성인간호학 실습Ⅱ간호과정 사례보고서: 결장직장암목차Ⅰ. 질병 기술 : 결장직장암1. 원인2. 병태생리3. 임상증상4. 진단5. 치료 : 수술, 종류, 항암화학요법, 방사선 치료6. 간호 : 수술 전 간호, 수술 후 간호Ⅱ. 건강 사정 도구(NANDA)1. 일반적 사항2. 건강사정3. 과거력4. 교환영역5. 기동영역Ⅲ. 진단적 검사: 검사명, 검사목적, 대상자 결과, 정상소견, 검사결과 해석, 검사전후 간호 로 정리해두었습니다.Ⅳ. 투약과 정맥수액 주입 (약물 21개): 상품명, 화학명, 분류, 투여용량, 횟수,경로, 목적 및 효과, 부작용, 환자 및 가족교육으로 세세하게 정리되어 있습니다.Ⅴ. 간호과정1) 가능한 간호진단 목록2) 간호과정 적용*참고문헌은 각 글마다 세세하게 적혀있음(페이지까지)*Ⅰ. 질병 기술1. 원인1) 원인직접적으로 결장암을 발생시키는 원인은 아직 알려져 있지 않다.2) 위험요인- 50세 이상- 가족력: 직계 가족의 결장암 또는 가족성 선종성 용종 증후군- 궤양성 대장염의 과거력: 진단 받은 8~12년 후 위험이 증가함- 선암 또는 대장용종- 흡연- 저섬유소 식이, 고지방 식이- 비만2. 병태생리1) 종양 세포의 발생과정여러 가지 원인에 의해 세포에 비정상적인 복제와 성장이 발생하여 종양으로 이어진다.2) 종양(Tumor)의 분류특징양성종양악성종양 = 암(Cancer)구조 및 분화분화가 잘 이루어짐분화가 잘 이루어지지 않음성장속도느림느림, 빠름, 또는 매우빠르다성장양상피막형성피막X (침윤 및 전이)조직파괴없음있음재발드뭄흔함예후좋음나쁨 (종양크기, 전이유무에 따라 다름)3) 악성종양 세포의 특징- 클론 형성능: 유전적으로 변화된 세포가 증식하여 악성 세포 클론이 된다.- 자율성: 정상 생화학적 또는 물리적 영향에 의해 성장이 조절되지 않는다.- 역형성: 정상적인 세포분화 과정이 적절하게 이루어지지 않아 형태학적 및 기능적인 변화를 유발한다.- 전이: 신체의 다른 원격 부위로 확산될 수 있다.※ 전이의 유형- 직접 파종성 전이: 복강, 흉강, 달에 한번씩 주기적으로 장루의 길이와 폭을 측정한다.- 장루와 피부를 봉합해 놓은 부분이 분리가 되어 있는 경우 함몰될 수 있으므로 주의깊게 관찰한다.- 장루 개구부에 부착한 결장 주머니가 압박을 가해 혈액 순환 장애가 오지 않도록 개구부의 크기를 측정하여 주머니 구멍크기가 개구부보다 2~3mm더 크게 붙여야 한다.- 배액물은 처음 점액과 혈액장액성의 분비물이지만 2~4일 안에 연동운동이 회복되며 분변이 배액되기 시작한다.- S자결장에 형성된 결장루의 배액물은 반고형 또는 고형형태의 대변이다.- 주머니를 부착하기 전 물과 약중성 비누로 세척한 후 피부를 건조시킨다.신체상 손상- 환자가 장루에 대해 적응하도록 정서적 지지와 인공항문 자가간호 방법에 대해 교육한다.- 환자가 상실감과 슬픔을 말로 표현하도록 도와주고 적극적으로 경청하며 환자가 변화된 신체상과 기능에 대처 할 수 있도록 돕고 희망을 주며 지지해 준다.위장관운동의 위험성- 4시간마다 장음을 청진하여 가스의 이동을 사정한다.- 연동운동이 돌아올 때까지 금식한다.- 수술 후 장이 팽만되면 복부경련이 발생하고 수술부위에 압박을 가할 수 있으므로 직장에 가스가 차 있다면 의사의 지시에 따라 20분~30분 동안 직장관을 삽입한다.- 조기이상은 연동운동의 회복을 돕는다.- 설사 시에는 장운동이 정상으로 되돌아올 때까지 고형 음식물을 섭취하지 않도록 한다.- 대변이 굳어지면 분변 매복이 생길 수 있으므로 대변완화제를 투여하기도 한다.- 변비가 지속되면 환자의 식단을 재평가하여 과일, 야채, 섬유질 식품, 수분 등을 늘려야 한다.2) 수술 후 간호▶ 참고문헌성인간호학1 (2017) 수문사 김금순 외 공저 p251-287성인간호학1 (2017) 수문사 김금순 외 공저 p457-467종양 치료와 간호 (2014) 포널스출판사 대한종양간호학회 저 p210-256Ⅱ. 건강 사정 도구(NANDA)성 명OOOUnit No.OOO병 실OOO입 원 일OOO연 령54성 별남입원경위외래V응 급 실기 타입원방법도보VWheel Chai) 구강점막 : 특이사항 없음4) 기 타 :2) 배 설1) 배변배변양상 : 횟수 회/일 □ 규칙적 □ 불규칙적마지막 배변일 :장 음 : □ 정 상□ 증 가□ 저 하변비/설사/혈변/변 실금 기타 :완화제 사용/관장 :2) 배뇨배뇨양상 : 820cc/일 (2018/12/04)색 : □ 호박색 □ 희석 ■ 진한노랑 □ 붉은색 □ 갈색긴급뇨, 혈뇨, 빈뇨, 작열감, 배뇨 시 동통, 요실금 등 :배뇨유형 : □ 기저귀 □ Kismo □ 간헐 도뇨 회/일■ 유치도뇨 - 도뇨관 : 종류 크기3) 호흡, 순환1) 호흡호흡양상 : ■ 정상 □ 비정상 □ Retraction □ Tachypnea호 흡 음 : ■ 정상 □ 저하 □ Rale □ Wheezing □ Pleural friction rub(Rt. Lt.) □ Grunting □ 청진 안 된 부위부속근 사용 : □ 유 근육종류 ■ 무좌 우 대 칭 : ■ 대칭 □ 비대칭호흡 보조기구 : □ Intubation □ Tracheostomy □ IPPB□ Ventilator (SIMV) □ Ambu bag산소공급 : ■ 비강캐뉼라 □ 비강카테터 □ 산소마스크 □ Ventrimask□ 계속적 □ 간헐적 단위시간당 산소량 L/분□ 기타기침/호흡곤란/기좌호흡/객혈 : 없음객담 양상(색, 양) : 호흡보조 : □ 기관절개 □ 호흡기사용기관 절개관 : 종류 크기2) 심장/말초순환심첨충격(PMI: Point of Maximum Impulse) : ■ 정상 □ 비정상 □평가 불가능함심계항진 : □ 부정맥 □ 흉통 □ 청색증심 음 : ■ 정상 □ 잡음부 종 : 다리 요흔 형성 □ 유 ■ 무 □ Pacemaker기 타 :구 분경 동 맥요 골 동 맥족 배 동 맥Homan’s 징후 / Tenderness오 른 쪽-98회/min--왼 쪽---(참고 : 맥박 강도 : □Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ □ 촉지 안 됨, 부위 )5.. 기동영역1) 일상생활 수행능력독립적독립적(보조기구)감시/감독도움필요의존적식사목욕/샤워V세수, 머리빗기, 양치질, 면도V옷 입기V배설하국소: 주사부위 반응- 호흡기계: 호흡저하- 기타: 아나필락시스 반응, 다한증, 과민반응환자 및 가족교육1. 자가 투약하는 경우 정확한 주사 방법을 숙지하여 주사부위를 번갈아가며 주사하도록 합니다.2. 발진, 두드러기, 천명, 호흡곤란, 현기증, 불규칙한 심장 박동과 같은 부작용이 나타날 경우 즉시 의사에게 알립니다.3. 1회 이상 투여를 빠트린 경우 의사에게 알립니다.상품명ULISTIN INJ 100000IU/2ml화학명ulinastatin 100000IU/2㎖분류기타심혈관용제투여용량, 횟수,경로100KIU, 1회/d, IV목적 및 효과급성 순환부전, 급성 췌장염, 만성 재발성 췌장염의 급성 악화기부작용- 속, 혈압강하, 흉내고민, 호흡곤란- 과민증: 발진, 소양감- 소화기: 오심, 구토, 하리- 간장: GOT, GPT 상승- 혈액: 백혈구감소, 호산구증가- 주사부위의 혈관통, 발적, 소양감- 발열환자 및 가족교육1. 급성순환부전에 사용할 경우 다음 사항에 대해 매우 유의합니다.- 일반적인 쇽의 치료법(수액요법, 산소호흡, 외과적처치, 항균제 등)에 대체되는 것은 아닙니다.- 쇽증상이 개선되면 투여를 중지합니다.2. 부형제로서 정제젤라틴을 함유하고 있어 젤라틴 함유제제의 투여에 의해 쇽, 아나필락시양 증상(두드러기, 호흡곤란, 구순부종. 후두부종 등)이 나타난다고 보고되어 있으므로 문진을 충분히 행하고 투여 후에는 관찰을 충분히 행합니다(동결건조제에 한함).3. 앰플주사제는 용기 절단 시 유리파편이 혼입되어, 부작용을 초래할 수 있으므로 사용 시 유리파편 혼입이 최소화 될 수 있도록 신중하게 절단 사용합니다.상품명ROCURON INJ 5ml화학명rocuronium bromide 50㎎/5㎖분류골격근이완제투여용량, 횟수,경로50mg/5ml 1회/d, IV목적 및 효과연속마취유도 또는 빠른연속마취유도(RSI)를 하는 동안 기관삽관을 돕고 수술 중 골격근 이완을 유도하기 위한 전신마취시의 보조제, 중환자실(ICU)에서 기관삽관과 기계적 환기를 돕기 위한 보조제부작혈액응고기전 이상, 혈장단백농도 감소, 적혈구 용적률 감소- 오한, 발열, 두통, α-아밀레이즈 농도 증가환자 및 가족교육1. 과량투여에 의한 순환과부하를 피해야 하며 특히 심부전 환자에서 용량은 주의깊게 조절되어야 합니다.2. 이 약을 투여하는 동안 혈청 전해질을 정기적으로 모니터링해야합니다.3. 적절한 체액공급을 확인하고, 신기능과 체액평형을 정기적으로 모니터링하는 것이 중요합니다.4. 체액 과부화상태 환자, 신부전환자, 심부전환자, 혈액응고장애환자, 투석 치료중인 환자, 두개내출혈환자, 중증 고나트륨혈증, 중증 고염소혈증, 고칼륨혈증, 간질환자는 미리 알립니다.상품명PLASMA SOLUTION A CJ INJ 1L화학명1000㎖ 중magnesium chloride 0.3gpotassium chloride 0.37gsodium acetate 3.68gsodium gluconate 5.02gsodium chloride 5.26g분류혈액대용제투여용량, 횟수,경로1000ml, 1회/d, IV목적 및 효과순환혈액량 및 조직간액 감소 시 세포외액의 보급·보정, 대사성 산증의 보정.부작용- 대량/급속투여에 의해 뇌부종, 폐부종, 말초부종, 대사성 알칼리증- 주사부위의 열감, 감염, 정맥혈전증, 정맥염, 삼출, 과다혈량환자 및 가족교육코르티코스테로이드 또는 코르티코트로핀 투여하는 경우 미리 알립니다.상품명Dopamine HCl 160mg 주 500ml화학명500㎖ 중dextrose 25gdopamine hydrochloride 800㎎분류심질환용제투여용량, 횟수,경로160mg/500ml, 1회/d, IV목적 및 효과심근경색, 외상, 내독성, 패혈증, 수술후·신장애·만성심대상부전증(울혈성심부전)으로 인한 쇽, 핍뇨, 무뇨증, 심박출량 감소로 인한 저혈압.부작용- 알러지 반응 : 가려움, 두드러기, 얼굴/손의 부종, 입/목의 부종 및 자극감, 흉부압박감, 호흡곤란 등- 가슴 통증, 빠르거나 느리거나 불규칙한 심장박동- 어지러움, 실신, 심한 피로감/허약감, 심한 두통- 소 관찰함
![[성인간호학 실습] 결장직장암 케이스 스터디, 간호과정](https://image4.happycampus.com/Production/thumbnail/2020/09/20/data25065977-0001.jpg)
