E. 간호과정 적용진단 1심근허혈과 관련된 급성통증사정주관적 자료“ 가슴을 쥐어짜는 듯한 통증이 느껴져.”“ 너무 아파서 그러니깐 빨리 진통제 좀 달라고 해”객관적 자료“ 얼굴을 찡그리고 온 몸을 움츠리는 모습 보임.”“NRS 통증 사정 시 9점을 나타냄.”“산소포화도가 88%로 측정됨”CK-MB 29.7(참고치 0.6~6.3)Troponin I 7.4795(참고치 0~0.0175)CK 564 (참고치 1~145)LVEF(%)(좌심실박출률) : 20% → 정상 55~78%9/26 심초음파 상 mild pericardial effusion(경미한 심낭 삼출) 확인됨serve LV systolic dysfunction(LV 수축기능 부전) 소견.목표장기퇴원 시 대상자는 NRS상 통증이 0으로 측정될 것이다.단기- 1일 이내 NRS사정 시 5점 이하로 측정될 것이다.- 2일 이내 숨을 쉬는데 편하다고 표현할 것이다.- 2일 이내에 산소 수치가 정상 범위에 있을 것이다.- 3일 이내 예방법에 대하여 1가지 이상 말로 표현할 것이다.계획1. 흉통의 특성(위치, 지속시간, 강도, 특징, 방사유무, 촉진 또는 완화요인 및 관련증상)을 NRS로 사정하고 기록한다.2. 급성통증의 생리적 징후를 사정한다.3. 언어적?비언어적인 통증의 임상증상을 사정한다.4. 2시간 마다 V/S를 사정한다.5. 호흡곤란이 있거나 SPO2가 감소되면, nasal cannula로 산소를 제공한다.6. 입원 시는 물론이고 흉통 발작이 있을 때마다 주기적으로 심전도를 체크한다.7. 처방에 따라 필요한 약물을 투여하고 환자의 반응을 관찰한다.(15~20분 이내에 통증이 완화되지 않으면 의사에게 보고한다.)8. 통증이 경감될 때까지 환자 곁에 있으면서 침착하고 능숙한 태도로 환자를 안심시킨다. 또한 안정을 위해 방문객은 제한한다.9. 예방법에 대하여 교육한다.(고혈압, 흡연, 당뇨를 관리하며 동물성 지방 섭취를 낮추고 유산소 운동하기)이론적 근거1. NRS 사정을 통해 통증의 정도를 사정하여 대상자의 상황 움출는 자세 등), 고통스러운 표정(이를 꽉 물고 있거나 눈을 꼭 감고 있음, 눈썹을 찌푸림, 턱 근육의 강직)등4. V/S의 변화가 통증의 생리적 지표가 될 수 있다는 근거는 부족하나, 환자가 경험하는 통증 및 스트레스 수준의 변화를 감지할 수 있다.(혈압 및 맥박 변화, 호흡수 증가)5. 호흡곤란이 있거나 산소의 부족이 있을 경우 산소를 제공하여 안정을 취하게 해야 한다.6. 입원 시는 물론이고 흉통 발작이 있을 때마다 주기적을 심전도를 체크함으로써 심근허혈의 부위와 손상 정도에 대한 정보를 얻을 수 있다.7. 니트로 글리세린(설하투여, IV투여) : 급성심근경색 초기에 사용되고 정맥을 통해 주입하여 심근에 산소 공급을 증가시켜 통증과 전부하, 후부하를 감소시킨다.8. 마음을 안정하게 갖도록 차분하게 대처하는 것이 매우 중요하다.9. 조깅이나 산책, 수영 등의 유산소 운동으로 발병 위험을 낮출 수 있지만 격한 운동은 오히려 심장에 무리를 줄 수 있기 때문에 적당히 하는 것이 좋다. 예방법 뿐 아니라 위험요인을 교육하여 관리할 수 있도록 한다.수행1. 흉통의 특성(위치, 지속시간, 강도, 특징, 방사유무, 촉진 또는 완화요인 및 관련증상)을 NRS로 사정하고 기록하였다.→ 통증이 30분 이상 지속되며 격렬하고 쥐어짜는 듯한 통증이 느껴진다고 표현함.방사유무는 알 수 없음. NRS통증 사정 시 9점으로 측정됨.2. 급성통증의 생리적 징후를 사정하였다.→ 심박동 증가, 혈압, 호흡수 상승, 동공 확대 등의 생리적 징후.3. 언어적?비언어적인 통증의 임상증상을 사정하였다.→ 안절부절못함, 집중력 저하, 두려움, 불편감 표현 등의 임상증상.4. 2시간 마다 V/S를 사정하였다.9/26SPO29/27SPO215:0088%08:0092%18:0089%10:0093%20:0093%12:0091%22:0094%14:0092%9/26V/S9/27V/S15:0098/73-36.8-115-2508:00124/87-36.5-117-2218:00126/87-36.5-107-261러로 제공.6. 입원 시는 물론이고 흉통 발작이 있을 때마다 주기적으로 심전도를 체크하였다.→ Slow Ventricular Tachycardia (심실빈맥)[Markedly Abnormal ECG](두드러지게 비정상적인 ECG)7. 처방에 따라 필요한 약물을 투여하고 환자의 반응을 관찰하였다.→ 니트로링구알I IV투여(혈관을 확장시켜 심장에 혈액과 산소의 공급을 증가시켜 줌으로써 협심증 발작(흉통)을 치료)8. 통증이 경감될 때까지 환자 곁에 있으면서 침착하고 능숙한 태도로 환자를 안심시켰다. 또한 안정을 위해 방문객은 제한하였다.9. 예방법에 대하여 교육하였다.(고혈압, 흡연, 당뇨를 관리하며 동물성 지방 섭취를 낮추고 유산소 운동하기)평가- 1일 이내 NRS사정 시 5점 이하로 측정되었다.- 2일 이내 숨을 쉬는데 편하다고 표현하였다.- 2일 이내에 산소 수치가 정상 범위로 측정되었다.- 3일 이내 예방법에 대하여 1가지 이상 말로 표현하였다.- 퇴원 시 대상자는 NRS상 통증이 0으로 측정되었다.진단 2좌심실 비대로 인한 심박출량 감소와 관련된 호흡곤란사정주관적 자료“ 숨이 계속 차요.”“ 일어나서 걸으면 숨쉬기가 더 불편해지는 것 같아요”“가슴이 답답하고 아파요”“피로가 없어지지 않아요”객관적 자료9/26 EKG 결과 dilatad RV LA RA LA chamber9/26 chest PA 결과 cardiomegaly 확인됨.9/26 SPO2 : 88%, RR : 24회 측정됨.썍쌕거리는 호흡음이 들림.LVEF(%)(좌심실박출률) : 20% → 정상 55~78%고혈압 과거력9/26 pulse : 104회9/26 심초음파 상 mild pericardial effusion(경미한 심낭 삼출) 확인됨serve LV systolic dysfunction(LV 수축기능 부전) 소견.목표장기퇴원 시 대상자는 병동 보행 시 불편감이 없다고 말할 것이다.퇴원 시 대상자는 심박출량 감소의 증상을 보이지 않는다.단기- 1시간 이내 안정의 필요성을 1가지 이상 말할 것이당 소변량을 측정하여 순환상태를 파악한다.3. 능동적이거나 수동적인 관절운동을 관찰하고 편측성 부종, 장딴지 통증, 발적 등의 혈전성 정맥염 증상을 관찰한다.4. 활동하기보다는 침상안정을 하도록 격려한다.5. O2 2L/min을 비강캐뉼러로 제공한다.6. 체위변경을 시키며 심호흡과 기침을 하도록 한다.7. 환자가 불편감을 호소할 시 정서적지지, 격려한다.8. 원활한 호흡을 위하여 산소사용과 반좌위의 필요성에 대해 교육한다.9. 염분제한 식이가 필요한 이유를 설명한다.10. 의식 상태를 사정한다.11. 처방에 따라 혈액검사 결과를 사정한다.12. 처방에 따라 이뇨제를 투여하고 효과를 모니터링 한다.13. 침상안정을 격려한다.이론적 근거1. V/S은 환자의 상태를 근본적으로 알려주는 중요한 단서이다.2. 핍뇨는 콩팥 관류의 감소를 나타낸다. 디기탈리스와 이뇨제를 투여받는 환자의 소변량은 증가한다.3. 정맥의 정체를 줄이기 위해 관절운동을 권장한다.4. 심부전 환자의 가장 기본적인 치료는 안정이다. 정신적, 신체적 안정은 신체활동에 필요한 조직의 산소요구도를 감소시켜 심장의 부장을 덜어준다.5. 처방에 따른 산소를 공급함으로써 조직의 산소화를 증가시킨다.6. 기도를 청결히 하고 산소공급을 쉽게 할 수 있다.7. 불편감으로 인한 불안은 심장의 부담을 증가시킬 수 있으므로 대상자와 가족들을 정서적으로 지지한다.8. 대상자에게 적절한 정보를 제공함으로써 불안을 완화하고 직접 수행 할 수 있도록 한다.9. 염분은 조직 내에 수분을 저류시켜 순환혈액량을 증가시킴으로써 심부전을 악화시킨다.10. 심박출량이 감소되는 경우 의식 저하의 증상이 나타난다.11. 혈액검사 결과를 통해 혈액 관류를 사정할 수 있다.12. 이뇨제는 전신 및 폐포 내의 수분을 배설하도록 해준다.13. 심부전 환자의 가장 기본적인 치료는 안정이다. 정신적, 신체적 안정은 신체활동에 필요한 조직의 산소요구도를 감소시켜 심장의 부담을 덜어준다.수행1. 환자 상태에 따라 활력징후(SPO2, RR)와 심장리듬을 2:00111/78-36.5-128-2120:00101/88-36.5-118-2512:00112/83-36.6-115-3322:00110/83-36.6-125-2714:00102/79-36.6-124-23→ 호흡과 맥박이 빨랐으며 산소제공시 산소포화도가 정상적이여짐을 볼 수 있음.2. 시간 당 소변량을 측정하여 순환상태를 파악하였다.9/26intakeoutput15:005018:0040020:0010022022:001502509/27intakeoutput08:001506010:00906012:0025014014:00190230→ 소변이 매우 적게 배출됨을 알 수 있음. I/O 균형이 맞지 않음을 알 수 있음.연령양(mL)1~3세500~6003~5세600~7005~8세700~10008~14세800~140014세 이상의 성인1500고령의 성인1500 또는 그 이하* 연령에 따른 하루의 소변배출량3. 능동적이거나 수동적인 관절운동을 관찰하고 편측성 부종, 장딴지 통증, 발적 등의 혈전 성 정맥염 증상을 관찰하였다.4. 활동하기보다는 침상안정을 하도록 격려하였다.→ 심부전 환자의 가장 기본적인 치료5. O2 2L/min을 비강캐뉼러로 제공하였다.6. 체위변경을 시키며 심호흡과 기침을 하도록 하였다.7. 환자가 불편감을 호소할 시 정서적지지, 격려하였다.→ 불안을 표현하는 방법을 교육하고 불폄감을 호소할 시 정서적지지, 격려8. 원활한 호흡을 위하여 산소사용과 반좌위의 필요성에 대해 교육하였다.→ 비강캐뉼러 사용법 : 코로 숨을 들이마시고 입으로 내쉬어야 함을 설명9. 염분제한 식이가 필요한 이유를 설명하였다.10. 의식상태를 사정하였다.11. 처방에 따라 혈액검사 결과를 사정하였다.9/269/28Hb14.414.0Hct44.242.1MCV97.997.212. 처방에 따라 이뇨제를 투여하고 효과를 모니터링 하였다.→ 라식스 IV13. 침상안정을 격려하였다.평가- 1시간 이내 안정의 필요성을 1가지 이상 말하였다.- 1일 이내 효율적으로 호흡하는 방법을 1가지 이상 말하였료
