REPORT- 제대탈출 간호과정 -목차Ⅰ. 문헌고찰Ⅱ. 간호과정Ⅲ. 참고문헌Ⅰ. 문헌고찰제대탈출(prolapse of umbilical cord)1. 정의제대탈출(prolapse of umbilical cord)이란 아두만출 전에 제대가 선진부 앞부분으로 밀려 내려온 것이다. 파막 후 제대가 중력에 의해 선진부 앞으로 내려오는 제대탈출이 가장 흔한 양상이며, 파막 전후나 진통 중 언제라도 일어날 수 있다.종류내용은닉 탈출- 질 내진 시에 제대를 느낄 수 없으며 보이지 않는다.- 제대는 선진부와 산모의 골반 사이에 있다.- 태아 심음(FHS)의 변화가 명백하다.전방 탈출- 질 내진 시 제대를 느낄 수는 있지만 볼 수는 없다.- 제대는 선진부 앞에 있다.완전 탈출- 질 내진 시 제대가 느껴지며 질을 통해 제대를 볼 수 있다.2. 원인제대탈출의 원인은 제대가 긴 경우, 두정위가 아닌 선진부, 분만이 시작되기 전에 양수가 터진 경우(조기파수), 조산아, 양수과다증, 태반이 정상보다 낮게 자리 잡으면서 자궁 입구에 있는 경우(전치태반), 엄마의 골반과 태아의 머리 크기가 맞지 않아 난산을 초래하는 경우(아두골반 불균형), 선진부 진입을 방해하는 자궁 내 종양 등이 있을 때 발생할 수 있다.3. 증상제대 탈출의 증상으로는 질강으로 제대가 보이고, 질이나 경부에서 제대가 촉지된다. 또한, 파막되면서 흘러나온 제대에 압박이 가해질 경우 태아에게 혈액공급이 차단되면서 태아가 질식되어 심박동의 변화가 오는데 태아전자감시기에서 가변성 감퇴현상을 볼 수 있다. 수축 시 또는 수축기 사이에 태아의 심음이 저하되고, 흔히 서맥(bradycardia)이 발생한다. 제대가 공기 중으로 노출되면 제대혈관이 수축되어 태아로의 산소흐름이 더욱 제한된다. 제대탈출이 발생했을 때 산부는 별다른 증상을 느끼지 못한다.4. 진단제대탈풀은 주로 내진에 의해 진단이 되며, 이외에도 파막 후 태아심음의 갑작스런 하강은 제대탈출과 관련이 많다.5. 합병증제대탈출로 인한 모체 측 합병증으로는 감염과 응급분만으로 인한 혈액 손실 증가의 위험 등이 있고, 태아 측 합병증으로는 저산소증이 발생할 위험이 높으며 사망까지 이를 수 있다.6. 간호제대탈출이 일어나면 태아의 안녕을 위하여 신속한 조치를 취해야 한다.· 제대가 눌리는 것을 방지하게 위해 고골반위(심즈체위나 슬흉휘)를 취함· 제대가 건조되지 않도록 소독된 따뜻한 생리식염수를 적신 거즈로 잘 덮어줌· 산부에게 산소마스크로 분당 8~10L의 산소 공급· 태아심박동수와 양상을 사정· 분만 경과가 안 좋으면 제왕절개(두정위와 경관개대일 시, 겸자나 흡인보조술로 즉시 분만)· 주의점: 제대를 억지로 밀어 넣지 말 것Ⅱ. 간호과정1. 간호 사정대상자 일반적 정보 :김ㅇㅇ님은 임신 39주 5일 된 만삭의 산모이다. 이 대상자는 32세의 여성으로, 남편과 함께 오늘 오전 6시에 진통을 느껴 병원에 내원하였다. 분만을 진행하기 위해서 의료진이 몇 분 전에 인공적으로 막을 파열하였다. 양막 파열 후 태아의 심박 수가 분당 85회로 급격하게 떨어지는 것을 확인하고 제대가 탈락하는 것을 확인할 수 있었다. 대상자가 진통을 느끼며 아프다고 말하며 대화 중간중간 신음소리와 얼굴을 찡그리는 것을 확인할 수 있었고 아이가 괜찮은지 걱정을 하였다.* 일반적 간호정보성 명김ㅇㅇ나 이32세종교무교결혼기간-결혼상태기혼( ○ ), 미혼( ), 동거( ), 이혼( )입원연월일2021.04.01분만(수술)연월일2021.04.01교육정도-직 업NA경제상태키 / 체중165/81체온37맥박90호흡15혈압136/821) 가족력 (가족구성원, 특성, 환자와의 관계, 역할. 질병력)(1) 동거가족에 대한 건강력 - 남편과 함께 살며, 질병력은 없다.(2) 가족 산과력(다태임신, 제왕절개) - 없음2) 임신과 관련된 정보(1) 과거 건강력① 의학적 문제가 있습니까? - 운동으로 인한 천식이 있다.② 약을 먹나요? - 운동으로 인한 천식이 있으며 필요할 때 흡입기를 사용한다.③ 월경력- 초경시기 : 사정하지 못함- 월경주기 : 사정하지 못함(2) 현재 산과력① Ｇ 2 Ｐ 1 Ｌ 1 Ａ 0② 임신기간: 39주 5일③ 마지막 월경일(L.M.P.) 사정하지 못함 분만예정일(E.D.C.) 2021.04.01④ 이슬 없음 있음 ∨ 언제 4 월 1 일⑤ 파막상태 없음 있음 ∨ 언제 4 월 1 일⑥ 자궁수축 간격 4 분 기간 50 초(3) 과거 분만력순위임신기간분만월일분만장소분만형태성별체중수유방법현존자녀상태1-------생존(4) 산과검진레오폴드 촉진법 : 태아가 점점 세로로 누워 있음태아심음(F.H.R) : 80회/분태아심박동 : 서맥4) 투여 약물약품명 (성분명)nalbuphine(날부핀)작용 원리마약성 진통제인 날부핀은 화학적으로 합성된 약물로서중추신경계에서 여러 종류의 아편유사제 수용체에 결합하여통증 자극을 전달하는 신경전달물질의 분비를 억제투약방법피하, 근육 또는 정맥주사 형태로 투여적응증및효과중등도~심한 통증을 완화시키고, 마취보조제로서수술 전ㆍ후 및 분만 시 진통제로 사용부작용진정, 어지러움, 두통, 구역, 구토, 구강건조증, 복통, 불안, 천식, 쓴맛, 흐린 시야, 작열감, 혼란, 울음, 우울, 비현실감, 발한, 소화불량, 불쾌감, 희열감, 부유감(붕 뜨는 느낌), 환각, 적개심, 실신, 신경과민, 무감각, 가려움, 폐부종, 호흡 억제, 언어장애, 요절박, 두드러기 등주의사항? 날부핀을 지속적으로 투여하면 의존성이 나타날 수 있으며, 갑자기 투여를 중단하면 금단증상이 나타날 수 있으므로 의료전문가의 관리감독 하에 투여? 약물 의존의 병력이 있는 환자 또는 정신적으로 불안한 환자, 18세 이하, 신장애, 간장애, 요독증, 호흡억제, 기관지 천식, 청색증 또는 호흡기 폐색 환자, 두개내 압력이 상승되었거나 두부(머리) 손상 시, 구역, 구토가 있는 심근경색 환자에게는 신중히 투여? 중추신경계를 억제하여 신체적 정신적 능력을 감소시킬 수 있으므로 운전이나 기계를 작동하는 등의 일을 하는 환자에게는 신중히 투여5) 진단 검사검사명정상치검사결과임상적 의의수술 전수술 후소변검사Colorstraw--Specific gravity1.003 - 1.030? : 당뇨병, 신장증, 과도한 체액손실? : 심한 신장 손상, 소변량 증가pH4.6-8.0? : 만성신부전, 알칼리증의 보상기? : 산증의 보상기, 탈수, 폐기종AlbuminNegative? : 요로계 감염, 신장염, 신부전GlucoseNegative? : 당뇨병, 신장역치 저하, 생리적 스트레스, 뇌하수체 장애BloodNegative? : 심한 화상, 말라리아, 용혈BilirubinNegative? : 간염, 간기능 부전, 간세포질환Urobilinogennorm? : 융모성질환, 간실질세포손상, 간질환? : 담관전 폐쇄NitrateNegative? : 상부 요로감염, 신우신염혈청검사VDRLnonrectivenonrective? : 매독HBsNegativeNegative? : B형간염anti-HIVNegativeNegative? : AIDS혈액검사WBC5.6-16.9*109/L11-? : 세균감염, 염증반응, 임신, 신생아 용혈성질환, 대사장애, 출혈 등? : 바이러스 감염, 재생불량성 빈혈, 골수부전증, 간염 등RBC2.72-4.43*109/L4-? : 적혈구 증가증, 폐기종, 탈수? : 빈혈, 급성백혈병, 골수기능저하HGB9.5-15.0g/dL12.7-? : COPD, 다혈구증, 울혈성 심부전? : 빈혈, 임신 간경화, 심한 출혈, 갑상선 기능 항진증HCT28-40%38.1-? : 출혈, 철 결핍성 빈혈, 본태성 혈소판증, CML, 골수섬유증 등? : 백혈병, 바이러스성 감염 등PLT146-429*109/L178-? : 출혈, 철 결핍성 빈혈, 비장적출, 감염증, CML 등? : 백혈병, 재생불량성 빈혈, 자반병, DIC, 항종양 화학요법후 등검사명정상치검사결과임상적 의의수술 전수술 후혈액응고검사Prothrombin time11.7-13.7 sec혈액응고인자 검사. 응고인자중에서도 외적인자(factor 2,7,9,10)의 검사.? : Hemorrhagic disease, vita K결핍activated PTT29.8-41.8 sec혈액응고인자 검사. 응고인자중에서도 내적인자(factor 12, 11, 9, 8, 10, 5)의 검사.? : 혈우병, vita k 결핍? : Extensive cancer, 급성출혈직후Fibrinogen200-400 mg/dL? : 임신, 폐렴? : 간경변, 급성 간위축Bleeding time1-3 min? : 자반, hemorrhagica일반화학 검사Glucose80-120 mg/dL? : 당뇨병, 급성 스트레스, 뇌병변, 췌장기능부전, 갑상선 기능항진증? : 간질환, 갑상선 기능저하증,췌장암, 인슐린 용량과다BUN5-23 mg/dL? : 신부전, 강경변, 요독증, 악성종양? : 임신, 저단백식, 간부전, 요붕증Creatinin0.5-1.4 mg/dL? : 만성 신질환, 신증? : muscle dystrophyCholesterol
