1. 과제 1 사례환자 EMR Study1) History taking & Physical examination(1) 간호정보조사지작성자: OOO정보제공자: 모1. 일반적 사항성별: M 나이: 38 의학진단명: crohn’s disease결혼상태: 미혼 교육수준: 고졸 직업(현재/과거): 무직종교: 불교 경제수준: 중 진료비 지불능력 있음입원경로: 외래 입원방법: 도보 가족력: 없음 흡연 및 음주: 무2. 주호소1) azotemia (고질소혈증)2) general weakness3. 현병력발병일시: 8/9 발병부위: 위장관계 기간: 8/9~8/24중증도: 경함특성: 활력징후 100/60-68-20-36.7℃ SPO2 98% 체중 23.9kg 신장 143.0cm상기 진단으로 PICC insertion 및 electrolyte, AKI 교정 위해 adm혈액검사 결과 WBC:10.45(▲), Hgb:9.0(▼), BUN:37.3(▲), Na:118(▼), K:2.9(▼)현재 섭취하는 식사섭취량 평소와 같음, 음식 및 기타 알러지 없음소변 5-6회/1일 (양:정상 색:볏짚색), 대변 3-4회/1일 (양상:설사, 색:Brown), 부착기구: ileostomy동반증상/징후: AKI 및 hypoNa/hypoK 증상보임상기 진단명으로 소화흡수 능력저하로 인한 영양불균형(NST(C):영양목표량:1720Kcal/day)EKG 검사결과 부정맥 소견 보임경감/악화요인: 식이조절(육식, 유제품, 커피, 섬유질 많은 채소류 섭취 피하기)치료내용:날짜치료내용8/10PICC insertion 후 lab 검사 진행함저칼륨혈증 치료제 ? 케이콘딘서방정 투여함EKG 검사 결과 부정맥 소견 보여 베타차단제 ? 인데놀 투여함NS+TPN 투여하며 경과 관찰함8/12PRN) 소화 안된다고 하셔서 맥페란 주 1T 투여함8/14Hgb 6.5(▼) 수치 확인 되었으나 Bleeding 증거 없어 수혈 대신 훼로바유 서방정(빈혈치료제)과 삐콤정(비타민B12공급) 투여하며 경과 관찰함8/17계속되는 Hgb 저하 벽, 특히 점막 밑 조직이 두꺼워지는 것이 특징이며, 치사율은 높지 않지만 재발과 합병증으로 인해 환자가 무기력해질 수 있다.원인및 병태생리원인크론병의 원인은 아직 정확히 알려져 있지 않지만, 환경적 요인, 유전적 요인과 함께 소화관 내에 정상적으로 존재하는 세균에 대한 우리 몸의 과도한 면역반응 때문에 발병하는 것으로 생각되고 있다. 또한 크론병과 흡연은 밀접하게 연관되어 있다. 흡연은 질병의 발생을 촉진하며, 흡연자의 경우 수술을 받은 후에도 재발률이 높고 증상이 더욱 악화된다. 비스테로이드성 항염제(NSAIDs) 또한 크론병의 위험요인이다.병태생리장은 면역체계가 위험한 것으로 인지하는 환경적 위험에 반응하며 혈관수축이 초래된다. 이때 장은 혈관을 이완시키는 히스타민과 같은 세포 매개체를 분비한다. 모세혈관은 혈액으로 충만되기 시작하고, 벽에 파열을 일으킨다. 부종으로 커진 장은 취약하고 점막 벽에 파열을 일으키는 궤양을 일으킨다. 소화 효소와 장내 박테리아는 이 노출 세포에 작용하고, 추후 자극, 염증, 궤양과 충혈을 일으킨다. 궤양은 장벽에 깊이 침투할수록 틈새가 생긴다. 장륜과 여기에 근접한 기관인 방광이나 질에 누공이 발생할 수 있고, 이는 크론병의 특징이다. 혈청 단백질을 구성하는 염증성 삼출물은 장에 더 많은 수액을 일으켜 피가 있는 설사를 일으킨다. 상처세포 형성에 치유되는 병변과 장의 상처는 협착과 장 폐쇄를 일으킬 수 있다.증상징후크론병으로 인한 증상의 종류와 정도는 환자에 따라 매우 다양하다. 서서히 나타나기도 하고 때로는 급속하게 진행되기도 하며, 증상이 매우 심하거나 거의 나타나지 않는 경우도 있다. 초기 증상으로는 복통, 설사, 전신의 나른함, 하혈, 발열, 체중 감소, 항문 통증 등이 있으며 크론병으로 진단되기까지 복통, 체중감소, 설사 순으로 증상이 많이 나타난다. 젊은 사람에서 주로 발병되며, 복통, 설사, 발열 등을 호소하여 급성 장염이나 급성 충수 돌기염(맹장염) 등으로 진단되어 수술 후 진단되는 경우가 많다. 장염으로 진된다.4. 장루에는 항문의 괄약근과 같은 조절 능력이 없어 대소변이 수시로 또는 계속적으로 배출되므로 부착물을 이용하여 관리한다.*장루의 종류종류특징회장루 (ileostomy)우하복부에 위치, 소장의 끝부분인 회장으로 만든 장루이다. 소화효소가 함유된 묽은 변이 배출되어 피부에 자극을 잘 일으킬 수 있다.횡행 결장루 (Transverse colostomy)상복부 중앙에 위치 횡행결장을 이용하여 환상 결장루를 만들어 루프로 장을 들어 올려 수일간 고정시킨다. 변은 반 유동 상태로 배출된다.하행/S상 결장루 (sigmoid colostomy)좌하복부에 위치, 대장의 대부분이 기능하므로 변은 평상시와 같은 상태로 배 출된다. 필요에 따라서 관장이나 장세척을 할 수 있다.요루 (urinary fistula)비뇨기 계통의 기능이 상실되었을 때 회장의 최말단부를 이용한 '회장도관 문합 요루술'을 시행하여 대부분 요루의 위치는 회장의 끝단이 위치하는 우하복 부로 돌출된다. 방광이 제거된 상태이므로 계속적으로 소변이 배출된다.*Pouch 종류종류약제일체형 (One piece system)피부보호판과 배변주머니가 붙어 있어 적용하기 쉽고 유연하다. 변이 굳고 규칙적인 장루보유자에게 적합하다. Centering하기 어렵다.분리형 (Two piece system)피부보호판과 배변주머니가 분리되어 있어 장루(stoma)의 치료와 관찰이 쉽다. Ileostomy, Ascending or Transverse colostomy, Fistula의 묽은 배출물에 적합하다. One piece에 비해 손의 힘이 더 필요하다. 정교한 손동작이 필요하여 노인이나 관절염환자에게 사용하기 어렵다.*장루 피부보호제의 종류종류특징Skin protective film피부에 얇은 막을 형성하여 배설물과 접착물로 인한 피부손상을 막아준다.Skin barrier paste장액과 배설물이 새지 않도록 장루주위에 틈을 막아주고, 장루주위의 주름이 나 상처 등을 메워 줌으로 부착판이 잘 붙도록 해준다.Protecti경우의 경관 영양 보급에 사용200ml 3회 T설사, 복통, 구토, 오심, 갈증, 가슴쓰림크론병으로 인한 소화흡수 능력장애 치료를 위함케이콘딘서방정혈액대용제저칼륨혈증 효능200ml 3회 T동통, 구토, 복통, 복부팽만, 발진, 가려움저칼륨혈증 교정 위함맥페란 주위장관운동조절제소화불량,구토 등 소화기증상개선제5mg 1회 prn졸림, 피로, 두통, 저이러움소화기증상(소화불량)개선 위함시낙텐 주진단용약부신피질기능부전진단제0.25mg 1회 IV가려움, 호흡곤란크론증후군포스텐주전해질제제칼륨결핍을 수반하는 저인산혈증20ml 1회 1일 IVF구역, 구토, 무기력, 복통, 저혈압체액 및 전해질 결핍 치료위함인데놀부정맥용제발작성빈맥의 예방, 협심증, 크롬친화세포종10mg 2회 B저혈압부정맥 치료를 위함0.9% NS혈액대용제혈액대용제1000ml 1회 IVF부종, 주사부위 감염수분 및 전해질 결핍 보급(6) 치료 및 처치날짜치료 및 처치처방이유치료효과 평가를 위해 감시/사정할 사항8/9~(기본처방)V/S q 8hr환자 상태 전반적으로 파악혈압, 맥박, 호흡, 체온 및 환자의 전반적인 상태를 파악함 (통증사정포함)check body weight영양불균형으로 인한 환자상태 파악 위함매일 체중 모니터링함check l/o by 8hr체액불균형으로 인한 환자상태 파악 위함매일 l/o 모니터링함대변의 양상, 색, 양 체크 및 피부 건조 상태 확인8/10~PICC catheter insertion장기적으로 반복적인 약물및 수액 주입 위함감염위험성) 피부 사정 (발진, 부종)8/10EKG환자 파악 위함부정맥 소견 보여 처방에 따라인데놀 투여 후 부작용 증상 관찰 (혈압 체크)TPN+KCL mix PICC 투여K수치가 낮아서 보급하기 위함구토, 복통, 복부팽만 등 관찰8/12DressingPICC 필름드레싱드레싱 적용 날짜 확인8/17골수검사계속되는 Hgb 저하로 검사함골수 검사 후 출혈 있는지 관찰v/s 사정biopsy 검사 결과 확인8/18장루간호장루 새어나와 다시 chang감염위험성) 주위감시한다.5. 대상자의 피부상태 사정한다.→ 약간 건조한 것을 관찰함6. 고탄수화물시기와 저지방식이 권장 (하루에 소량씩 6번 식사하도록 함)7. 비타민B12 투여한다.→ 처방에 따라 삐콤정 1일 1-3정 1일 1회 복용함간호평가 및 재조정대상자는 입원기간동안 체중감소량의 변화 없이 체중 유지하였음total protein 6.1, albumin 2.6 유지되고 있음2020년 8월 11일 2일째주관적 자료객관적 자료Bone marrow biopsy 검사 결과 저세포성 골수성 확인됨혈압 100/60임상검사8/98/108/148/178/24WBC10.4510.4510.4010.4010.45CRP1.651.601.501.501.65침습적 처치 하고 있음 ( PICC , dressing, stoma)간호진단골수기능저하와 관련된 감염위험성간호목표장기 목표대상자는 퇴원시까지 WBC, CRP 수치가 정삼범위를 유지한다.단기 목표대상자는 7일 이내에 감염의 증상을 보이지 않는다.간호계획1. 매 시간 V/S을 측정한다.2. 주기적으로 혈액학적 검사를 실시한다.3. 꼭 필요한 경우를 제외하고 침습적 행위를 제한하며, 정맥 카테터가 삽입되어 있을 때는 항상 멸균 드레싱을 유지한다.침습적 처치가 적용된 부위를 주기적으로 관찰하고 드레싱을 적용한다.4. 감염의 증상을 모니터링 한다.5. 부드러운 모의 칫솔을 이용하여 2~4시간 간격으로 구강위생을 실시하거나, 생리식염수나 구강 세척제로 입안을 헹구도록 한다.6. 가능한 1인실에 입원하며, 방문객을 제한한다.7. 모든 의료인과 가족, 환자의 손 씻기를 교육한다.간호수행1. 매 시간 V/S을 측정한다.2. 주기적으로 혈액학적 검사를 실시한다.→ 8/9~8/24 혈액학적 검사 시행함3. 침습적 처치가 적용된 부위를 주기적으로 관찰하고 드레싱을 적용한다.4. 열, 오한, 기침, 배뇨 시 작열감 등의 모든 감염 증상이 나타날 시 보고할 것을 교육한다.5. 방문객을 제한한다.간호평가 및 재조정침습적 처치가 적용된 부위의 부종과 발열, 발적, 삼출 재조정
