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지역사회간호학 실습 case study 고립, 기동성 장애 (간호진단 2개, 간호과정 2개)

노인장기요양급여 대상자 자료수집 장기요양급여 제공기록지수급자성명: 안00생년월일: 340219장기요양등급: 4등급장기요양인정번호: -장기요양기관명( )년 월/일2019년 7월 / 17일총시간8시간시작시간/종료시간9:00am/17:00pm이동서비스 제공여부■ ( 휠체어 )신체활동지원세면, 구강, 머리감기, 몸단장, 옷 갈아입히기■목욕소요시간20 분방법① 전신입욕 ② 샤워식 (√)식사종류① 일반식 (√) ② 죽 ③ 유동식 (미음)섭취량① 1 (√) ② 1/2 이상 ③ 1/2 미만화장실 이용하기(기저귀 교환)4 회이동도움 및 신체기능유지, 증진■특이사항이동 시 휠체어 사용, 둔부 이동작성자 서명(서명) 정다운간호 및 처치혈압/체온135/84-70-20-36.7욕창관리□투약관리■특이사항해당없음작성자 서명(서명) 정다운기능회복훈련신체, 인지기능 향상 프로그램수건접기, 구구단, 요리(어묵꼬치 만들기)신체기능, 기본동작, 일상생활동작훈련■인지, 정신기능훈련■물리(작업)치료■특이사항해당없음작성자 서명(서명) 정다운구분세부내용구분세부내용세면 도움얼굴,목,손씻기,세면장까지의 이동보조(해당없음), 세면동작지도(해당없음), 세면 지켜보기(√)관찰 및 측정혈압,체온,맥박,호흡측정(√), 신장,체중,흉위 등 측정구강관리구강청결(양치질 등)(해당없음), 양치 지켜보기(√), 가글액 물 양치(해당없음), 틀니손질(√), 필요물품 준비 및 사용물품의 정리(√)투약관리경구약 투여 및 도움확인(√), 외용제도포 및 좌약삽입, 자가주사교육 및 관찰머리감기기머리단장(√), 손발톱깎기, 면도, 면도지켜보기, 화장하기, 필요물품준비 및 사용물품의 정리호흡기간호흡인실시, 가습기, 네브라이저 제공,산소공급몸단장머리단장(√), 손발톱깎기, 면도, 면도지켜보기,화장하기, 필요물품준비 및 사용물품의 정리피부간호외상처치, 붕대교환, 연고바르기, 욕창간호, 약욕제공옷갈아입히기의복준비(양말,신발포함), 지켜보기 및 지도(√), 속옷, 겉옷 갈아입히기, 의복정리통증간호온-냉습포 제공목욕도움입욕준비(입욕시 이동보조,몸씻기포함)(√),지켜보기,욕실정리배설간호방광훈련 실시, 유치도뇨관유치 및 단순도뇨실시,Finger evacuation 실시, 관장, 장루간호식사도움아침,점심,저녁 및 간식포함 식사도움(해당없음), 지켜보기(√), 경관영양실시, 식사준비 및 정리(√)그 밖 처치복막투석, 기관절개관 간호, 위독시 간호 등의사진료보조 등진찰, 투약처방, 타 병원진료 의뢰 등에 대한 보조이동도움침대에서 휠체어로 옮겨타기 등, 시설 내 보행지켜보기(√), 보행도움, 산책시 부축 및 동행(차량이용포함), 병원동행 등기능회복훈련신체-인지기능 향상 프로그램맨손체조, 타월체조, 쎄라밴드운동, 발마사지, 회상훈련, 음악활동, 원예활동, 종기접기, 은행, 관공서 등 방문, 야외나들이, 영화감상신체기능의 유지-증진관절구축예방(√), 일어나 앉기연습 도움(해당없음), 보행, 서있기연습 보조(해당없음), 기구사용 운동보조(해당없음), 보장구이용 도움(지켜보기 포함)(해당없음)신체기능의 훈련관절운동범위 평가(√), 근력중강운동, 연하운동, 상지기능-손가락정교성운동, 조화운동, 지구력훈련화장실 이용하기화장실 이동보조(해당없음), 배뇨,배변도움(해당없음), 지켜 보기(해당없음), 기저귀교환(√), 용변후처리, 필요물품준비 및 사용물품의 정리(√)기본동작 훈련기본동작평가, 뒤집기, 일어나기(해당없음), 앉아있기, 일어서기, 서있기(해당없음), 균형, 이동, 휠체어조작 및 이동(해당없음), 보행(해당없음), 보장구 장착 등 지켜보기(해당없음), 도움제공인지 및 정신기능 훈련기억전략 훈련, 시간차회상훈련, 실생활에서의지각 기능훈련, 판단 및 집행기능훈련기타서비스일상생활동작훈련식사동작(√), 배설동작(해당없음), 옷갈아입기동작(√), 목욕동작(해당없음), 몸단장동작, 이동동작(해당없음), 요리동작(√), 가사동작(√) 등응급서비스의식소실, 호흡곤란, 출혈, 외상, 화상 등 응급상황에 대한 대처치매관리지원배회-불결행위-폭력행위-폭언대처 격리, 강박 등 그 밖에 문제행동 대처(√)물리치료온열치료, 전기치료, 수치료, 견입요법 등의사소통도움책읽기, 편지대필, 의사전달대행, 일상회화, 물품(편지,신문등 배포), 콜벨 대처작업치료운동놀이, 미술활동, 놀이지도, 도구적 일상생활 수행동작 훈련(√), 타이핑 등언어치료발성연습, 구음연습(해당없음)유의사항1. 이동서비스를 제공한 경우 V표를 하고 차량번호를 기록합니다.2. 목욕을 제공한 경우 소요시간을 분단위로 기록하고 제공방법 해당 번호에 V표를 합니다.3. 식사는 종류 및 섭취량 해당 번호에 V표를 합니다.4. 화장실 이용하기는 급여제공시간 동안의 소변/대변 총 횟수를 기록합니다.(기저귀를 사용하는 경우,기저귀교환 횟수를 기록합니다,)5. 신체-인지기능 향상 프로그램은 제공한 프로그램명을 기록합니다.6. 특이사항은 수급자의 상태변화 등이 있을 경우 조치사항 등을 기록합니다.(여백부족시 별지 사용 가능합니다.)예) 설사를해서 엉덩이 짓물러 파우더 바름,미열이 있어 냉찜질함,산책을 하고나서 기분이 좋아짐 등7. 각 항목별 서비스를 제공한 종사자가 작성자 란에 서명을 합니다.< 건강사정 >호실 : 210 이름 : 최00 성별 : F Date : 2019. 05. 16Ⅰ. 일반 정보의식상태 : Alert 직업 : 살림교육정도 : 원주초등학교 중퇴 종교 : 기독교Ⅱ. 건강정보V/S : 150/100-80 BW : 47.05Past History : ① 허리 요통 및 관절통 (무릎) ② 당뇨 ③ 정신이 깜빡거림Present Illness : ① 허리가 아프다 ② 정신이 깜빡거림Ⅲ. 생활습관Smoking : x Alcohol : x Coffee : 1잔고향 : 원주아들 : 부양 거부 상태이며 집이 경매로 넘어가게 되어 2019/05/17 입소하심< 투약 >약명성분명투약 방법작용부작용다이아벡스엑스알서방정 500mg메트포르민염산염 500mg/po식이요법 및 운동요법을 통해 혈당 조절이 충분치 않은 제2형 당뇨병 성인 환자의 치료드물게 심한 유산산증, 드물게 중증의 저혈당다이릴정 2mg글리메피리드 2mg/po이 약은 제 2형 당뇨병 환자의 혈당조절을 향상시키기 위해 식사요법 및 운동요법의 보조제이 약의 혈당강하 작용의 결과로서 저혈당이 발생하거나 연장될 수 있다.아낙정 100mg아세클로페낙 100mg/po류마티스관절염, 강직척추염, 골관절염(퇴행관절염) 및 견갑상완골의 관절주위염, 치통, 외상 후 생기는 염증, 요통, 좌골통, 비관절성 류머티즘으로 인한 통증가장 흔하게 위장관계 이상반응, 어지러움, 간효소 수치 이상이 보고되었다. 드물게 가려움, 발진을 포함한 피부 이상반응에리손정에페리손염산염 50mg/po근골격계질환에 수반하는 동통성 근육연축 : 경견완증후군, 견관절주위염, 요통쇽 : 드물게 쇽을 일으킬 수 있으므로 관찰을 충분히 하여 증상이 나타나는 경우에는 투여를 중지하고 적절한 처치를 한다.알비스정라니티딘염산염 84mg, 비스무트시트르산염칼륨 100mg, 수크랄페이트수화물 300mg/po위·십이지장궤양, 위염, 졸링거-엘리슨증후군, 역류성식도염, 마취전 투약(멘델슨증후군 예방), 수술후 궤양, 비스테로이드소염진통제(NSAID)로 인한 위·십이지장궤양1) 쇼크 : 매우 드물게 아나필락시스 쇼크가 나타날 수 있으므로 이 약을 투여중인 환자는 주의 깊게 관찰하고 만약 이러한 증상이 나타난 경우 투약을 중지하고 적절한 조치를 하여야 한다.2) 과민반응 : 드물게 피부발진, 두드러기, 혈관신경부종, 발열, 기관지경련, 저혈압, 흉통 등의 과민반응, 혈관부종 등의 증상이 나타날 수 있다. 이러한 증상이 나타난 경우에는 투여를 중지한다.간호진단 1.무릎 통증과 관련된 기동성 장애주관적 자료“아이고...”객관적 자료지팡이 짚고 입소단기목표두 달 안에 양로원에서 이동에 대해 불편함을 느끼지 않도록 한다.

의/약학| 2020.11.07| 6페이지| 2,000원| 조회(425)

지역사회간호학실습, casestudy, 기동성장애, 고립, 간호진단간호과정2개

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성인간호학 실습 case study 심근경색 (MI, 문헌고찰, 간호진단 1개, 간호과정 1개)

▶ 문헌고찰< 심장동맥질환 >심장동맥질환이란 심근에 산소와 영양분을 공급하는 심장(관상)동맥이 심근이 요구하는 산소를 충분히 공급하지 못해 심근에 국소 빈혈을 초래하는 질환으로, 허혈심장질환이라고도 한다. 이러한 허혈심장질환에는 협심증과 심근경색증과 같은 질환이 포함되며, 협심증에는 안정형협심증과 불안정형협심증이 있다. 이 중 불안정형협심증과 심근경색증을 급성심장동맥증후군이라고도 한다.1. 원인과 위험요인1) 조절 불가능한 요인(1) 연령연령이 증가할수록 심장동맥질환 발생 확률이 높아진다. 한편, 이 질환으로 사망하는 사람의 80%가 65세 이상이다.(2) 가족력과 유전적 소인유전적 기전은 밝혀지지 않았으나 유전은 질병 발생의 소인이다. 심장동맥벽의 선천적 결함은 플라크를 쉽게 만들고, 고콜레스테롤혈증의 가족력이 있으면 심장동맥질환에 더 쉽게 이환된다.(3) 성별폐경기 이후 혈청콜레스테롤치를 감소시키는 estro-gen이 감소하여 여성의 심장동맥질환 발병률이 중년기에 비해 50대 이후에 상승하지만, 남성의 발병률이 2~3배 더 높다. 그러나 경구피임약 복용, 흡연 및 고혈압이 있는 여성은 심장동맥질환 발생위험이 더욱 높아진다.2) 조절 가능한 요인(1) 고지혈증지방대사의 세 요소, 즉 총콜레스테롤, 저밀도지단백, 중성지방은 흡연과 더불어 심장동맥질환을 유발하는 가장 위험한 요인이다. 고지혈증은 콜레스테롤과 중성지방 수준이 상승한 것을 의미하며, 이것은 동맥벽으로 침투하여 내강을 좁게 만들어 심장근육의 혈류를 감소시키는 원인이다.(2) 고혈압수축기혈압이 140mmHg보다 높고, 이완기혈압이 90mmHg 이상인 젊은 사람의 경우에는 심장동맥질환, 특히 심장발작의 위험이 있다. 장기간의 고혈압은 혈관내피세포를 손상시켜 콜레스테롤 침착을 용이하게 하여 심장동맥벽에 죽경화를 촉진시킨다.(3) 흡연흡연은 심장질환과 밀접한 관계가 있다. 일산화탄소는 혈액의 산소 운반능력을 감소시키고 상피세포에 손상을 주어 죽종 형성을 촉진시킨다. 니코틴은 부신을 자극하여 카테콜아민의 분비를 증가시키기 때문에 혈압과 맥박증가로 심근산소요구량을 증가시킨다. 또한 혈중 CO가 증가하여 헤모글로빈의 산소결합을 방해하고, 조직세포로의 산소확산을 느리게 하여 심근의 허혈상태를 초래한다. 흡연은 혈소판 응집을 통해 혈전형성을 촉진시킨다.(4) 당뇨병당뇨병이 있으면 심장동맥질환의 발생률이 2~4배 높다. 당뇨병이 있는 여성이 없는 여성보다 심장동맥질환에 걸릴 위험이 5~7배 더 높다.(5) 운동부족신체활동부족은 심장질환의 중요한 위험요인이며, 혈압을 상승시킨다. 운동은 인슐린 저항성을 예방하고 맥박수와 혈소판응집 감소, 섬유소용해 강화, 교감신경반응 저하, 체중과 중성지방 감소, HDL 수준 증가, 혈압과 체지방 및 근육량을 이상적으로 유지한다.(6) 비만비만은 혈압과 비정상적 지단백수준, 인슐린저항성, 혈소판응집을 증가시키고 심장동맥질환의 위험을 증가시킨다.2. 병태생리1) 단계1 지방층2) 단계2 섬유판 융기3) 단계3 병소의 복합적인 변화4) 곁순환(측부순환)5) 염증반응6) 심근손상의 병태생리와 괴사3. 종류1) 안정형협심증안정형 협심증은 힘든 일을 오래 계속했을 때 흉부불편감을 느낀다. 흉통은 니트로글리세린 혹은 휴식에 의해서 완화된다.2) 변이형협심증심장에 혈액을 공급하는 심장동맥이 경련을 일으켜 일시적인 혈류 차단으로 흉통이 나타나는 질환이다.3) 급성심장동맥증후군(1) 불안정형협심증(2) ST분절 미상승 심근경색증(3) ST분절 상승 심근경색증4. 임상증상1) 병력면담 도중 흉통이나 다른 증상이 있으면 우선적으로 활력징후를 사정하고 통증이나 부정맥에 대한 중재를 수행하며, 문제가 해결될 때까지 면담을 연기한다.2) 통증가장 중요한 증상은 흉통이다. 통증의 양상은 조이는 느낌, 타는 듯한 느낌, 압박감, 상복부 불편감 등으로 나타난다.3) 심장증상심근경색의 심각한 합병증인 심부전이 있으면 청진상 S3가 들린다. 이전에 심근경색증이나 고혈압이 있으면 흔히 S4 심음이 청진된다.5. 진단검사1) 혈액검사(1) 트로포닌심근과 평활근에서 발견되는 단백질 복합체이며 심근손상 후 혈관으로 유출되는 단백질로, 트로포닌 T와 트로포닌 I의 2가지 형태가 있다.(2) CK-MB 수치MI 발생 2~4시간 후 오르기 시작해서 24시간 안에 정점에 이르며, 2~3일 안에 정상으로 돌아온다. CK-MB는 심근세포에서만 나타나기 때문에 심근손상 정도를 평가하는 데 효율적이다.(3) myoglobin심근경색증 후 가장 먼저 증가되는 혈청 심장지표이지만 심장에만 국한되어 나타나지 않을뿐더러 소변으로 빨리 배설되고 심근경색 후 24시간 안에 정상으로 회복되는 제한점이 있다.2) 심전도심근이 허혈, 손상, 경색되면 심전도가 변화한다.3) 스트레스 검사협심증이나 심근경색 후 치료효과를 평가하고, 다른 침습적인 치료 여부를 결정하기 위해 시행한다. 약물 스트레스 검사는 심장에 스트레스를 가한 후 심전도와 신체반응을 검사한다.4) 심근관류영상5) 자기공명영상6) 심장동맥조영술PTCA, CABG6. 합병증1) 부정맥2) 심부전3) 심장성쇼크4) 꼭지근 기능부전5) 심실류6) 심낭염7) 드레슬러증후군7. 내과적 치료와 간호1) 급성기의 침습적 치료(1) 대동맥내풍선펌프(2) 피부경유 심폐순환보조(3) 지속적 콩팥대체요법2) 통증조절(1) 통증관리(2) 약물요법① morphine sulfate② nitroglycerin, NTG③ 베타교감신경차단제④ angiotensin-converting enzyme inhibitors, ACEls⑤ angiotensin Ⅱ receptor blockers, ARB3) 조직관류증진(1) 혈전용해요법(2) 구강약물요법(3) 외부 맞박동기구4) 활동 지속성 증진5) 대처강화6) 부정맥 위험성 예방7) 심부전 위험성 예방8. 치료적 중재와 간호1) 피부경유 심장동맥성형술(PTCA)2) 심장동맥우회술(CABG)1. 사례연구 양식1) 간호사정 도구입원일시: 2019년 08월 05일 71병동 1호실환자 입원 사정기록병동 오리엔테이션■ 면회시간 ■ 샤워/통목욕 ■ 전등 ■귀중품관리■ 비상벨 ■ 의사회진 ■ 시설(배선실, 전열기구)■ 식사시간 ■ 침대 ■ 보호자(출입증, 주차증)■ 전화 ■ 호출 ■ 텔레비전 ■ 화장실■ 진단서발급 ■ 환자확인카드 □ 기타주호소chest pain입원 시 의학진단명STEMIVital Sign164/98-99-18 36.4체중 / 신장172cm /74.1kg방법□ 걸어서 □ 부축해서□ 의자차 ■ 이동운반차□ 소방헬기입원경로■응급실 □외래 □기타동반자자녀개인력 : 나이 62 성별 M 교육정도 무응답 직업 무응답 취미 무응답 종교 무응답 혈액형 A+결혼상태: □미혼 ■기혼 □기타:건강양상현재력■ 증상/징후 chest pain□ 특이사항 없음건 강 력임신여부 □ 예 ■ 아니오 최종월경일 ■해당무과거력: - HTN- RT. 2nd finger 봉합수술 (10년 전)가족력(환자와의관계)□고혈압 □당뇨 □심장질환 □암 □뇌졸중 □결핵 □간염□기타 ■없음 □유전적사항건강관리양상알러지(특정물질의 반응)■없음 □약제/조영제 □음식 □기타약물명용량/횟수투여방법(경로)최종투약시간□알코올(양/횟수) 무 □흡연(양/횟수) 무□정신성약물(양/횟수) 무주로 이용하는 의료기관/의료인 무보조장구 보청기 □좌 의치 □상 부분의치 □상 □안경 □의족/의수□우 □하 □하 □콘텍트렌즈 □기타□없음작성일시: 2019년 08월 19일 작성자의 직위: 간호학생 작성자/서명: 정다운내용건강증진입원 전 건강관리: 특이사항 없음자가검진: 특이사항 없음영양현재식이: 일반식체중: 74.1kg 식욕: 보통기호식품: 무 치아: 이상 없음체액 : 체액 불균형전해질: 혈액검사소견: 소변검사소견:순환계:배설/교환위장관계: 이상 없음비뇨기계: foley catheter(16Fr) insert (삽입일 : 19. 08. 09)호흡기계: O2) nasal cannular 6L활동/휴식일상생활 활동능력: 정상가동성 범위(ROM): 정상보조기구 사용유무: 무수면양상: 정상순환계: 정상지각/인지감각의 변화: 정상의식수준: Alert(명료)지각의 변화: 정상동공: 대칭 ? 동공반사(Fast : 3/3 (OU)) 동공크기: 정상대광반사: 유 중추신경장애: 무역할관계직업: 무응답직업만족도: □ 매우만족 □ 비교적 만족 □ 보통 □ 비교적 불만족 □ 불만족 ■ 해당사항 없음대인관계 : 사교적경재상태 : □상 ■중 □하가족관계 : 결혼상태 : □미혼 ■기혼 □기타:병원생활: 다른환자와의 관계: □고립 □위축 ■상호작용보호자와의 관계: □고립 □위축 ■상호작용의료인과의 관계: □고립 □위축 ■상호작용성결혼상태: 기혼임신력: 해당사항 없음중년의 성건강: 특이사항 없음내용대처/스트레스내성스트레스: 무생활변화와 상실: 무삶의원리종교: 무응답의사결정: 본인안전/보호피부: 특이사항 없음감염: ICU에서 Foley self remove → 감염위험성, 신체손상위험성 있음(주의 깊게 지켜보기)안위통증: 급성통증 → 통증사정도구(NRS)로 통증 평가함성장/발달성장발달상태: 특이사항 없음# Lab 검사8/11항 목정상치대상자수치결과해석Hb13.5~17.09.5낮음ESR1~2035높음CRP5~1028높음OT/PT≤40209/199높음Ca8.4~10.28.1낮음8/12항 목정상치대상자수치결과해석Hb13.5~17.09.8낮음ESR1~2052높음CRP5~1019.53높음OT/PT≤40152/178높음Ca8.4~10.28.4정상8/13항 목정상치대상자수치결과해석Hb13.5~17.09.3낮음ESR1~2039높음OT/PT≤4071/120높음8/12항 목정상치대상자수치결과해석Hb13.5~17.09.7낮음ESR1~2040높음OT/PT≤4044/85높음Ca8.4~10.28.7정상# 영상 및 특수 검사- 8/5 C ? angio : CAOD 3-VDplan) CABG- 8/6 Aorta angiography- 8/7 심근경색검사 CK-MB 2.7(참고치 :

의/약학| 2020.11.07| 10페이지| 2,000원| 조회(173)

심근경색, 문헌고찰, 성인간호학실습, casestudy, 간호진단간호과정1개

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정신건강간호학 과제 (치료적 의사소통)

8. 치료적 의사소통 분석성명의사소통일2019. 03. 13진단명성별 / 나이M /환자의 언어적 비언어적 행동학생의 언어적비언어적 행동학생 반응의 이론적근거대화과정에 대한 평가및 분석“안녕하세요~”말문을 열게 하기비교적 가벼운 인사말로 대화를 유도하였다.“안녕하세요~ 복스럽게 생겼어요~~”인사말로 대화를 유도하였더니 반갑게 말문을 열어주셨다.“복스럽게 생겼어요? 감사합니다~”재 진술하기대상자가 이야기한 내용을 다시 한 번 반복해 내용을 잘 이해한 건지 확인하였다.“저는 식욕이 없어서 저혈압이에요. 선생님처럼 복스러워지고 싶어요 어떻게해야 될까요... ”재 진술하기 의사소통 기법으로 대상자의 말을 경청하는 행동을 보고 대상자가 질문을 하였다.“혈압이 얼마나 낮으세요?”개방적 질문하기인식하고 있음을 알리기대상자가 이야기한 내용을 인식하고 있음을 알리고 대상자에게 이야기할 기회를 제공하였다.“좀 낮아요~ 선생님처럼 복스러워지고 싶어요 어떻게 할까요...”이야기할 기회를 제공하였더니 대상자가 질문에 대한 대답을 하였다.“규칙적인 식사를 해보세요.”정보제공하기대상자가 정보를 원해서 질문에 대한 정보를 제공하였다.“근데 저는 많이 먹으면 소화가 안 돼요.”정보를 제공하였지만 대상자에게는 부담이 될 수도 있는 정보였다.“소화가 안 돼서 속이 좀 불편하시겠어요. 식후 1시간 뒤에 운동을 해보세요.”반영하기정보제공하기대상자의 대답을 재표현 해주었고, 대상자에게 필요한 다른 정보를 제공했다.

의/약학| 2020.11.07| 1페이지| 1,000원| 조회(135)

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정신건강간호학 실습 case study 조현병 (문헌고찰, 간호진단 1개, 간호과정 1개)

A. 문헌고찰* Schizophrenia 조현병 *- 뇌의 기질적 장애로 인한 의식의 혼탁 없이 사고, 감정, 지각, 행동 등 인격의 각 측면에서 와해를 일으키는 병- DSM-5에서는 조현병의 핵심 증상인 망상, 환각, 와해된 언어, 극도로 와해된 긴장성 행동, 음성증상이 1개월 동안 2개 이상 나타나고 이중 망상과 환각, 와해된 언어 중 하나는 반드시 나타나야 한다고 규정- 조현병으로 진단되기 위해서는 질병의 지속적 징후가 최소한 6개월 이상 지속되어야 하고, 기간 중 적어도 1개월간 활성기 증상을 보여야 함.- Catatonia type (긴장형) : · 15~25ㄹ세에 호발, 정신적 외상 후 급성 발병, 초기 치료시 예후 낙관적임· 긴장성 혼수, 흥분, 거부증, 함구증, 상동증, 반향언어, 납굴증 등의 증상 보임* 기타 조현병 스펙트럼 장애 *① 망상장애- 1가지 이상의 망상이 최소 1개월 이상 지속될 때 진단됨- 감정이나 행동은 망상체계의 내용에 부합되어 나타나고, 망상에 의해 대상자의 기능이 현저하게 저하되지 않음- 망상의 주제에 따라 색정형, 과대형, 피해형, 질투형, 신체형의 유형으로 분류됨- 질투망상 장애는 여성보다 남성에 흔함② 단기정신병적 장애- 정신병적 증상이 최소한 1일 이상 1개월 이내인 경우 진단됨- 기분장애, 물질사용 장애, 일반적인 내과적 상태와 연관성이 없음- 2주 이내에 일어난 한 가지 이상 급성적인 현저한 스트레스가 존재해야 함- 만성적인 스트레스원은 포함되지 않음- 임상적 특성은 감정적인 불안정, 기이한 옷차림이나 행동, 소리지르기나 함구, 최근사건과 관련된 기억의 손상, 주의력 손상 등 조현병과 기분장애의 정신병적 증상을 보이나 대체로 기분장애의 증상이 더 뚜렷하게 나타남③ 조현양상 장애- 조현병 증상을 나타내지만 총 발병기간이 6개월 이하이며 단기정신병적 장애와 조현병의 중간에 속함- 발병기간이 1개월 이내인 경우 단기정신병적 장애라고 진단을 내리고, 조현병 증상이 나타나지만 6개월 미만인 경우 잠정적으로 조현양상 장애의 최소 2주 이상 현저한 기분장애 증상이 없이 망상과 환각을 보이는 기간이 존재해야 함- 조현병에 양극성 과 우울증 중 어느 것이 주로 동반되는가에 따라 양극성형, 우울증형으로 세분화됨- 긴장증 동반형도 있음- 일반적으로 기분장애 보다는 예후가 나쁘나 조현병보다는 예후가 좋고, 갑자기 발병하며 빨리 회복하고, 기능의 저하가 별로 없음⑤ 긴장증 (Catatonia)- 신경발달장애, 정신병적 장애, 양극성 장애, 우울장애, 기타 의학적 상태와 연관되어 나타날 수 있음- DSM-5에서는 긴장증을 다른 정신질환과 연관된 긴장증, 다른 의학적 상태로 인한 긴장성 장애, 명시되지 않은 긴장증으로 분류- 12개의 정신운동특성인 혼미, 강경증, 납굴즐, 함구증, 거부증, 자세유지증, 매너리즘, 상동증, 초조/외부자극에 의해 영향을 받지 않는, 찡그림, 반향언어증, 반향동작증 중 3개 이상이 존재할 때 진단함양성증상음성증상사고형태장애- 탈선, 사고이탈, 지리멸렬- 비논리적 사고, 우원증- 언어압박, 음향현상실어증- 언어의 빈곤- 언어 내용의 빈곤- 단절, 반응지연이상행동- 외모- 사회적, 성적 행동- 공격적, 초조한 행동- 반복적, 상동적 행동감정의 둔마- 무표정- 자발적 운동감소- 몸짓 결핍- 눈맞춤 부족- 감정의 무반응- 억양의 변화 없음망상- 피해망상, 질투망상, 최책망상, 과대망상- 종교망상, 신체망상, 관계망상- 사고전파, 사고주입, 사고탈취운동실조- 몸치장이나 위생결핍- 일이나 학교생활을 유지하지 못함- 신체적 무력증무쾌감증- 여가 활동이나 관심부족- 성적 활동이나 관심부족- 친밀감 부족- 친구나 동료 간에 관계 부족집중결여- 사회적 부주의환각- 환청, 환시, 환후, 환미, 환취B. 대상자 사정1) 일반적 정보성 명김 O O성별 / 나이F / 52종 교개신교직 업무직학 력중졸취 미집안일, 프로그램 참여경제상태하의료보장형태보호 1종월평균수입수급비한달 용돈수급비동거인 수입무월평균 의료비무주거형태전세 8천주 수입원 및치료비 부담자모, 수급비장애등급정신 2급등록동기여가활동고등학교 때 집을 안 나가고 주변 사람들을 회피함, 가족과도 말을 안 하여 병원에 들어감-지적 장애로 학교는 다녔지만 공부는 거의 못함(4) 성인초기에서 현재까지-용인, 원주, 서울에서 병원 사회복지시설 이용-서울 동부시립병원에서 조현병 진단 및 약 처방-서울 사회복지시설에서 대인관계 어려움 없이 잘 지냄4) 가족사정(1) 가계도-함께 살고 있는 가족: 모-가족 중 의사결정 과정에서 가장 영향력 있는 사람: 모, 여동생, 이모-가족 중 대상자와 가장 친밀한 관계를 유지하는 사람: 모-가족 중 경제적 부담을 책임지는 사람: 모-면회 시 관찰되는 환자-가족 간의 상호작용: 주간프로그램 통학-대상자의 입원으로 인한 가족의 구조적, 심리적 변화: 주간프로그램 통학-대상자의 행동 또는 병에 대한 가족의 대처 중 반복적인 양상: 특이사항 없음5) 정신상태사정(MSE, Mental State Examination)A. General DescriptionAppearance키는 150cm 정도이며, 검은색 짧은 파마머리위생상태 양호하며 마른편이고, 50대 여성, 눈을 잘 마주치나 표정은 없는 편임Psychomotoractivity활동적인 운동(태권도)은 참여는 하나 힘이 부족해 보임손을 계속 떤다.Speech말하는 속도는 적당한 편이며 문장구사 능력이 부족함목소리는 작으며 말을 살짝 더듬음Attitude toward examiner어느 정도 걱정이 있으나 자신의 병에 대해 수용적임B. Mood & AffectMood주관적인 기분상태Affect표정의 변화가 크지 않으나 감정의 변화를 확인 가능함C. ThoughtStreamalertContentalertD. Cognition & MemoryConsciousalertOrientationtime/person/place (+/+/+)Attentionabnormal (100-7=15)Memoryrecent/remote/immediate (+/+/+)E. Judgement & InsightJudgementnormalInsight(+)6)2=경함, 3=중증도, 4=약간 심함, 5=심함, 6=매우 심함Item19.03.201. 신체에의 관심 ? 신체건강에 몰두, 신체 질환에 대한 공포, 건강 염려증32. 불안 ? 걱정, 공포, 현재와 미래에 대한 지나친 관심, 조마조마함43. 감정의 철수 ? 자발적인 상호관계의 결여, 고립, 타인들과의 관계 부족24. 개념의 혼란 ? 사고과정의 혼란, 지리멸렬, 와해, 붕괴25. 죄책감 ? 자책, 수치감, 과거의 행동에 대한 후회16. 긴장 ? 초조감, 과도한 활성이 신체적 및 운동성으로 표현됨27. 매너리즘과 자세 ? 특이하고 기이하며 부자연스러운 운동성 행동18. 과대성 ? 과장된 자만심, 오만, 특별한 힘이나 능력에 대한 확신19. 우울한 기분 ? 슬픔, 비애, 낙담, 염세주의210. 적개심 ? 증오, 경멸, 호전성, 타인에 대한 멸시111. 의심 ? 불신, 타인들이 악의적이고 차별대우하려는 의도를 품고 있다는 믿음012. 환각 행동 ? 정상적인 외부자극에 상응하지 않는 지각013. 운동 지체 ? 느려지고 약해진 움직임 또는 말, 감소된 신체 톤214. 비협조성 ? 저항, 경계, 권위에 대한 거부115. 특이한 사고내용 ? 특이하고 엉뚱하고 이상하고 기이한 사고내용216. 둔감한 정동 ? 감소된 정서 톤, 느낌의 형태적 강동의 감소, 무미건조217. 흥분성 ? 고양된 정서 톤, 흥분, 증가된 반응성118. 지남력 상실 ? 혼란상태 또는 사람, 장소, 시간에 대한 적절한 조합의 결여0총 점27-이 검사의 점수가 얼마 이상이라고 해서 조현병이라고 할 수는 없음-점수가 얼마 이상이라고 해서 정신병적 증상이 경미하다거나 심하다고 하는 기준도 아직은 명확하지 않음-이 검사는 주로 대상자의 치료경과나 약물의 효과를 객관적으로 판단하기 위해 시행하는 검사임-즉 치료 후 초기 점수보다 20%정도 이상 줄어들었다면 치료에 효과가 있었다고 판다하게 됨7) 정신건강 요구상태※ 다음 각각의 요구에 대해 바르게 답하고 있는지 그 정도를 사정하고, 그 대답이 바르지 않은 경우 의미고 규칙적으로 수행하는 능력■ 건강의 문제가 있을 때 미리 스스로 규칙적으로 처리하는 능력이 어느 정도인가?■ 자신의 병에 대한 인식이 있는가?■ 정신건강복지센터에 의뢰된 이유를 무엇이라고 생각하는가?■ 정신건강복지센터에서 무엇을 해주기를 원하는가?■ 화가 나거나 긴장 또는 죄책감을 느낄 때 신체적으로 어떤 반응이 일어나는가?②④--③2. 자기수용 / 자존심 : 한 개인으로서 자신을 이해하고 수용하는 것■ 나는 누구인가에 대해 여러 측면으로 말할 수 있는가?■ 일상생활의 좌절에 비교적 쉽게 적응하는가?■ 자신의 목표에 맞게 변화시킬 수 있는가?■ 실패를 받아들이는데 어려움이 있는가?■ 자신의 장단점은 무엇인가?■ 잘 할 수 있는 것은 무엇인가?-④①---3. 직업 : 자신의 현재 직업 유무와 직업상의 역할에 초점■ 경제적 요구를 어느 정도 충족시키고 있는지 아는가?■ 현재의 직업이나 역할에 대한 만족정도는 어느 정도인가?■ 실패를 받아들이는데 어려움이 있는가?■ 자신의 장단점은 무엇인가?■ 잘 할 수 있는 것은 무엇인가?-----4. 동거가족 : 위기와 일상생활에서 가족들이 문제해결에 지지하며 조력하는 능력을 사정■ 가족에 대한 태도는 어떠한가?■ 환자에게 가장 영향을 주는 사람이 누구인가?⑤⑤5. 친밀한 관계 : 교유, 직장동료, 이성, 단체 활동에서의 역할과 적응상태■ 가깝고 잘 알고 있는 정도, 애정이 깊거나 사랑하는 관계의 정도가 어떠한가?■ 스트레스가 있을 때 도움을 받을 수 있는 사람이 있는가?■ 어떤 집단이나 조직에 소속되어 있는가?■ 집단 소속이 자신에게 어떤 만족이 있는가?③④⑤⑤6. 센터에서 환자로의 역할과 적응상태■ 도움을 주고 받는 사람(의료인, 환자)과의 관계는 어떠한가?■ 그 만족도는 어떠한가?■ 의료인과 환자들이 자신에게 어떤 의미가 있는가?-⑤⑤7. 거주환경 : 개인의 거주환경(물리적, 문화적인 환경)에 대한 만족도■ 자신의 집안 환경이 어떻다고 생각하는가?■ 생활환경이 좋지 않다면 생활환경을 호전시키기 위해 어떻게 하고 있는가?■ 정도

의/약학| 2020.11.07| 7페이지| 2,000원| 조회(215)

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성인간호학 실습 case study (traumatic shock, 간호진단 2개, 간호과정 2개)

1. 사례연구 양식1) 간호사정 도구입원일시: 2019년 02월 21일 TICU환자 입원 사정기록병동 오리엔테이션□ 면회시간 □ 샤워/통목욕 □ 전등 □귀중품관리□ 비상벨 □ 의사회진 □ 시설(배선실, 전열기구)□ 식사시간 □ 침대 □ 보호자(출입증, 주차증)□ 전화 □ 호출 □ 텔레비전 □ 화장실□ 진단서발급 □ 환자확인카드 □ 기타주호소 / 현병력LT arm nearly amputation / Traumatic shock입원 시 의학진단명Traumatic shock맥박/혈압/호흡/체온/산소포화도87회/분,74/53mmH, 20회/분, 36.8℃, 96%체중 / 신장142cm /53kg방법□ 걸어서 □ 부축해서□ 의자차 □ 이동운반차■ 소방헬기입원경로■응급실 □외래 □기타동반자자녀개인력 : 나이 84 성별 F 교육정도 하 직업 무 취미 무 종교 무 혈액형 O+결혼상태: □미혼 ■기혼 □기타:건강양상현재력■ 증상/징후 LT arm nearly amputation (degloving injury on both arm),facial deep laceration□ 특이사항 없음건 강 력임신여부 □ 예 ■ 아니오 최종월경일 ■해당무과거력: 양쪽 무릎 관절염(약 15년 전)Rt. hip fx. (2017)Lt. rib fx. (2017)Rt. rib fx. (2018)Osteoporosis (3개월마다 주사 맞는다고 함. Last injection 2019-01)가족력(환자와의관계)□고혈압 □당뇨 □심장질환 □암 □뇌졸중 □결핵 □간염□기타 ■없음 □유전적사항건강관리양상알러지(특정물질의 반응)■없음 □약제/조영제 □음식 □기타약물명용량/횟수투여방법(경로)최종투약시간prostaglandin12019-01□알코올(양/횟수) 무 □흡연(양/횟수) 무□정신성약물(양/횟수) 무주로 이용하는 의료기관/의료인 무보조장구 보청기 □좌 의치 ■상 부분의치 □상 □안경 □의족/의수□우 ■하 □하 □콘텍트렌즈 □기타□없음작성일시: 2019년 04월 02일 작성자의 직위: 간호학생 작성자/서명: 정다운내용건강증진입원 전 건강관리: 특이사항 없음자가검진: 특이사항 없음영양현재식이: 경관유동식(L-tube feeding : 뉴케어 화이바 RTH 400ml)체중: 53kg 식욕: 하기호식품: 무 치아: 거의 없음체액 : 섭취량: 부족 배설량: 부족전해질: 혈액검사소견: 비정상 소변검사소견: 비정상순환계: 부종 있음배설/교환위장관계: L-tube insert비뇨기계: foley catheter(16Fr) insert호흡기계: ventilator 적용 중, endotracheal tube insert활동/휴식일상생활 활동능력: 활동 불가능 (both arm amputation)가동성 범위(ROM): both arm amputation보조기구 사용유무: 무수면양상: 정상순환계: 욕창(2단계), 부종 있음지각/인지감각의 변화: both arm amputation의식수준: DD(Deep Drowsy) : 여러 번 부름에 눈을 뜨며 질문에 고개 끄덕이며 의사표현함지각의 변화: 정상동공: 대칭 ? 동공반사(Fast : 3/3 (OU)) 동공크기: 정상대광반사: 유 중추신경장애: 무자기/인식신체상: amputation 후 보호자 면회 시 계속 눈물 흘리심자기개념: 특이사항 없음역할관계직업: 무직업만족도: □ 매우만족 □ 비교적 만족 □ 보통 □ 비교적 불만족 □ 불만족 ■ 해당사항 없음대인관계 : 사교적경재상태 : □상 ■중 □하가족관계 : 결혼상태 : □미혼 ■기혼 □기타:자녀수: 1남 2녀가정 내 역할: 모부부관계: 특이사항 없음병원생활: 다른환자와의 관계: ■고립 □위축 □상호작용보호자와의 관계: □고립 □위축 ■상호작용의료인과의 관계: □고립 □위축 ■상호작용성결혼상태: 기혼임신력: 해당사항 없음중년의 성건강: 특이사항 없음내용대처/스트레스내성스트레스: 무생활변화와 상실: 무삶의원리종교: 무교의사결정: 본인안전/보호피부: 욕창 2단계(피부가 일부 손상되어 붉거나 핑크빛의 얕은 상처를 보이는 상태: Lt buttock 5*5)감염: Wound 부위에 감염위험성 있음(매일 dressing)안위통증: 통증사정도구(CPOT)로 통증 평가함성장/발달성장발달상태: 특이사항 없음#입원 당일 검사임상검사(혈액검사, 응급화학검사)항 목정상치대상자수치결과해석WBC4.0~10.023.95높음RBC3.8~5.23.06낮음Hb12.0~16.09.8낮음Hct36~4531.4낮음PLT165~360257정상Neutrophil35~7582.2높음Lymphocyte25~4013.4낮음Monocyte2~83.5정상Eosinophil.~

의/약학| 2020.11.07| 7페이지| 2,500원| 조회(136)

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