정신간호학 I: 정신건강상태 사정 및 분석학년반학번이름제출일담당교수정신상태검사(Mental Status Examination, MSE)사정일 : 2021년 5월 18일분류관찰내용1. 전반적 외모, 태도 및 행동■ 깨끗함□ 지저분함■ 적절함□ 적절치 않음□ 기타■ 눈맞춤□ 눈맞춤 없음□ 신체적 접촉■ 협조적□ 비협조적□ 흥분□ 불안함■ 편안함□ 유혹적□ 적대적□ 고립됨■ 면접에 적절□ 면접에 부적절■ 간호사와의 관계 형성함□ 간호사와 관계를 형성하지 않음기술)얼굴과 옷차림의 상태가 청결하고, 계절에 어울리는 복장임. 특징적인 운동성 활동 없음.1-1) 언어□ 빠름□ 느림■ 편안함■ 부드러움□ 목소리가 큼□ 압박감□ 힘들게 말함□ 기타2. 기분과 정서① 기분□ 우울함□ 슬픔□ 흥분됨□ 조용함□ 불안함□ 화가 남■ 행복함□ 즐거움■ 상황에 적절함□ 상황에 적절하지 않음□ 기타② 정서□ 우울함□ 슬픔□ 흥분됨■ 조용함□ 불안함□ 화가 남■ 행복함□ 즐거움■ 사고내용과 적절함□ 사고내용과 적절하지 않음□ 기타3. 지각① 환청 :□ 있음■ 없음구체적 설명② 환시 :□ 있음■ 없음구체적 설명③ 환미 :□ 있음■ 없음구체적 설명④ 환촉 :□ 있음■ 없음구체적 설명⑤ 환후 :□ 있음■ 없음구체적 설명4-1)사고의 진행■ 논리적■ 관련성 있음■ 목표지향적□ 목표지향적이지 못함□ 사고의 비약□ 사고의 우회증□ 사고의 이탈□ 사고의 지연□ 사고의 두절과 박탈□ 사고의 이완□ 사고의 지리멸렬□ 사고의 부적절성□ 보속증□ 연상이 이완됨4-2)사고의 내용① 망상 :□ 있음■ 없음구체적 설명② 자살사고 :□ 있음■ 없음구체적 설명③ 타살사고 :□ 있음■ 없음구체적 설명④ 기타 :5-1) 의식 수준■ 명료함□ 착란□ 섬망□ 혼미□ 의식상실□ 혼수상태5-2) 지남력① 시간■ 있음□ 없음② 사람■ 있음□ 없음③ 장소■ 있음□ 없음5-3) 기억력① 최근■ 적절함□ 적절하지 않음② 과거■ 적절함□ 적절하지 않음③ 즉시■ 적절함□ 적절하지 않음5-4) 지능□ 평균 이하■ 평균□ 평균 이상5-5) 인지기능① 판단력■ 좋음□ 보통□ 나쁨□ 매우 손상됨② 추상적 사고■ 좋음□ 보통□ 나쁨□ 매우 손상됨③ 주의력/집중력■ 좋음□ 보통□ 나쁨□ 매우 손상됨6. 통찰력(병식)■ 있음□ 없음구체적 설명정신상태 사정00세, 여자, 대학교 2학년에 재학 중인 고OO, 현재 대학 생활의 만족도는 약간 불만족, 학과의 만족도 약간 불만족이다. 현재 하는 과외 아르바이트의 만족도는 만족이다.주 호소는 자신의 기대에 미치지 못하는 낮은 성적과 주변에서 바라는 학업에 대한 기대치가 높은 것에서 오는 심리적 부담감이다.1. 정신상태분석1) 전반적 외모, 태도 및 행동계절에 맞는 깨끗한 옷차림이며, 코로나-19라는 사회적 상황에 맞게 외부에서 마스크를 알맞게 착용하고 있다. 화장하지 않은 상태로 보이며, 머리를 하나로 묶고 있다. 전반적으로 건강해 보이며, 영양 상태 역시 좋아 보인다. 눈을 맞추며 말하고, 밝은 표정으로 면담에 협조적이었다. 다리를 떨거나, 손톱을 뜯는 등의 특징적인 운동성 활동은 관찰되지 않았다.2) 사고장애면담 시, 논리적이고 인과관계가 있는 조직적인 사고 연상이 매끄럽게 이루어졌다. 면담자의 질문에 집중하고, 질문의 요지에 맞는 적절한 대답을 하였다. 면담 중 사고의 이탈/사고의 지연/사고의 부적절성 그리고 피해망상/과대망상/관계망상 등의 장애 행동 전혀 보이지 않았다.3) 정동장애면담자와 만났을 때, 웃으며 반가움을 표시하였다. 평소 감정 기복의 폭이 크게 변화되지 않는다고 하였다. 음주 등 특정 사건이 발생하지 않는 이상 이유 없는 감정 변화는 없다고 하였으며, 기분과 감정 상태의 변화에 따라 행동이나 태도가 영향을 받지 않는다고 하였다.4) 행동 장애면담 시에 비정상적으로 증가 되거나, 저하되는 등 특징적인 행동은 보이지 않았다. 하지만 가끔 과제 제출이 잘 되었는지, 가스 밸브가 잘 잠겼는지 등 지나치게 반복적으로 확인하는 강박 증상이 종종 있다고 하였다. 강박 행동이 나타난 지 5년 이상 되었으며, 시험 기간처럼 스트레스를 많이 받게 되는 상황에서 더욱 강박 증상이 심각해진다고 하였다. 그 외의 반복행동, 자동증, 거부증은 관찰되지 않았다.5) 지각장애무언가를 보고, 듣고, 느끼는데 이상이 없으며, 환청, 환시, 환미, 환촉, 환후 등의 환각 증상은 경험한 적 없다고 하였다.6) 기억장애기억 과잉과 기억상실은 없었다. 하지만 아주 가끔 대상자와 주변 사람들이 같은 일을 두고 다르게 기억하는 경우가 종종 있고, 특히 대상자에게 불리하거나 중요하지 않은 부분을 대상자에게 유리한 쪽으로 기억하거나, 아예 상황을 기억하지 못하는 경우가 있다고 하였다.7) 의식장애의식상태의 수준은 명료했으며, 착란, 섬망, 혼미, 의식상실, 혼수상태의 증상 없이 면담에 집중하여 참여하였다.8) 언어장애면담 시 말의 속도가 적절하였고, 말의 높낮이가 부드럽고 안정적이었다. 의사소통 상의 문제와 독특한 특징이 없었으나, 많은 사람이 함께 있는 공공장소라는 공간적 특성 때문에 평소보다 작게 말하는 모습을 볼 수 있었다.9) 지능 장애학습능력과 판단, 언어, 논리성, 추상적 능력, 적응적 행동 양태 등 고등 지적기능의 총체적 양상은 정상적이었으며, 정신 건강상의 문제로 일상생활에서 불편함을 느껴본 적은 전혀 없다고 하였다. 지적기능과 기억력장애를 포함한 복합적인 인지적 결손은 면담 시간 동안 전혀 관찰되지 않았다.
