다리에 힘 빠지며 휘청거림 개선 / 낙상예방단기) 1. 대상자는 3일 이내에 관절범위운동(ROM) 중 둔부-무릎, 발목 중 각각 1개씩 간호사 앞에서능동적으로 시행할 수 있다.2. 대상자는 5일 이내에 낙상 위험성과 낙상 위험 요인에 대해 간호사에게 설명할 수 있다.3. 대상자는 7일 이내에 똑바로 1분 이상 서 있을 수 있다.장기)1. 대상자는 퇴원 시까지 관절범위운동(ROM)의 둔부-무릎, 발목 모든 관절범위운동을 능동적으로 시행할 수 있다.2. 대상자는 퇴원 시까지 대상자가 비틀거리지 않고 걸어다닐 수 있다.3. 대상자는 퇴원 시까지 낙상을 경험하지 않는다.1. 간호사는 morse 낙상위험 사정도구를 이용하여 매 듀티마다 낙상 위험에 대해 사정한다.2. 간호사는 매 듀티마다 낙상위험요인을 확인하여, 위험요소들을 제거한다.3. 간호사는 대상자의 능동적 관절범위운동(ROM)을 시행한다.4. 간호사는 대상자와 보호자에게 낙상 위험성과 낙상 위험 요인에 대해 교육한다.1. 낙상위험도를 사정하여 대상자에게 보다 정확한 간호를 제공할 수 있다.2. 대상자가 위험요소들에 의해서 낙상 할 수 있다.3. 관절구축만 하는 수동적 운동과는 달리 능동적 운동은 근긴장도와 근육을 유지하고 증진시킨다.4. 낙상의 위험 요인과 예방법을 교육함으로써 사전에 낙상 발생의 원인 요소를 근본적으로 차단한다. 이는 낙상이 발생하지 않도록 사전에 예방할 수 있다.① 간호사는 morse 낙상위험 사정도구를 이용하여 매 듀티마다 낙상 위험에 대해 사정한다.- 낙상의 경험 , 정신 상태의 변화, 나이와 관련된 신체적인 변화, 이동 보조 기구의 사용 등에 대하여 사정한다.② 간호사는 매 듀티마다 낙상위험요인을 확인하여, 위험요소들을 제거한다.- 환자 팔찌, 침상, 차트, 병실에 '낙상주의' 스티커/표지판을 부착한다.- 이동시를 제외하고는 침상 바퀴를 고정한다- 주변 환경에서의 위험요인을 정기적으로 사정하고 위험요인을 제거한다- 보행 및 이동에 지장이 없도록 침상 곁의 장애물들을 치운다- 대상자의 침상 높이를 낮게 조정한다.- 호출기를 대상자의 손이 닿는 범위 내에 위치하도록 한다.- 식사 시나 활동요법 시 대상자가 휠체어에 잘 앉아있는지 확인함- 대상자의 의식수준이 drowsy하지 않은지 수시로 관찰함- 바닥에 떨어지는 음식물을 즉시 치워서 대상자가 이를 주우려고 시도하지 않도록 함- 대상자가 자리에서 일어나려고 시도할 때 이유를 묻고 필요 시 제지함③ 간호사는 대상자의 능동적 관절범위운동(ROM)을 시행한다.- 대상자는 보호자와 함께 복도를 걷도록 권유한다.- 둔부의 굴곡, 신전, 과신전, 외전, 내전의 범위를 시행한다.- 둔부.무릎의 내회전, 외회전, 순환동작, 굴곡, 신전의 범위를 시행한다.- 발목의 족배굴곡, 족저굴곡, 내번, 외번의 범위를 시행한다.④ 간호사는 대상자와 보호자에게 낙상 위험성과 낙상 위험 요인에 대해 교육한다.- 대상자와 보호자에게 낙상 위험성과 낙상 위험 요인에 대해 교육한다.- 대상자에게 침상에 있을 때에는 침상 난간을 올리도록 교육한다.- 침상에서 일어날 때 천천히 일어나도록 교육한다.- 대상자가 미끄러운 신발을 신지 않도록 교육한다.
병리학 레포트 : 급성 림프구성 백혈병0학년 000000 000저는 조창인 작가의 서적 가시고기를 읽고 이야기 속 등장인물인 다움이의 질병 “급성 림프구성 백혈병”에 대해 알아보게 되었습니다. 이 책의 등장인물인 다움이는 3학년입니다. 3학년인 다움이는 초등학생이 된 후로 학교에 나간 날들이 모두 합쳐봤자 여섯 달도 안됐습니다. 하지만 6학년 교육과정인 수학책도 혼자 풀어낼 정도로 총명한 아이였습니다. 컵을 떨어뜨리고 가끔 칠칠하지 못한 행동을 하지만 해맑던 다움이는 “급성 림프구성 백혈병”을 앓고 나서 여러 번의 입, 퇴원을 반복하며 부쩍 수척해지고 어두워집니다. 다움이는 더 이상 고통의 뿌리를 키워내기를 스스로 포기하고픈지 얼마나 더 아파야 죽게 되는지 묻기도 했고, 이젠 그만 아팠으면 좋겠다고 말하기도 했습니다.밤이 지나고 아침이 찾아온다고 시간이 모두에게나 공평한 것은 아닙니다. 단지 하룻밤이 그 누구에겐 전 생애보다 길 수 있음을 알았습니다. 다움이는 백혈병이라는 병을 앓고서부터 이미 천 년의 세월을 살아왔을 수도 있다는 것을 말입니다. 천 년의 세월 동안 비바람과 어둠, 폭염과 혹한 속에서 등이 휘어버린 한 그루 느티나무가, 어쩌면 백혈병이란 병을 앓고 있던 다움이의 모습일 것입니다. 서적을 읽으며 다움이를 이토록 힘들게 만든 “급성 림프구성 백혈병”이라는 질병이 무엇인지 자세히 병의 기전에 대해 알아보고 싶어졌습니다.백혈병은 혈액 또는 골수 속에 종양세포가 생기는 질병입니다. 혈액암이라고 불리며 미분화된 백혈구의 과잉증식이 문제가 되어 발생하게 됩니다. 정상 백혈구는 원래 어디에나 이동할 수 있는 능력을 가진 세포이기 때문에 악성세포인 백혈병 세포도 같은 능력이 있습니다. 따라서 백혈병으로 진단을 받았을 때에는 이미 여러 부위에 백혈병 세포가 퍼져 있는 상태입니다. 이것이 한곳에 국한하여 증식하는 다른 악성종양과의 큰 차이점이라고 볼 수 있습니다.백혈병은 경과에 따라 급성백혈병과 만성백혈병으로 구분합니다. 완치율이 20~35%인 다움이가 앓고 있던 질병 급성 림프구성 백혈병은 림프구계 백혈구가 악성 세포로 변하여 골수에서 증식하고 말초 혈액으로 퍼지는데 간, 비장, 림프계, 대뇌, 소뇌, 척수 등을 침범하는 질병입니다. 이때, 골수나 말초혈액에 림프 아세포가 20% 이상 차지하는 경우를 림프구성 백혈병으로 정의하게 됩니다.급성 림프구성 백혈병은 림프구 계통 세포의 증식, 분화, 성숙 및 파괴 과정에 관여하는 여러 가지 유전자의 변이에 의해 발병하는 것으로 알려져 있습니다. 이러한 유전자 변이의 원인은 현재 뚜렷이 밝혀져 있지 않지만, 다른 암에서와 같이 유전적 소인, 바이러스, 다수의 발암 물질, 전리 방사선 등이 관여할 것으로 추정하고 있습니다.급성백혈병 환자의 증상은 대부분 골수에서 암세포가 자라서 정상 조혈 작용을 억제하여 조혈을 방해하므로 빈혈, 백혈구 감소, 혈소판 감소가 오게 되고, 이로 인한 증상으로 병원을 찾게 됩니다. 초기 증상은 빈혈로 인한 피로, 쇠약감, 안면 창백이 있고 혈소판 감소로 멍이 들거나, 코피가 나고, 잇몸에서 출혈이 있을 수 있습니다. 또한 면역 기능의 저하로 몸살 기운, 발열 등의 증상과 식욕 부진과 체중 감소가 나타납니다. 또한, 병이 진행되면서 백혈병 세포의 침윤으로 잇몸 비대증, 간종대, 비장종대, 림프절 종대 등이 나타납니다. 특징적인 증상으로는 다리, 팔, 허리뼈와 관절에 통증이 있고 중추 신경계에 전이가 된 경우 심한 두통과 구토, 복시가 생기게 됩니다.치료방법으로는 항암 화학요법, 방사선 치료, 조혈모세포 이식이 있습니다. 이중 다움이가 효과를 본 치료는 조혈모세포 이식이었습니다. 조혈모세포 이식은 완치를 기대할 수 있는 치료법입니다. 조혈모세포 이식은 세 가지로 분류할 수 있는데 첫째로는 자신의 골수를 채취한 후 다시 이식하는 방법이 있습니다. 둘째론 형제나 자매 중에 조직적합성항원이 일치할 경우 환자에게 이식하는 것인 혈연 동종이식이 있는데, 다움이와 같이 형제, 자매가 없는 외동인 경우에는 해당되지 못합니다. 마지막으론 타인으로부터 조직적합성항원이 일치하는 골수를 기증받아 이식하는 비혈연 동종이식이 있습니다. 하지만 비혈연 동종이식의 성공 확률은 혈연 동종이식보다는 떨어지게 됩니다.이러한 치료로 인해 완치가 된다고 하여도 급성 림프구성 백혈병의 치료는 항암 화학요법, 싸이클로포스파마이드, 빈크리스틴, 아드리아마이신, 덱싸메타존, 중추 신경계 예방 치료, 방사선 치료의 부작용 등 여러 가지 부작용을 가지고 있습니다. 또한 골수, 중추 신경계, 고환이나 난소 등에서 재발할 가능성도 있는 무서운 질병입니다.가시고기를 읽고 과제를 수행함으로써 다움이가 앓은 질병인 급성 림프구성 백혈병에 대해 알아볼 수 있었고, 서적을 읽으며 여러 가지 생각과 고민에 빠지게 되었습니다. 서적의 제목인 가시고기는 실제로 자식들을 지키고 죽습니다. 다움이의 아버지는 아빠 가시고기였으며 병마와 싸우는 다움이를 위해 자존심을 다 내려놓고 친구에게 돈을 빌리고자 하기도 하며, 온 재산을 다움이의 치료에 보탭니다. 전 직장 후배의 도움으로 다시 안정적인 직장에 복귀할 수 있었지만, 직장에 복귀 시 직업 특성상 다움이를 간병할 시간이 없음을 알기에 자신의 직장도 포기하는 아버지의 모습을 보여줍니다. 재산도 직장도 다 사라진 다움이의 아버지는 다움이의 병원비를 충당하기 위해 큰돈을 마련할 수 있는 마지막 수단을 신장적출이라고 생각하다가 검사를 받지만 간암 선고를 받게 됩니다. 하지만 자신만을 바라보며 힘든 항암치료를 견뎌내는 다움 때문에 수술을 포기하고, 임상실험에 참가하여 또 한 번의 희생을 합니다.눈물 없이는 볼 수 없었던 서적, 가시고기. 자식을 생각하는 부모님의 마음에 감동하였고, 다움이가 투병하는 동안에 다움이 앞에서는 세상에서 제일 용감한 사람인 것처럼 아버지는 행동하지만, 돌아서면 낮고 짙은 구름이 가득 들어찬 하늘처럼 가슴속에 슬픔이 가득 찬 모습을 하는 아버지의 심정이 어땠을까 감히 생각해보니 가슴이 아팠습니다. 뙤약볕이든 억수의 장마든 화창한 하늘이든 지독한 질병과 투병 중인 자식을 둔 부모님에게 이 모든 것들은 타인의 하늘일 뿐이었습니다. 아픈 자식의 모습을 하루하루 바라만 봐야 하는 부모님의 마음은 세상이 무너져버린 채 살아가는 매일매일인 것임을 알게 되었습니다.
과목명 : 기본간호학담당교수 : 000 교수님학 번 : 0000000이 름 : 000제출일 : 2024.6.3기본간호학욕창예방교육지[1] 욕창1) 욕창이란?: 한 자세로 계속 앉아 있거나 누워 있을 때 신체의 부위에 지속적이거나 반복적으로 압력이 가해져 혈액순환의 장애로 생긴 피부와 그 밑에 있는 조직에 손상(궤양)이 유발된 상태를 말합니다.2) 욕창의 일반적인 증상① 압박이 없는데도 계속 붉은 피부② 갈라지고 물집이 생기고 벗겨지며 터진 피부③ 피부표면 또는 더 깊숙이 침윤된 개방성 상처 부위④ 압박된 부위의 통증=> 처음에는 피부가 벗겨지는 정도의 조그만 상처로시작되지만 금방 깊숙하게 썩어들어가는 상처로 진행하게되고, 심하면 뼈가 노출되고 조직 괴사가 퍼져가는 지경에까지 이르게 됩니다.3) 욕창의 호발 부위1. 골격이 노출된 부위① 앙와위 : 발꿈치, 천골, 팔꿈치, 견갑골, 뒷머리② 복와위 : 발꿈치, 무릎, 가슴③ 반좌위 : 발꿈치, 천골, 좌골2. 연조직으로 싸인 부위① 코구멍, 입, 눈 주위② 배뇨관 삽입 주위③ 항문 주위3. 피부끼리 맞닿는 부위① 귀 뒤② 사타구니③ 엉덩이 (특히 잘 생깁니다.)4. 장기간 누워있는 경우: 장시간 똑바로 누워있는 경우 머리 뒤통수, 어깨, 척추 부위, 팔꿈치, 꼬리뼈, 발뒤꿈치에 발생하고, 장시간 측위로 누워있는 경우에는 귀, 어깨, 장골, 대전자, 복사뼈, 무릎에 욕창이 생길 가능성이 많습니다.5. 장기간 앉아있는 경우: 어깨, 척추, 천골, 좌골, 꼬리뼈, 무릎 뒤, 발뒤꿈치에 욕창이 생길 가능성이 많습니다.4) 발생 위험 높은 환자① 의식 변화(뇌졸증, 섬망 등) ② 활동성 감소 또는 속박 상태③ 70세 이상의 연령 (노인분들은 피부 밑 지방층 두께가 얇아서 뼈가 튀어나온 데가 많으므로 그곳에 압력에 의한 손상이일어나기 쉽습니다.) ④ 낮은 체질량 지수와 영양결핍 ⑤ 현재 흡연력 ⑥ 요실금과 변실금 ⑦ 만성 질환 (암, (당뇨 : 실제로 공존 질환으로 당뇨가 있는 환자의 욕창 발생이 더 많았습니다), 뇌졸중, 심부전, 신부전 등) ⑧ 발열 ⑨ 패혈증 ⑩ 욕창의 병력 ⑪ 빈혈, 림프 감소혈증, 저알부민혈증 ⑫ 건조하고 벗겨지는 피부[2] 욕창의 발생 원인1) 압력: 욕창의 발생 원인 중 가장 중요한 것으로 압력이 세포를 직접 으깨는 것이 아니라, 신체 일부에 정상 혈액순환보다 높은 압력이 장시간 지속적으로 가해져 발생하는 것입니다.- 압력으로 인해 손상되는 조직정도는 압력이 강할수록, 압력기간이 길수록 잘 발생합니다.- 환자의 건강상태, 피부상태, 신경계의 장애 등이 압력에 대한 피부의 방어능력에 영향을 미칠 수 있습니다.2) 비틀림력: 피부와 그 밑의 뼈가 서로 다른 방향으로 움직일 때 일어나는 것으로, 비스듬히 누웠을 때 체중이 발치 쪽으로 쏠려 꼬리뼈 부위의 골격은 아래쪽으로 밀려가고, 바깥 피부는 움직이려 하지 않으면서 침요와 피부 사이의 마찰에 의해 혈관이 꼬이거나 터져 발생합니다.3) 마찰력: 피부와 평행방향으로 작용하는 힘으로 이로 인해 피부의 표피층이 벗겨지고 감염, 부종이 발생할 수 있습니다.4) 피부습기: 피부가 촉촉한 상태로 지속되거나, 실금으로 인해 회음부, 항문주위가 습해질 경우 피부손상과 피부 감염 위험이 높아지게 됩니다. 따라서 습기로부터 피부를 보호하고 관리하는 것이 필요합니다.5) 신경손상: 신경손상이 발생한 혈관은 신경이 정상적으로 분포되어 있는 혈관보다 압력을 받기가 더 쉽습니다.6) 체온: 체온이 섭씨 1도 상승하면 대사요구와 조직의 산소요구량이 10% 상승되어, 짧은 시간의 압력에도 괴사가 일어날 수 있으므로 체온이 3도 이상 높아지면 욕창 발생위험이 높아진다고 할 수 있습니다.7) 영양상태: 영양상태가 좋지 않으면 세포로 산소공급이 감소하고, 압력에 대한 민감성이 증가합니다. 특히 빈혈이 있거나 단백질, 비타민, 미네랄의 부족 시 발생위험이 높을 수 있습니다.8) 흡연: 순환계 문제는 피부에 영양을 미치고 욕창 발생률을 높입니다. 흡연은 순환계를 손상시키기 때문에 금연을 해야 합니다.9) 혈액순환: 사지가 마비되면 운동을 할 수가 없고, 혈액 순환 감소와 부종을 초래하게 되는데 이는 피부에 영양분이나 산소 공급의 감소를 유발하게 됩니다. 또한, 당뇨, 고지혈증, 고혈압 역시 혈액 순환을 방해하므로 이러한 질환을 앓고 있다면 발, 무릎 부위에 특히 주의를 기울여야 합니다.10) 전신상태: 열, 감염(요로 감염 등), 부적절한 영양 상태, 만성질환을 앓고 있는 경우에 욕창 발생 위험이 커지게 됩니다.11) 기타: 당뇨, 감염, 부종, 비만, 마른 사람, 신경장애, 스테로이드제 투여 시 발생위험이 증가할 수 있습니다.[3] 일반적 치료 원칙1) 압력 감소: 압력은 욕창이 발생되는 가장 큰 요인이 됩니다. 그러므로 압력을 해소하거나, 분산시키는 것이 치료에 있어서 중요합니다. 그러기 위해서는 적어도 2시간에 한번은 자세 변경해 주어야 하며, 무엇보다 올바른 자세 유지가 중요합니다.① 엎드려 눕는 자세엎드린 자세는 부드럽고 견고한 쿠션이나 폼 패드를 사용한다면 8시간까지 안전하게 누워 있을 수 있습니다. 밤에 수면을 취할 때는 엎드린 자세를 취하는 것이 좋은데 그 이유는 보호자도 환자의 자세변경을 신경 쓰지 않아도 되어, 환자와 보호자 모두 숙면을 취할 수 있기 때문입니다.② 옆으로 눕는 자세옆으로 누울 경우 90도가 아닌 30도 기울임 자세를 유지하여 대전자 부위에 직접 압력이 가해지지 않도록 하여야 하며, 환자가 편안함을 유지할 수 있도록 작은 쿠션을 활용하여 지지해 주어야 합니다.③ 30도 옆으로 기울임 자세90도로 누울 경우 대퇴부 뼈(대전자 부위)에 압력이 가해져욕창 발생 위험이 크기 때문에 30도 옆으로 기울임 자세를유지하는 것이 좋습니다. 이것은 등을 대고 바로 누운 상태에서등과 매트가 이루는 각이 30도 정도가 되도록 몸을 유지하는것으로 이때 매트에 닿는 다리는 최소한으로 구부리고 닿지않는 다리는 무릎을 35도 정도 구부린 상태를 유지합니다. 또 양무릎은 서로 닿지 않도록 베개를 덧대줍니다.④ 똑바로 눕는 자세똑바로 눕는 자세를 취할 경우 가장 문제가 되는 것은 꼬리뼈에 가해지는 압력입니다. 이를 최소화하기 위해서는 허리 밑에 쿠션을 대어주는 것이 좋습니다. 또한, 환자의 침상 머리를 올릴 경우 환자가 침대로부터 미끄러지지 않도록 가능한 30도 이상 올리지 않도록 합니다.2) 피부관리: 욕창이 생길 수 있는 모든 환자는 적어도 하루 2회 이상 전체적으로 피부를 관찰해야 하며, 특히 뼈가 튀어나온 부위는 주의 깊게 관찰해야 합니다. 피부는 자극과 건조를 최소화하기 위해 따뜻한 물을 이용하거나, 부드러운 세정제로 깨끗하게 해야 하며, 건조한 환경이나(습도40%미만) 차가운 기운에 노출하는 상황은 가급적 피하는 것이 좋습니다.-뼈가 튀어나온 부위는 마사지로 인해 오히려 심부조직에 손상을 주어 욕창 발생을 증가시킬 수 있으므로, 가능한 마사지는 피하도록 합니다.-요실금으로 인해 뇨와 변에 피부가 접촉되는 것이나, 땀과 분비물이 상처에 노출되는 것은 피하는 것이 좋으며, 마찰과 견인을 최소화하는 것 또한 중요합니다.3) 영양관리: 손상되어 피부압력에 대한 저항이 떨어져 욕창 위험을 증가시키며, 욕창 발생한 대상자의 25%가 영양부족이 있다는 결과가 있습니다. 열량, 비타민, 무기질이 풍부한 고단백 식품을 섭취하고 체액균형을 위해 물을 많이 마시도록 하는 것이 좋습니다.[4] 예방법: 욕창은 대개 급속하게 진행하는 경우가 많아서 조그마한 상처라도 금방 악화되므로 미리 욕창이 생기지 않도록 예방하고, 평소에 위험성이 있는 경우에는 조그마한 상처라도 생기지 않았는지 수시로 점검하는 것이 최선의 방법입니다.1) 자세변화① 적절한 자세변형을 위해 2시간마다 체위를 변경해 줍니다.
2020년도 1학기 기본간호학Ⅰ기독간호대학교간호진단수행기본간호학과목명 : 기본간호학담당교수 : 000 교수님학 번 : 000이 름 : 000제출일 : 2024.6.3과제 1. 당신은 위 환자의 assign 간호사로서 현재 주어진 자료를 이용하여 해당되는 간호문제를 해결하기 위해 예시와 같이 적절한 간호진단 1개를 내려보고, 그와 관련된 간호과정을 기록해 보시오.진단번호(우선순위)간호사정간호진단간호목표간호계획주관적객관적 자료원인반응양상원인반응양상간호목표수행계획과학적 근거#1-평소 무료하다고 호소-현재 겪고 있는 질환에 대해 아는 것이 없다고 함-간호사들의 교육이 중요하지 않은 것 같다며 거부-편마비에 의한 보행장애 및 침상안정 목적으로 인해 주로 침상생활 중-주보호자가 대상자 곁에 상주하지 않는 경우가 대부분-스스로 뒤집는 자세를 취하는 것이 가능하나, 자세변경에 있어서 의욕이 없어 자세 변경 없이 한 자세로 계속 누워있는 모습 관찰됨-마비가 있는 오른쪽 팔이 강직 상태로 침상 위의 주름진 시트에 그대로 놓여있는 경우가 많아 주름진 시트 자국이 피부에 남아있는 것을 관찰 할 수 있었음-Night shift 간호사들이 체위변경을 도와주며 관찰 결과, cppccyx site의 피부가 붉게 변해있음을 관찰뒤집기, 앉기는 가능하나 환자의 의지부족 (mobility : 2level)제공된 음식1/2정도의 부족한 섭취 (nutrition : 2level)자주 침대나 의자에서 미끄러짐, 구축, 강직 등으로 항상 마찰부위 생김 (Friction&Shear : 1level)하루에 1번 이상 린넨 갈아야 함 (Moisture : 3level)chair의존 : 보행능력 거의 없음 (Activity : 2level)욕창 발생 위험의 “중위험군”에 해당Braden scale의 점수가 14점 이상이 되도록 하여 욕창 발생 위험의 “중위험군”에서 벗어나게 하고, 욕창이 발생하지 않도록 예방한다.48시간 이내로 붉게 변한cppccyx site의 피부가 다시 정상의 상태로 돌아오도록 간호한다.식사 제공시 환자의 음식물 섭취 양이 늘도록 돕는다.스스로 뒤집기가 가능하나 평소 무력함을 호소하며 회복에 대한 환자의 의지가 부족하므로,환자 정서 안정을 돕는다.환자의 무력함을 해소하여 환자의 의지 부족을 개선시켜 스스로 뒤집기, 앉기 등을 실천하고 침대나 의자에서 미끄러지거나 구축, 강직 등이 발생 하지 않도록 도와준다.주 보호자가 대상자 곁에 상주하지 않는 경우가 많기 때문에 더욱 각별히 욕창 예방에 신경쓴다.하루의 1번 이상 린넨을 갈아야 하는 환자이므로 Moisture 관리에 있어서도 소홀히 하지 않는다.48시간 이내로 붉게 변한cppccyx site의 피부가 다시 정상의 상태로 돌아옴.하루에 1번 이상 린넨을 갈아주는 등 여러 가지 간호와 교육으로 환자의 욕창 예방 관리에 힘써, Braden scale의 점수가 14점 이상이 되도록 하여 욕창 발생 위험의 “중위험군”에서 벗어남.안내를 통해 환자가 욕창의 위험성과 예방법에 대해 인지하게 됨.환자의 음식물 섭취 양이 제공된 음식의 1/2이상으로 증가함.환자의 정서 안정으로 자발적으로 뒤집기, 앉기 등을 비롯하여 더 나아가서 침대, 의자에서 미끄러지거나 구축, 강직 등을 유의하고 마비가 있는 오른 팔 또한 신경써서 관리하게 됨.Braden scale의 점수가 14점 이상이 되도록 하여 욕창 발생 위험의 “중위험군”에서 벗어나게 하고, 욕창이 발생하지 않도록 예방한다.48시간 이내로 붉게 변한cppccyx site의 피부가 다시 정상의 상태로 돌아오도록 간호한다.식사 제공시 환자의 음식물 섭취 양이 늘도록 돕는다.스스로 뒤집기가 가능하나 평소 무력함을 호소하며 회복에 대한 환자의 의지가 부족하므로,환자 정서 안정을 돕는다.환자의 무력함을 해소하여 환자의 의지 부족을 개선시켜 스스로 뒤집기, 앉기 등을 실천하고 침대나 의자에서 미끄러지거나 구축, 강직 등이 발생 하지 않도록 도와준다.주 보호자가 대상자 곁에 상주하지 않는 경우가 많기 때문에 더욱 각별히 욕창 예방에 신경쓴다.하루의 1번 이상 린넨을 갈아야 하는 환자이므로 Moisture 관리에 있어서도 소홀히 하지 않는다.붉게 변한 cppccyx site의 피부가 48시간 내에 다시 정상의 상태로 돌아오도록 더 자주 환자의 자세를 바꿔주고, 마비가 있는 오른쪽 팔을 신경써서 보고, 잊지않고 시간에 맞춰 하루에 1번 이상 린넨을 갈아주며 집중 관리한다.욕창의 위험성에 대해 아는 것이 없는 대상자를 위하여, 전문용어가 아닌 쉬운 언어로 풀어 대상자의 눈높이에 맞춰 욕창의 위험성과 욕창 예방법을 안내한다.오른쪽 팔에 마비가 있는 상태로, 감각손실로 인해 욕창의 위험성이 다른 부위에 비해 높다. 그렇기에 이 부분에 있어서 환자에게 설명하고, 더욱 주의를 기울여 욕창 예방에 힘쓴다.식사 제공시 환자를 격려하고 음식물 섭취의 중요성에 대해 설명하여 섭취 양을 늘리도록 돕는다.환자 정서 안정을 위해 평소 자주 격려의 말들과 희망의 말들을 해주고, 필요시 정신과 진료를 통해 심적 안정에 도움을 준다.주 보호자가 대상자 곁에 상주하지 않는 경우가 많기 때문에, 환자가 우울하거나 외롭거나 불편한 곳이 있는지 자주 물어봄으로써 각별히 신경쓴다.대상자의 상태가 악화되어 “고위험 대상자”가 될 시, 병실 문 앞이나 기록지에 특정한 표지를 부착하여 더 높은 수준의 간호를 수행한다.욕창은 뼈 돌출 부위에 있는 부드러운 조직이 압력에 의해 조직 괴사가 발생한 것이다.압력 외에도 부동, 피부노화, 영양불균형, 실금, 만성 질환, 의식수준 저하 등이 있는 경우 발생하기 쉽다.대상자가 1~2시간 이상 움직이지 않고 있다면 머지 않아 욕창의 징후가 나타나기 시작한다.따라서 오래 누워 있거나 앉아 있는 대상자는 부동으로 압박이 가해지기 떄문에 욕창이 발생하기 쉽다.정서적으로 우울한 대상자들도 잘 움직이지 않아 욕창이 발생할 수 있다.영양이 충분치 못하면 세포가 쉽게 손상받기 때문에 단백질과 열량, 영양부족인 사람들 또한 욕창의 위험이 있다.습기는 외상에 대한 저항력을 떨어뜨려 피부가 축축할 때는 적은 마찰에도 손상되며, 온기는 세포의 산소요구량을 증가시킨다.=> 습기, 온기는 세포의 파괴로 이어지며 압력이 더해질 경우 악화된다.감각소실은 손상을 유발시킬 수 있는 부적절한 온,냉적용 등의 처치 반응에 대응하는 능력을 감소시킨다.장현숙 교수님 외(2018). 기본간호학1, 수문사2020년도 1학기 기본간호학Ⅰ기독간호대학교간호진단수행기본간호학과목명 : 기본간호학담당교수 : 000 교수님학 번 : 000이 름 : 000제출일 : 2024.6.3과제 1. 당신은 위 환자의 assign 간호사로서 현재 주어진 자료를 이용하여 해당되는 간호문제를 해결하기 위해 예시와 같이 적절한 간호진단 1개를 내려보고, 그와 관련된 간호과정을 기록해 보시오.진단번호(우선순위)간호사정간호진단간호목표간호계획주관적객관적 자료원인반응양상원인반응양상간호목표수행계획과학적 근거#1-평소 무료하다고 호소-현재 겪고 있는 질환에 대해 아는 것이 없다고 함-간호사들의 교육이 중요하지 않은 것 같다며 거부-편마비에 의한 보행장애 및 침상안정 목적으로 인해 주로 침상생활 중-주보호자가 대상자 곁에 상주하지 않는 경우가 대부분-스스로 뒤집는 자세를 취하는 것이 가능하나, 자세변경에 있어서 의욕이 없어 자세 변경 없이 한 자세로 계속 누워있는 모습 관찰됨-마비가 있는 오른쪽 팔이 강직 상태로 침상 위의 주름진 시트에 그대로 놓여있는 경우가 많아 주름진 시트 자국이 피부에 남아있는 것을 관찰 할 수 있었음-Night shift 간호사들이 체위변경을 도와주며 관찰 결과, cppccyx site의 피부가 붉게 변해있음을 관찰뒤집기, 앉기는 가능하나 환자의 의지부족 (mobility : 2level)제공된 음식1/2정도의 부족한 섭취 (nutrition : 2level)자주 침대나 의자에서 미끄러짐, 구축, 강직 등으로 항상 마찰부위 생김 (Friction&Shear : 1level)하루에 1번 이상 린넨 갈아야 함 (Moisture : 3level)chair의존 : 보행능력 거의 없음 (Activity : 2level)욕창 발생 위험의 “중위험군”에 해당Braden scale의 점수가 14점 이상이 되도록 하여 욕창 발생 위험의 “중위험군”에서 벗어나게 하고, 욕창이 발생하지 않도록 예방한다.48시간 이내로 붉게 변한cppccyx site의 피부가 다시 정상의 상태로 돌아오도록 간호한다.식사 제공시 환자의 음식물 섭취 양이 늘도록 돕는다.스스로 뒤집기가 가능하나 평소 무력함을 호소하며 회복에 대한 환자의 의지가 부족하므로,환자 정서 안정을 돕는다.환자의 무력함을 해소하여 환자의 의지 부족을 개선시켜 스스로 뒤집기, 앉기 등을 실천하고 침대나 의자에서 미끄러지거나 구축, 강직 등이 발생 하지 않도록 도와준다.주 보호자가 대상자 곁에 상주하지 않는 경우가 많기 때문에 더욱 각별히 욕창 예방에 신경쓴다.하루의 1번 이상 린넨을 갈아야 하는 환자이므로 Moisture 관리에 있어서도 소홀히 하지 않는다.48시간 이내로 붉게 변한cppccyx site의 피부가 다시 정상의 상태로 돌아옴.하루에 1번 이상 린넨을 갈아주는 등 여러 가지 간호와 교육으로 환자의 욕창 예방 관리에 힘써, Braden scale의 점수가 14점 이상이 되도록 하여 욕창 발생 위험의 “중위험군”에서 벗어남.안내를 통해 환자가 욕창의 위험성과 예방법에 대해 인지하게 됨.환자의 음식물 섭취 양이 제공된 음식의 1/2이상으로 증가함.환자의 정서 안정으로 자발적으로 뒤집기, 앉기 등을 비롯하여 더 나아가서 침대, 의자에서 미끄러지거나 구축, 강직 등을 유의하고 마비가 있는 오른 팔 또한 신경써서 관리하게 됨.Braden scale의 점수가 14점 이상이 되도록 하여 욕창 발생 위험의 “중위험군”에서 벗어나게 하고, 욕창이 발생하지 않도록 예방한다.48시간 이내로 붉게 변한cppccyx site의 피부가 다시 정상의 상태로 돌아오도록 간호한다.
성인간호학 낙상 간호진단
