수술 전후 간호과목명실습 기관실습 기관지도 교수님학번이름제출일목적- 최적의 신체적, 정신적 건강을 유지시키며 감염원을 제거하고 합병증을 예방하여 빠른시일 내에 정상 기능을 회복시키기 위함- 수술에 대한 불안을 감소시키기 위함수술 전 평가로 고려할 사항1. 검사 소견1) Pre OP lab (1개월 이내의 검사결과)① 혈액학적 검사- CBC, Electrolyte, chemical,- Coagulation(BT/CT,PT/aPTT), ABO/Rh② 면역혈청학적 검사- HBsAg/Ab, VDRL, Anti HCV, Anti HIV③ 뇨검사2) 흉부 X-ray (CXR)3) 심전도 (EKG, Electrocardiography)2. 연령 (65세 이상의 고령환자의 경우)1) OP lab2) 심장초음파 (ECHO, echocardiogram)3) 폐기능 검사 (PFT, Pulmonary Function Test)3. 비만 or 수분, 전해질 등의 영양상태4. 심리적 상태- 수술 과정에 대한 의사의 교육내용을 재확인시킨다.- 환자의 불만을 인식한다: 극심한 불안은 의사에게 알린다.- 두려움에 대한 환자의 이야기를 경청한다.- 환자의 가족에게 심리적인 지지를 제공한다(수술동안 에 기다릴 수 있는 곳, 수술 소요시간 등)- 수술의가 수술 후 수술에 관한 정보를 제공하기 위해 환자의 가족과 즉시 연락할 수 있도록 대기실에서 기다리도록 한다.5. 기저질환심혈관계 질환, 폐와 상기도 질환이나 당뇨 등의 합병증이 발생될 수 있는 질병을 갖고있는 환자는 해당 진료과의 협진 및 검사를 통해 전신마취 하에 수술 가능 여부에 대해 자문을 구하여 판단한다.수술 전 처치 사항 (수술 전날)1. 24시간 (NPO, nothing per os)- 보통 당일 자정부터 금식 유지- 위를 비움으로써 팽만의 위험을 줄이고 마취 중 또는 수술 직후에 흡입을 막음2. 피부 준비 (Skin preparation)- 피부가 상처가 나지 않게 털이 자라난 방향과 같은 방향으로 면도한 뒤 잘 닦고 완전히 건조 시킴.3. 장 정결 (Bowel preparation)- 자연 배변 억제- 시야 확보 및 복강 내 오염 예방- 복부 팽만과 장 폐색 등 예방 효과- 처방에 따라 시행4. 수술 동의서 확인- 절차 및 효과, 부작용 등 설명- 환자나 보호자가 수술을 시행하겠다고 동의하는 절차- 수술 전 환자 간호에 관여한 모든 간호사는 수술동의서와 특정한 병원 방침에 관한 개개인의 법 작성명에 대해 알고 있어야 한다. 동의서는 절차, 다양한 위험성, 수술의 모든 대안법에 관해 서술되어 있어야 한다. 간호의 책임은 받아놓은 동의서가 환자기록부에 포함되어 있는지를 확인하는 것5. 수술부위 표식 확인- 담당 의사가 환자 참여하에 skin marker로 표시- 환자 인식 팔찌에 수술명, 부위 표시하는 경우도 있음6. 마취 전 평가 확인- 치아 상태 평가(ex. 흔들리는 치아), 타과 의뢰 내용 등의 내용을 취합하여 추가 검사필요 여부나 참고사항 확인수술 전 간호(1) 환자 확인(2) 속옷 탈의 후 수술용 환의 입기(3) 부위(표식 or 팔찌) 확인(4) 화장실 가서 방광 비우도록 하기(5) 18G IV route 확보하여 수액 공급(6) 틀니, 콘택트렌즈, 안경, 보청기, 장신구(목걸이, 반지, 머 리핀 등), 화장, 매니큐어 제거(7) 수혈 혈액 준비 여부, 혈액 보관 상태 확인 (수술 종류에 따라 혈액 필요 유무 다름)(8) 활력징후 측정(9) 수술 전 처치 및 간호 확인표(10) prep할 약품이 있는지, 내려가기 전 투약 간호가 필요한지 확인수술 후 회복증진을 위한 교육- 대상자에게 심호흡, 기침, 체위변경과 사지운동의 중요성과 방법을 알려줌- 마취에서 회복되면 심호흡과 다리 운동을 하도록 함- 수술 후 첫 48시간 동안에는 매 1~2시간마다 5~10회씩 반복하도록 함1) 심호흡- 심호흡은 호흡수를 줄여주고 최대 흡기량을 일정하게 유지해 주며, 1회 호흡량과 분당 환기량을 늘려 폐용적을 증가시킴- 시간당 유통공기량을 늘려주고, 표면활성제의 분비를 자극하여 폐포의 개방 상태를 유지하도록 도움- 심호홉은 몸을 움직일 때 발생하는 통증을 줄여줌- 대상자가 몸을 움직이거나 자세를 바꿀 때 심호흡에 집중하도록 하면, 근육이 이완되면서 수술 통증이 악화되지 않음* 호흡교육- 폐가 최대로 확장하고 환기되도록 좌위나 반좌위를 취함.- 복부가 팽창될 때까지 코를 통해 천천히 들이마신 뒤 숨을 참고, 5까지 세고 복부 근육이 수축되는 동안 입을 오므린 채 숨을 내쉬게 함2) 호흡운동- 강화폐활량계(incentive spirometer)는 흡기를 증가시키는 도구로서 흡기량을 대상자가 볼 수 있어 자발적으로 심호흡을 촉진하고 격려해줌* 강화폐활량계 사용법- 최대로 폐가 확장되고 환기되도록 앉은 자세를 취함- 입술을 마우스피스에 꼭 붙이고, 숨을 들이마신 상태에서 최소 3초 동안 숨을 참음- 입술로 숨을 천천히 내쉼- 정상적으로 몇 차례 호흡- 폐활량계를 이용하여 호흡할 때마다 용량을 100mL 이상 증가시킴- 최대용량으로 올라가면 각 볼륨 사이에 몇 차례 숨을 쉬면서 10회 분출함- 사용 후 마우스피스를 청소함- 수술 후 첫 3일 동안은 매 시간마다 실시3) 기침과 지지- 베개나 손바닥으로 절개 부위를 지지해 주면 통증과 봉합 부위가 터질 것이라는 두려움이 감소 되어 기침과 심호흡을 쉽게 할 수 있음.- 개두술, 눈 귀 수술, 봉합술 후에는 기침으로 압력이 높아져 수술 부위에 손상을 줄 수 있으므로 기침을 금하고 부드럽게 심호흡을 하도록 함.- 호기 시에 연속적으로 기침을 하면 폐의 용적을 차츰 줄여나가기 때문에 기도가 허탈되는 것을 예방할 수 있음목적- 합병증의 발견과 예방- 환자가 무기력한 동안 외상이나 사고의 방지- 괴로움과 동통 감소 및 안녕 도모 -> 환자의 보다 빠른 회복과 쾌유- 호흡기계 : 폐렴, 무기폐, 폐색전증ㆍ심호흡과 기침은 폐포 허탈을 방지하고 분비물이 큰 기도로 이동하게 하여 객담 배출을 용이하게 한다.ㆍ2시간마다 체위 변경을 하고 조기 이상을 권장한다.ㆍ금기가 아니라면 충분한 수분 섭취를 권장하여 객담을 묽게 하여 배출을 용이하게 한다.- 순환기계 : 저혈량 쇼크, 출혈, 혈전성 정맥염ㆍ섭취량과 배설량을 기록하여 수분과 체액균형을 사정하고 보충해 준다.ㆍ소변량이 시간당 30ml 이하일 경우 주치의에게 보고한다.ㆍ하지운동을 하거나 혈전 방지 스타킹을 착용하여 정맥 귀환을 돕는다.ㆍ수술 후 조기이상을 위해 일어날 경우 체위성 저혈압이 발생하지 않도록 천천히 일어나고 자가 통증조절요법으로 인해 어지러운 증상이 나타날 수 있음을 교육한다.- 비뇨기계 : 소변 정체, 요로계 감염ㆍ소변정체는 전신마취나 척수 마취 후 배뇨와 관련된 신경을 억압하여 방광을 팽만시키고 요의를 억제하여 수술 후에 흔히 발생할 수 있다.ㆍ배뇨량을 확인하고 하복부 팽만 정도를 확인한 후 잔뇨량을 측정해야 하고 잔뇨량은 30-50ml 이상일 경우 보고한다.ㆍ소변 양상을 확인하고 혈뇨가 일시적으로 나타날 수 있으나 지속될 경우 보고한다.- 위장관계 : 오심, 구토, 변비, 복부팽만ㆍ위장관 연동운동 감소로 인해 장관벽이 팽창하고 변비나 마비성 장폐색, 장폐쇄가 나타날 수 있다.ㆍ비위관이나 비장관을 삽입하여 감압한다.- 수술부위 : 감염, 상처열개ㆍ수술 부위 감염으로 인해 삼출물, 농양, 발열, 발적, 상처치유지연 등이 나타날 수 있다.ㆍ드레싱 교환 시 무균술 유지하고 상처부위를 사정하여 감염 징후를 확인한다.처방된 항생제를 투여한다.배액의 목적- 과도하게 분비되는 배액 수집- 배약량 측정- 배액으로부터 피부 보호- 잦은 드레싱 교환을 줄여줌배액관 및 배액 관리- 배액관이 막히지 않도록 하고 삼출물의 양, 색깔, 냄새 등을 자주 관찰하고 비워준다.- 배액이 잘 될 수 있도록 배액관은 음압을 유지한다.- 배액양이 30ml 이하이며 투명하고 옅은 분홍색일 경우 배액관 제거한다.- 선홍색이면서 시간당 배액량이 100-150ml 이상일 경우(부위마다 다름) 출혈을 의미하므로 즉시 보고한다.- 배액관이 막히거나 꼬이거나 빠지지 않았는지 확인한다.종류Hemovac, JP drain절차1) 배액관 적용의 목적과 절차에 대해 설명한다.2) 손소독제로 손위생을 실시한다3) 일회용 장갑을 착용한다.4) 배액이 잘되고 있는지, 배액관이 꼬이거나 접혀있지 않은지, 덩어리지거나,
CASE STUDY과목담당교수제출일반/학번/이름불특정 합병증이 있는 불특정 당뇨병Unspecified diabetes mellitus with unspecified complications목차1. 사례선정 이유 및 필요성2. 문헌고찰1. 당뇨병 개념2. 당뇨병 유형- 성인 당뇨병- 소아 당뇨병3. 당뇨 발생원인4. 당뇨병 진단- 혈당검사- 표준포도당부하 검사- 소변검사5. 당뇨 주요 합병증- 콩팥장애- 당뇨병성 혼수- 망막증3. 간호사정1. 일반적 사정2. 대상자의 건강력3. 건강사정4. 약물 요법5. 검사 결과1) EDTA Blood2) Serum3) Urinalysis4) 방사선 검사6. 대상자 흐름도 (경과기록) 작성7. 간호과정 적용8. 결론 및 소감9. 참고문헌Ⅰ. 사례선정 이유 및 필요성당뇨병은 인슐린의 수요와 공급이 서로 맞지 않아 발생하는 지방과 단백질 대사장애로서 인슐린의 결핍에 의해 고혈당이 특징인 당질대사를 동반한다. 절대적 혹은 상대적인 인슐린 결핍으로 인해 필요한 양만큼의 인슐린을 공급하지 못하기 때문에 발생하는 내분비계 질환이다.실습시간에 인슐린 투여 방법을 배우며 당뇨병에 대해 많이 궁금했었기에 이 사례를 선정했다. 우리나라 만 30세 이상 성인의 당뇨병 유병률은 증가하고 있으며 사망원인 중 큰 부분을 차지한다. 영구적인 불구의 원인 혹은 사망의 간접적 원인이 될 수 있는 당뇨에 대하여 공부하고 연구할 필요성이 있다고 생각해 연구해보려고 한다.Ⅱ. 문헌고찰1. 당뇨병 개념말 그대로 소변으로 당이 나오는 질병인 당뇨는 사람의 몸 안에서 혈당을 조절하는 기관인 췌장에서 분비되는 인슐린이란 호르몬이 기능을 제대로 발휘하지 못하거나 부족하여 췌장의 기능을 제대로 발휘하지 못해, 혈당수치가 높아져 소변으로 포도당이 넘쳐 나오는 병을 당뇨병이라 칭한다.2. 당뇨병 유형(1) 성인 당뇨병일명 제 2형 당뇨병, 산독증 저항성 당뇨병, 인슐린 비 의존성 당뇨병이라고도 하며 전 당뇨 환자의 95%가 해당된다. 대개 40세 이후에 시작되며 과체중이 대부의 인슐린이 부족하여 포도당을 이용하지 못하면 간에서 포도당을 계속 공급해야 한다. 이렇게 되면 결국에는 간의 포도당 성분이 없어지게 되고 다시 호르몬의 작용에 의하여 몸 속의 지방산을 동원하여 포도당을 보충하게 된다. 이처럼 간이 지방을 분해해서 포도당으로 변환시키는 대사과정에서 부산물로 나오는 케톤산이 증가하여 혼수가 오게 되며 심하면 생명을 잃을 수도 있다.(3) 망막증망막증은 우리 눈에서 카메라의 필름역할을 하는 부분이기 때문에 이 망막의 혈관이 상하면 시력을 잃을 수 있고, 일단 망막증이 생기고 나면 치료 수단이 없기 때문에 망막증을 예방하는 것이 최선의 방법이다. 따라서 현재 당뇨를 앓고 있다면 눈이 나쁘지 않아도 반드시 ６개월에 한 번 이상 정기적으로 안과를 찾아 망막의 상태를 점검하는 것이 반드시 필요하다.Ⅲ. 간호사정환자의 이름성별 /연 령체중 / 신장54kg / 153cm최초 입원일입 원 경 로/ 동기/ 환자의 현재 상태8월 5일 local에서 당화혈색소(HBAIC) 수치가 10 이상으로 나와 큰 병원에서 치료받는 것을 권유받고 아들이 근무하는 본원에 OPD를 통해 내원하였으며, 현재 BST 검사 결과에서 고혈당이 측정됨.인슐린 투여의 중요성을 인지하지 못하고 있으며 자가 인슐린 투여 방법에 대한 지식 부족 상태.혈당 조절이 되지 않는 것에 대한 불안감을 가지고 있으며, 식사량을 줄여 혈당을 조절하고자 하므로 배고픔을 많이 느낌.주 호 소조절되지 않는 당뇨진 단 명Unspecified diabetes mellitus with unspecified complications1. 일반적 사정2. 대상자의 건강력현병력활력징후BP 110/80 RR 18 HR 75 BT 36.7 SAT 97 (입원 당시)의식수준■ alert □ lethergic □ stupor □ semi-coma □ coma감시장치 및 보조기구□ EKG monitoring □ NBP□ ICP monitoring □ CVP□ pulse oximetry □ Arterial BP□ res) 크롬친화세포종 환자4) 이 약에 과민반응이 있거나 불내성인 환자5) 간질환자, 조병 상태 및 조울병의 조병 단계의 환자6) 악성유선병증 환자.2. 다음 환자에는 신중히 투여할 것.1) 고혈압 환자2) 소아3) 고령자올메세틸엠정20mgOlmexetil M Tab. 20mg1일 1회 20mg 경구투여한다.8/11~8/18본태성 고혈압의 치료전신: 가슴통증, 말초부종, 무력증중추 및 말초신경계: 현기증위장관: 복통, 소화불량, 위장염, 구역심장: 두근거림대사, 영양장애: 고콜레스테롤혈증, 고지혈증, 고요산혈증근골격: 관절통, 관절염, 근육통피부 및 기타: 발진, 탈모1. 다음 환자에는 투여하지 말 것.1) 이 약 또는 이 약에 함유된 성분에 대하여 과민증이 있는 환자2) 임부 또는 수유부3) 신장 투석 환자4) 중증 간장애환자5) 담도폐쇄환자6) 갈락토오스 불내성, Lapp 유당분해효소결핍증 또는 포도당-갈락토스 흡수장애7) 알리스키렌 제제를 복용 중인 당뇨병 환자레가탄연질캡슐Regatan Soft Cap.1일 3회 식후에 경구투여한다.8/11~8/18만성간질환, 지방간, 간경변, 중독성 간질환의 치료 보조_1. 본 제제는 황색4호를 함유하고 있으므로 약물에 과민하거나 알러지 경력이 있는 사람에게 신중히 투여2. 복용시 다음 사항에 주의할 것1) 정해진 용법, 용량을 지킬 것2) 소아는 보호자의 지도 감독하에 복용시킬 것스토큐어정Stocure Tab.(Rebamipide 레바미피드 100mg)1회 100mg을 1일 3회 경구투여한다.8/11~8/181. 위궤양2. 다음 질환의 위점막 병변의 개선: 급성위염, 만성위염의 급성악화기1) 과민반응: 두드러기, 발진, 가려움, 습진2) 정신신경계: 마비, 어지럼, 졸음3) 소화기계 : 구갈, 드물게 변비, 복부팽만감, 설사, 구역, 구토, 속쓰림, 복통, 트림, 미각이상4) 간: 아미노전달효소가 현저히 상승, 발열, 발진5) 혈액계: 혈소판 감소, 때때로 백혈구 분획증, 분엽핵구의 감소, 림프구의 상승, 드물게 백혈구 여야 한다.4) 급성 뇌졸중 환자(관련 자료가 부족하므로 투여를 권장하지 않는다.)5) CYP2C19 저해제를 투여중인 환자6) 고혈압이 지속되는 환자7) 고령자8) 저체중 환자9) 후천성 혈우병11) 이 약은 황색5호 성분에 과민하거나 알레르기 병력이 있는 환자휴마로그 믹스 25 퀵펜 주 [300iu]필요 시 R-I scale 확인 후 4 ~ 100단위로 피하주사한다.(4~8unit투여)8/14~인슐린 요법을 필요로 하는 당뇨병 치료제저혈당, 주사 부위 발적/부종/가려움1. 이 약은 인슐린이 충전된 펜 타입 주사제로 주사 방법을 충분히 이해해야 함.2. 환자는 운동과 식이요법, 혈당측정, 주입기술, 저혈당/고혈당증에 대한 관리 등 자가관리 절차에 대해 교육받아야 함.3. 정기적인 의사 진료를 통한 처방에 따라 지속적으로 복용해야 하며 임의로 용량을 바꾸거나 중단해서는 안 됨4. 저혈당 예방을 위해 식사를 규칙적으로 하고, 저혈당을 대비해 과자나 사탕을 가지고 다니도록 함.5. 직사광선을 피해 냉장보관 (2~8℃)하고, 절대 냉동시키지 않음.5. 개봉하여 사용 중인 약은 30℃ 이하에서 보관 가능하며, 개봉 후 28일 이내에만 사용 가능5. 검사결과 (임상병리검사, 진단검사 등)항목정상범주결과임상적 의의8/118/128/18WBC4.0~10.0(10^3/uL)6.434.975.34증가: 급성감염, 홍역, 외상, 백일해, 악성종양, 순환장애감소: 세균감염, 약이나 급성 백혈병 등에 의한 골수 기능 저하neutrophil50~75(%)57.9증가: 급성감염, 악성종양, 폐렴, 출혈감소: 골수 기능의 부전Lymphocytes20~44(%)26.4증가: 세균성 상기도 감염, 바이러스 감염, 호르몬 질환, 결핵, 림프성 백혈병감소: 호지킨병, 쿠싱증후군, 외상, 화상, 에이즈, 면역억제제Monocytes2~9(%)7.9증가: 감염, 교원질성 혈관질환, 단핵구성 백혈병Eosinophils0~5(%)7.3증가: 과면역 알러지,기생충 감염, 피부질환, 신생물 악성빈혈감소: 뇨제 사용Amylase43-116(U/L)104췌장질환의 진단이나 경과 관찰에 유용한 검사CPK40~250175증가: 심근경색, 근이영양증, 다발성근염, 횡문근융해HDL cholesterol40~99953감소: 고지혈증, 비만, 당뇨병, 허혈성 혈관장애ALP40~150262191증가: 간염, 간경변, 담도 폐쇄, 길버트 증후군, 만성 알코올 섭취감소: 영양부족, 갑상선 저하증, 악성빈혈, 아연 결핍Lipid(triglyceride)50~14589증가: 가족성 고지단백혈증, 당뇨병, 동맥경화, 통풍, 췌장염감소: 영양불량, 체중 감소, 심한 운동, 간경변BUN 요소질소5~2325.313.316.1암모니아 배설 위해 요소싸이클 통해 배출 되는 것.섭취단백량, 요소합성량, 배설량에 의해 좌우되는 신장기능의 지표증가: 신기능장애, 심부전, 탈수, 장출혈, 심근경색, 폐쇄성 요로병증감소: 중증간질환, 임신, 영양불량, 신증후군, 저단백식이P (Phosphorus)4~74.3증가: 신기능 저하, 부갑상선 호르몬 기능 부전감소: PTH과잉, 비타민결핍, 감수성 공복 저하, 제산제 복용, 게실LDH106~211355214증가: 급.만성 간염, 심근경색, 악성종양, 백혈병, 신질환감소: 급성간염, 쇼크, 저산소증HAV Ab(IgM)negative~ 활력징후를 측정함으로써 약물의 부작용이나 다른 이상 증상이 있는지 확인할 수 있다.1. BST 측정에서 고혈당이 측정되었을 경우 간호사 선생님께서 대상자에게 인슐린 투여하는 것을 확인한다.-> 식이요법, 운동요법과 병행하여 혈당 조절이 적절하게 이루어지지 않는 경우 인슐린 또는 경구혈당강하제와 같은 약물 요법을 통해 당을 조절할 수 있다.2. 건강증진센터의 운동프로그램을 권장한다.-> 운동요법은 인슐린에 대한 저항성을 완화하여 혈당을 감소시켜주고, 지질대사를 원활하게 하여 동맥경화증 예방과 스트레스 해소에 도움을 준다.1. 대상자에게 인슐린 자가 투여법에 대해 교육한다.-> 성공적인 자가간호를 위해서는 질병에 대한 올바른 정보와 지있다
CASE STUDY과목명담당 교수님실습 기관부서실습 기간학번 / 이름< SAH: 지주막하 출혈 >Ⅰ문헌고찰1) 정의뇌막은 뇌척수막이라고도 하는데, 뇌와 척수를 둘러싸는 보호막으로 3층의 결합조직으로 구성되어 있다. 바깥쪽에는 가장 질긴 경막(dura mater)이 두겹으로 되어 있고, 중간에는 거미줄 모양의 지주막(arachnoid membrane), 가장 안쪽에는 뇌표면에 밀착되어있는 연막(piamater)으로 구성되어 있다.지주막은 경막과 연막 사이의 막으로 가장 얇다. 사람의 뇌 실질을 감싸고 있는 뇌막 중 중간에 있는 막이 마치 거미줄 모양과 같다고 해서 지주막 또는 거미막이라고 하고, 가장 안쪽에 있는 연막과의 사이에 있는 공간인 지주막하 공간은 비교적 넓은 공간으로, 뇌의 혈액을 공급하는 대부분의 큰 혈관이 지나다니는 통로인 동시에 뇌척수액이 교통하는 공간이 된다. 그래서 뇌혈관에서 출혈이 생기면 가장 먼저 지주막하 공간에 스며들게 되는데 이렇게 어떤 원인에 의해 지주막하 공간에 출혈이 일어나는 질환을 뇌 지주막하 출혈이라 하며, 대부분의 경우 뇌동맥류 파열과 같은 심각한 원인이 있을 수 있고,이 외에도 뇌혈관의 기형이나 외상 등에 의해서지주막하 공간에 출혈이 발생하는 모든 경우를말한다.2) 원인 및 병태생리지주막하 출혈은 거미막밑 공간이나 인접하는 뇌실질 내 혈관 병변에서 거미막밑 공간 안으로 출혈을 일으킨 병태로, 출혈에 의한 삼출액 및 세포의 증가는 뇌압항진과 척수신경 자극을 일으켜 수막 자극 증상을 나타낸다. 원인으로는 뇌동맥류 파열이 전체의 70%를 차지할 정도로 가장 많다. 뇌동정맥기형이 10%, 그리고 모야모야병 등이 있다. 특히, 선천적으로 동맥벽의 구조에 결함이 있어 속탄력막(내탄성막)이나 중간막(중막)이 결여되어 나타나는 것이 특징이다.뇌바닥 부분의 동맥 분지부에 동맥류가 생기고 그것이 파열되면 지주막하 출혈(거미막밑 출혈)을 일으킨다. 지주막하 출혈의 양이 많아지면 나중에 혈종 안을 지나는 동맥에 혈관연축을 일으켜 혈류가 차단되므 깨어나기 어려운 상태.검사에 대한 협조가 어렵고 언어적 자극에 부적절한 반응을 보임.4. 반혼수 Semicoma언어적 자극에 반응을 보이지 않고 통증 유발 자극에만 반응하며 약간의 움직임을 보인다.5. 혼수 coma완전한 무의식 상태.어떠한 자극에도 전혀 반응이 없고 움직임도 보이지 않는다.(1) 의식사정 (LOC, level of consciousness)(2) GCS (glasgow coma scale)눈뜨기 (Eye)자발적으로 눈뜸4이름을 부르거나 명령에 눈뜸3통증자극에 의해서 눈뜸2어떠한 자극에도 눈뜨지 않음1운동반사반응 (Motor)명령에 따름6국소 통증에 따름5정상적인 굴절 (회피성 반응)4비정상적인 굴절반응3비정상적인 신전반응2반응 없음1언어반응 (Verbal)지남력 있음5혼돈된 대화4부적절한 언어3이해할 수 없는 언어2반응 없음1진단검사검사목적CT지주막하강내 혈액의 존재를 확인시켜주고, 동맥류 발생 부위를 짐작 가능경색: 발생 초기 24시간 안에 중간 정도의 밀도의 조직 감소가 나타남.출혈: 고강도의 음영이 관찰됨.MRI뇌손상 범위 결정, 초기 허혈성 뇌손상 확인 가능요추천자두개내압 상승 확인, 혈액이 섞인 뇌척수액으로 지주막하 출혈 확인 가능EEG병소주위에 국소적 서파가 나타남뇌혈관 조영술혈관 이상 확인뇌동맥류의 발생 부위와 크기, 방향, 뇌혈관의 상태 등 향후 치료와 수술에 대한 계획을 세우기 위한 정보들을 파악뇌스캔경색, 혈종, 동정맥 기형은 관류 저하가 나타남경동맥 초음파경동맥의 혈관 이상 확인도플러 초음파혈류의 방향과 속도 확인심전도뇌졸중의 원인이 심장성인지 확인PET뇌손상의 범위 확인, 뇌의 대사활동 상태 확인두개골 x-선 검사두개골 외상, 송과선의 위치, 뇌내 석회화 확인() 진단검사환자가 갑자기 두통이나 구토와 함께 의식저하 등의 신경학적 장애가 보일 때는 곧바로 CT이나 MRI와 같은 검사를 통하여 뇌출혈의 정확한 진단과 적절한 치료를 받아야 한다. 지주막하 출혈의 진단은 뇌 CT로 하게 된다. 대개 출혈 후 48시간이 지나지 수축을 일으켜 허혈성 장애를 일으키는 것을 말하는 것으로, 실제 뇌혈관 조영술에서 혈관이 좁아져 있는 것이 관찰되는 경우를 방사선학적 연축이라고 하고, 이런 방사선학적 연축과 함께 국소마비, 언어장애, 의식저하 등의 지연성 허혈성 신경학적 장애가 나타날 때 뇌혈관 연축이라고 한다. 이런 뇌혈관 연축은 더 심각한 사망의 원인으로 알려져 있다.마지막 대표적 합병증인 수두증은 지주막하 출혈 후 지주막하 공간이나 뇌실 내에 차있는 응고된 피가 뇌척수액의 흐름을 막거나 뇌척수액의 흡수를 막아 뇌척수액의 정상적인 순환이 일어나지 않아 발생하는 것으로, 환자의 상태에 따라 뇌실 외 배액술이나 뇌실-복강 간 단락술 등이 필요할 수 있다.Ⅱ. 간호사정1. 일반적 사항이름성별 / 나이/입원 날짜2023.07.07입원 당시 주 호소headache (수술 전 NRS 7점)입원 경로 / 동기내원 당일 오전 갑자기 headache, diaphoresis 있어 타병원 내원하여 brain CT 시행함.brain CT상 SAH 확인되어 타병원에서 coiling 시행하였으나 fail 하여 본원 NS arrange 되어 내원함진단명지주막하 출혈 (SAH)수술명1. Frontototemporal craniotomy with anerysm neck clipping2. Burr hole trephination with EVD catheter수술 날짜2023.07.07입원 시 활력징후BP 112/74mmHg P 회86/min, R 20회/min, T 36.8℃흡연력X음주력X가족력 & 가계도특이 사항 없음 (dementia, drowsy 측정 불가능)진단명# SAH: 지주막하 출혈# HTN: 고혈압# dislipidemia 이상지질혈증# left eye blindness# SAH: 지주막하 출혈# AKI: 급성 신부전# aspiration pneumonia 흡인성 폐렴# pulmonary edema 폐부종# ARDS 성인 호흡부전 증후군완치된 질병X치료받고 있는 질병hypertension, demen7/117/126시22시6시22시6시22시6시22시6시22시6시22시modeACMVACMVSPONTSPONTSPONTSPONTSPONTSIMV-PCVSIMV-PCVSIMV-PCVSIMV-PCVSIMV-PCVFiO20.50.250.30.50.70.70.80.450.450.30.30.3PEEP665588899555pi108881612888Ti1.251.251.251.251.251.111.111.111.11TV400-450400-500400-500450-500400-450400-450400-500650-690600-700520-580520-580400-450SpO2100*************100100979898ACMV: 자발적 호흡이 없는 환자에게 주로 사용하고 모든 환기가 인공호흡기에 의해 유발SPONT: 자발호흡을 시작으로 자발호흡에 맞추어 기계적 보조 (자발호흡100%)SIMV: 자발호흡이 있는 경우 도와주고 자발적인 호흡이 없으면 대신해주는 역할5. 영양과 배설욕구1) 영양키158cm체중83kgBMI33.25 (고도비만)복부둘레측정하지 못함최근 체중변화측정하지 못함식이 형태당뇨식이식사방법L - tube음식 알레르기X연하상태좋지 않음치아상태측정하지 못함.의치틀니오심X구토X평상시 배변상태1회/1~2일규칙성불규칙함입원 후 배변 양상의 변화입원 전: 측정하지 못함입원 후: 묽은 변변 완화제 사용 유무사용 중배변과 관련된 문제점부족한 영양섭취, 치료를 위한 약물투여 부작용장음 청진 상태이상 없음화장실 이용 및 변기사용 상태기저귀 착용 중배변 시 복통확인하지 못함2) 배설배뇨 양상색: Yellow, 소변량: 900~1500cc/일,빈뇨 / 혈뇨 / 배뇨곤란 / 잔뇨감 / 핍뇨 / 무뇨 / 긴박뇨 등 보이지 않음.방광 팽만 정도XFoley catheter사용중(7/7~)ABR, 24시간 I&O 체크3) 배뇨4) 배액EVD7/7 저녁~7/87/97/107/117/12개방성goodgoodmoderatemoderatemoderatemoderate배액양상slightly bldotracheal tube 사용 중으로 확인하기 어려움6) 12뇌신경 검사 ? 확인하지 못함8. 검사결과1) 일반 혈액검사 EDTA blood항목정상범위7/77/97/107/117/12임상적 의의ESR1~202867766474▲ 폐렴, 기관지염, 신우신염, 빈혈, 암, 심근경색, 골수종, 백혈병WBC4.0~10.011.3614.218.705.536.36▲ 세균감염, 백혈병, 급성감염증, 악성종양, 혈청병▼ 재생불량성 빈혈, 바이러스성 감염 조혈성 질환RBC3.8~5.23.733.313.352.882.79▲ 백혈병, 염증, 선천성심질환, dehydration, diarrhea▼ 빈혈, 관절염, 출혈, 염증성장애, 약물Hb12.0~16.011.811.910.48.98.5▲ 탈수증, 심장질환, 혈색소농축, COPD▼ 빈혈, 관절염, 출혈, 갑상선기능항진증Hct (Hematocrit)36~4535.235.731.625.625.4▲ dehydration, 다혈구증, 출혈, 백혈병,▼ 재생불량성 빈혈, 백혈병, 갑상선 기능 항진증MCV88~100▲ 비타민B12 결핍성 빈혈, 화학요법▼ 철 결핍성 빈혈, 지중해성 빈혈MCH26~34▲ 비타민B12 결핍성 빈혈, 화학요법▼ 철 결핍성 빈혈, 지중해성 빈혈MCHC32-36(%)▲ 비타민B12 결핍성 빈혈, 화학요법▼ 철 결핍성 빈혈, 지중해성 빈혈PLT(Platelet Count)혈소판165~360▲ 출혈, 거핵 세포성 골수병,만성골수성 백혈병▼ 골수억제, 재생 불량성 빈혈Neutrophil호중구35~7587.486.986.283.685.7▲ 세균감염, 염증질환, 조직괴사, 급성 스트레스 반응▼ 독소적 항원, 호르몬 질병, 혈액 질병, 감염, 자가면역질환Lymphocyte25~406.76.68.09.29.8▲ 세균성 상기도 감염, 호르몬 질환, 바이러스 감염, 림프성 백혈병▼ 화상, 쿠싱증후군, 외상, 급성 감염의 초기, 백혈병, 패혈증, 면역결핍질환AIDS(자가면역질환)Monocyte2-8▲ 결핵, 말라리아, 교원병, 혈액in-I
성인간호학 수술 전 후 간호
