염제3T 3T- V/S날짜시간혈압 ( mmHg )맥박 ( 회/분 )호흡 ( 회/분 )체온 ( ℃ )3/913:00130/70882237.43/914:00140/80902237.33/915:00128 / 67722036.6간호진단NRS4점으로 알 수 있는 원인불명과 관련된 급성 통증목표(장기) 대상자는 퇴원 시까지 통증을 호소하지 않는다.(단기) 대상자는 1일 이내에 NRS 2점 이하로 감소한다.계획이론적 근거수행진단적계획1시간마다 대상자의 V/S을 측정한다.통증이 있을 시 호흡과 맥박이 빨라지고, 혈압의 증가가 관찰된다.대상자의 활력징후를 측정하고 관찰하였다.날짜혈압( mmHg )맥박( 회/분 )호흡( 회/분 )3/9130/7088223/9140/8090223/9128 / 6772202시간마다 NRS를 재평가한다.NRS척도를 통해서 대상자가 느끼는 통증의 정도와 양상을 파악해 적절한 치료 계획을 수립할 수 있다.대상자가 통증을 호소할 시 NRS를 재평가 하는 것을 관찰하였다.치료적계획통증을 유발하거나 증가시킬 수 있는 불안이나 소음을 감소시킨다.통증을 유발시키는 무리한 활동을제한하고 밝은 조명, 시끄러운 소음 등을 제거하여 심적 안정과 더불어 통증 경감을 도모한다.다양한 기계 소리, 소음 등을 제거하지 못했기에 효과적으로 불안을 완화하지 못하였다.처방된 진통제 울트라셋세미정를 투여한다.마약성, 비마약성 진통제로 빠른 진통 효과를 내어 환자의 통증을 즉시 경감시켜준다.담당 간호사가 울트라셋세미정을 투약 하여 통증의 감소를 관찰하였다.교육적계획통증을 느낄 시 참지 말고 간호사에게 통증을 표현하도록 교육한다.통증을 간호사에게 표현하여 중재가 적절하게 제공되도록 하여 환자의 삶의 질을 증진시킬 수 있다.통증을 느낄 시 참지 말고 표현하도록 교육하는 것을 관찰하였다.통증이 있을 시 언제든 진통제 투여할 수 있으며 중독을 유발하지 않음을 교육한다.진통제에 대한 왜곡된 인식으로 대상자가 통증을 참을 수 있으므로 언제든 투여가 가능하며 중독되지 않음을 알려 통증 표현을 할 수 있도록 격려한다.통증 호소 시 진통제를 드릴 것을 설명하며 진통제를 맞아도 중독이나 내성이 생기지 않음을 교육하였다.평가대상자의 통증을 사정하기 위해 통증사정도구를 이용하여 NRS 점수를 측정하였고 완화를 위해 약물(울트라셋세미정)을 투여함. 진통제로 인한 중독이나 내성 발생은 없음을 알려 즉시 통증을 표현하도록 교육하였으며 통증이 있을 때 간호사에게 호소하는 것을 확인함.해결일? "양다리가 저리고 화끈거려요."라는 대상자의 호소, 검사결과로 알 수 있는 감각 통합의 변화와 관련된 감각 지각 장애: 촉각간호사정주관적자료- "양다리가 저리고 화끈거려요."- "찌릿한 느낌이 남아있어요.“객관적자료- 【주】Acute infarction of spinal cord(embolic, nonembolic)【주】General weakness- 약 T11 level 아래로 pain호소(hyperalgesia)→통각과민증- 영상의학판독보고서→T10 level에서 T11 level의 spinal cord의 posterior portion 에 edmatous change소견 보임- both leg weakness(Lt>Rt)- Glasgow Coma Scale(GCS) 총 점수 : 14/15 (신경기능문제 환자시 검사)눈을 뜨는 행위전혀 눈을 뜨지 않는다 (1)통증을 주면 눈을 뜬다 (2)부르면 눈을 뜬다 (3)자발적으로 눈을 뜬다 (4) √언 어 반 응전혀 소리를 내지 않는다(1)이해할 수 없는 소리를 낸다 (2)말은 하되 부적절한 언어사용 (3)대화내용의 감지 및 반응장애 (4)사람, 장소, 시간에 대한 인지력 (5) √운 동 반 응전혀 반응이 없다 (1)고통스런 자극에 대해이상 신전 반응이 있다 (2)이상 굴곡 반응이 있다 (3)자극에 몸을 구부려 움츠린다 (4)국소화된 반응이 있다 (5)√구두명령에 반응해 그대로 실행한다 (6)- spine CT상 L5-S1에 석회침착에 의한 spinal stenosis(척추관 협착증)있음.간호진단"양다리가 저리고 화끈거려요."라는 대상자의 호소, 검사결과로 알 수 있는 감각 통합의 변화와 관련된 감각 지각 장애: 촉각목표단기목표: 대상자는 3일 내로 양다리의 화끈거리고 저림 증상을 호소하지 않는다.장기목표: 대상자는 일주일 내로 양다리의 감각이 정상이라고 표현한다.계획이론적 근거수행진단적계획대상자가 호소하는 부위의 저린감을 사정한다.감각이 저하된 부위를 지속적으로 사정함으로써 변화를 관찰한다.대상자의 양다리의 저린감을 사정하였다.(가만히 있을 때는 경미하나 만지면 심하다고 하심)대상자의 양다리의 피부에 손상이 있는지 관찰한다.감각이 저하된 부분은 손상이 되어도 못 느낄 가능성이 있기 때문이다.대상자의 양다리에 손상이 없음을 관찰하였다.치료적계획처방된 Lipitor tab. 40mg을 투여한다.경련, 통증조절제를 투여함으로써 증상이 완화될 수 있다.담당 간호사가 리피토르를 투여하는 것을 관찰하였다.교육적계획촉각의 변화의 원인을 설명해주고 일시적임을 설명해준다.원인을 알고 나면 불안하지 않기 때문이다대상자에게 뇌의 경련으로 인해 저림이 발생하였음을 설명해 주었다.감각의 변화로 외상을 입지 않도록 주의할 것을 교육한다.감각이 둔해지면 외상을 당할 수 있다.자주 신체부위에 외상을 입지 않았는지 관찰할 것을 교육하였다.평가저림의 강도는 낮아졌지만 여전히 남아있으므로 목표 미달성.해결일? 낙상 고위험군과 관련된 낙상위험성간호사정주관적자료- x객관적자료- 낙상위험사정 60점으로 고위험군구분분류도구점수과거 낙상 경험있음25√없음0이차 진단(부진단)√있음15없음0보행보조가구를 잡고 보행함30√목발/지팡이/보행기 사용함15보조기 사용하지 않음/침상안정/휠체어/간호사가 도와줌0정맥수액요법/헤파린 록(heparin lock)√있음20없음0걸음걸이/이동장애가 있음20√허약함10정상/침상안정/부동0의식/정신상태자신의 기능수준을 과대평가하거나 잊어버림15√자신의 기능수준에 대해 잘 알고 있음0- 대상자의 연령 61세- 3/9 대상자의 침상난간이 내려져 있는 것 관찰- 대상자 이동시 학생간호사가 부축함- 일상생활 수행능력: self ambulation가능하지만 약간 불안정독립적독립적(보조구)감시/감독도움필요의존적식 사√목욕/샤워√세수, 머리 빗기, 양치질, 면도√옷입기√의자-바닥에 앉기√보행(50m)√계단 오르기√간호진단낙상 고위험군과 관련된 낙상 위험성목표장기 목표: 대상자는 퇴원 전까지 낙상 사고가 없다.단기 목표: 대상자는 2일 내로 침상난간을 올리고 가장자리에 눕지 않는다.계획

의/약학| 2021.04.28| 6페이지| 2,000원| 조회(100)

낙상 위험성, 급성 통증, 감각 지각 장애 촉각

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케이스스터디(3개)

SECTION VIII. 간호진단간호사정주관적자료객관적자료- 3/4~ spo2 96% 이상, 호흡수 16~22회/분으로 꾸준히 확인됨- 3/3~ Nasal prong으로 O2 2L/min 투여- 목에서 그르렁거리는 소리, 숨 쉴 때 객담 소리 남- 기침할 때 가래를 잘 뱉지 못하는 모습 관찰함- 객담 양상 : 양(moderate), 색깔(yellow), thick간호진단가래 섞인 소리로 알 수 있는 객담 분비 정체와 관련된 비효과적 기도청결장기목표대상자는 퇴원 시까지 숨 쉴 때 객담 소리(그르렁 소리)가 나지 않는다.단기목표대상자는 5일 이내로 스스로 객담을 배출할 수 있다.계획이론적 근거수행진단적계획4시간마다 spo2와 호흡수를 사정한다.기도가 청결하지 못하면 O2 saturation이 감소하고 호흡이 곤란해진다.3/4~3/11 spo2 96% 이상, 호흡수 16~22회/분으로 측정됨.치료적계획흉부 물리요법을 적용한다.객담배출을 용이하게 만들어 준다.흉부 물리요법 적용하는 모습을 관찰함.구강, 비강 흡인을 실시한다.객담을 배출함으로 환기를 증진 시킬 수 있다.4시간마다 구강, 비강 흡인하는 모습을 관찰 및 보조함.객담 양상 : 양(moderate), 색깔(yellow), thickMucopect tab.을 처방에 따라 투약한다.진해거담제이므로 객담 배출이 용이해진다.Mucopect tab.을 투약하는 모습을 관찰함.교육적계획객담배출을 돕는 기침법을 교육한다.기침법을 교육하여 스스로 객담 배출을 할 수 있다.흡인 전, 후로 기침법을 교육하고 시행하는 모습을 관찰 및 보조함.평가3/8일 기준 5일 이내에 이전보다 스스로 객담을 뱉을 수 있게 되었으므로 달성.장기목표는 현재 알 수 없고 여전히 호흡 시 그르렁 소리가 나므로 달성하지 못함.간호사정주관적자료“배가 불러...” - 환자“침대에서 변을 눠야 해서 잘 안 누는 것 같아요.” - 보호자객관적자료- 3/4~3/8 대변을 누지 못함- 3/3~ 침상안정 상태 유지- 입원 전 배변 1회/1~2일로 규칙적이었음간호진단4일간 변을 보지 못함으로 알 수 있는 최근 환경 변화와 관련된 변비장기목표대상자는 퇴원시 까지 1~2일에 1회 배변한다.단기목표대상자는 5일 이내로 배변 환경 불편함을 말하지 않는다.계획이론적 근거수행진단적계획대상자의 과거 배변 양상을 파악한다.현재 배변 양상과 비교해 차이를 알 수 있다.입원 전까지 1회/1~2일로 규칙적이었음을 파악함.대상자의 복부 팽만 정도를 사정한다.변비로 복부 팽만이 발생하면 복부 불편감이 생길 수 있다.복부를 사정하였을 때, 살짝 부푼 것과 “배가 불러...”라고 말한 것을 들음.대상자에게 배변 환경의 불편함을 사정한다.배변 환경 개선 시 변비가 완화될 수 있다.대상자에게 불편함을 사정하지는 못하였으나 보호자가 “침대에서 변을 눠야 해서 잘 안 누는 것 같아요.”라고 대답함.치료적계획처방에 따라 Magmil tab.을 투약한다.변비에 도움을 주는 완하제이다.PO로 투약하는 것을 관찰함.교육적계획복부 팽만으로 인해 불편감이 느껴지면 간호사에게 말하도록 교육한다.불편감을 사정하여 알맞은 처치를 할 수 있다.“배가 불러...”라며 복부 팽만과 불편함을 동시에 표현함.평가대상자는 배변 환경에 대한 불편함을 여전히 표현하므로 달성하지 못함.장기목표는 현재 알 수 없으므로 달성하지 못함.간호사정주관적자료객관적자료- 3/3~ 침상안정 상태 유지- 3/3~ 양쪽 팔 억제대 적용 중- 주진단 cerebral infarction으로 자가간호가 결핍된 상태-욕창발생부위날짜원인크기기저부 색단계Dressing(posterior) coccyx3/3압박, 마찰력, 절단력 or 응전력10*10*10붉은색1단계cleansing(posterior) coccyx3/4압박, 마찰력, 절단력 or 응전력10*10*10붉은색1단계cleansing(posterior) coccyx3/5압박, 마찰력, 절단력 or 응전력10*10*10붉은색1단계cleansing(posterior) coccyx3/6압박, 마찰력, 절단력 or 응전력10*10*10붉은색1단계cleansing(posterior) coccyx3/7압박, 마찰력, 절단력 or 응전력10*10*10붉은색1단계cleansing(posterior) coccyx3/8압박, 마찰력, 절단력 or 응전력10*10*10붉은색1단계cleansing- 욕창 위험 사정 위험군감각인지3습한정도3활동정도(보행)1기동력(체위변경)3영양상태3마찰력과 응전력2total15간호진단침상안정과 관련된 피부손상 위험성장기목표대상자는 퇴원 시까지 부동과 관련된 피부손상이 나타나지 않는다.단기목표대상자는 5일 이내에 부동과 관련된 피부손상이 나타나지 않는다.

의/약학| 2021.04.28| 3페이지| 2,000원| 조회(135)

변비, 피부손상 위험성, 비효과적 기도청결

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모성케이스스터디 (2개)

간호사정주관적자료객관적자료- 수술명: Dilatation&curettage(자궁경관 확장 및 소파술)- 질 출혈 배출량날짜배출량7/11대형 패드 2장7/12대형 패드 2장7/13성인 패드 2장- 진단 검사 : 비정상적인 PT, PTT 수치검사명수술 전(7/11)정상치PT1410.6-13.1PTT33.223.6-30.9- Tranexamic acid inj. 500mg 투여간호진단수술로 인한 신체적 손상과 관련된 출혈의 위험성목표단기 목표: 대상자는 PT, PTT 수치가 2일 내로 정상 범위 내에 들어간다.장기 목표: 대상자는 퇴원 시까지 출혈이 나타나지 않는다.기대되는 결과대상자에게 출혈이 발생하지 않는다.계획이론적 근거진단적계획1)활력징후를 4시간마다 사정한다.2)Pad를 4시간마다 사정한다.1)출혈 시 신체 변화로 혈압저하, 맥박 증가, 호흡수가 증가하므로 활력징후를 통해 출혈을 예측할 수 있다.2)수술 부위에 과다출혈이 나타났을 때 pad를 적신 량이 많아지므로 출혈을 예측할 수 있다.진단 검사를 실시하여 PT, PTT 수치가 정상 범위인지 확인한다.PT, PTT 수치의 증가는 출혈의 위험을 의미한다.교육적계획대상자에게 출혈의 증상과 출혈 시 의료인에게 즉시 알리도록 교육한다.출혈의 증상(빈맥, 저혈압, 축축한 피부 등)에 대해 알고 의료인에게 보고하면 출혈이 일어나기 전에 적절한 조치를 취할 수 있다.간호사정주관적자료“아, 아파요.”객관적자료- PCA 사용하고 있지 않음- 산만한 행동이나 경계하는 행동 없음- 통증으로 인해 관심이 좁아지지 않음- 수면양상의 장애 없음- 발한 없음- 수술명: Dilatation&curettage(자궁경관 확장 및 소파술)/2020/07.13에 시행- 통증으로 인해 움직임을 최소화하며 신음소리를 냄- NRS 점수: 수술 전후 지속적으로 통증을 호소하고 있음-날짜/시간통증부위점수통증양상7/11 PM 3:00복부3묵지근하다. 쑤시다(간헐적)7/12 AM 9:00복부3묵지근하다. 쑤시다(간헐적)7/12 PM 3:00복부4묵지근하다. 쑤시다(간헐적)7/13 AM 9:00복부3묵지근하다. 쑤시다(간헐적)7/13 PM 3:00복부4묵지근하다. 쑤시다(간헐적)Tridol inj. 100mg/2ml 투여간호진단언어적 표현과 NRS 점수로 알 수 있는 수술과 관련된급성통증목표단기 목표: 대상자는 2일 이내에 NRS 점수 2점 이하를 유지한다.장기 목표: 대상자는 퇴원 시 통증을 호소하지 않는다.기대되는 결과대상자는 통증을 호소하지 않는다.계획이론적 근거진단적계획4시간마다 v/s을 확인한다.활력징후는 통증으로 인한 대상자의 상태변화를 보여줄 수 있다.

의/약학| 2021.04.28| 3페이지| 1,500원| 조회(150)

모성케이스, 출혈위험성, 급성통증

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