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태아안녕상태 사정

태아안녕상태 사정(NST, CST)1. 무자극검사(Non Stress Test, NST)? 태동에 대한 반응으로 태아심박수가 적절하게 증가하는지 검사하여 태아의 건강상태를 사정하는 방법이다.? 중추신경계와 자율신경계에 의해 태아심음이 조절되며 건강한 태아는 태아심음이 상승한다.? 특히 당뇨나 자간전증, 자궁내성장지연, 자연 양막파열, 다태임신 등의 고위험 임부는 NST가 꼭 필요하다. (태반의 기능이 감소되어 태아 측 산소 결핍과 가사상태의 결과 초래)1) NST 과정? 자세: 반좌위(semi fowler’s position)오른쪽 엉덩이 뒤에 수건을 대주어 자궁이 왼쪽으로 치우치도록 하기? 변환기: 태아심박동을 기록할 수 있는 초음파 변환기(태아 심장 위치(등)에 부착)자궁수축을 감지하는 자궁수축변환기(자궁저부에 부착)? 임부에게 태동이 있을 때마다 자가작동장치(self-operated marker)를 직접 누르도록 함2) NST 결과 해석? 반응(=정상, reactive): 태아심박동수가 기준선보다 15박동(bpm) 이상으로 상승하며 15초 이상 지속되는 태아의 심박동 상승이 20분 동안의 검사기간 동안 2회 이상 나타남? 무반응(nonreactive): 40분 동안의 검사 시간 동안 태아심음의 상승이 부족한 경우(반응의 조건이 아닐 경우)⇒ NST 결과가 무반응이면 임부에게 간식을 제공태아청각자극검사(Fetal Acoustic Stimulation Teat, FAST) 시행※ FAST: 태아의 움직임을 자극하기 위해 임부의 복부에 소리와 진동을 적용하여 태아의 심박동수의 상승을 유도출처: 엔젤 산부인과 홈페이지왼쪽 사진은 NST 결과 반응, 오른쪽 사진은 NST 결과 무반응2. 자궁수축검사(Contraction Stress Test, CST)? 자궁수축을 통해 태아에게 인위적으로 스트레스를 주어 태아심박동수의 반응을 관찰함으로써 태아가 자궁 내 질식의 위험이 있는지를 확인하는 검사이다.? 원리: 자궁수축(자궁내압 증가) → 자궁혈류 감소(태반으로 가는 혈액의 흐름이 일시적 감소) → 태아 산소량 감소 → 태아의 심박동수 감소1) CST 과정? 임신 28주 이전에는 시행하지 않음? 자궁수축 유도하는 방법① 유두를 자극하여 뇌하수체 후엽에 옥시토신 분비 촉진하여 태아의 심박동 양상 확인② 정맥 내 옥시토신 주입하여 자궁수축을 시키고 태아의 심박동 양상 확인? 자세: 반좌위(semi fowler’s position), 좌측위(left lateral position)? 변환기: 태아심박동을 기록할 수 있는 초음파 변환기(태아 심장 위치(등)에 부착)자궁수축을 감지하는 자궁수축변환기(자궁저부에 부착)2) CST 결과 해석? 음성(=정상, negative): 10분 동안 40~60초 이내에 3회 자궁수축이 나타나며 후기하강이 없는 경우(태아가 태반을 통해 산소를 적절하게 공급받고 있음을 의미)? 양성(positive): 10분 동안 40~60초 이내에 3회 자궁수축과 후기하강이 있는 경우

의/약학| 2023.04.30| 2페이지| 2,000원| 조회(293)

여성, 모성간호학, 태아, 사정, NST, CST

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정신간호학 지역사회 대상자 케이스

1. 진단간호사정주관적 자료객관적 자료“우울해요. 수술을 받아야 하는데. 죽고싶단 생각도 가끔 하지요.”- 진단명: MDD- 질문도 하기 전에 자신의 이야기를 끊임없이 말하는 모습을 보이며 행동변화가 나타남.- 3년 전 돌아가신 노모의 화상 치료비로 인해 재산이 없는 상태임.- 다리 통증으로 작년 버스회사 퇴직 후 수입 없음.- 방 한 칸 월세 집에 살고 있음.- 병원비가 없어 물리치료를 받지 못하는 상태임.- 쌀을 구매할 돈이 없어 밥을 못 먹어 정신건강복지센터 사회복지사가 주민센터에서 쌀 10kg을 전달함.- 대인관계를 맺는 것에 두려워하며 어려워함.- 자살사고가 있음.간호진단경제적 어려움 및 우울 상태와 관련된 자살의 위험간호사정주관적 자료객관적 자료-- 진단명: MDD- 목욕을 잘 하지 않아 기름져 보이는 모발 상태임.간호진단우울 및 개인위생 불량과 관련된 목욕 자기돌봄 결핍간호사정주관적 자료객관적 자료- “죽고싶단 생각도 가끔 하지요.”- 자신의 인생을 허망하게 생각함.- 자살사고가 있음.간호진단낮은 자존감과 관련된 영적 고뇌간호사정주관적 자료객관적 자료- “죽고싶단 생각도 가끔 하지요.”- 결혼상태: 이혼- 어머니 간병으로 갈등을 겪어 아내, 아들 2명, 남동생들과 연락을 끊고 지내는 상태임.- 동거하며 돌보는 사람 없음.- 환자를 포함한 동거가족 없음.- 월 2회 이상 다니는 단체나 모임 없음.- 교우관계 없음.- 자살사고가 있음.간호진단지지체계 부족과 관련된 비효과적 대처간호사정주관적 자료객관적 자료-- 아내와 이혼함.- 아내, 아들 2명, 남동생들과 연락을 끊고 지내는 상태임.- 환자를 포함한 동거가족 없음.간호진단부적절한 가족체계와 관련된 가족과정 기능장애간호사정주관적 자료객관적 자료-- 아내와 이혼함.- 아내, 아들 2명, 남동생들과 연락을 끊고 지내는 상태임.- 환자를 포함한 동거가족 없음.간호진단가족의 해체와 관련된 손상된 가족 대처간호사정주관적 자료객관적 자료-- 진단명: MDD- 어머니의 간병과 관련된 갈등으로 현재 아내, 아들 2명, 남동생글과 연락을 끊고 지내는 상태임.- 월 2회 이상 다니는 단체나 모임 없음.- 교우관계 없음.- 자전거를 타고 동네를 순회하지만, 관계를 맺는 것을 두려워하고 있음.- 자신의 인생을 허망하게 생각함.간호진단부적절한 지지체계 및 무가치감과 관련된 사회적 고립간호사정주관적 자료객관적 자료- “우울해요. 죽고싶단 생각도 가끔 하지요.”- 진단명: MDD- 자신의 인생을 허망하게 생각함.- 자살사고가 있음.간호진단긍정적 강화 부족과 관련된 만성적 자존감 저하간호사정주관적 자료객관적 자료- “우울해요. 죽고싶단 생각도 가끔 하지요.”- 자신의 인생을 허망하게 생각함.- 우울해하며 자살사고가 있음.간호진단의욕 저하와 관련된 무력감간호사정주관적 자료객관적 자료- “꿈자리가 매우 사나워요. 꿈에서 악마인지 괴물인지랑 싸우다가 깨요. 그렇게 깨고 나면 다시 잠드는게 힘들어요.”- “우울해요.”- 진단명: MDD- 자신의 인생을 허망하게 생각하고 우울해함.간호진단우울증과 관련된 불면증2. 간호과정간호사정주관적 자료객관적 자료- “우울해요. 수술을 받아야 하는데. 죽고싶단 생각도 가끔 하지요.”- 진단명: MDD- 질문도 하기 전에 자신의 이야기를 끊임없이 말하는 모습을 보이며 행동변화가 나타남.- 3년 전 돌아가신 노모의 화상 치료비로 인해 재산이 없는 상태임.- 다리 통증으로 작년 버스회사 퇴직 후 수입 없음.- 방 한 칸 월세 집에 살고 있음.- 병원비가 없어 물리치료를 받지 못하는 상태임.- 쌀을 구매할 돈이 없어 밥을 못 먹어 정신건강복지센터 사회복지사가 주민센터에서 쌀 10kg을 전달함.- 대인관계를 맺는 것에 두려워하며 어려워함.- 자살사고가 있음.간호진단1. 경제적 어려움 및 우울 상태와 관련된 자살의 위험정의: 생명을 위협하는 자해를 일으킬 수 있는 취약한 상태간호목표단기목표- 대상자는 3일 이내에 자살계획·시행하지 않을 것이라고 말로 표현한다.장기목표- 대상자는 자살 의도에서 벗어날 것이다.중재계획간호계획이론적 근거1. 대상자와 치료적인 관계(라포)를 형성한다.: 대상자와 대화를 나누며 대상자에 대한 흥미와 관심을 나타낸다. 대화 시에는 일상생활활동에 초점을 두며 자살 행동을 하려는 이유에 대한 폭넓은 탐색을 진행한다.2. 대상자에게 자살 위기의 의미를 이해시킨다.: 대상자가 자살 문제의 심각성을 이해하도록 한다. 간호사는 스트레스를 촉진하는 요인을 탐색하며 대상자의 말과 느낌에 반응한다.3. 간호사는 대처전략을 사용해 대상자와 대상자의 상황에 대한 지각을 탐색한다. 이를 통해 대상자가 자신의 느낌이나 요구를 표현하도록 격려한다.4. 대상자가 효과적인 대처전략을 활용할 수 없는 경우 입원하도록 한다.5. 대상자가 자신을 해치지 않을 것임을 단기계약을 맺는다.: 계약에는 유효기간을 명시하고, 이 기간이 지나기 전에 재계약을 맺는다. 계약 문구를 정확하게 명시하며 자신을 해할 위험이 있을 때는 도움을 청할 것이라는 약속을 담겨놓는다.6. 대상자에게 자살예방센터를 소개하고 상담을 받을 수 있도록 격려한다.1. 치료적 관계는 대상자의 고립감을 감소시키며 안전과 안정감을 제공한다. 대상자의 자살 행동에 대한 지속적인 탐색이 가능하다.2. 자살 문제의 심각성을 이해하여 대상자가 치료과정에 동참할 수 있도록 한다. 또한, 대상자의 말과 느낌에 반응함으로써 생활사건의 의미를 대상자가 확인하도록 돕는다.3. 지속적인 강조는 대상자의 삶에 대한 욕구가 증가할 수 있도록 돕는다.4. 효과적인 대처전략의 활용이 부족하고 자살 위험이 높으면 지역사회에서 정신건강의학과 병동이나 기타 치료시설에 입원하도록 해야 한다.5. 계약 문구를 정확하게 명시하면 충동을 조절하려는 대상자의 책임을 강화하고 정직성을 높여줄 수 있다.6. 자살예방센터는 전화, 온라인 상담, 자살지도자 방문 상담, 실시간 상담을 운영하고 있다. 이를 통해 대상자의 자살을 막을 수 있도록 한다.평가계획- 대상자에게 자살계획이 있는지 사정한다.- 자살위기를 촉진하는 스트레스원을 대상자가 인지하였는지 확인한다.- 대상자가 새로운 대처 방법을 개발하였는지 확인한다.■ 경제적 어려움 및 우울 상태와 관련된 자살의 위험간호사정주관적 자료객관적 자료- “우울해요. 죽고싶단 생각도 가끔 하지요.”- 진단명: MDD- 자신의 인생을 허망하게 생각함.- 자살사고가 있음.간호진단2. 긍정적 강화 부족과 관련된 만성적 자존감 저하정의: 자신의 능력에 대해 부정적 평가나 느낌이 최소 3개월 동안 지속되는 것간호목표단기목표- 대상자는 1주 이내에 자신에 대한 긍정적인 면을 말로 표현한다.장기목표- 대상자는 자신에 대해 비난을 하지 않으며 자존감이 증가되었음을 말로 표현한다.중재계획간호계획이론적 근거1. 대상자와 대화를 통해 자존감 정도를 사정한다.: 자아존중감척도(RES)를 이용한다.2. 대상자가 자존감에 대한 감정을 표현하도록 격려하고 경청 및 수용한다.: 대상자가 감정을 표현할 때 비판단적인 수용과 진정한 관심으로 반응한다.3. 대상자가 자신의 장점에 대해 적어보도록 격려하고 이야기를 함께 나눈다.4. 대상자를 인정해주고 칭찬해주어 자신이 유용하고 필요한 존재라는 느낌과 성취감을 느낄 수 있도록 돕는다.: 성취감을 경험하도록 돕기위해 큰 업무를 분해하여 작고 쉽게 다룰 수 있는 단계로 나눈다. 또한, 대상자의 사소한 일이라도 인정과 칭찬을 해준다.5. 자존감을 향상시키는 방법에 대해 교육하고 적용을 격려한다.: 자존감 향상 프로그램에 참여하도록 격려하고 긍정적으로 생각하기, 자기 격려하기 등을 하도록 한다.6. 대상자가 자존감에 대한 느낌을 말로 표현할 수 있도록 교육한다.1. 자아존중감척도는 자기자신에 대해 평가하는 자아상을 자존감의 반영을 보고 이를 측정하는 척도이다.2. 경청과 수용은 치료적 의사소통기법으로 대상자의 표현에 비판단적으로 반응하고 이는 대상자에게 긍정적인 영향을 줄 수 있다.3. 장점에 대해 적으면서 자긍심을 높일 수 있으며 긍정적인 영향을 줄 수 있다.4. 대상자를 인정하고 칭찬해주는 것은 존중되어야 할 존재라는 믿음을 전달하고 성취감을 느껴 자존감을 향상시킬 수 있다.5. 자존감을 향상시키는 방법을 통해서 자존감 향상을 위한 자기 강화에 도움을 줄 수 있다.6. 자존감, 원만한 대인관계를 위해서 적절한 자기표현 능력을 향상시킬 필요가 있다. 또한, 느낌을 표현함으로써 자존감에 대한 대상자 자신의 생각을 알 수 있다.평가계획- 대상자의 자존감 정도를 사정한다.- 대상자가 자신에 대한 긍정적 면을 제시하며 자아개념이 긍정적으로 변화하였는지 확인한다.- 대상자가 자신의 감정을 표현하고 자신이 가치있는 존재임을 표현하는지 확인한다.

의/약학| 2023.04.30| 8페이지| 2,500원| 조회(307)

지역사회, 정신간호학, 케이스, 사례관리

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흡인성 폐렴 간호과정_비효과적 기도청결 및 고체온 평가A+최고예요

성인간호학실습CASE: Aspiration Pneumonia목차Ⅰ 문헌고찰 -------------------------------- p31. 흡인성 폐렴 Aspiration pneumoniaⅡ 간호과정 -------------------------------- p71. 대상자 사정2. 간호과정Ⅲ 참고문헌 -------------------------------- p19Ⅰ문헌고찰◆ 질환명: 흡인성 폐렴 Aspiration Pneumonia1. 정의흡인성 폐렴은 구강 내부 또는 소화관 속의 이물질이나 미생물이 기도로 잘못 흡인되면서 기관지 및 폐에 들어가 염증이 발생하는 질환이다. 주로 병원 내 감염 폐렴의 중요한 원인이 된다. 뇌졸중, 파킨슨병, 식도암 환자와 같이 연하장애가 있거나 치매, 알코올 중독 등으로 인해 의식이 저하되어 기침반사 기능이 저하되어있는 경우에 발생할 위험이 높다. 기관지 주행으로 흡인물은 우측으로 들어가기 쉽고 흡인성 폐렴도 우측에서 많이 나타난다.2. 원인 및 유발요인?원인1) 병원균의 흡인: 녹농균, 황색포도상구균, 대장균, 그람음성간균 등2) 음식물이나 위 내용물의 식도 역류로 인한 기도 내 흡인?유발요인1) 의식상태 저하: 기침 반사와 구역 반사를 억제하여 흡인성 폐렴 발생 가능2) 기관 내 삽관: 인공호흡기를 사용하면서 기침 반사와 점액섬모 방어기전 손상3) 비위관 영양: 인두에 있는 균 이동4) 영양 상태: 림프구와 백혈구의 기능 변화, 구강·인두 상주균의 증식5) 만성질환: 만성 폐질환, 당뇨병, 심장질환, 말기 콩팥질환 등6) 면역기능억제: 방사선 및 항암 화학요법 치료, 장기이식 환자 등3. 병태생리정상적으로 식도와 기관지 사이에 있는 후두개가 음식을 삼킬 때는 닫히면서 기관지로 음식물이 넘어가는 것을 막는다. 만약 문제가 생기는 경우 기침을 통해서 기도로 넘어갈 뻔한 내용물을 배출한다. 하지만 뇌졸중이나 삼킴장애 등이 있는 환자의 경우 후두개의 기능이 떨어져 기관지로 쉽게 음식물이 넘어가게 된다. 이렇게 기도로 잘못 흡 유용하지만 폐렴과 유사한 임상 양상을 보이는 다른 호흡기질환의 감별진단에도 필수적이다.- 병변 부위가 감염으로 인해 백혈구가 증가하면서 뿌옇게 나타난다.② 일반혈액검사- 폐렴을 직접적으로 진단하는데 도움이 되지는 않지만, 환자의 예후판정이나 입원결정에 도움이 된다.- 특히 65세 이상의 노인, 동반 질환이 있는 환자, 입원을 고려하는 환자에서 유용하다.- 말초혈액에서 백혈구가 11,000/mm³ 이상이거나 4,000/mm³ 미만일 경우 폐렴의 조건을 만족시킨다.- CRP와 프로칼시토닌이 상승한 경우 염증반응이 일어났다는 것을 확인할 수 있다.3) 원인균 진단을 위한 검사① 혈액배양 검사- 반드시 항생제 투여 전에 시행되어야 한다.- 균 검출률은 높지 않지만, 진단적 가치가 높고 항생제 내성과 관련된 중요한 정보를 제공한다.② 호흡기 검체의 도말 및 배양검사*입원하는 모든 폐렴 환자에서 객담도말 및 배양검사를 시행한다.- 항생제 투여 전에 배출된 객담으로 검사를 시행한다.- 결핵균과 폐포자충 검출 등에 유용하다.③ 소변 항원검사- S.pneumoniae, Legionella 폐렴의 진단을 위한 검사이다.- 결과를 신속하게 알 수 있고 항생제를 사용한 후에 검사해도 진단율이 높다는 장점이 있다.④ 혈청검사- Chlamydophila, Mycoplasma, Legionella pneumophila가 아닌 기타 Legionella 등의 비정형 폐렴균의 진단에 활용된다.- 급성기 및 회복기의 혈청검사를 통해서 진단이 가능하다.*폐렴 중증 지표? C (Confuse)? U (Blood urea): >19mg/dL? R (Respiratory rate): ≥30/min? B (Blood pressure): SBP ≤90mmHg 혹은 DBP ≤60mmHg? 65: ≥65세? CURB-65CURB-65 점수위험도입원치료 여부0-1낮음통원치료2중등도입원3-5높음중환자실8. 치료 및 간호1) 치료- 배양검사결과가 나오기 전에 광범위 항생제를 초기에 사용한다.- 항생제 적합성 검 Pleural effusion영양-대사? 현재 NPO 중.Fluid 10% D/W 1000ml에 대한 염화칼륨주 20ml mix 80cc/hr로 주입 중? 충치가 존재하며 아랫니 3개만 있고 나머지 치아는 없음.? 피부 상태는 건조하고 각질이 있으며 까칠함.? 팔다리가 국소적으로 차며 욕창 존재함.- Coccyx 13×13 unstageable- Lt. trochanter 7×7 unstageable- back site 12×12 Grade 2- Rt. heel 3×2 SDTI (Suspected Deep tissue Injury)- Rt. ankle 3×3 Grade 2? 구강점막은 건조하며 손상됨.활동-운동호흡상태? 다량의 객담 존재 및 호흡곤란 호소? 객담 다량 존재하며 기침함.? 객담은 yellowish, thick, large한 양상을 보임.? 폐음 양상: Crackle sound, Wheezing sound? Opti flow (FiO2 60%, Flow 50L/min) 기계를 통해 가온 가습된 산소를 제공하는 고용량산소요법 적용 중활동과운동 양상? 활동수준 완전히 의존함.- 식사: 4- 침상활동: 4- 옷입기: 4- 화장실 출입: 4- 기동: 4- 목욕: 4※ 활동 수준0 ? 완전독립1 ? 기구에 의전2 ? 사람에 의존3 ? 기구와 사람에 의존4 ? 완전 의존? 현재 각종 line self remove 위험성 있어 양쪽 손목에 억제대 적용 중? 현재 bed ridden 상태? 몸에 부착된 기구(Foley catheter, Rt. internal jugular vein catheter, Opti flow ? Nasal cannula)인지-지각? 의식수준: Confuse? 연하곤란 존재? 지남력 상실 상태로 의사소통에 장애가 있음.역할-관계? 현재 아들 사망하였으며 가정 내 지지체계 부족함.이름용량용법참고수액 요법 (Fluid)10% 포도당 주사액1000mlIV 80cc/hr당류제[효능, 효과]?고칼륨혈증, 순환허탈, 저혈당 시 에너지 보급?심질환 사검사항목수치검사항목수치Neutrophil94Basophil0.1Lymphocyte3.6ANC12717Monocyte1.4RDW13.7Eosinophil0.0PDW13.7⑤ Chest AP8/29cardiomegaly with pulmonary congestionpneumonic infiltration at LLL9/2Decrease extent of consolidation and GGO in both lungsGrossly no internal change of bilateral pleural effusion⑥ CURB-65항목결과C (confusion)유U (Urea)R (Respiratory rate)27B (Blood Pressure)125/7965 (age)872. 간호과정◆ 간호진단#1. 기도내 다량의 분비물과 관련된 비효과적 기도청결#2. 염증반응과 관련된 고체온#3. 신체적 부동과 관련된 피부통합성 장애#4. 복합적 요인과 관련된 감염의 위험#5. 억제대 적용과 관련된 신체적 외상의 위험간호사정주관적 자료객관적 자료- “가래도 많이 나오고 숨을 쉬는 것도 힘들어해요.”(보호자)- 호흡곤란을 호소함.- 다량의 객담이 존재하며 기침을 함.- 객담은 yellowish, thick, large한 양상을 보임.- 폐음 청진 시 Crackle sound, Wheezing sound 들림.- 진단명: Aspiration Pneumonia- 9/2 혈압, 맥박, 호흡이 상승함.날짜혈압맥박호흡17:00130/70126 ▲2021:00150/70 ▲130 ▲28 ▲- 대상자에게 거담제를 처방함.? 뮤테란 주사 600mg/6mg? 아록솔 주 15mg/2ml? 아벤트로 흡입액 500mcg/2ml? 뮤코미스트액 800mg/4ml간호진단#1. 기도내 다량의 분비물과 관련된 비효과적 기도청결정의: 기도의 분비물을 배출할 수 있는 능력이 없거나 분비물 없이 유지되어야 하는 기도가 막힌 상태근거: 대상자는 다량의 객담이 존재하며 이로 인해 기도가 좁아져 호흡곤란을 호소하는 517:00120/709637.0189721:00120/709736.718962. 대상자의 호흡양상을 4시간마다 사정하였다. (호흡음, 깊이, 리듬)측정일시호흡깊이호흡리듬호흡음9/217:00얕은 호흡불규칙crackle, wheezing21:00얕은 호흡불규칙crackle, wheezing9/301:00얕은 호흡불규칙crackle, wheezing05:00얕은 호흡불규칙crackle, wheezing09:00얕은 호흡규칙crackle, wheezing13:00얕은 호흡불규칙crackle, wheezing17:00얕은 호흡규칙crackle, wheezing21:00얕은 호흡규칙crackle, wheezing3. 대상자의 객담 양상을 확인하였다.9/2yellowish, thick, large9/3yellowish, thick, moderate[치료적 중재]1. 대상자에게 반좌위를 취해주고 그 이유를 설명하였다.“신체 상부를 위로 올리게 되면 숨쉬기가 더 쉬워지고 가래를 배출하는데 도움이 됩니다.”2. 9/2 21:05 대상자가 자발적인 객담배출에 어려움을 느껴 흡인을 시행하였다.(1회 흡인 시간은 10~15초 이상을 경과하지 않도록 하였다.)3. 실내 가습기를 이용하여 습도를 40~50%로 유지하였다.4. 의사에게 처방받은 거담제를 대상자에게 투여하였다.- 뮤테란 주사 600mg q12hrs- 아록솔 주 15mg q8hrs- 아벤트로 흡입액 500mcg qid- 뮤코미스트액 800mg qid (N/S 4ml로 1:1 희석해서 사용)5. 의사의 처방 하에 VEST percussion을 하루에 2번 실시하였다.[교육적 중재]1. 처방된 약물의 사용 방법(흡입제)를 대상자와 보호자에게 설명하였다.“네뷸라이저는 흡입 약물을 미세하게 분무해 흡입하도록 도와주는 장치입니다. 사용하실 때 약물이 새지 않게 얼굴에 마스크를 밀착시켜주세요. 그리고 약물을 흡입해야 효과가 있기때문에 꼭 들이 마셔주세요. 약물 분사가 끝날 때까지 편하게 호흡을 해주시면 됩니다.”2. 현재는 대상자가 .

의/약학| 2023.04.29| 19페이지| 3,000원| 조회(434)

폐렴, 성인간호학, 실습, 간호과정, pneumonia, 흡인성, 고체온, aspir..

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폐렴 문헌고찰 및 간호진단

성인간호학실습CASE: Pneumonia목차Ⅰ 문헌고찰 -------------------------------- p31. 폐렴 PneumoniaⅡ 간호과정 -------------------------------- p71. 대상자 사정2. 간호과정Ⅲ 참고문헌 -------------------------------- p13Ⅰ 문헌고찰◆ 질환명: 폐렴 Pneumonia1. 정의기관지의 말단에 있는 세기관지, 폐포 등의 폐의 실질에 생기는 염증성 호흡기 질환을 말하며, 세균이나 바이러스, 곰팡이 등의 미생물로 인한 감염으로 인해 발병한다. 또한, 폐포에 수분을 이동시켜서 저산소혈증을 유발한다.2. 원인1) 정상 방어기전의 손상: 공기여과, 기침반사, 점액섬모 작용 기능 이상, 대식세포의 방어작용 등 정상 호흡기계 방어작용의 손상으로 발생한다.2) 폐렴균 침입 경로: 공기 중 폐렴균이 호흡기도를 통해 흡입되거나 면역기능이 저하되어있을 때 정상 비인두와 구인두의 상주균(normal flora)이 병균으로 작용하여 폐렴을 발생시킨다.3. 유발 위험요인- 흡연: 오랜 시간 흡연으로 인해 점막세포의 기능이 저하되면서 점액을 잘 분비하지 못한다.- 고령: 나이가 증가할수록 면역력이 감소한다.- 의식상태 저하: 방어기전의 활성화 저하로 인해 기침반사 등을 억제해 흡인성 폐렴(aspiration pneumonia)이 발생할 수 있다.- 기관내 삽관: 인공호흡기를 사용하면서 기침반사가 억제되고 점액섬모 방어기전이 손상되면서 폐렴이 발생한다.- 코위관 영양: 인두에 있는 균이 이동, 영양 상태가 저하되어 폐렴이 유발될 수 있다.- 항암제 투여, 면역억제제 투여 등으로 인해 백혈구 기능이 저하되어 발생한다.4. 폐렴의 분류지역사회획득 폐렴Community-acquired pneumonia (CAP)? 원인균: 폐렴구균? 지역사회에서 감염되거나 입원한 지 48시간 이전에 발생한 폐렴? 65세 이상, 알코올 중독, 기저질환으로 만성질환이 있는 경우, 면역 장애가 있는 경우에 폐렴에 걸전히 침범당한 대엽성폐렴, 기관지 주위에 나타나는 기관지폐렴, 폐세포와 세포, 조직 사이에 염증이 생기면서 폐의 조직에 광범위한 염증이 나타나는 간질성 폐렴으로 나눌 수 있다.발병과정은 병원체가 기도점막을 침입하고 폐포에서 번식을 하면서 그 부위에 염증반응이 일어난다. 염증반응으로 폐포를 싸고있던 혈관이 확장하면서 혈관내에 있던 백혈구 등 기타 성분들이 조직으로 빠져나오게 되어 수분과 삼출물이 폐포 안에 고이게 되고 폐포벽이 두꺼워지는 결과를 가져온다. 이후 혈관과 폐포간의 산소이동이 차단되면서 저산소증과 과호흡을 유발한다. 병원체가 제거되고 염증과정이 감소하면 폐 조직은 정상으로 회복하고 가스 교환 능력이 정상으로 돌아온다.*액체가 혈관으로 들어가면 패혈증(septicemia)이 되고, 흉막강으로 확장되면 농흉(empyema)이 나타난다.6. 임상증상- 발열 (38℃이상의 고열, 노인은 면역력이 저하되어있어서 특이하지 않음), 오한- 빈호흡 (호흡수 20회/분 이상), 호흡곤란- 빈맥 (심박동수 100회/분 이상)- 녹슨 횟빛 객담 및 기침- 청진 시 거품소리(폐포에 수분이 있을 경우), 쌕쌕거림(기도의 염증과 삼출물), 기관지 호흡음(경화된 부위)- 두통, 오심, 구토, 근육통 및 관절통 등*기침, 객담, 객혈, 호흡곤란, 흉통은 호흡기질환에 나타날 수 있어 폐렴과 다른 질환의 감별은 어렵다.*노인이나 면역기능이 감소된 경우에는 폐렴 증상이 호흡기 이외의 증상(의식 저하, 체중감소, 기존 만성질환의 악화, 낙상)으로 이어질 수 있다.7. 진단검사1) 폐렴 진단을 위한 검사① 흉부 X선 검사: 가장 기본적인 검사로 병소의 위치와 정도를 확인할 수 있다. 병변 부위는 세균 감염으로 인하여 백혈구가 증가해 뿌옇게 나타난다.*왼쪽부터 대엽성폐렴, 기관지폐렴, 간질성 폐렴② 일반혈액검사: 말초 혈액에서 백혈구가 11,000/mm³ 이상이거나 4,000/mm³ 미만일 경우 폐렴의 조건을 만족시킨다. 또한, C-반응 단백(CRP)과 프로칼시토닌(PCT)이 상승했을 때 습적인 검사로 기도내 분비물, 기관지폐포세척액을 이용한 검체들을 배양하여 특정 병원체의 존재를 확인한다.④ 소변 항원검사: 폐렴구균(S.pneumoniae), 레지오넬라 폐렴(L.pneumophilia)에 대한 검사가 가능하다. 이 검사는 신속하면서도 민감도와 특이도가 높아 응급실에서 자주 사용한다.8. 치료 및 간호① 항생제 투여 (5일 이상)- 배양검사 결과가 나오기 전 광범위 항생제를 초기에 사용한다.- 객담 및 혈액의 항생제 적합성 검사결과에 따라 항생제 투여를 변경한다.- 혈중 항생제의 농도를 유지하기 위해 처방 시간을 정확하게 지켜 투여한다.- 항생제의 부작용인 설사, 구토, 가려움증 등을 관찰한다.② 가스교환 증진- SpO2 95%이상 유지하도록 한다.- 대상자의 호흡수, 리듬, 깊이 등을 모니터링한다.- 필요시 산소를 투여한다.- 호흡증진을 위해 반좌위를 취해준다.③ 기도의 개방성 유지와 분비물 이동 촉진- 타진과 체위배액, 효과적 기침을 이용한 흉부 물리요법을 한다.- 분비물이 잘 배출되도록 실내 가습기를 이용해 습화된 공기를 제공한다.- 금기사항이 아닌 경우 수분섭취를 격려하여 객담 배출을 증진시키고 발열, 발한, 탈수 등으로 일어나는 수분손실을 줄인다.- 필요시 흡인을 시행한다.④ 좋은 영양상태 유지- 신장, 체중 등 영양상태를 사정한다.- 소량의 음식을 자주 제공한다.- 고칼로리, 고단백질 음식을 권장한다.- 섭취를 돕기위해 구강 간호를 수행하고 충분한 휴식시간을 제공한다.⑤ 환자 교육 및 건강 유지- 흡연이 호흡기 질환에 어떤 영향을 주는지 설명한다.(기도저항 증가, 섬모운동 감소, 탄력성 상실)- 폐의 확장과 폐기능 증진을 위해 호흡운동을 격려한다.- 연쇄상구균성 폐렴균 예방주사나 인플루엔자 예방주사를 매년 맞도록 교육한다.- 폐렴에 대한 저항을 낮추는 피로, 과도한 음주 등은 피하도록 한다.Ⅱ 간호과정1. 대상자 사정이름: 손○○성별: 남성연령: 86세키: 165cm몸무게: 45kg입원기간: 2019.09.27 ~주호소: fever,찰하지 못함사지, 관절? 사지의 운동이 원활하게 이루어지지 않는 것을 관찰? 골격이 다 드러날 정도로 마른 상태? 움직임이 느리며 제한이 있음의식상태□ 명료 ? 혼돈 □ 반의식 □ 무의식 □ 기타의사소통□ 원만함 ? 곤란함 □ 불가능 □ 언어장애 □ 기타정서상태□ 안정 ? 불안 ? 분노 □ 슬픔 □ 우울 □ 기타활동상태□ 스스로 운동 가능 □ 도움 필요 ? 절대적 도움 필요? 욕창 위험성 평가? 평가도구: Score-Braden Scale? 분류군: 고위험군? 총점: 11? 양손 억제대 적용 중, 스스로 체위변경 및 위생간호 시행 불가능? 폐렴중증 평가? 평가도구: 폐렴중증 지표(Pneumonia Severity Index)? 대상자의 PSI score: 126 (class Ⅳ)classPSI scoreExpected morality(%)RiskRecommendationclass ⅠAge < 50yrsno underlying disorderno severe clinical signs0.1 ? 0.4Low?class Ⅱ1-700.6 ? 0.7class Ⅲ71-900.9 ? 2.8Home or admissionclass Ⅳ91-1308.2 ? 9.3ModerateModerate Hospitalizationclass Ⅴ>13027.0 ? 31.1HighICU? 투약약명용량용법투여일참고[주사]뉴트리플렉스 페리 40 주사IV (40cc/hr)9/27~단백아미노산 제제[효능, 효과]?아미노산, 당의 보급: 저단백혈증, 저영양상태, 수술전후타조페란주 4.5GIV9/27~항균제[효능, 효과]?성인: 폐렴, 피부감염, 복강내 감염 및 담낭염 등?소아: 복막염, 농양 등의 합병증이 동반된 충수염아록솔 주ample (tid)9/27~거담제 (점액 분비 촉진제)[효능, 효과]?점액분비장애로 인한 급·만성 호흡기질환: 만성기관지염, 천식성기관지염?COPD있는 중증 환자의 수술 전·후 폐합병증의 예방뮤테란 주사 600mg/6mlample (qd)9/27~진해거담제[효능, 효과]?성인:효과]?울혈성 심부전, 간성부종, 고혈압증 등플라비톨정1T (qd)9/27~동맥경화용제[효능, 효과]?죽상동맥경화성 증상의 개선피나젠정 5mg1T (qd)9/27~배뇨장애 치료제[효능, 효과]?양성전립샘비대증?증상의?개선?비후된?전립샘의?퇴행?및?요류?개선아리셉트정 10mg1T (qd)9/27~중추신경용약[효능, 효과]?알츠하이머형?치매증상의?치료리페리돈정 1mg1T (qd)9/27~정신신경용제[효능, 효과]?중등도에서?중증인?알츠하이머형?치매?환자의?초조,?공격성?또는?정신병?증상의?단기치료한미탐스캡슐 0.2mg1C (qd)9/27~배뇨장애 치료제[효능, 효과]?양성?전립샘비대증의?배뇨장애란스톤 엘에프디티정 30mg1T (qd)9/27~소화성 궤양용제[효능, 효과]?활동성?십이지장궤양, 양성 위궤양의?단기치료?위식도?역류질환?관련?증상의?단기치료 등[외용약]아벤트로 흡입액1EA (qid)9/27~진해 거담제[효능, 효과]?기도폐쇄?장애에?의한?호흡곤란?등?여러?증상의?완화?:?기관지천식,?만성?기관지염,?폐기종보령뮤코미스트액1AM (qid)9/27~진해 거담제[효능, 효과]?객담배출곤란?:?기관지천식,?만성기관지염,?기관지확장증,?폐결핵,?폐기종,?상기도염(인·후두염)? 진단적 검사? Chest AP검사일2019. 09. 27검사결과cardiomegaly with pulmonary edemaboth pleural effusion in BLLdiffuse infiltrations in both lung? 혈액검사검사일: 2019. 09. 27~2019. 09. 30항목9/279/28항목9/279/28CBC화학검사WBC10.0-T.protein4.65.1RBC2.742.96Albumin2.12.2Hb9.410.0A/G ratio0.80.8Hct2729Glucose92136MCV9898Creatinine0.430.45MCH3534B/C ratio25.6-Platelet205-Calcium7.37.7Neutrophil69.876.9hsCRP14.8312.74Lymp등

의/약학| 2023.04.29| 13페이지| 2,500원| 조회(239)

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근골격계 간호과정, 낙상 및 피부통합성 장애

간호진단정의사례에 제시된 자료추가 또는 구체화한 자료(필요 시)복합요인과 관련된 낙상의 위험낙상을 일으킬 수 있는 민감성이 증가되어 신체적 손상을 초래할 수 있고 건강을 위협할 만큼 취약한 상태S: 없음O:- 진단: 골다공증성 척추압박골절- 7일 전에 화장실에서 발을 헛디뎌 낙상함.- 69세로 고령의 여성 환자임.- 보조기 착용을 함.S:- “다리에 힘이 없어.”O:- Morse 낙상 위험도 사정 결과 60점(고위험군)- side rail이 종종 내려가 있는 모습이 관찰됨.- 화장실에 미끄럼 방지 기구가 설치되어있지 않음.허리 통증과 관련된 불면증수면의 양과 질이 방해를 받아 그 기능이 손상되는 것S:- “7일 전에 화장실에서 엉덩방아를 찧고 그 뒤부터 허리 통증이 심해져서 잠을 잘 수가 없어.”O:- 진단: 골다공증성 척추압박골절- 평소에 관절 통증 조절을 위해 Tyrenol 500mg을 매일 투여하고 있음.S:- “편하게 잠자고 싶어.”O:- 통증의 정도: NRS 7점- 낮에 피곤해하는 모습이 관찰됨.- 눈이 충혈되어 있으며 자주 하품을 하는 모습이 관찰됨.신체적 부동과 관련된 피부 통합성 장애의 위험표피와 진피 모두 또는 어느 한쪽이 변화가 일어날 수 있고 건강에 위협이 될 만큼 취약한 상태S: 없음O:- 진단: 골다공증성 척추압박골절

의/약학| 2023.04.29| 1페이지| 2,000원| 조회(212)

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