2021-2 성인간호학실습(6) 사례보고서Ⅰ. 서 론1. 연구의 필요성 및 목적2. 문헌고찰Ⅱ. 본 론1. 간호사정A. 대상자의 일반적 사항1. 현병력2. 과거력3. 가족력B. 대상자 사정C. 검사결과D. 대상자의 약물요법E. 기타 치료 계획2. 간호문제3. 간호진단 목록4. 간호과정 적용Ⅲ. 참고 문헌Ⅰ. 서 론1. 연구의 필요성 및 목적췌장암은 암 사망률이 5위에 이르는 악성종양으로 완치적 치료를 위해서는 수술이 유일한 방법이다.췌장암은 다른 암에비해 조기 발견율이 낮으며, 환자가 이상을 느껴 병원 방문 진단 시 이미 암이 많이 진행되어 수술조차 할 수 없는 경우가 많아 항암화학요법은 췌장암치료의 중요한부분을 차지하고 있다.췌장암 환자의 삶의 질을 증진시키기 위한 간호전략을 위해서라도 연구가 필요하다.2. 문헌고찰1. 정의 및 병태생리1)췌장 Pancreas췌장은 위장의 아래쪽, 십이지장 옆에 위치한다.전체의 길이 12~15cm, 폭 약 5cm, 두께 약 2cm, 무게 70g 정도의 편평한 실질성 장기이며, 췌두, 췌체, 체미로 구성되어있고, 췌장관은 총담관과 함께 바터 팽대부를 통해 십이지장으로 이어진다.내분비 기능 : 랑게르한스섬에서 인슐린을 생성외분비 기능 : 소화 효소를 분비2)췌장암 pancreatic cancer췌장에서 발생한 암을 췌장암이라 한다.해부학적으로 후복막에 위치하기 때문에 암이 상당히 진행되기 전까지는 임상증상이나 이학적 소견이 특정적이지 않아서 조기진단이 매우 어렵고, 진단이 되더라도 이 주변의 중요장기로 침윤되어 있어 근치적 절제가 불가능한 경우가 대부분이다.관세포암(ductal adenocarcinoma)이 90%를 차지하며 내분비세포조양(endocrine tumors)가 10%를 차지하며 부위별로 head 70%, body 20%, tail 10%를 차지한다. 진행이 매우 빠르며 진단된 환자의 95% 이상이 사망하며 예후가 매우 불량한 악성종양이다.2. 원인① 흡연 : 췌장암과 가장 관계가 깊은 것으로 알려진 유발인자로 흡연자서 떨어진 곳으로까지 전이한 것4. 진단검사① 일반 화학검사황달에 의해 이차적으로 Bilirubin과 ALP가 증가할 수 있고, 종양 때문에 췌관이 막혀서 이차적인 췌장염에 의해 아밀라제가 상승 할 수 있다.② 종양표지자CEA, CA 19-9, CA 50, CA 72-4, Dupan 2, Sp an 1 등하지만 조기진단에 사용할 수 있는 종양표지자는 아직까지 발견되지 않았다.흔히 CA 19-9이 가장 흔히 쓰이는 종양표지자이나 비특이적이다.③ 초음파검사검사 시행 중 환자에게 고통을 주지 않으며, 부작용도 없고, 값이 비싸지 않다. 따라서 통증이 있거나 황달이 있는 환자에서 담석증을 감별할 때 일차적으로 처방되는 검사법이다.④ CT (전산화 단층 촬영)췌장암을 진단하거나 병기를 측정하는데 초음파보다 더 유용하며, 특히 담도가 폐쇄된 위치나 간전이를 잘 보여준다.▶PET-CTPET을 보완해서 만든 검사로 생리적 영상과 해부학적인 정확도까지 보여주는 고성능 영상장치이다.(PET-CT는 전이를 잘보여준다.)⑤ ERCP (내시경적 역행성 췌담관 조영술)황달 환자에서 초음파검사다 CT 다음의 검사법으로 담도조영술이 있으며, ERCP, PTCS 중 하나를 시행한다.ERCP는 십이지장암이나 바터팽대부암인 경우에 직접보면서 조직검사를 시행할 수 있다는 점과, 췌관 조영상을 얻을 수 있다.췌장액을 채취하여 세포검사를 시행하여 수술 가능성을 확인한다.⑥ PTC (경피경담도 조영술)췌장 종양으로 인한 담관의 폐색을 확인하기 위해 수행한다.(단점 : 췌장암이 총담관에 변화를 초래할 만큼 충분히 진행된 경우에나 유용하다는 단점이 있다.)⑦ 혈관조영술종양의 혈액공급을 확인하기 위해 시행한다.5. 치료치료췌장암 치료의 원칙은 암 발생 부위를 포함해 주변 림프절까지 수술로 완벽하게 제거하는 것입니다. 암 조직을 잘라내야지만 췌장암 완치를 기대할 수 있다. 하지만 췌장암 수술을 받을 수 있으려면 암이 주위 혈관을 침습하지 않고, 간이나 폐로 원격전이가 없는 1, 2기에 속해야 합니다. 그런데연장시키는데 있습니다.3) 방사선 치료췌장암의 치료는 근치적 절제술이 가장 중요하나 보조 요법으로 방사선 치료가 시행되어 왔습니다.절제가 불가능하나 원격 전이가 없는 췌장암에 완치 목적으로 항암 화학치료와 병행하여 방사선 치료가 시도되고 있으며, 통증과 황달 등 부분적 침습으로 인한 증상을 동반하는 경우에는 우회로 수술, 스텐트 삽입술 등과 함께 증상 완화를 위한 목적으로도 이용되고 있습니다.4) 보존치료담관이 막혀 생기는 폐쇄성 황달은 내시경을 통해 담관에스텐트를 삽입하여 치료할 수 있습니다. 췌장암으로 인한 통증은 매우 심하나 90% 정도의 환자는 먹는 진통제로 호전되며, 약물 치료에도 통증이 조절되지 않는 경우에는 수술적 혹은 경피적으로 복강 신경총에 신경 마취를 시도하거나 방사선 치료를 시행하기도 합니다.(5) 집학적치료췌장암은 치료하기 어려운 병이기 때문에 특정 치료법을 단독으로 실시하는 것만으로는 별 효과를 볼 수 없다. 그 때문에 앞에서 언급한 치료법 몇 가지를 조합하여 실시하는 일이 많다. 이것을 집학적치료라고 하며 수술+방사선요법+화학요법이나 방사선+화학요법 등과 같이 조합하는 것이 그 대표적인 것이다.6) 치료법의 선택어떠한 치료를 할 것인지는 암의 진행도와 환자의 전신상태에 따라 결정한다.암이 췌장이나 그 주변에 국한되어 있는 경우에는 절제수술이나 수술을 중심으로 한 집학적치료를 실시한다.암의 범위는 국소적이지만 절제할 수 없는 이유가 있을 때에는 방사선치료와 방사선과 화학요법을 조합한 치료 등이 행해진다. 이들에 고식적 수술을 조합하기도 한다. 암이 넓은 범위에 퍼진 경우에는 항암제를 사용한 치료를 한다. 이 모든 경우에 있어서, 전신상태가 별로 좋지 않기 때문에 암에 대한 치료의 부담이 큰 경우에는 다른 치료방법을 쓰거나 통증의 조절과 영양관리 등 대증적인 치료만으로 끝내기도 한다1기-3기 : 근치적 절제를 우선적으로 시행하고, 경우에 따라 방사선치료 및 전신화학요법을 시행한다.4기 : 절제가 가능한 국한성일 경우에는 절제를 시도하나 대도록 한다.활동보조가능하면 대상자가 주기적으로 자리에서 일어나도록 도와준다. 침대에 누워 있는 사람은 욕창 예방을 위해 정기적이 체위변경이 필요하다.점진적으로 근긴장도가 감소하므로 체위변경이 필요하다.피로감 완화임종환자는 통증을 비롯한 여러 가지 이유로 에너지가 쉽게 소모된다. 따라서 허약감과 피로를 호소할 수 있으므로 조용한 환경에서 자주 휴식을 취하게 하고, 한번 방문하여 여러 가지 간호활동을 시행할 수 있도록 시간을 조정해준다.영양과 수분공급임종환자는 연동운동저하와 가스 축적으로 식욕부진과 오심증상을 보인다.오심을 억제하고 식욕을 자극하기 위해 진토제나 알코올 음료를 주기도한다. 고칼로리, 고비타민 음식이 필요하다.또한 우울로 인해 식욕부진을 초래할 수 도있다.집에서 만든 음식은 환자가 좋아할 수 있고 또 가족이 치료에 참여하게 할 수 있다.배설 간호근긴장도가 느슨해지면 대상자는 변비, 실금, 요정체 등이 생긴다. 변비를 예방하기 위해 수분섭취를 늘리고, 곡류와 채소를 포함한 식이를 제공하고 필요하면 하제를 투여한다.실금으로 인한 피부 자극을 막기 위하여 부드러운 연고를 회음부와 항문 주위에 발라준다.구분항목정상범주날짜임상적의의CBCWBC(White Blood Cell)4-10 K/uL5.76 K/uL5.64 K/uL6.42 K/uL↑ 감염, 백혈병, 조직괴사↓ 재생불량성 빈혈, 악성빈혈RBC(Red Blood Cell)4.5-6.3 K/uL1.7 K/uL2.58 K/uL1.74 K/uL↑ 다한구혈증, 정색증을 특징으로 하는 심폐기능장애, 탈수↓빈혈, 수액과다, 최근의 출혈, 백혈졍Hb(Hemoglobin)14-18 g/dL5.4 g/dL8.0 g/dL5.5 g/dL↑다한구혈증이나 탈수로 인한 혈액 농축↓혈액희석(수액과다), 빈혈, 최근의 출혈Hct(Hematocrit)38-52 %16.6%23.8%16.1%↑수액상실, 탈수, 다혈구혈증으로 인한 혈액 농축↓빈혈, 임신, 부종, 백혈병, 혈액손실RDW(Redcell Distribution width)11.양공급이 불가능, 불충분 또는 제한되는 경우)에게 에너지와 필수지방산 및 오메가-3 지방산의 공급.체온증가, 오한, 식욕부진, 오심, 구토, 저혈압, 호흡곤란듀파락 시럽? 초회량 : 1회 30∼50mL 씩 1일 3회 경구투여한다.? 유지량 : 하루 2∼3회 이상의 연변을 하지 않도록 개인에 따라 조절한다.? 최소량 : 1일 25mL를 투여한다.? 만성 문맥계 뇌증(Chronic PSE)에 있어서의 간성혼수의 치료 및 예방? 과량투여 시 배변반사작용의 정상적인 기능이 약물에만 의존하는 증상이 나타날 수 있으므로 주의? 설사, 복부팽만감, 복통, 구역, 구토, 설사로인한 전해질이상반코마이신 염산 염주? 1회 500mg(역가)을 6시간마다 또는 1회 1g(역가)을 12시간마다 정맥 점적주사? 연쇄구균, 포도구균, 클로스트리듐 다이피셀, 디프테로이드균? 신장애 환자의 경우 용량감소가 필요할 수 있다. 미숙아 및 고령 환자의 경우 신기능 감소로 인해 예상보다 더 많은 용량감소가 필요할 수 있다.? 설사, 구역, 구토, 복통, 적혈구 감소, 백혈구 감소, 혈소판 감소, 호산구 증가, 어지러움, 이명, 청력저하 등 제8뇌신경장애맥페란 2ml? 정맥주사 또는 근육주사로 투여체중 kg 당 0.5mg(최대 30mg)? 수술 후 구역 구토 예방? 우울증 병력 유무에 관계없이 환자에게서 우울증이 나타날 수 있다.? 약 투여를 시작한 지 6개월 내에 대부분 파킨슨씨병과 유사한 증상이 발생하나 때때로 시간이 오래 지난 후에 나타나는 경우도 있다.제미글로 정 50mgZEMIGLO? 단독요법 또는 병용요법 시 1일 1회 50 mg을 투여하며 1일 최대용량은 50 mg이다. 이 약은 식사와 관계없이 투여할 수 있다.? 이 약은 인슐린 비의존성(제2형) 당뇨병환자의 혈당조절을 향상시키기 위해 식사요법 및 운동요법의 보조제로 투여한다.? 구토, 두드러기, 말초부종, 발진, 스티븐스-존슨증후군, 얼굴부종, 입술부기, 저혈당 반응, 췌장염, 폐렴하루날 디 정(HARNAL D TAB 0.2mg)?탐구역
1. 서론계단을 내려가다가 하지에 근육이나 뼈가 손상이 갈 때가 있다. 이번에 할머니도 마당 계단을 내려가다가 다쳐서 한달 정도 입원을 하셨다. 그 때 내가 할 수 있는 것은 할머니께 안부 전화 묻는 거 빼고는 할 수 있는 게 없었다.그래서 골절에 대하여 알고 싶어서 femur fx를 선정하였다.2. 문헌고찰1) 정의골절이란 골조직의 연속성이 파괴된 상태를 말하는 것으로 다양한 부위와 연령에서 발생할 수 있으며 기본적인 병태생리 기전과 간호는 골절 부위나 형태에 관계없이 동일하다. 골절을 치료하지 않으면 기형이 될 수 있고, 기능에 영향을 주며 치유되지 않을 수도 있고 석고붕대나 견인 장치 같은 치료적인 부동 상태로 인해 많은 합병증이 생길 수 있으므로 신속히 합병증의 증상이나 징후를 파악하고 예방하는 간호를 실시해야 한다.2) 원인, 병태생리대부분의 골절은 낙상과 자동차 사고 등 외부의 과도한 힘에 의해 발생하지만 종양이나 골다공증 등 골조직의 병적 변화로 뼈가 약해진 경우에는 정상적인 활동 중에도 쉽게 골절 될 수 있다.3) 증상과 징후부러진 부위에서 막대한 통증이 발생한다. 이어서 골절된 부위 주변에 부종이 생겨 퉁퉁 붓고, 경우에 따라서는 피가 고여 멍이 생긴다. 팔뼈나 다리뼈 등 기다란 뼈가 부러질 경우 주변 근육이 경직되어서 다소 짧아진 것처럼 보일 수 있다.4) 진단적 검사단순한 X-ray 검사로도 쉽게 진단되며 관절 침범이 심한 경우 컴퓨터 단층 촬영(CT)이 필요하기도 한다.5) 치료골절이 의심되면 119나 응급의료진이 올 때까지 골절된 다리를 움직이지 않는 것이 중요합니다. 골절 부위를 고정하지 않은 채로 움직이면 연부 조직이 날카로운 골편에 의해 더욱 손상되기 때문입니다. 환자를 움직여야 할 때는 허벅지부터 발목까지 부목으로 고정해야 합니다. 또한 환자의 발과 다리에 혈액 순환이 잘 이루어지는지 자주 확인하는 것이 좋습니다. 골절의 치료 방법은 손상 정도에 따라 달라집니다.1. 비수술적 방법치료자가 손으로 도수 정복을 한 뒤, 석고 붕대로 고정하여 치료하는 방법입니다. 골절의 전위가 심하지 않고, 연부 조직의 상태가 양호할 때 사용할 수 있습니다.2. 수술적 방법① 외고정 방법연부 조직 손상이 심할 때 주로 사용하는 방법입니다. 골절에 동반된 연부 조직이 심하게 손상되면, 골절된 뼈보다도 연부 조직을 치유하는 것이 더 문제가 됩니다. 이 경우 수술로 인한 더 이상의 손상을 최소화하기 위해 피부를 통해 금속 핀을 삽입하고 피부 밖에서 이 금속 핀들을 강한 금속 틀로 고정하여 뼈를 고정합니다. 또한 매일 상태 변화에 따라 연부 조직을 치료합니다.② 내고정 방법연부 조직 손상이 안정되거나, 경미한 골절인 경우에 적용되는 고정 방법입니다. 피부 속으로 금속 고정물을 삽입하기 때문에 외부에서 금속이 보이지 않습니다.6) 간호중재- 환측 사지를 심장 높이로 상승 시키도록 하여 부종을 예방하고, 통증을 사정하고 통증이 너무 심하다면 진통제를 투여하도록 하고, 석고 고정으로 인해 혈액 순환 장애가 있지는 않은지 말초 부위를 통해 체온, 감각, 피부색 등을 자주 사정하도록 한다.7) 합병증- 골절의 초기 합병증? 쇼크 : 특히 대퇴나 골반골절의 경우 잘 발생하며 뼈에는 많은 혈관이 분포하기 때문에 다량의 혈액이 손실되어 나타난다. 창백, 빠른맥박이 나타남.?지방색전증: 손상된 뼈의 골수에서 유리된 지방조직이 혈관으로 유입됨에 따라 발생한다. 뇌-어지러움, 혼돈, 섬망, 혼수?구획증후군: 사지의 한정된 공간이나 구획에 종창이나 압력이 증가하는 것으로 극심한 통증이 일어남.?신경손상: 날카로운 골절편이나 치료도중의 부종으로 발생하며 척골신경, 요골신경, 좌골신경, 슬와신경 등 흔히 손상.- 골절의 후기 합병증?지연유합 : 기간이 경과해도 가골이 생기지 않는 경우?불유합 : 골절부위의 골편이 붙지 않고 골유합이 견고하게 되지 않는 경우?부정유합 : 해부학적 위치와 다르게 유합된 경우?무혈관성 골괴사 : 혈액공급이 차단되어 발생.?석고붕대증후군 : 꽉 조이는 석고붕대로 인해 상장간막동맥이 십이지장을 압박하여 폐쇄를 일으키는 경우로 오심과 구토, 복통4. 간호과정 적용 #1간호 사정주관적 자료오른쪽 다리가 쑤씨듯이 아파요아파서 못 걸을 것 같애요수술을 하고 더 아팠습니다.객관적 자료- 진단명 Fumer fx- NRS통증 척도가 7점이다- 얼굴을 자주 찡그리는 표정이 관찰됨- 입원 당일 BP(130/82)- 환자의 의식수준 GCS 13점이다.- 수술 부위가 부어있음.간호진단골절수술과 관련된 급성통증간호 목표단기 목표대상자는 2일이내 활력징후 정상범위를 유지한다.대상자는 3일이내 NRS 통증 정도가 2점 이하가 될 것이다.장기 목표대상자는 입원기간동안 통증이 완화되어 편안하다고 한다.간호 계획1. OP V/S 를 관찰하면서 말초 부위의 피부색을 점검하였다. (15분, 20분, 30분…)2. 하루 두 번 (am10, pm10) 통증의 형태와 정도(위치, 양상, 빈도, 지속시간)를 사정한다.3. PCA 교육 및 적용을 실시한다.4. 금기가 아닐 시 편안한 체위를 취하고 심호흡을 격려한다.5. 대상자에게 처방된 진통제를 투여한다.6. 전환요법을 교육한다.이론적 근거1. 대상자의 가장 대표적인 주호소는 수술부위 통증으로, 기본적인 통증 사정을 한다.2. 대상자는 통증으로 인해 심박수, 혈압과 호흡수가 증가될 것이다. 이러한 변화 는 스트레스와 관련된 교감신경계의 흥분으로 인해 발생하며 말초혈관까지 혈액이 잘 공급되는지 확인 하였다.3. 진통제를 통해 통증을 경감시키기 위함이다.4. 주기적으로 대상자 체위를 변경하여 환자를 편안하게 해줄 수 있다. 심호흡을 통하여 골격근의 긴장을 감소시키고 불안을 완화해준다5. 처방된 진통제는 통증을 감소시키는데 투여한다..PCA는 환자가 통증을 느낄 때 조절 할 수 있게 만들어 놓은 약으로써 진통제 성분이 함유되어 있다.PCA는 대상자가 조절하는 주입 펌프를 통한 마약성 진통제를 정맥으로 투여하는 것이다. 이것은 대상자가 처방된 범위 이내에 통증완화를 관리할 수 있게 해준다.6. 전환요법은 통증에 대한 대상자의 주의를 다른 곳으로 바꾸고 통증에 대한인지를 낮추는 방법으로 때때로 대상자는 통증에 대해 전혀 인지하지 않을 수도 있다.간호 수행1. 하루 두 번 NRS 정도를 사정하였다(통증은 수술 한 부위에 통증이 느껴지며, 통증의 정도는 다음과 같다.)NRS10/1010/1110/12AM10754PM105422. 15분 마다 V/S를 관찰하였고, 피부색은 정상이다.15분20분30분60분BP130/100120/80110/70110/70P110회/분105회/분95회/분80회/분T36.1´C36.5´C36.5´C36.5´C3. PCA사용방법을 교육하였다.여기 보이는 버튼을 누르면 진통제가 들어가게 됩니다. 버튼을 여러 번 누른다고 여러 번 진통제가 들어가는 것이 아니라 한번 누르고 15분이 지나고 나서 버튼을 눌러야 약물이 들어가게 됩니다.”4. 금기가 아닐시 편안한 체위를 취하도록 하였으며, 심호흡을 격려하고 교육을 하였다.5. 진통이 심할 경우 대상자에게 처방된 Tramadol 200mg을 경구로 투여하였다.6. 전환요법(TV보기, 노래듣기,등)을 교육하였다간호 평가장기 목표 : 대상자는 입원 기간 동안 통증이 완화되어 편안하다고 말함단기 목표 : 대상자는 3일 이내 NRS점수가 7-> 2점으로 감소되었음대상자는 10/11일에 표정이 전에는 많이 찡그렸는데 지금은 찡그리는 표정이 안나타남4. 간호과정 적용 #2간호 사정주관적 자료“잠을 설쳤어요” - 10/10“주변이 신경쓰여서 잠이안와요”“낮잠을 많이 자서 잠이 잘안와요”객관적 자료시진을 통해 눈밑에 다크서클이 생김관찰 결과 : 대상자의 수면시간이 10/10 7시간에서 10/11 5시간으로 줄어듬낮에 잠을 자주 자는 모습이 관촬됨간호진단부적절한 일생생활 습관과 관련된 수면양상 장애간호 목표단기 목표1주일 이내 편안히 숙면을 취할수 있다.1주일 이내 낮잠 는 횟수를 줄인다.장기 목표대상자가 수면시간 5시간에서 7~9시간 늘어난다.
[1] 정의급성 심근경색증(Acute myocardial infarction)이란 심장의 근육에 혈액을 공급하는 관상동맥이 여러 가지 원인에 의해 갑자기 막혀서 심근에 괴사가 일어나는 질환이다.관상 동맥은 심장에 산소와 영양분을 공급하여 심장의 기능을 유지하게 되는데 심근경색증은 관상동맥이 막힘으로써 그 혈관이 공급하는 심장 근육이 손상을 입는 상태를 말한다.이런 혈액 공급의 중단은 흉통과 심장 수축 기능의 저하, 부정맥 등의 합병증을 일으킬 수 있으며 즉각적이며 적절한 치료가 이루어지지 않으면 심각한 결과를 초래할 수 있다.[2] 원인 및 병태생리-원인심장 근육은 관상동맥이라 부르는 3개의 혈관을 통해서 산소와 영양분을 공급받으면서 일생 동안 혈액을 전신으로 펌프질하는 중요한 기관이다. 따라서 관상동맥에 이상이 생기는 경우에는 심장 근육이 영향을 받을 수밖에 없다.관상동맥의 구조를 살펴보면, 그 가장 안쪽 층을 내피세포가 둘러싸고 있는데 내피세포가 건강한 경우에는 혈전이 생기지 않는다. 그러나 고지혈증, 당뇨병, 고혈압, 흡연 등에 의해서 내피세포가 손상을 받게 되어 죽상경화증이 진행되고, 관상동맥 안을 흐르던 혈액 내의 혈소판이 활성화되면서 급성으로 혈전이 잘 생기게 된다. 이렇게 생긴 혈전이 혈관의 70%이상을 막아서 심장 근육의 일부가 파괴되는 경우가 심근경색증이고, 괴사되지는 않지만 혈관 내 혈액의 흐름이 원활하지 않아 가슴에 통증이 생기는 것이 협심증이다.-병태생리① 관상동맥의 죽상 경화증으로 인한 죽상반(혈관 벽의 딱딱한 덩어리)이 점차 커지다가 결국 파열되면서 내용물이 협착된 혈관 내로 쏟아진다.② 이로 인해 생성된 혈전에 의해 관상동맥 내강이 완전히 폐색된다.③ 산소와 영양을 공급받는 심근이 괴사를 일으킨다.[3] 증상①통증휴식, 체위변경, 질산염제제 투여에 의해 완화되지 않는 심한 부동성 흉통이 mi의 특징이다. 다른 통증과 달리 통증이 지속적이며 보통 힘겨움, 압박감, 답답함, 작열감, 죄이는 느낌, 눌리는 느낌으로 묘사된다. 흔히 발생하는 등으로 방사될 수 있다. 환자가 활동 중일 때 또는 휴식 중, 수면 중, 깨어있는 중에도 발생하나 이른 아침에 흔히 나타난다. 흔히 20분 이상 지속되며 일반적인 협심증통보다 더 심한 것으로 묘사된다.②심근괴사로 인한 심박출량 감소경색이 발생된 지 48시간이 지나면 호중구 침투하여 괴사된 세포 제거심근경색증 초기에는 조직괴사와 염증에 대한 비특이적 지표심근경색증 발생한 척 주에는 체온이 38℃까지 올라갈 수 있음(but, 38℃ 이상 오르면 다른 원인 찾도록)백혈구증가는 통증시작 몇 시간 이내 나타나 3~7일간 지속, 12,000~15,000/㎣에 달함③심혈관 증상카테콜아민의 방출에 반응하여 초기에 혈압과 심박동 수가 증가한다. 이후 혈압은 심박출량 감소로 인해 저하된다. 매우 심각한 경우 신관류와 소변량이 감소한다. 폐에서 몇 시간 또는 며칠 동안 지속되는 악설음을 들을 수 있고 이는 좌심실 기능부전을 의미한다. 경정맥 확장, 간울혈, 말초부종은 우심실 기능부전을 나타낸다.④오심과 구토오심과 구토는 심한 통증으로 인한 구토중추의 반사적 자극으로 인해 유발된다. 이런 증상은 경색된 심근부위에서 기인한 미주신경반사로 인해서도 초래될 수 있다.⑤발열체온은 처음 24시간 내에 38°C까지 올라가고 때로는 39°C까지 상승한다. 체온상승은 1주일 정도 지속되며 이는 심근세포 사망으로 인한 염증과정의 전신증상이다.⑥정서적 불안죽음에 대한 두려움으로 심한 불안감을 호소함[4] 진단검사효소검사심근 내에 다량 함유되어 있는 효소들의 혈중 효소치로 판단일반적으로 측정되는 효소CPK(creatine phosphokinase)증상발현 후 4시간 뒤 상승약 24시간 뒤 정점에 이름48시간이 지나면 정상화CK-MB(creatine kinase MB)주로 심근에 존재전체 CPK의 5%를 넘을 때심근경색증 진단LDH(lactic dehydrogenase)증상발현 후 24시간 뒤 상승3~6일 사이에 정점1~2주 후 정상화CPK가 정상화된 환자에게 유용myoglobulin심근경색증 후 2 판단트로포닌 T(troponin T)심전도와 CPK의 변화와 별개심근경색증 진단에 가치높다혈액검사GOT/GOP: 간에 존재하는 아미노산 합성효소로 특정 장기의 손상이 발생하면 세포가 대량 파괴되고 결국 이러한 효소가 세포 외로 유출되며 수치가 상승한다.WBC: 손상된 심장의 염증반응으로 수치가 상승한다.관상동맥조영술경피적 경로를 통해(피부를 통해 혈관으로 도관을 삽입하게 됨) 심장근육에 피를 공급하는 좌우 관상동맥 기시부에 관을 위치시킨 후 선택적으로 각 혈관에 방사선 조영제를 주입하면서 여러 각도에서 관상동맥의 해부학적 모양을 동영상으로 촬영하는 진단기법이다.EKGST분절 상승or하강ST분절 상승: 급성심근허혈에서 심근경색이 될 때ST분절 하강: 혈류의 흐름이 회복이상 Q파이상 Q파는 심근 괴사로 인한 변화기흉, 좌각차단, WPW증후군, 좌심비대, 우심배대 등 다양한 심질환에서도 출현T파 역전심근경색 발작 직후 모양이 뽀족해지고 높아지게 됨모양이 날카롭고 뽀족한 좌우 대칭성의 음성파심근의 허혈로 인해 발생심초음파심근벽 운동의 이상 유무 관찰, 심근경색증으로 인한 합병증 유무, 경색 크기 정량화, 심실 구혈율, 기타 심근경색증과 감별해야할 질병-경흉 심초음파, 경식도 심초음파경식도 심초음파가 합병증 유무를 감별하는데 더 도움된다.[5] 치료약물치료?Aspirin : ST분절이 올라간 MI에 사용한다. 혈전을 용해시켜 색전, 혈전으로 인해 혈관막힘을 예방한다.?Nitroglycerin: 대부분 환자의 설하에 투여하며 통증감소에 효과적이다.?Morphine: 정맥으로 투여하며 부작용으로 서맥, 호흡저하, 변비, 기면, 불안, 오심이 나타날 수 있으니 주의한다.?β-Blocker: 경구와 정맥으로 반드시 투여하며 심근수축을 줄여 심근 산소요구량을 감소시킨다.비약물치료?재관류요법: 심근경색이 발생하고 1~3시간이내에 관상동맥의 혈류를 적절한 시기에 회복시켜 경색이 일어난 부위의 심근혈류를 개선한다.?관상동맥중재술①경피적 관상동맥중재술: 풍선확장술이라고도 부르며 경피하면서 협착된 관상동맥 내로 카테터를 삽입한 후 풍선으로 혈관을 확장하는 방법이다.②관상동맥 우회술 : 개흉을 하는 외과적 중재술로 협착된 혈관을 다른 혈관으로 우회로를 만들어주는 것이다.심근의 부담감소① 침상안정?우선 절대 안정 취하게 하여 심근세포의 산소요구감소시킴② 산소공급?비강캐뉼라는 사용하여 2-4L/분 정도의 산소를 2-3일간 공급?ABGA로 저산소증이 있는지 평가하여 산소공급③ 진정제?불안과 걱정을 감소시키기 위해 diazepam(Valium)투여④ 변완화제⑤ 식이?심장의 부담을 줄이기 위해 처음 2-3일간 유동식 제공합병증의조기발견① 부정맥예방? 심장 모니터 지속적으로 관찰?심실조기수축을 예방하기 위해 lidocaine 2gm을 5% 포도당500cc에 희석하여 정맥으로 서서히 주입② 활력징후?심장역동상태를 모니터하기 위해 매시간 활력징후측정③ 동맥내압, 폐동맥쐐기압?혈액역학을 사정하기 위해 모니터④ 소변배설량측정?심인성 쇼크로 심박출량이 감소하면 핍뇨가 발생하므로 소변배설량과 비중을 1~2시간 간격으로 측정[6] 간호- 발작 후 초기에는 합병증을 예방하기 위해 안정을 취하고 산소를 투여하여 심장의 부하를 경감한다.- 부정맥, 심부전, 심장성 쇼크의 조기 발견, 조기 대처에 노력하며, 심전도 관찰, 활력징후 측정, 섭취량 및 배설량을 체크한다.- 급성기의 상태는 불안정하다는 것을 환자에게 설명하고, 경미한 증상이 나타나도 간호사에게 연락하도록 지도한다.- 몸을 움직이지 않아서 나타나는 이차적 장애(정맥혈전증, 흡인성 폐렴, 욕창 등)를 예방한다.- 회복기에는 재발을 예방하기 위한 생활지도(금연, 운동, 체중관리 등)내복약의 자가 관리를 지도하며 퇴원 후에도 정 기적으로 통원하도록 지도한다.- 일상생활에 필요한 동작을 스스로 하기 위해서 단계별로 재활요법을 실시한다. 운동을 등장성 운동을 지도한다.B. 검사 결과CK-MB200~4.9 ng/mL▲ 심근경색Troponin T2.20~0.1 ng/mL▲ 심장마비, 심근손상4. 간호과정 적용 #1간호 사정쪽 어깨가 쿡쿡 쑤시면서 아파요”객관적 자료EKG : ST분절의 미상승NRS 통증 척도 : 8점Troponin-1 : 00.00ng/ml, CK-MB : 000.ng/mlSPO2 89%간호진단심근허혈로 인한 급성통증간호 목표단기 목표7일내 NRS 통증점수가 8점에서 4점 이하로 감소할 것이다.장기 목표입원 기간 내 산소포화도가 정상수치에 도달할 것이다.입원 기간 내 심근허혈로 인한 통증이 없을 것이다.간호 계획1. 대상자의 흉통의 특성(위치, 지속시간, 강도, 특징, 방사유무, 촉진 또는 완화요인 및 관련 증상)을 사정한다.2. V/S 2시간 마다 측정할 것이다.3. 통증겸감을 위해 이완요법을 교육한다.4. 심근경색과 chest pain, dyspnea, dizziness 등의 원인에 대해 대상자를 교육할 것이다.5. 식이요법을 시행 할 것이다.이론적 근거1. 대상자의 통증을 사정하여 어떤 형태의 통증인지 양상과 지속시간을 사정하면서 통증의 변화를 안다.2. V/S측정은 대상자의 상태를 알 수 있는 가장 기본적인 척도이다. 통증으로 인해 심박수, 혈압과 호흡수가 증가될 것이다.3. 이완요법으로 대상자의 주의를 분산시켜, 통증이 경감될 수 있다.4. 대상자가 질병과 질병에 대한 통증 등을 인지 함으로써 자가요법이 가능하다.5. 식이요법을 통해 심장에 무리가 가지 않게 함으로써 심장 회복에 도움을 준다.간호 수행1. 통증의 정도와 양상, 지속시간을 사정하고 통증 정도에 따라 진통제 투여 여부에 대해 고민하였다.(만약 진통제는 000)(NRS 8점, 지속적으로 가슴이 막혀있는 기분과 왼쪽 어깨가 쿡쿡쑤시는듯한 통증)2. 2시간 마다 V/S를 측정하였다.11/1008:0010:0012:00BP150/90140/80130/70P12312095BT37.3°37.7°37.6°RR282726SPO₂89%91%94%3. 통증겸감을 위해 이완요법(명상, 상상, 음악요법, 주위 환경정리 등) 교육하였다.4. 심근경색과, 흉통, 호흡곤란, 어지러움등의 원인에 대해 환자에게 설명을 시킨다.
이자암 간호진단 , 케이스, 간호 2개
