● 퇴행성 관절염 문헌고찰 ------------------------------------------------------------->병태생리 (발생률)퇴행성관절염이란 관절염 중 가장 흔하게 발생하고, 국소적인 퇴행성변화가 나타나는 만성질환이다. 주로 체중부하관절에 발생하는데, 40세 이상 인구에서 70%, 65세 이상 인구에서 80% 정도에서 관절의 퇴행성 변화가 나타나 노화와 밀접한 관련이 있는 것으로 보고되었다. 손가락 근위지관절, 손목, 팔꿈치, 발목, 척추 및 엉덩관절에 잘 침범한다. 국소적으로는 새로운 콜라겐 합성이 감소하고, 기존의 콜라겐 파괴는 증가한다. 또한 효소 방출을 자극하는 사이토카인이 방출되어 연골조직은 더 심하게 손상된다. 손상을 회복할 수 있는 세포의 능력이 감소되어 관절구조를 변화시키는 것으로 보인다. 관절이 침범받으면 밝고 투명한 정상 연골은 불투명해지고 노랗게 변화한다. 시간이 경과하면서 연골이 침식되고 갈라져 깊은 골이 생기면서 연골은 점차 벗겨지고 연골 밑에 뼈가 노출된다. 이곳에 신생뼈가 형성되면서 골질의 증식과 비후가 일어난다. 이때 뼈낭종과 속발성 윤활액낭염이 나타나기도 한다. 결국 아탈구와 관절기형이 생겨 부종, 통증 근경련과 염증 등을 유발한다.>원인오늘날은 일차성 뼈관절염의 원인을 관절 통합성의 문제, 유전적 소인, 국소적 감염, 기계적인 힘, 세포와 생화학적 과정 등의 복합적인 요인으로 본다. 중년 이후 나이가 많을수록 발병 빈도가 높아지며, 여성에게서 많이 발생하고 호르몬 대체요법을 하지 않는 폐경기 여성에게 이환되기 쉽다. 가족력과도 관계가 있으며, 비만인 경우 정상인보다 2배 이상 발생률이 높다. 심한 운동, 체중부하가 많은 직업, 운동선수처럼 과다한 사용 및 근육소실을 초래하는 운동부족도 위험요인이 된다. 이차서 벼관절염의 원인은 선천성 기형, 반복되는 좌상이나 염좌 등의 외상, 관절탈구, 골절, 비정상적인 움직임을 초래하는 장애, 윤활막의 콜라겐 분해효소 활동을 자극하는 약품 등이 있다. 당뇨병 등의 내분비 이상이나 파제트병, 통풍 등의 대사성 질환에서 퇴행성관절염이 많이 나타나고, 겸상세포빈혈과 혈우병 등이 원인이 되기도 한다.>임상증상주요 증상은 관절의 통증과 15~30분 미만의 아침 강직이다. 통증은 춥거나 습기가 많은 날씨와 관절 사용 시에 악화된다. 초기의 관절통은 휴식을 취하면 완화되지만, 질병이 진행되면 휴식이나 수면 시에도 관절의 불편함이 증가한다. 관절연골이 소실되거나 변성이 아서 관절면이 불규칙해지면 운동 시 마찰음이 느껴질 수 있다. 뼈의 과잉증식은 먼쪽손가락관절에 헤베르덴결절과 몸쪽손가락관절에 부샤르결절이 나타난다. 통증으로 관절을 잘 사용ㅎ지 않으면 강직, 근육위축, 관절통이 악화된다. 뼈관절염은 흔히 척추의 L3~4와 C4~6에 영향을 준다. 척수신경근이 압박되면 사지의 통증, 강직, 근육경련 등을 호소한다. 심한 통증과 기형으로 보행과 자가간호 및 일상생활활동을 방해한다.>진단검사X-선상에 특별한 변화가 나타나지 않거나 의심이 될 때는 CT, MRI, 뼈조사 등으로 검사한다. 2차성 윤활액낭염이 발생하면 ESR이 약간 상승한다.>치료1) 보존적 치료-휴식과 관절보호급성기에는 휴식을 취하고, 필요시 부목을 사용한다. 1주일 이상의 고정은 관절강직의 위험이 있으므로 주의한다. 장시간 서 있기, 무릎 꿇기, 쪼그리고 앉기 등 관절에 무리를 주는 활동은 피하고 지팡이나 보행기, 목발 등의 보고기구를 사용한다.-온/냉 요법온/냉 요법으로 통증과 강직을 감소시킨다. 뼈관절염에서 온요법을 자주 사용하지만, 급성염증에는 온요법을 적용한다. 온요법은 특히 강직에 도움이 되며, 더운 물주머니 와류욕, 초음파, 파라핀욕 등을 사용한다.2) 식이용법과체중일 경우 영양사와 함께 체중감소 프로그램을 적용한다. 현재 식단을 평가하여 적절한 변화를 유도한다. 조직의 치유를 돕기 위해 단백질과 비타민 C를 권장한다. 항산화제인 비타민 C와 D를 많이 복용한 경우 골관절염 발병률이 낮다.3) 운동관절연골의 통합성을 유지하여 관절의 부담을 줄이고 관절의 움직임을 도와준다. 운동은 가벼운 활동부터 점진적으로 증가시키고, 약간의 불편함이 있더라도 매일 규칙적으로 운동하도록 교육한다. 능동적인 관절가동범위 운동과 근력 증강을 위한 근육신장 및 등장성 운동은 통증과 기능장애를 완화시켜준다는 것을 교육한다. 필요하면 지팡이, 목발, 보행기 등의 사용방법을 교육한다. 굴곡된 자세로 오래 있으면 관절구축이 초래될 수 있다. 자가간호를 증진시키고 활동과 휴식의 균형을 이루도록 한다.4) 보완요법증상완화에 많이 이용되고 있으며, 최근 경피적 신경자극법, 태극권, 수지요법, 요가, 타이치, 마사지와 심상유도법 등이 효과적인 방법으로 알려져 있다.5) 약물요법acetaminophen을 통증완화에 우선적으로 선택하지만, 간질환이 있거나 알코올중독자의 경우 4000mg/일 이상 복용하면 간손상을 초래할 수 있다. acetaminophen과 같이 사용할 수 있는 캡사이신 크림은 통증의 신경전달물질인 substance p를 차단시켜준다. acetaminophen에 반응이 없으면 NSAIDs로 치료하며, 초기에 이부프로펜 200mg을 투여한다. 위장관계 문제가 있는 경우는 misoprostol을 사용한다. 대부분의 NSAIDs는 cyclooxygenase인 COX-1과 COX-2를 억제한다. COX-1은 위장관계 정상세포의 활동을 조절하는 프로스타글란딘을 생산하고, COX-2는 염증부위에서 생산한다. 대부분 NSAIDs 약물은 COX-2 효소를 억제하여 소염효과를 가져오나, COX-1 억제하기 때문에 위장 부작용이 나타난다. 새로운 NSAIDs 약제인 cerecoxib, rofecoxib 등은 특별히 COX-1은 억제하지 않고 COX-2만 억제하여 위장관계 부작용은 없이 통증과 염증을 제거한다. 정상 관절액과 관절연골에서 발견된 hyaluronic acid는 윤활액의 점도와 탄성을 유지하며 관절이 손상되면 분해될 수 있다.6) 각종 시술-흡인관절 내 삼출액이 과다하여 통증, 운동 제한 등이 있을 경우 효과가 있으나, 일시적이고 재발하는 경우가 많다.-관절 내 주사관절 내 스테로이드 주사나 흔히 연골주사라고 표현하는 hyaluronic acid 주사를 시행하기도 한다. 주사 후 감염에 주의하고 6개월 이상의 간격을 두고 투약하며 스테로이드를 장기 투여할 경우 부작용의 위험이 있어 주의가 필요하다. 특히 스테로이드는 3개월 내에 반복주사 나 1년 내에 3~4회 이상 주사하는 것을 피해야 한다.7) 수술보존적 치료방법에 반응이 없는 골관절염의 경우 수술요법을 적용한다. 관절기능 상실, 심한 통증, 자가간호 수행능력의 감소 등이 있으면 삶의 질을 향상시키기 위해 윤활막절제술, 관절경미세천공술, 관절치환술 등을 고려한다. 윤활막절제술은 뼈와 연골손상으로 부어오른 활막을 제거하는 수술이다. 관절경미세천공술을 연골 마모로 노출된 뼈에 미세한 구멍을 뚫어 마모된 연골을 재생시키는 수술이다. 전관절치환술은 주로 체중을 부하하는 엉덩관절이나 무릎관절에 수행한다. 관절내시경시술은 손상된 인대를 제거하기 위해 시도한다. 드물지만 관절기형을 교정하기 위해 뼈자름술을 시행한다.-전무릎관절치환술인공으로 만든 구조물을 무릎관절에 대치하는 치환술이다. 전무릎관절치환술의 적응증은 보존적 치료나 수술로 통증 조절에 실패한 경우, 불안정한 무릎, 일상생활활동의 어려움, 류마티스관절염이나 뼈관절염으로 관절이 파괴된 경우에 적용한다. 금기증은 심한 뼈엉성증, 감염, 비만 등이다. 인공관절은 관절구형과 경첩형의 2가지가 있다. 관절구형은 금속성의 대퇴구조물과 폴리에틸렌의 정강뼈 구조물로 이루어졌다. 경첩형은 금속성 보철기로 대퇴축 끝부분을 가까운 정강뼈 속으로 삽입한다. 인공관절은 methyl methacrylate로 접합시킨다. 합병증으로 탈구, 상처 감염, 출혈과 빈혈, 신경과 혈관 손상, 정맥혈전증 등이 초래될 수 있고, 수술 중 넙다리에 지혈대를 사용하기 때문에 폐색전을 유발할 수 있다.
