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[A+, 성인간호학실습] 폐렴, Pneumonia CASE (간호학과)

[성인간호학실습Ⅰ Case Study]PNEUMONIA (M/82)(폐렴)학교명 :과목명 :성인간호학 실습 1실습기관 :실습기간 :20.01.06 ~ 20.01.17지도 교수님 :학 번 :201865107이 름 :이..

리포트| 2020.08.21| 25페이지| 1,500원| 조회(834)

폐렴, 케이스, 간호사, 간호학과, pneumonia CASE, pneumonia, 병동

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정신건강전문요원 - 병원 간호사 추천서

정신건강전문요원 - 병원 간호사 추천서입니다.작성자는 정신건강의학과 전문의(원장)입니다.추천서 내용 뭐라 쓸지 고민 되는분들에게 도움이 될 거라 생각합니다.

기타| 2025.04.09| 1페이지| 1,000원| 조회(109)

간호사, 추천서, 정신건강전문요원추천서, 정신건간전문요원

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[2024 정신건강간호사 케이스 보고서] 성인-조현정동장애(Schizoaffective disorder) 사례관리 보고서 - 간호진단 2개

사례실습보고서 서식사례관리 보고서Case Management실습기간사례개입일2024. 06. 13. ~ 2024. 06. 20.개입기간2024. 06. 13. ~ 2024. 06. 20개입횟수4번실습과목성인실습장소OO대학교병원수련지도요원수련생OO대학교병원(수련기관명)□ 아동□ 청소년? 성인□ 노인사 례 연 구Ⅰ. 간호사정1. 일반 정보성별/나이M / 31결혼형태? 미혼 ? 동거 ? 기혼? 이혼 ? 별거 ? 사별 ? 기타학력전문대졸직 업(전직) 각종 알바 및 일용직 근무(현직) 무종 교무교경제상태월평균 수입 : 무병 역해군 만기전역주 수 입 원 : 용돈의료보장? 급여 ? 보험? 기타( )주 거 형 태 : 부모님 집주거형태? 자가 ? 전세? 월세한 달 용 돈 : 500,000원? 시설 ? 기타장애등록? 무 ? 유( 급)? 동거인(부, 모)진단명Schizoaffectivedisorder진단병원OO대학교병원정보제공자1차 : 환자 본인2차 : -사례개입기간2024. 06. 13. ~ 2024. 06. 20. (총 4회)등록동기평상시엔 온순하고 착한 성격이나 부모님에게 언어폭력 하는 모습 보임. 입원치료 위해 본원 ER 경유하여 치료위해 입원함.2. 현재 병력(1) 의학적 진단명 : Schizoaffective disorder(2) 주호소 (chief complaint) :- “공격성이 심해졌어요.” by. 모- “한 이틀 밥도 물도 아무것도 안 먹고, 약도 안 먹고 그랬어요.” by. 모(3) 현병력- 2018년 본원 입원치료 후 2019년에도 우울, 불안감으로 본원 ER 내원하였으나 LAI 맞고 퇴원함.이후 집안일 도맡아하고 헬스 다니며 투약 및 본원 외래 f/u하며 잘 지냄. 지난해부터 발가락이접히는 증상으로 본원 신경과까지 봤으나 신경과적 문제가 아님을 설명 듣고, PSY 약물 용량조절하면서 지냄.- 6월초부터 보호자가 말도 못 붙이게 할만큼 예민해졌으며, 발가락을 영원히 못 고칠 거 같다는불안감이 심해져 밥, 물도 먹지 않음. 평상시엔 온순하고 착한 성격이나 부있는 절에서 정신 수양을 하기로 마음먹었다 함. 절에서 진행하는 프로그램에 지원하기 위해, 식당 설거지 알바를 하며100만 원가량의 돈을 모았고, 절에 들어가서 하루에 500배 및 삼보일배를 하며정신이 맑아졌다 함. 절에서 좋아하는 여자가 있었는데, 여자애는 프로그램이끝나도 절에서 내려오진 않아, 잘 되진 못했다 함.2017년 (24세)절에서 내려온 뒤 1달간은 맑은 정신으로 아침 일찍 일어나는 생활을 지속했지만,다시 원상복구 됐다고 표현 함. 이후 대학에 돌아가서, 학과 생활을 마치고선졸업 후 25살이 되던 해 OOO 이마트 정육점에서 4개월간 알바를 했다 함.이후 4개월간 모은 돈으로 파주 임진각에서 제주도까지 24박 25일 국토대장정을떠났다고 함. 국토대장정 이후 9월에 이마트 트레이더스 인턴에 합격했으나,상사와의 문제로 4~5개월가량 일하고선 그만뒀다고 함.2018년 (25세)트레이더스를 그만두고서, 25살이 되던 해 할머니 댁 근처에 있는 정수기 공장에생산직으로 입사하였으나 몸이 너무 힘들어 일주일 만에 그만뒀다 함.이후 공장 알바, 전단지 알바와 같은 일용직 일을 하기도 하며, 돈을 벌었다 함.그러다 인간극장에서 시각장애인이 울트라 마라톤에 참가한 거에 감명받아거의 매주 마라톤에 참여했다 함.2019년 (26세 - 2nd Adm.)26살에 생산직 알바를 하며, 537km 울트라 마라톤에 도전하였으나 실패했고,실패한 충격으로 자기혐오에 빠져, 아무 말도 안 하고 식음을 전폐했다 함.부모님의 권유로 OO대학교 정신과에 2번째 입원을 1달 정도 했다가퇴원했다 함. 퇴원 이후 대우건설 기술연구원에 1달 정도 알바를 하며,스포츠 마케팅 교육을 받았으나, 본인과 맞지 않는 길 같아서 그만뒀다고 함.2020년 ~ 2022년 (27~29세)이후 생산직 알바를 하면서, 27살 때 한국OO측정협회에서 수련을 받았으나취직하진 않았고, OO에 있는 공경단 학원에서 군무원 시험을 1년 6개월간준비했다 함. 결과는 좋지 않았고, 30살이 넘어가면서 잉여인간으로 지냈다고표현함과 이상 없으나, 1년 넘게 발가락 접히는 증상 보임.강박사고(obsession): 우측 발이 낫지 않을 거라는 강한 신념 있으며, 강박적 사고 보임.집착(preoccupation): (-)2) 사고의 형태 및 흐름(thought form & process)자폐적 사고(autistic thinking): (-)신어조작증(neologism): (-)부적절한 사고(irrelevance): (-)연상의 이완(loosening of expression): (-)지리멸렬(incoherence): (-)우회증(circumstantiality): (-)사고이탈(tangentiality): (-)사고비약(flight of idea): (-)음연상(clang association): (-)음송증(verbigeration): (-)사고두절(thought blocking): (-)사고박탈(thought deprivation): (-)사고지연(thought retardation) 사고의 흐름: (-)3. 지 각(Perception)착각(illusion): (-)환각(hallucination): 15년도 입원 당시 이후로는 환청 없었다함.이인증(depersonalization): (-)비현실감(derealization): (-)4. 감 정(Emotion)기분(mood):- 우울: 슬픈 느낌의 정동으로써 대상자는 퇴원 이후의 삶에 대해 걱정하는 모습.“제가 퇴원해서는 일을 해야 하는데, 발도 안 좋고.. 뭘 할 수 있을지모르겠어서 걱정이 되죠.”- 고양된 기분: 대상자는 정신건강 간호사 수련생과 얘기하며, 들뜬 모습으로계속해서 웃고 있는 표정을 보임.- 불안 : 본인의 발 불편감이 낫지 않을까봐 불안해하는 모습을 보임.“전 평생 안 나을 수도 있다고 봐요. 안 나으면 그냥 여기에서 살아도 돼요.집에 안 가도 돼요. 그런데 진짜 안 나을까요? 안 나으면 안 되는데..“정동(affect): appropriateness5. 의식 및 인지 기능1) 의식상태(consciousness): ale 하고 있진 않고, 주 수입원은 용돈으로 달에 50만 원가량을 받고 있음.종교 - 무교 (신앙생활에 전혀 관심 없다 함)Ⅴ. 임상검사1. 심리검사(MMPI, 로르샤하검사, 지능검사, 주체통각검사 검사 결과 요약)- 결과 조회 할 수 없음.2. 임상병리검사 : 혈액검사 및 임상화학검사에서 특이 소견 없음.- 다리와 척추 MRI 및 CT 촬영결과 척추분리증 진단.- 그 외 NR 및 OS 특이 소견 없음.Ⅵ. 정신질환에 대한 치료1. 약물치료약명 (용량)투약목적(약리작용)부작용- 인베가서방정6mg(팔리페리돈)1. 정신분열병(조현병)의 치료2. 정신분열(조현)정동장애의 급성 치료- 졸음이나 어지러움증을 일으킬 수 있으므로 자리에서 일어날 때 천천히 일어나며 넘어지지 않도록 조심해야 한다. 조절되지 않은 근육 움직임, 심한 금육 강직감이 나타나는 경우 즉각 의사에게 알리도록 한다.2. 인지행동치료: 주간 재활 프로그램으로 병동 내에서 미술치료모임, 음악요법, 운동요법,정서관리 훈련, 인간관계 훈련모임, 인지행동치료 등의 프로그램 참석 중임.Ⅶ. 환자의 지지체계1. 동거하며 돌보는 사람 : 모친과 부친.1) 돌보는 가족에 대한 만족감 : 모친과 부친 둘 다 불만족하며, 부모님과 연락을 안 해도되고, 발가락만 괜찮아지면 나가서 살 거라 말함.2) 환자를 포함한 동거가족 : 가족(모친, 부친) 동거 중.2. 지역사회활동 및 자원관련1) 월 2회 이상 다니는 모임이나 단체(종교 포함) : 없음.2) 교우관계 : 1년에 1~2번씩 보는 고등학교 친구 1명, 대학교 친구 1명 있다고 함.3. 강점 및 취약점구분강점취약점정신증상- 입원 생활동안 환청 및 망상 호소 없음.- 약물에 반응 높음.- 약물 감량 후 mood 변화하고, 공격적인 모습 관찰 됨.- depressed mood 및 anxiety한 모습 관찰 됨.신체건강- 식사량, 수면시간 적절한 모습.- 흡연 및 음주하지 않음.- BMI 24.4 과체중.사회적기능의사소통- 인지장애 없이 의사소통 가능함.- 대화 시 eye con 안전환 환경을 제공하는 걸 관찰했다.-> 깨끗한 침상과 환자복 제공, 안전한 환경을 위한 위해 물품 병실 반입 제한 및 개인물품 스테이션 관리, 방문객 제한, 아침/점심/저녁 시간 주기적 환기, 청결한 입원실 환경을 위한 병실 관리 및 청소.① 매슬로우의 욕구단계이론에 따라 가장 기본적인 생리적 및 안전 욕구가 먼저 충족 되어야 한다. 편안하지 않고, 물리적 자극이 있는 곳에서는 심리적으로 안정되지 않아서 휴식을 취할 수 없는 곳으로 대상자를 불안하게 하는 원인이 되어 증상이 악화 될 수 있다.② 불안장애 대상자 간호 전 간호사의 자기 인식을 위한 불안 수준을 확인한다.2-1. 간호사 자신의 불안 수준을 확인했다.- 내가 무엇 때문에, 어떤 상황에서 불안감을 느끼는지.- 내가 과거에 해결하지 못했던 갈등과 대상자의 갈등 내용이 유사한지.- 내가 향후 경험할 것으로 예상 되는 갈등과 대상자의 갈등 내용이 유사한지.② 불안은 상호 소통 되므로 불안 대상자 간호 시 간호사는 불안에 대한 자기인식과 더불어, 안정적인 심리상태를 유지하는 것이 중요하다.③ 대상자와 신뢰감을 형성한다.3-1. 간호사 자신을 소개하고 대상자와 친밀감을 형성했다.3-2. 2024. 06. 13. ~ 2024. 06. 20까지 총 4회 대상자와 최소 2시간 이상씩 경청과 일관적이고, 무비판적인 태도로 대화를 나누며, 지지적 신뢰 관계 형성에 일조했다.③ 치료진과의 신뢰하는 인간관계 형성은 문제해결을 위한 자원이 될 것이다.④ 신체증상장애로 나타난 대상자의 불안의 정도, 빈도, 기간을 사정한다.4-1. 대상자는 1년 전부터 Rt. 2nd~4th toe가 아래로 굽혀지는 증상을 겪었고, 하루에도 수차례 의식할수록 발가락이 접혀지는 증상이 심해지며 이로 인한 불안감이 나타난다고 함.4-2. 대상자의 불안의 정도를 사정했다.벡 불안척도(Beck Anxiety Inventory; BAI) score : 14점. (가벼운 불안)④ 대상자의 신체증상 장애로 나타난 불안의 정도, 빈도, 기간을 사정하여 문.

의/약학| 2025.01.27| 18페이지| 2,000원| 조회(130)

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[2024 정신건강간호사 - 수련과제] 사회기술훈련 보고서2

『사회기술훈련』보고서 2일 시2024년 6월 7일장 소OO대학교병원 낮병동프로그램명대 상낮병동 회원들교육목적불안 극복하기 훈련을 통해서, 사회기술훈련을 익히기 위함.교육내용1. 한 주간 본인의 삶 나누기2. 각자의 불안 및 불안 극복에 대해서 얘기 나누기3. 불안 다루기 기법 익히고, 직접 수행하기4. 사회기술훈련 후 소감나누기교육방법1. 조원끼리 일주일간 본인의 삶을 나누며 얘기를 나눈다.2. 각자의 불안을 얘기하고, 본인만의 불안 극복에 대해 말한다.- 평소 내가 가장 불안하다고 느낄 때는 언제인가?- 그때 나의 모습은?- 불안을 다루는 방법은?3. 불안 다루기 기법을 익히고, 직접 수행해본다.- 호흡법, 근육이완법, 심상법4. 사회기술 훈련 이후 각자 소감 나누기를 진행한다.교육 후 반응회원들은 소감 말하기를 통해서 “좋은 시간이었다. 불안에 대한 해소법과 다른 사람의 불안 극복법에 대한 정보를 공유하는 시간이었다. 불안 대처법에 대해 알게 돼서 좋았다.”와 같은 반응을 보임.종합평가회원들은 사회기술훈련을 통해서 불안에 대한 대처 방법을 익혔고, 불안 상황에 직접적으로 대처할 수 있는 시간을 가졌다.지도전문요원

의/약학| 2025.01.27| 1페이지| 1,000원| 조회(101)

사회기술훈련, 정보간, 정건강, 정신건강간호사, 정신건강간호사수련, 정보간수련, 사..

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[2024 정신건강간호사 케이스 보고서] 성인-양극성정동장애-조울증(Bipolar disorder) 사례관리 보고서 - 간호진단 2개

사례실습보고서 서식사례관리 보고서Case Management실습기간사례개입일2024. 03. 29. ~ 2024. 04. 07.개입기간3개입횟수3실습과목성인실습장소OO대학교병원수련지도요원수련생OO대학교병원(수련기관명)□ 아동□ 청소년? 성인□ 노인사 례 연 구Ⅰ. 간호사정1. 일반 정보성별/나이M / 21결혼형태? 미혼 ? 동거 ? 기혼? 이혼 ? 별거 ? 사별 ? 기타학력전문대졸직 업(전직) 미용실 인턴 (근무기간 : 6~7개월)(현직) 무종 교천주교경제상태월평균 수입 : 무병 역미필주 수 입 원 : 용돈의료보장? 급여 ? 보험? 기타( )주 거 형 태 : 부모님 집주거형태? 자가 ? 전세? 월세한 달 용 돈 : 500,000원? 시설 ? 기타장애등록? 무 ? 유( 급)? 동거인(부, 모, 친형)진단명Bipolaraffective disorder진단병원OO대학교병원정보제공자1차 : 환자 본인2차 : -사례개입기간2024. 03. 29. ~ 2024. 04. 07. (총 3회)등록동기커터칼로 목, 손목, 다리를 자해한 상태로 발견 되어 경찰 동행하여 119로 본원 T-bay 통해 TICUB 입실함.2. 현재 병력(1) 의학적 진단명 : Bipolar affective disorder(2) 주호소 (chief complaint) :- 우울"치료에 전념해야죠. 밖에 나가면, 사람들과 대화해야 하는데생각만 해도 우울하다랄까.. 마음이 푹 꺼진 다랄까.."- 사회불안장애“다른 사람이랑 대화하기가 힘들어요. 먼저 말을 걸기가 어렵고..발표나 사람이랑 대화할 때 부끄럽고.. 사람이 3명이 넘어가면, 가슴이 떨리고..무슨 말을 해야 할지 모르겠고..”(3) 현병력- 내원 3년 전 종종 불면으로 local 방문하여 수면제 복용하며, 지내왔다고 함.2024년 03월 14일 새벽 2시경 친한 친구와 다툰 후 친구가 살고 있는 충주에서 전화가 와서환자를 데리러 간 적이 있으며, 평소와 다른 말투 사용하여 많이 우울해 보였다함.- 3월 17일 오전에 맨발로 공원을 뛰고 있어 경찰이하진 않는다함.Ⅱ. 정신건강상태 검진(MSE: Mental Status Examination)1. 외모, 행동, 태도(General appearance, attitude and behavior)1) 일반적 외모:- 복장 : 환의복 바지 및 반팔 옷 입고 있는 모습. 특이 사항 보이지 않음.- 신체의 위생상태 : 20cm 이상의 다소 긴머리카락 유지 중. 오늘 머리 감았다함.- 머리색과 머리모양 : 갈색 계열의 탈색한 머리 앞머리를 뒤로 넘기고 있음.- 화장정도 : 화장하지 않음.- 문신 : 문신 확인되지 않음.- 손톱상태 : 손톱길이가 0.5cm 정도 나와 있음. 맑고 투명함.2) 행동 및 정신 운동성 활동:- 걸음걸이 : 정상적인 성인남자의 보폭으로 걸음- 공격적·폭력적·파괴적 행동의 유무 : 보이지 않음- 자세 : 보행 및 앉아 있을 때 다른 특이 사항 보이지 않음.- 이상 운동의 여부 : 이상운동과 관련된 문제 확인되지 않음3) 태도:- 대상자 면담 시에 차분하게 상대방의 말을 경청하는 모습 보임.대상자 협조적인 태도로 면담에 응함.4) 언어:- 말하는 속도 : 말하는 속도 평균적이며, 특이 사항 보이지 않음.- 목소리 크기 : 목소리 크기는 다소 작은 목소리나, 웃을 때는 목소리 커지는 모습.- 억양 : 전체적인 말의 높낮이의 변화 크게 없음, 차분히 말함- 비정상적인 요소 : 언어적 양상으로 봤을 때 비정상적인 요소 확인되지 않음2. 사 고(Thought)1) 사고의 내용(thought content)자살사고(suicide idea): “어디에 가둬 놓지만 않으면.. 가둬 놓으면 너무 힘들어서,그렇지만 않으면 (자살) 생각은 없어요.”타살사고(homicide idea): “(고개를 가로 지으며) 제가 무슨.. ”망상(delusion): (-)강박사고(obsession): (-)집착(preoccupation): (-)2) 사고의 형태 및 흐름(thought form & process)자폐적 사고(autistic thinking): (-)신어조작증(neo 거라함.추상적 사고에 문제없는 모습 보임.6) 판단력(judgement): 응급실까지 데려온 건 부모님이지만 현재 입원 상황에 대한부정적인 모습 보이지 않음. 본인이 정신적으로 아파서 입원해 있는 거라 말하는모습에서 현재 판단력에 이상 없음을 알 수 있음.7) 병식(insight): “저는 제가 지금 감기에 걸린 거라 생각해요. 누구나 힘들면,올 수 있는 거고.. 물론 약은 꾸준히 먹어야겠지만, 이겨낼 거라 믿어요.제 병에 대한 책도 의사선생님이 추천해줘서 읽고 있거든요. 엄마도 읽고 있고,앞으로 어떻게 할지를 배우고 있어요.”6. 정신상태요약외모 및 행동과 자세에 대한 문제없으며, 면담 시 상대방의 말에 경청하며 협조적인 태도로 면담에 응함. 차분한 목소리로 대화하며, 사고와 지각에 이상 없는 모습.입원생활에 대해 다소 우울감과 타인에 대해 먼저 말 거는 게 어려운 모습 보이나 최근부터 병실 안에만 있지 않고 일부로 밖으로 나와서 타인과 얘기하려고 노력 중. 본인에 대한 병식 있으며, 지남력, 판단력, 기억력에 이상 없는 모습. 현재 퇴원에 대한 생각 보다는 본인 증상에 대한 치료에 우선적으로 집중하는 모습 보임.Ⅲ. 신체상태검진 (03/31)체 온: 36.6`c 맥 박: 분당 81회 호 흡: 분당 18회신 장: 173cm 체 중: 59kg 알러지: 무음 주: 주 1.5병 담 배: 하루 반 갑 커 피: 하루 2잔 이상신체기관: 자해 후 suture 및 Dx 부위 관찰 됨.- neck wound debridement and suture (+)- Rt. 1st, 2nd finger burn site foam Dx (+)- Lt. wrist band & Rt. leg slash site Dx (+)식사: 밥 소량 남기는 모습 보이나, 식사 거르지 않고 챙겨 먹고 있다함.수면: 요새 잘 자고 있다함. (9PM ~ 6AM 수면)*신체상태 요약 :자해로 인한 neck wound, Rt. 1st 2nd finger, Lt. wrist & Rt. leg slash sit9062.5064.1050-100ug/ml뇌에 존재하는 GABA(γ-aminobutyric acid) 농도를 감소시켜 양극성 장애 예방으로 체내의 약물 농도를 측정하기 위한 검사이다.▲ 부작용으로 설사, 어지럼증, 시각 혼탁, 간 기능 이상, 고혈당증 등▼ 발작, 편두통, 경련, 조증 등Ⅵ. 정신질환에 대한 치료1. 약물치료약명 (용량)투약목적(약리작용)부작용- Stilnox CR tab 12.5mg- 잠들기 어렵거나 숙면유지가 어려운 성인에서의 불면증의 단기 치료- 약의 첫 복용 혹은 재복용 후에 수면보행, 수면운전 그리고 완전히 깨지 않은 상태에서의 다른 행위를 포함한 복합수면 행동이 나타날 수 있다.- Depakine 300mg Chrono- 양극성 장애와 관련된 조증의 치료- 자살충동과 자살행동: 항뇌전증약을 복용한 환자에서 자살충동 또는 자살행동을 보이는 위험성이 증가되므로 항뇌전증약을 치료받은 환자는 자살충동 또는 자살행동, 우울증의 발현 또는 악화 및 기분과 행동의 비정상적 변화에 대하여 모니터링 되어야 한다.- Depakine 500mg Chrono- 양극성 장애와 관련된 조증의 치료- 자살충동과 자살행동: 항뇌전증약을 복용한 환자에서 자살충동 또는 자살행동을 보이는 위험성이 증가되므로 항뇌전증약을 치료받은 환자는 자살충동 또는 자살행동, 우울증의 발현 또는 악화 및 기분과 행동의 비정상적 변화에 대하여 모니터링 되어야 한다.- Airtal Tab 100mg- 비스테로이드성 소염진통제- 소화성궤양, 천공, 위장출혈, 소화불량, 복부통증, 구역, 설사, 가려움, 발진, 두드러기, 어지러움, 피로, 간효소 수치 이상 등- UltraCET ER SEMI 37.5- 중등도~중증의 만성 통증치료제- 무기력, 얼굴 달아오름, 가슴 두근거림, 어지러움, 두통, 떨림, 운동실조, 위장장애, 혈변, 불안, 불면, 졸음, 건망증, 우울, 시야흐림- Zyprexa Tab 5mg1. 정신분열병2. 양극성장애- 양극성장애 I형과 관련된 조증 및 혼재삽화의 치료- 올란자모습.일상생활- 일상생활 속에서 스스로 요리를 해먹기도 하며, 본인을 챙겼다함.- 남들에게 먼저 말을 걸며, 대화하는 것이 본인에겐 큰 어려움이라 말함.직업적 재활- 경제적으로 자립하고 싶다며, 퇴원 후 경제생활을 하는데 큰 관심을 보임.- 특이사항 없음.가족의태도- 모친이 72시간동안 입원 보호자 역할을 하며, 적극적인 지지를 보임.- 부친이 매일 아침 통화하여 환자 상태를 여쭤보며, 관심을 보임.- 친형은 치료에 대해 무관심한 모습.치료이행 및반응- 본인 질병과 관련된 도서를 읽으며, 약물에 대한 이해 높은 모습.- 의료진에 대해 협조적인 모습 보임.- 특이사항 없음.지역사회자원활용- 스스로 지역사회 자원 활용할 수 있는 기능 수준을 보임.- 특이사항 없음.경제적 지원- 현재 부모님이 충분한 경제적 지원을 해주고 있다함.- 특이사항 없음.Ⅷ. 간호과정1. GAF score : 70-61 (평가일 : 2024/04/07 )2. 간호과정1) 간호진단 목록 및 우선순위(1) 우울감과 관련된 자해의 위험(2) 대인관계 능력부족과 관련된 사회적 고립2) 간호과정(1) 우울감과 관련된 자해의 위험구 분주관적 자료객관적 자료사 정- 친한 친구와 다툰 후 평소와 다른 말투 사용하여 많이 우울해 보였다함. (by 보호자. 24년 3월 14일)- "치료에 전념해야죠. 밖에 나가면, 사람들과 대화해야 하는데 생각만 해도우울하다랄까 마음이 푹 꺼진 다랄까"- “때가 되면, 밥을 주겠죠. 어제 뭘 먹었는지 기억 안 나요. 언제 나갈지..”- 입원 전 방에서 가위로 손목, 종아리 부위 수십 회 얇게 긋는 자해 행동함. (24년 3월 17일)- 커터칼로 목, 손목, 다리를 자해함. (24년 3월 19일)- 입원생활 속에서 우울감과 무기력한 모습 보임.- 자해로 인한 neck wound, Rt. 1st 2nd finger, Lt. wrist & Rt. leg slash site suture 및 Dx 관찰 됨.- R/O: bipolar disorder.간호진단우울감과 관련된 자해의 위험 이쁨)

의/약학| 2025.01.27| 19페이지| 2,000원| 조회(125)

조울증, 양극성정동장애, 정보간, 정건강, 정신건강간호사, 조울증간호진단, 정신건강..

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[2024 정신건강간호사 케이스 보고서] 성인-망상형 조현병(Paranoid schizophrenia) 사례관리 보고서 - 간호진단 3개

사례관리 보고서Case Management실습기간사례개입일24.09.20개입기간24.09.20 ~ 24.12.20개입횟수실습과목성인실습장소수련지도요원수련생□ 아동□ 청소년■성인노인사 례 연 구Ⅰ. 간호사정1. 일반 정보성별/나이M/40결혼형태■ 미혼 ? 동거 ? 기혼? 이혼 ? 별거 ? 사별 ? 기타학력고졸직 업(전직) 현장 노동(근무기간 :5년 이상 )(현직) 무직종 교무교경제상태월평균 수입 : -병 역육군 만기 전역주 수 입 원 : 보호자(형)의료보장? 급여 ■ 보험? 기타( )주 거 형 태 : 전세주거형태? 자가 ■ 전세? 월세한 달 용 돈 : 30만원? 시설 ? 기타장애등록■ 무 ? 유( 급)? 동거인( )진단명Paranoid schizophrenia진단병원OO정신의학과정보제공자1차 : 본인2차 : 형사례개입기간24.09.20 ~ 24.12.20입원동기특정집을 자신의 집이라 여기고 반복적으로 찾아가 경찰 통하여 응급 입원함.2. 현재 병력(1) 의학적 진단명: Paranoid schizophrenia(2) 주호소 (chief complaint):환청- “저는 텔레파시를 받을 수 있어요.” “진정한 어른이 되면 이 소리를 듣게 돼요.”“저희 형이 약을 먹지 말라고 이야기 하고 있어요.”망상- “이 집은 저희 형이 저를 위해 사준집이에요.”“제 집을 뺏으려고 경찰과 짜고 저를 가두려는 거예요”(3) 현병력07년도 대상자는 군 전역 후 형이 구해준 전셋집에 혼자 거주하며 공사 현장아르바이트를 통해 용돈을 벌었음. 언제부턴가 집에 혼자 있을 때 형이 자신에게 지시하는 소리가 들리고 그 소리에 따라 행동 했다고 함. (“설거지를 해라”, “청소를 해라.”)해당 소리를 자신과 형을 연결시켜주는 텔레파시라 여기며 대화하는 시간이 길어졌고 이 모습을 본 정신과 의사인 형이 동료 의사에게 부탁하여 첫 병원 입원치료를 시작함. 올란자핀, 리튬을 사용하며 환청증상 완화되어 6개월 만에 퇴원 후 형의 병원 외래진료를 다니며 지내왔다고 함.24년도 형에 대해 강한 자부심을 가청소년기할머니가 지병으로 돌아가시며 처음으로 큰 상실감을 느끼고, 모친과 같이 살게 되며 전 학을 가게 됨. 중학교 시절부터 친구들과 어울림을 갖는 것에 어려움을 느끼고 소심한 성 격에 괴롭힘을 당했다고 함.중상위권을 유지하던 성적도 떨어지고 전교 1~2등을 하던 형과 비교되며 모친의 사랑을 받지 못했다고 함.(5) 성인기고등학교 졸업 후 대학 진학에 실패하고 주로 집에서 시간을 보내며 주 2회 정도 공사현장에서 아르바이트를 하며 용돈을 벌었다고 함. 소심한 성격에 일을 하며 인부들과 친밀한 관계를 가지지 못하였고 관계유지가 힘들어 일을 관두려 했지만 같이 일하던 반장님이 챙겨주어 버텼다고 이야기함. 이밖에 생활비 및 거주지는 의사인 형이 지원해 주었고 생활에 불편함을 느끼지 못 했으나 자신은 형처럼 능력이 없고 부족한 사람이란 생각이 들어 아무런 도전도 하지 못했다고 함.5. 가족력(1) 가 계 도(3대 작성)①모친남편이 일찍 죽고 공장에서 일을 하며 혼자 경제활동을 함. 자녀들과 관계는 완만하게 지냈으나 큰아들에게 의지를 많이 하며 현재 큰아들과 같이 거주중임. 대상자 치료에 관해선 큰아들이 알아서 할 것이라고 생각하며 신경 쓰지 않음. 대상자가 표현하길 모친과의 관계는 원만하나 조금 어색한 기분이 든다고 함. 모친은 따로 대상자에게 주기적으로 연락하는 모습은 전혀 없으나 보호자 면회 시 동반하여 찾아옴.②누나결혼 후 대구에서 거주하며 가정주부임. 대상자의 연락을 피하고 무관심한 모습 보임.③형수원에서 정신과 병원 운영하고 있으며, 10여 년 간 대상자를 관리하였지만 자신에게 의 지하는 모습이 너무 강하고 지속적인 관찰이 어려워 응급입원 후 본원으로 동의 입원시킴. 실질적인 대상자의 보호자이며 경제적 지원 및 치료에 대해 적극적으로 지지함. 주기적으로 연락하며 대상자의 컨디션 확인 및 의료진에게 치료 방향에 대해 이야기며 적극적으로 소통함.현재 미혼인 상태로 모친을 부양하고 일을 하느라 이성과 교제할 시간이 없었다고 함.④공사현장 반장20대부터 아르바이트로)지리멸렬(incoherence) (-)우회증(circumstantiality) (-)사고이탈(tangentiality) (-)사고비약(flight of idea) (-)음연상(clang association) (-)음송증(verbigeration) (-)사고두절(thought blocking) (-)사고박탈(thought deprivation) (-)사고지연((thought retardation) 사고의 흐름 (-)3. 지 각(Perception)착각(illusion): (-)환각(hallucination): “저는 형과 텔레파시를 할 수 있어요.”이인증(depersonalization): (-)비현실감(derealization): (-)4. 감 정(Emotion)기분(mood): normal정동(affect): appropriateness5. 의식 및 인지 기능1) 의식상태(consciousness): alert2) 지남력(orientation): 시간(+), 장소(+), 사람(+)3) 기억력· 먼 기억(remote memory): (+)· 최근기억(recent memory): (+)· 즉각적인 기억(immediate memory): (+)4) 주의집중력 (attention & concentration) 및 계산 능력(calculation): (+/-)5) 추상적 사고(abstract thinking): (-)6) 판단력(judgement): (-)7) 병식(insight): (-) “저는 정말 텔레파시를 할 수 있어요. 이건 병이 아니에요”6. 정신상태요약대화 시 eye contact 적절하게 이루어지나 입원 사실에 대하여 수긍하지 못하고 비협조적인 모습 보임. 최근 일주일간 노숙을 하며 약물 복용 중단 상태며 환청을 텔레파시라고 표현하며 억울하게 갇혀있다고 이야기함. 자신의 보호자인 형이 지금 자신을 구해주러 병원 앞에 와있다고 이야기 하거나 이 병원장이 자신의 형이며 방금 자신을 입원시킨 주치의를 잘랐다며 횡설수설 하는 모습 관찰됨.Ⅲ. 신체상태검진체.(바렙톨 서방정 300mg)간질 치료, 양극성 감정 장애의 안정식용항진을 동반한 체중증가, 구역,구토 등 위장관계 이상증상, 의식상태 이상 등.(리보트릴정 0.5mg)간질 및 부분발작, 공황장애, 신경안정졸음, 평현운동성 감소 의식상태 이상 등.(자이레핀정 10mg)신경전달 물질 조절로 다양한 신경계 증산 개선졸음, 어지러움, 초기 투여 시 기립성 저혈압 유발위험 등.(쿠에타핀정 100mg)신경전달 물질 조절로 진정효과 및 신경계 관련 증상 개선추체외로증상 및 지연성운동이상증, 졸음, 어지러움 등.(영프로마정)파킨슨씨병에 나타나는 증상 치료 항콜린성 약물시야혼미, 어지러움 등.2. 정신요법(개인, 집단):- 매일 주치의와 개인 면담을 통하여 자신이 느끼는 감정과 문제점 표현 하도록 함.- 병동 생활에 있어 환자들과의 관계에 어려움을 느껴 집단 프로그램 참여를거부 하였으나 점차적으로 적응하고 프로그램에 참여하는 모습 보임.3. 인지행동치료- 본원 프로그램인 ‘피해망상의 이해’, ‘조현병 당사자의 삶’ 등 참여하도록 함.Ⅶ. 환자의 지지체계1. 동거하며 돌보는 사람 : 동거자 없음.형- 대상자가 거주하는 전셋집, 생활비는 보호자인 형이 모두 부담하고 있으며모친을 모시고 살고 있음.정신과 의사로 대상자가 입원 전 주치의로 관리해 왔으며 치료에 대해 지지함.2. 지역사회활동 및 자원관련1) 월 2회 이상 다니는 모임이나 단체(종교 포함) : 없음.2) 교우관계 : 공사장 현장 일을 하며 친하게 지내던 반장님 외에 없음.3. 강점 및 취약점구분강점취약점정신증상- 무- 망상(주치의가 자신의 형이라고 생각함.)- 환청(텔레파시라고 표현하며 자신의 형 혹은 타인과 이야기 한다고 믿음.)신체건강- 식사량, 수면시간 적절하며 하루 10~20분 복도를 걸어 다니며 운동하는 하는 모습 관찰됨.- 관찰되는 외상없으며 호소하는 특이 신체증상 없음.- 말로는 잘 씻는다고 표현하지만 개인 위생상태 불량함.사회적기능의사소통- 보호자인 형과 통화 시 협조적이며 잘 따르는 편임.- 보호자를 이내 대상자는 투약의 중요성을 이야기 할 수 있다.2) 3일 이내 대상자는 자신의 환각을 구별하고 협조적으로 투약할 수 있다.간호중재간호계획간호수행이론적 근거1. 대상자와 치료적 관계를 형성한다.1) 대상자가 이야기 할 때 공감, 경청하기 등 치료적 의사소통을 활용하였다.2) 대상자에게 다가갈 시 강압적 힘을 사용하지 않도록 했다.3) 대상자와 일상적인 주제로 대화를 시작하여 협력관계 수립을 위하여 지속적으로 의사소통 하였다.1. 지속적인 관계는 신뢰를 형성하고, 소외감을 감소시켜 주며 대처를 용이하게 만든다.2. 수용적인 태도를 보여 대상자로 하여금 환각의 내용에 대해 이야기를 나누도록 격려한다.1) “저희 형이 텔레파시로 계속 이야기를 해요 이 약은 잘 못 되었다고 해요” 해당 환청은 대상자에게 들린다는 것을 알지만 나는 아무 것도 듣지 못한다고 이야기 하며 지각을 공유하지 않는다는 것을 대상자에게 알려 현실감각을 제공했다.1. 환자와 논쟁하는 것은 신뢰감을 무너트리고 방어적 태도를 야기할 수 있어 수용적 태도로 받아들이면서 현실을 직면하게끔 하여 환각을 강화하지 않는다.3. 처방된 약의 복용안내문을 통해 투약의 역할과 효과에 대해 교육한다.1) 처방된 약물이 환청이나 망상 등의 양성증상을 감소시키며 지속적인 투약으로 예전처럼 생활 할 수 있음을 교육하였다.1. 약물 교육은 대상자의 예후 향상과 관련이 깊다.평가 :- 대상자가 퇴원 이후 스스로 투약을 하고 있는지 관찰할 수 없었다. 본원 외래 f/u하지 않는 모습. (장기목표 미달성)- 3일 이내 대상자는 투약 시 협조적으로 복용하였으나, 텔레파시가 먹어도 괜찮다고 이야기를 함. (단기목표 달성)- 1주일 이내 대상자는 자신이 먹는 약물의 효과에 대해 이야기 하는 모습이 보였으며 약을 먹으니 들리는 소리가 줄어들었다며 잘 먹어야겠다고 표현함. (단기목표 달성)구 분주관적 자료객관적 자료사 정“사람들을 대하는 게 힘들어요.”“저를 별로 좋아하지 않는 거 같아요.”“혼자가 편해요.”- 대상자는 병동생활에서 타었다.

의/약학| 2025.01.27| 14페이지| 2,000원| 조회(168)

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