폐렴(Pneumonia)문헌고찰과목명교수명학 과학년/반학 번이 름제출일문헌고찰1. 정의(Definition)2.원인(Etiology) 및 병태 생리(Pathophysiology)3. 증상(Symptom)4. 진단적 검사(Diagnostic measure)5. 치료 및 간호(Treatment ＆ nursing)6. 참고문헌1. 정의폐렴은 병을 일으키는 세균에 의해 숨을 쉬는 경로 중 호흡세기관지 이하 부위의 폐조직에 염증반응과 경화를 일으키는 질환 즉, 말초 기관지와 일반적으로 허파꽈리라고 하는 폐포 등으로 이루어져 있는 폐실질에 발생하는 염증성 호흡기 질환을 말한다. 일반적으로 기침, 가래, 발열이 나타나며 흉부사진에서 폐렴과 유사한 소견이 있으면 폐렴이란 진단과 더불어 치료를 시작한다. 그러나 이와 유사한 비감염성 질환과의 감별을 위해서는 폐에서 원인이 되는 병원균을 검출하거나 합당한 병리소견을 증명하는 것이 확실한 진단법이다. 하지만 모든 환자에게 이와 같은 검사를 할 수는 없기 때문에 경험적인 진단과 치료가 중요한 질환이다.2. 원인폐렴은 세균(bacteria), 바이러스, 곰팡이(진균) 등 다양한 미생물들이 원인이 되며 이렇게 폐렴을 일으키는 균이 직접 폐에 들어가면서 발병하게 된다. 이러한 원인에 따라서 세균성 폐렴, 바이러스성 폐렴, 진균성 폐렴으로 나누기도 한다.세균성 폐렴에서 가장 흔한 원인균은 폐렴구균(Streptococcus pneumoniae)이나 이외에도 황색포도상구균, 여러 그람 음성 간균, 혐기성 세균 등 다양하다. 바이러스 폐렴에서는 인플루엔자 바이러스가 대표적이다. 진균에 의한 폐렴은 흔하지 않으나 면역력이 떨어져 있는 사람들에게서 폐렴의 원인이 될 수 있다.3.증상폐렴이 걸리면 폐에 염증이 생겨서 폐의 정상적인 기능에 장애가 생겨 발생하는 폐 증상과 신체 전반에 걸친 전신적인 증상이 나타나는데 폐렴의 임상적 소견은 환자의 나이와 동반 질환이 있느냐 없느냐에 따라 큰 영향을 미친다. 또한 상당수의 환자가 병원에 내원하기 전에 개인적 찾기 위해 대상자의 기침, 객담의 양, 색깔, 농도, 냄새 등을 평가한다.폐 간질강과 허파꽈리에 수분이 있을 경우에는 청진 시 거품소리가 들린다. 기도의 염증과 삼출물로 인해 쌕쌕거림이 들리며 경화된 부위에서는 기관지 호흡음이 들린다. 페렴 부위 촉진 시 진동음이 증가하고 타진 시 약해진다. 흡기 시 흉부팽창이 감소하거나 일정하지 않다. 기립저혈압, 약한 맥박은 저산소혈증, 탈수, 쇼크 가능성을 의미한다.피부발진이 있는 경우 mycoplasma 감염, cytomega-lovirus 감염, 로키산반점역 등이 아닌 지 검사한다.그러나 이러한 증상은 노인에서는 증상이 적거나 그 정도가 덜할 수 있고 폐렴 이외에도 급성 기관지염, 부비동염, 그리고 다양한 다른 감염성 질환에서도 비슷한 증상이 나타날 수 있기 때문에 혼동을 일으킬 수 있어서 주의가 필요하다.4. 진단적 검사검사명비정상 소견이론적 근거? 흉부 x선 검사? 병변부위 뿌옇게 나타남? 세균감염으로 인한 백혈구 증가? 객담그람염색과 배양검사? 병원체 존재? 그람염색으로 병원체 확인? 기관흡인? 특정 병원체 존재? 그람염색에서 단일 병원체는 폐렴을 의미? 기관지 허파꽈리 세척을 겸한 기관지경 검사? 특정 병원체의 존재나 기관, 기관지의 기형? 혼합된 균주는 구강 내 혐기성 감염을 의미? 전혈구 검사? 백혈구 증가? 백혈구 증가는 폐렴감염을 의미? 동맥혈가스분석 검사? 저산소혈증, 고탄산혈증, 산염기 불균형? 산소화 감소는 폐렴을 의미? 흉강천자? 비정상적 세포와 세균 존재? 흉막강 내 추출액의 임상검사 분석을 통해 삼출액 구분? 소변검사? 혈뇨, 농뇨, 단백질의 발견? 소변항원 검사는 Legionella Serogroup 1 발견에 유용? 혈청전해질, BUN, 크레아티닌? 속발성 폐렴이 있는 노인, 만성질환자에서? 혈청검사는 Q fever와 브루셀라증과 같은 폐렴의 원인을 진단하는데 필수적? 간기능 검사? 비정상적 결과①신체검사진찰소견으로 대다수 환자에서 고열이 관찰되지만 약 20% 정도는 열이 없고 오히려 저소하거나 흉막 마찰음이 들린다. 결핵성 폐렴인 경우에는 진찰소견이 정상에 가깝고 때로는 발한, 청색증도 보일 수 있다. 중증폐렴일 경우 의식의 저하, 호흡수의 증가, 저혈압 등이 동반됩니다.②영상 의학 검사방사선 소견은 폐렴을 진단하는 가장 중요한 도구 중 하나입니다. 원칙적으로 흉부 X-선상 폐침윤이 관찰되지 않으면 폐렴은 아니다. 그러나 가슴 사진을 전면과 측면 모두 충분히 좋은 조건으로 촬영한 후 병변의 유무를 판단해야 한다.환자가 백혈구 감소증이 있거나 탈수가 심한 경우에는 폐 침윤이 나타나지 않을 수 있으므로 전신상태가 호전된 후 재촬영을 한다. 폐렴 외에도 폐출혈, 급성호흡곤란증후군, 폐경색, 폐부종, 폐종양, 약제 및 혈관염 등에 의한 폐실질염 등에서도 동일한 흉부 X-선 소견을 보일 수 있기 때문에 흉부 X-선상 폐렴이 의심되는 병변이 있더라도 어느 한 가지 소견도 폐렴을 확진할 수 있는 것은 없다.기관지공기조영(air-bronchogram)이 보이면 다른 소견보다는 신뢰성이 있지만 2/3 정도의 양성 예측율을 보이는 것뿐이다. 지금까지의 보고로는 방사선학적으로 폐렴과 비폐렴성 질환의 감별은 대다수에서 불가능한 것으로 알려졌지만 특정 폐렴에서 많이 나타나는 폐침윤의 양상이 보일 때는 감별 진단의 우선순위를 정하는 데는 도움이 됩니다. 최근에는 흉부전산화단층촬영(CT)의 임상적용이 늘어나면서 폐렴양 병변의 감별진단에 많은 도움이 되고 있다.③혈액검사말초 혈액에서 백혈구가 11,000/mm3 이상이거나 4,000/mm3 미만이면 정의상 폐렴의 조건이다. 또한 중성구 중 밴드형이 10% 이상이어도 감염이 있다는 강한 증거이다. 또한 혈액 배양검사를 통해 폐렴의 원인균을 확진할 수 있는데 이때는 반드시 폐렴 외에 다른 장기에 균혈증을 일으킨 원인 질환이 있는지 찾아보아야 한다. 폐렴이 의심되면 혈액을 배양한다. 그러나 폐렴환자에서 혈액배양 양성율은 10% 미만으로 낮다. 혈청학적 검사는 도말 및 배양이 어려운 원인균을 동정 하는데 주로 이용된다.하지만 할 수 있다. 이밖에도 중합효소반응법(PCR)을 이용하여 결핵균을 비롯한 비정형균들을 검출 할 수 있다.④객담검사객담검사는 환자가 적절한 객담을 받아내도록 물로 입안을 행구고 농이 섞인 객담을 배출하게 하고 객담 배출이 용이하지 않으면 3% 생리식염수를 20-30분간 분무하여 객담을 모으도록 한다. 하지만 항균제가 투여된 지 수 시간이상 경과한 시점이라면 객담배양의 신뢰도는 많이 떨어지게 된다.객담검사 결과를 해석할 때는 정상균 무리에 의한 오염을 염두에 두어야하며, 경우에 따라서는 객담 검체 내에 원인균이 존재하더라도 배양이 음성일 때도 있다. 또한 병원성 폐렴은 대다수의 환자에서 이미 구강 내 정상세균총이 원내세균으로 교체가 된 상태이므로 진정한 원인균을 알아내기 어렵다.객담검사는 도말과 배양을 통해 원인균을 밝혀내기도 하지만, 동시에 폐렴으로 오인되거나 폐렴에 동반된 폐암을 찾아낼 수도 있다. 한편 드문 원인균이 의심되는 경우에는 특별한 염색이 필요하며 객담검사가 반복적으로 필요한 경우도 있다.⑤기관지 내시경 검사병원에 입원한 환자들은 구강 내 정상세균총이 원내에서 획득한 균들로 바뀌게 되어 객담검사만으로는 감별진단이 어려울 수 있다. 또한 기관내관 삽관이나 기도절개가 된 환자의 경우에는 기관과 기관지에 병원성균이 상재하고 있다. 어떤 이유에서든 이 균들이 과도하게 증식하여 하부기도와 폐실질을 침범하면 감염을 유발하게 된다. 따라서 기준치 이상의 균이 배양되면 감염이 되었다고 판정할 수 있다. 기관지 내시경을 이용한 침습적인 검사를 통해 기도 내 분비물, 기관지페포세척액을 이용한 검체들을 배양하면 진단율을 80%까지 높일 수 있다. 이때도 항균제 사용 후 72시간이 경과하면 진단율은 매우 낮아지므로 가급적 경험적 항균제 투여 전에 검사를 시행해야 한다.⑥기타 검사1)경피적 침흡인폐경화가 양측 하엽에 있을 경우 주사바늘을 이용해 2-3ml의 생리식염수를 주입하고 재흡인하여 혈액배양용 용기에 담아 검사를 시행한다. 이에 따른 진단율은 33-85%로 높게 보고히 중환자실에 입원한 폐렴, 이 질환의 역학적 증거가 있을 때, 베타락탐계 항생제 치료에 반응이 없는 환자에게 권장된다.3)폐 기능 검사폐 기능 검사는 폐렴에 직접 관련된 검사는 아니지만, 폐렴으로 인한 호흡곤란이나 기관지 천식이나 만성폐쇄폐질환(COPD) 환자들이 폐렴이 동반된 경우, 호흡곤란의 정도와 치료 정도를 보기위해 시행한다. 환자들의 참여도가 매우 중요한 요소이므로, 인내를 가지고 검사에 임해야 한다.5. 치료 및 간호-치료폐렴은 항생제 치료가 치료의 중심이므로 폐렴이 의심되거나 확진되면 항생제 처방은 필수적인데 대부분 환자의 임상적 소견과 가슴 엑스레이 사진 소견이 병을 일으킨 병원균마다 서로 다르지 않고 비슷하며, 원인 병원균을 찾아내기 위한 진단 검사 방법이 나름대로 한계가 있기 때문에 폐렴의 치료는 병원균을 찾아내기 이전에 환자의 나이, 동반 질환이 있는지 없는지 여부, 질병의 위중한 정도 등을 고려하여 치료하는 의사가 경험적으로 항생제를 선택하여 사용하고 있다.입원을 요하지 않는 환자에서의 경험적 항생제는 페니실린, 세팔로스포린 등의 베타락탐(beta-lactam) 단독 또는 베타락탐과 클라리스로마이신, 아지스로마이신등의 마크롤라이드(macrolide)의 병용, 또는 호흡기 퀴놀론계 항생제 (fluoroquinolone) 사용이 권장되며 마크롤라이드나 테트라사이클린(tetracycline) 단독요법은 폐렴구균의 높은 내성률 때문에 권장되지 않는다.또한 기침, 객담, 호흡곤란, 가슴통증 등의 동반된 증상을 치료하는 것도 중요한데 폐렴이 완치되기까지 증상의 완화를 위해, 진해제, 거담제, 기관지확장제 등을 같이 투여하고 경우에 따라서는 진통제를 사용하여 통증을 완화하기도 한다. 그러나 폐렴 초기에 열이 난다고 원인에 대한 진단도 없이 해열제를 복용하면 진단이 늦어져 치명적인 폐렴이 될 수도 있으므로 주의해야한다.폐렴 환자에게 특별한 식이요법은 필요하지 않으며 적절하게 수분을 공급하고, 건조하지 않도록 가습기를 사용하도록 하며, 필요에 따라 저산 있다.
