뇌졸중 환자 간호 사례 보고서실습병원 및 병동실습기간지도교수학번이름제출일뇌졸중 문헌고찰■정의뇌졸중은 뇌혈관이 막히거나 터져서 뇌세포가 손상되면 발생하는 신경학적 증상 입니다. 뇌졸중은 뇌혈관질환의 가장 흔한 종류로, 일반인들이 '중풍'이란 표현을 쓰기도 하지만 엄밀히 말하면 '중풍'에는 현대의학적으로 뇌졸중에 속하지 않는 질환이 많이 포함되어있는 모호한 표현입니다. 뇌혈관이 막히거나 터지면 뇌에 산소와 영양소의 공급이 부족하여 뇌조직 대사에 이상을 일으키게 되고, 이에 따른 뇌조직의 기능장애가 증상으로 나타나게 됩니다.뇌의 일부 신경세포가 기능을 할 수 없다면 그 부분에 의해 조절되는 신체의 일부가 기능을 할 수 없습니다. 따라서 운동장애, 감각장애, 언어장애, 보행장애, 기억상실 등의 증상을 초래할 수 있습니다.■원인뇌졸중은 크게 혈관이 막히는(허혈성) 뇌졸중과 혈관이 터지는(출혈성) 뇌졸중으로 크게 나눌 수 있습니다.● 허혈성 뇌졸중-큰동맥죽경화증고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 흡연에 의해 손상된 혈관내벽에 콜레스테롤이 침착되면 뇌혈관을 점차 좁게 만들어 혈액의 흐름을 방해하게 됩니다. 좁아진 부위로 인하여 혈액공급이 부족하게 되거나, 좁아진 부위에서 혈전(피떡)이 떨어져나가 먼쪽 혈관을 막아버리거나, 좁아진 것이 심해져 그 자리에서 혈관이 막히는 방법으로 뇌경색이 발생하게 됩니다.-열공뇌졸중뇌의 큰 혈관에서 분지한 작은 혈관들이 고혈압 등으로 압박을 받으면 혈관이 막혀 뇌경색이 발생합니다.-심장성색전증심장판막질환이나 심방세동, 심근병 등의 심장질환이 있는 경우 심장에서 혈전(피떡)이 만들어져서 뇌로 흘러들어가 뇌혈관을 막아 뇌경색이 발생할 수 있습니다.-그 외에 혈관이 찢어지는 동맥박리, 염증으로 혈관이 막히는 뇌혈관염, 유전혈관질환인 모야모야병, 혈액응고질환인 진성적혈구증가증 등 많은 원인이 있습니다.● 출혈성 뇌졸중- 뇌내출혈죽경화증이 있는 혈관벽은 신축성이 떨어져서 갑자기 혈압이 오르면 약한 부위가 터지게 됩니다. 이때 터진 동맥에 의하여 산소와 영양소주요 부위를 압박하게 됩니다. 이것을 막기 위하여 뇌압을 떨어뜨리는 여러가지 약제를 사용하며, 수술이 필요한 경우도 있습니다.경동맥의 협착이 있는 경우에는 뇌졸중의 재발을 막기 위해 수술 및 시술을 시행하여 효과를 볼 수 있습니다.● 출혈성 뇌졸중치료에서 고혈압에 의한 뇌내출혈인 경우에는 혈압조절과 뇌압조절 등이 중요합니다.적절한 약물치료에도 불구하고 악화되는 환자나 출혈양이 많은 환자는 수술이 시도될 수 있습니다. 한편 동맥벽이 약하여 꽈리 모양으로 불거져 나온 뇌동맥류의 파열로 인한 거미막하출혈에서는 뇌혈관 조영술로 뇌동맥류가 확인되면 재출혈의 위험을 줄이기 위해 수술이나 시술을 시행하기도 합니다. 뇌출혈을 일으킬 수 있는 뇌혈관 기형이 있는 경우에도 수술 및 시술을 시행합니다.■경과/합병증여러 가지 요인을 고려하여야 하기 때문에 회복정도를 전체로 묶어서 한마디로 단정 지을 수는 없습니다. 뇌졸중 자체가 사망률이 높지만 뇌내출혈이 뇌경색에 비해 사망률이 더 높습니다. 장기적으로 보면 급성기에 살아남은 환자의 약 2/3가 6개월내에 보행이 가능하고 결국에는 약 80%가 옷을 입거나 용변을 보게 되는 등의 독립적인 일상생활이 가능해집니다. 약 25%의 환자는 완전히 과거의 직장으로 복귀가 가능합니다.■뇌졸중 환자 간호◈운동 기능 증진- 신체선열에 맞는 체위 유지, 손이나 다리의 구축 시 부목- 수동적 / 능동적 관절운동- 조기 재활 치료 필요: 물리치료, 작업치료, 언어치료 등◈자가간호- 개인위생을 스스로 할 수 있도록 격려, 보조기 사용◈연하장애관리-연하반사, 구토반사, 기침반사 사정-흡인예방(머리부분 상승, 마비없는 쪽으로 씹도록 함, 머리와 목을 약간 숙이게 함, 액체보다 연식 제공, 구강간호)-필요 시 정맥수액 공급, 영양상태 평가◈감각지각 기능 증진- 우뇌손상 시 시각과 공간인지 기능 저하되므로 건강한 쪽이 방문 쪽으로 향하도록 눕히고 건강한 쪽으로 접근함-복시 ?안대 적용 / 각막반사 소실-인공눈물 적용, 안대/ 동측반맹증-손상된 쪽으로 고개를 돌리양호 ? 보통 □ 불량부종 ? 무 □ 유 부위 정도 크기욕창 □ 무 ? 유 부위 buttock 정도 grade2 크기 2*2? 욕창사정 점수 11 점 (노인건강사정도구 참조)(2) 의사소통언어장애 ? 무 □ 유언어장애 종류 □ 말하기 □ 듣기 □ 쓰기 □ 이해하기언어장애 원인변화된 의사소통 방식 글을 잘 못쓴다.이해능력 ? 모두 이해함 □ 가끔 이해함 □ 거의 이해하지 못함말의 정확성 ? 명확함 □ 불확함 □ 말하지 못함(3) 관계① 대인관계 □ 매우 사교적 ? 비교적 사교적 □ 비사교적② 경제상태 □ 상 ?중 □ 하? 가족관계결혼상태 □ 미혼 ?기혼 □ 기타 자녀수 2 명? 병원생활다른 환자와의 관계 □ 고립 ? 위축 □ 상호작용보호자와의 관계 □ 고립 □ 위축 ? 상호작용의료인과의 관계 □ 고립 □ 위축 ? 상호작용(4) 종교종교 □ 기독교 □ 불교 □ 가톨릭 □ 기타 ? 무신앙생활정도 □ 매우적극적 □ 비교적 적극적 □ 보통 □ 소극적 □ 매우 소극적(5) 대처① 문제해결을 위한 대처양상 □ 독립적 ? 의존적② 가족의 지지정도 ? 협조적 □ 비협조적(6) 기동① 기동성 장애 □ 무 ? 유 paraplegia② 일상활동의 제한 □ 무 ? 유ADL 점수 17 점(노인건강사정도구 참조)? 수면시간 10 시간/1일수면장애 ? 무 □ 유해결방안④ 안전사고 ? 무 □ 유 (최근 6개월 동안)안전사고 형태⑤ 억제대 사용 ? 무 □ 유⑥ 낙상 사정 점수 5 점(노인건강사정도구 참조)(7) 인지/지각시각 : 시각장애 ? 무 □ 유시각장애의 원인청각 : 청각장애 ? 무 □ 유청각장애의 원인촉각 : 촉각장애 ? 무 □ 유망상: 망상장애 ? 무 □ 유MMSE-K 점수: 25 점(노인건강사정도구 참조)(8) 지식교육수준 □ 무학 □ 초 □ 중 ? 고 □ 대 □ 대학원(9) 감정최근의 스트레스 생활사건 □ 무 ? 유 스스로 활동이 불가능 한 것정서상태 □ 매우 안정 ? 안정 □ 불안정 □ 매우 불안정현재 질병에 대한 느낌 ? 수용 □ 무관심 □ 분노 □ 부정우울 정도 GDS-5=심폐기능장애↓ 용혈성빈혈, 출혈, 백혈병Hb13~1711.3↑만성폐색성폐질환, 울혈성심부전, 탈수↓ 갑상선항진증, 간경화, 빈혈Hematocrit36~52%34.1↑Erythrocytosis, 탈수, 체액손실↓ 만성간염, 간경화증, 간암MCV84~9990↑코발라민빈혈, folic acid부족으로 인한 빈혈↓ 철결핍성빈혈MCH26~3329.8적혈구 하나의 무게MCHC31~3533.1적혈구 하나의 무게RDW-CV11.5~14.514.3적혈구 크기의 일정한 정도를 보는 것으로, 크기가 다르다면, 질환 의심Palelet count150~450343↑ 외상, 심장병, 만성췌장염, 결핵↓ 바이러스감염, 폐렴, 알러지, 용혈장애PDW9.8~12.510.3↑ 혈전증, 혈액질(거대적아구성빈혈, 재생불량선빈혈, 골수증식종양, 특발성 혈소판 감소성 자반증)MPV9.4~12.59.6↑,↓ 골수이상, 백혈병, 재생불량성빈혈, 혈소판 이상, 비장이상Albumin화학검사3.4~4.85.2↑ 영양과다, 탈수↓ 급?만성 간염, 신질환, 화상, 출혈, 말초부종ALP30~230230↑ 간암, 단핵구세포증가증, 황달, 심근경색↓ 신부전, VitB6 결핍AST0~4052↑ 간경화증, 간염, 간농양, 황달, 심근경색↓ 임상적 의미 없음4) 대상자의 약물치료 상황약명용량과 용법작용 및 적응증부작용clopidogrel (플라빅스)75mg, PO혈소판 응집 억제제복통, 설사, 구역, 구토피타바스타틴칼슘 (리바로정)2mg, PO고지혈증 치료제혈소판 감소, 과민증thiamine hcl (티아민염산염정)10mg, PO비타민B1의 결핍증 치료제발열, 가려움metronidazole (후라시닐정)250mg, PO항생제어지러움, 두통, 구역, 구토새로라민250ml, IV아미노산 보급, 비경구 단백질 수액발진, 구역, 구토, 산증, 빈맥아세트아미노펜500mg ,PO해열진통제심한 간 장애 환자 주의5) 대상자의 기타 치료 (식이, 운동, 특수치료) 현황이나 계획식이: 비위관을 통한 영양공급 중, 정맥을 통한 단백질 수액을 봄④비경구 영양액을 주입한다.-처방된 새소라민을 250ml, IV, 30gtt/min의 속도로 투약하였다. (관찰 SN.○○)-새소라민의 투약 목적, 주의사항에 대해 대상자에게 설명하였다.“새로라민은 정맥주사를 통해 아미노산 보급을 하여 환자분의 영양 균형을 돕습니다. 혹시 발진이나 구역, 구토가 발생하면 즉시 저에게 알려주세요.”⑤경장액 주입시 항상 대상자의 느낌을 표현하도록 한다.“지금 위가 점점 차는 느낌이 들고 있어요.”①위관영양시 영양액의 주입속도는 50ml/min이하여야 한다. 설사가 일어나는 경우, 위관 영양액의 농도를 희석하거나 주입속도를 줄이면 증상이 완화될 수 있다.②영양상태를 나타내는 지표이다.③배변 양상을 확인하는 것은 앞으로의 계획과 중재를 세울 수 있도록 한다.④아미노산은 단백질으로 체중증가에 효과적이다. 또한 대상자에게 투약 전 투약목적, 주의사항에 대해 교육해야한다.⑤경장영양시 간호사는 대상자에게 느낌을 표현하도록 해야할 책임이 있다. 대상자의 표현으로 영양액이 올바르게 주입되는지 알 수 있다.간호평가단기목표:-3/29 대상자는“간호사 선생님께서 말하길 영양액이 너무 빨리 들어가서 설사가 나타났다고 했어요.”라고 말하였다. (목표달성:O)-3/31 정상 형태의 변을 보았다. (목표달성:O)-4/1대상자의 체중은 60kg로 2.7kg증가하였다. (목표달성:X)장기목표:-대상자는 퇴원 시까지 60kg이 되었다. (목표달성:X)#2. 신체부동과 관련된 피부통합성 장애자료 수집간호사정주관적 자료보호자께서 “한번 일어나는 것도 일이라 어디 나갈 엄두를 못 내요.”“움직이지를 못해서 어쩔 수 없이 기저귀를 사용하고 있어요”“다리를 못 움직이니 혼자 자세도 바꿀 수 없어요”객관적 자료①buttock 2*2 grade2 욕창욕창위험성 사정 척도를 사용하여 11점으로 고위험군으로 평가되었음.②하지마비③라운딩시 항상 같은 자세로 누워있는 모습을 보였음.④3/26, 3/29 약간의 묽은 변을 봄간호진단신체부동과 관련된 피부통합성 장애간호계획(목표,.
