사례보고서 작성척추협착수강과목성인 간호학 실습학 번실습병원이 름담당교수제출일자2020.11.18- 목 차 -Ⅰ. 서론1) 연구의 필요성2) 연구의 목적Ⅱ. 문헌고찰1. 질병의 정의2. 원인3. 진단방법4. 치료5. 간호Ⅲ. 간호사정1. 일반적 사항2. 입원 관련 정보3. 간호력4. 이용 가능한 지지체계5. 각 기관별 문진6. 진단 검사7. 치료 및 경과Ⅳ. 간호과정1. 척추협착으로 인한 외과적 절제와 관련된 통증2. 위 점막 손상과 관련된 통증Ⅴ. 결론Ⅵ. 참고문헌Ⅰ. 서론1) 연구의 필요성퇴행성 협착증은 노화에 따른 척추의 퇴행성 변화로 생기게 된다. 우리 몸에 노화가 진행되면 척추 주변 근육이나 인대의 기능이 저하되게 되는데, 이 때문에 척추관협착증을 비롯한 다양한 허리 질환에 취약해질 수 있다. 실제로 심사평가원에 따르면 2014년부터 2019년까지 5년간 척추질환으로 인해 정형외과를 내원하는 환자가 매년 증가하는 통계좌표를 확인할 수 있다. 척추관협착증은 초기에는 별다른 증상이 없어 가벼운 근육통으로 오인하여 방치하게 되는데, 그럴수록 점차 허리 통증과 더불어 엉덩이와 다리 부위에도 통증을 겪을 수 있다. 이러한 증상이 심각해지면 척추관협착증을 비롯한 다양한 허리 질환에 노출될 가능성이 높아지게 된다. 이처럼 척추관협착증은 방치할수록 더 큰 질환으로 이어질 수도 있다.2) 연구의 목적척추협착을 케이스로 잡은 이유는 춘해병원 4병동에서 차트를 보면서 많이 볼 수 있었던 질환이고, 최근에 올바르지 못한 생활습관과 환경적 문제로 척추질환을 앓고 있는 환자가 증가하고 있기 때문이다. 그래서 이번 케이스를 통하여 척추관협착에 대해서 좀 더 공부하고, 사례를 통하여 간호문제들을 도출하고 환자의 안위를 증진시키는 방법에 대해 학습하고자 한다.Ⅱ. 문헌고찰1. 정의허리뼈 속 신경이 지나가는 신경길인 척추 중앙의 척추관, 신경근관 또는 추간공이 좁아져서 허리의 통증을 유발하거나 다리에 여러 복합적인 신경증세를 일으키는 질환이다.2. 원인(1) 선천성, 발육성 척추관 협법을 통해 확장을 시켜주어야 한다.1) 척추관협착증 보존적치료는 천천히 신경길이 좁아져 신경이 충분히 적응하고 있는 경우에는 우선 보존적 치료만을 시행한다.약물: 진통제는 주로 통증의 경감을 위하여 사용되나 이 약제들도 경한 소염작용을 갖고 있으며 널리 사용되고 있다. 비스테로이드성 소염제( NSAIDs )를 사용하여 통증을 경감시킨다., Epidural steroid injections은 다른 보존적 치료가 실패한 경우에 사용하는 것이 권장되며 효과가 있는 경우 3회 정도 주사해 보는 것이 바람직하다.운동요법: 척추의 유연성과 근력 증강을 위하여 일상적인 활동과 자전거 타기나 harness supported treadmill 보행 등 conditioning exercise가 권장된다. 협착증 환자에서는 신경 압박을 피하기 위하여 굴곡 운동이 권장한다.보조기: 협착증 환자에서 요추부의 신전을 제한하기 위한 강성(rigid) 콜세트의 착용이 통증 감소에 도움이 되며 특히 불안정성이 동반된 경우에 더욱 효과가 있다.그 외에는 물리치료요법, 자세 교정, 견인 등이 효과가 있다.2) 수술적 치료는 검사 상 많이 심하지는 않더라도 6개월 이상 걷는데 문제가 있고 심한 통증 및 마비가 있으며 어느 단계 이상으로 협착증이 진행하면 신경 길을 넓혀 주는 수술을 시행한다.신경차단술: 신경이 눌려 발생하는 요통과 디스크를 비롯하여 척추 질환의 통증을 완화하는 가장 기본적인 시술이다. 실시간으로 영상장치(C-arm)를 보며 통증의 원인이 되는 부위에 약물을 주입해 압박으로 인한 염증과 부종을 제거하고, 통증에 민감해진 신경을 치료한다.경막외 신경성형술: 척추 뼈 사이의 구멍을 통해 특수 카테터(1mm 이하의 아주 얇은 관)를 삽입하여 척추와 경추 주위에 불필요하게 자라난 조직을 제거하거나, 약물을 주입해 염증을 완화하고 유착된 신경을 풀어주는 시술이다.후방 감압술: 협착증이 있는 부분의 요추후궁을 제거함으로써 척수신경의 통로를 넓혀주는 수술법이다. 그러나 척추협착증 환자의 상당수약이나 관장으로 해결, 수술동의서받기, 처방에 따른 항생제, X-ray 준비, 수술 저날 밤 12시부터 NPO, 수술 전 장신구 제거, 속옷 벗기( 의치, 안경, 렌즈 등 제거), 정서적지지, 유치카테터를 삽입수술 후 간호활력징후 자주 측정, 수술 후 12~24시간 동안 침상에 똑바로 눕기, 배변 시 제외하고 좌위 금지, 체위변경은 신체선열을 유지하는 동안 통나무 굴리기 방법사용, 수술 후 48시간동안 2~4시간마다 운동 감각기능 평가, 장과 방광팽만을 규칙적으로 관찰Ⅲ. 간호사정이름나이/성별C.CLBP with Rt. leg RPRt. leg tingling sensationsevere, Rt. calf painBoth leg weaknessback painonset오래전부터 아팠다고 함( 약 십년 전)입원날짜2020.11.9입원경로병원 외래를 통해 입원정보제공자작성자액팅선생님키/몸무게직업아들 세차장에서 알바결혼유무/자녀유/ 2남내원수단병원 외래1. 일반적 사항2. 입원관련정보1) 입원동기: 2020년 3월 우리들 병원에서 수술이후에도 6월부터 우측 다리 통증과 bak pain 증상이 지속되어 op위해 외래 통해 adm2) 현병력: 예전부터 통증으로 온종합병원에서 보존치료. 올 1월 무던히 좌측 다리통증 심해져 동래 우리들병원에서 정밀검사 후 3월 L5~S1 Lt side partial laminectomy OP. 시행함. 수술 이후에도 통증으로 우리들병원에서 입원치료, 약물치료를 하다가 5~6월경부터 우측 다리 통증심해져 본원으로 지속적으로 약물치료 및 신경치료, 보존적 치료하였으나 증상 지속으로 내원3) 최근투약상태: 바이올탑디캡슐(지사제), 마크밀정500mg(하제), 넥실렌에스정(제산제, 역류억제제,소화성궤양 치료제), 모티리톤 정(위장관 운동조절제, 장내가스제거제, 염증성 장 질환치료제), 외래에서(트라플엠체미정, 리리카캡슐, 소론도정, 파모텐정)4) 과거력: 20년 10월 MRI, STEB L3-4 Rt side, 3월 L5-S1 Lt SIDE pa시, 난시, 약시, 사시, 복시, 백내장, 녹내장 등): 장애정도 없음② 청 력정상( ○ ), 약함( ),보청기( )③ 자아개념(자신에 대한 인식):④ 의 식의식 상태: 명료( ○ ), 혼돈( ), 반의식( ), 무의식( )지남력정도: [유] 사람( ○ ), 시간( ○ ), 장소( ○ )6) 지식영역질병/검사/수술/치료법에 대한 지식/지각: 척추공협착/MRI/요추에 철심을 박는 수술로 인지/ 신경공을 넓히는 것만으로 되지 않아 PLIF수술함을 알고 있음7) 감정역역① 동 통: 다리의 저린감과 통증, 발가락의 감각의 무딤, 허리의 통증 호소② 정서상태: 안정( ), 불안( ○ ), 슬픔( ○ ), 우울( ○ ), 기타( )5. 각 기관별 문진1) 건강사정신체기관사정내용비교입원당시( 11월 9일)현재사정일( 11월 13일)일반적 외모키, 체중: 152cm, 62kg손발의 크기: 작은 편이시고 발은 235size 체형: 약간 통통하시며 덩치가 조금 있다. 얼굴모양,표정: 통증으로 인해 표정을 간혹 찡그리지만 잘 웃으시는 편이다.사지굵기: 일반적이다.키, 체중: 152cm, 62kg손발의 크기: 작은 편이시고 발은 235size 체형: 약간 통통하시며 덩치가 조금 있다. 얼굴모양,표정: 통증으로 인해 우울한 표정을 많이 지어보이고 찡그리시고 무표정한 경우가 많다.사지굵기: 일반적이다.피부와 모발피부색: 노란색으로 정상적부종: 없다.모발의 상태: 윤기있는 상태이며 약간 연한 검점색이며 모발이 굵지 않다.감촉: 정상적이시며 매끄러운 편이다.탄력성: 보통이고 정상적으로 있다.손 발톱: 둥근 모양으로 짧게 잘라져있고 반상출혈: 없다.피부색: 노란색으로 정상적부종: 얼굴에 약간의 붓기가 있다.모발의 상태: 머리카락이 많이 빠지시고 기름기가 있다.살결은 각질로 인해 약간 거칠하다.탄력성: 보통이고 정상적으로 있다.손 발톱: 둥근모양이며 약간 길이가 자라있다.반상출혈: 없다.눈, 목시력:정상눈의 좌우 대칭적이며 크기가 적당하고 외꺼풀로 눈이 조금 쳐졌다 .다른 눈질환은 없다.목의으로 인해 약간 우울해보이셨다.의식: 명료하고 지남력도 괜찮았다.감각: 왼쪽 다리의 무딘감을 느끼고 특히 엄지발가락 쪽으로 감각이 무디다고 호소한다. 수술한 부위의 통증을 호소한다.기분: 자꾸 아파서 나중에 못 걷게 될까봐 걱정과 불안하다고 하고 잠자기 전에 우울한 기분을 느끼고 눈물을 보인다.의식상태: 명료하고 지남력도 있다.6. 진단 검사1) 임상병리 검사검사항목정상치11.911.1211.14결과CBC & diff.CWBC. count4-10 k/uL3.815.473.52증가▲ : 백혈병, 골수 증식성 질환, 감염증, 악성 종양의 전이, 감염증, 자가면역성 질환,골수 증식성 질환, 수혈 직후감소▼: 생불량성 빈혈, 방사선 조사, 비장의 기능 항진RBC. count4.5-6.3 M/vL3.653.833.52증가▲: 탈수,폐질환,선천심장병,진성적혈구증가증,조직저산소증감소▼: 외상,화상,용혈빈혈,골수손상,만성염증,대사장애Hemoglobin12-17 g/dl11.612.111.1증가▲ : 위성 다혈증,진성 다혈증감소▼: 중증 철결핍성 빈혈, 재생 불량성 빈혈, 임신, 호흡곤란, 오심, 구토, 발열hematocrit38-52 g/dL35.835.934.0증가▲: 탈수증감소: 빈혈, 철 결핍MCV80-98 fL98.393.996.6증가▲ : 비타민 B12 또는 엽산결핍 시 나타나는 거대적아구성 빈혈감소▼: 철분 결핍성 빈혈, 지중해성 빈혈MCH26-34pg31.831.631.6증가▲: 비타민 B12 또는 엽산결핍시 나타나는 거대적아구성 빈혈감소▼: 철분 결핍성 빈혈, 지중해성 빈혈MCHC32-36g/dL32.433.732.7증가▲: 악성빈혈, 재생불량성 빈혈감소: 철결핍성 빈혈red cell distribution width11.6-14.6%13.113.613.3-MPV7.97.67.8Mean Platelet Volume은 평균 혈소판 용적을 의미한다.증가▲ : 골수이상, 혈소판이상, 비장이상Platelet140-440 k/uL209146127증가▲: 다혈구혈증, 백ve
