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CASESTUDY A+자료 간호과정케이스 흡인성 폐렴(pneumonia) 평가A좋아요

사 전 학 습1) 폐렴: 병을 일으키는 병원균이 폐에 감염이 되어 발생하는 급성 염증성 호흡기 질환.- 병원균이 감염된 장소가 병원 밖인지 혹은 병원 내에서 인지에 따라 병원 내 감염 폐렴과 병원 외 감염으로 구분한다.1. 병원 내 감염 폐렴: 병원에 입원하고 있는 환자에서 입원 48시간 이후에 발생한모든 감염성 폐렴. 사망률이 높음.2. 병원 외 감염 폐렴: 병원 밖 지역사회에서 병원균에 감염된 폐렴- 흡인성 폐렴: 기관지 및 폐로 이물질이 들어가면서 생기는 폐렴. 주로 병원 내 감염 폐렴의중요한 원인.2) 병태생리- 흡인에 의한 병원 내 감염 폐렴을 일으키는 흔한 병원균 : 슈도모나스, 황색포도상구균, 대장균, 크렙시엘라, 그람 음성 간균, 혐기성 세균 등- 입안에 있는 세균이 기관지로 흡인되는 것이 가장 주 원인- 중환자실에 입원하고 있으면서 기관 내 삽관이 되어 있는 환자의 경우 폐렴을 잘 일으킬 수 있다.1. 발병초기(폐울혈기, 제1~2일): 감염에 대한 반응으로 폐포에 부종이 있는 시기.폐포 내에 세균이 있고 다형핵 백혈구가 증가하고 적혈구의 삼출등으로 액체성 삼출물이 있으며 모세혈관을 울혈됨.2. 적색간변기(제2~4일): 조기 경화시기. 대엽은 건조하고 단단하며 붉은 과립상을 볼 수 있음.가슴막 표면에 섬유소가 부착되고 모세혈관의 울혈과 허파꽈리내섬유소성의 삼출액과 적혈구, 다형핵 백혈구를 볼 수 있음.3. 회색간변기(제4~8일): 진행 경화기. 대엽은 더 단단해지고 섬유소성 삼출물의 덩어리가 가슴막표면을 덮음.절단면은 건조하고 회백색의 과립상.허파꽈리내 삼출액은 증가하고 밀집된 섬유소 가닥과 매우 많은다형핵 백혈구로 꽉 차게 되고 삼출액은 화농됨.4. 용해기(제8~9일): 세균이 제거되며 염증 과정이 수그러짐. 다형핵 백혈구 수는 줄고조직 파괴가 없기 때문에 폐는 정상으로 회복됨.사례 요약Case summaryPast medical history- dementia(00병원,2016)Present medical history- 치매로 2018년도 -------BT 38도 이상이면 -> propacetamol 1g + NS 100ml mixed IV최소 6시간 간격, 하루 3회까지----------------------------------------------------------------------------------------------Specific treatments and nursing care1. 원인규명(Chest x-ray, 객담배양검사(TTA))2. 항생제 투여 or 변경- 감염의 원인균이 규명되기 전까지 폐렴에 대한 경험적항생제 사용한다.- 원인균에 맞춰 항생제를 변경한다. 항생제는 내성문제로 짧은 기간 사용하는 것이좋으며 항생제를 쓰기 전에 배양 검사를 하는 것이 좋다.3. 산소포화도가 떨어지면 산소를 투여하고, 필요한 경우 기관삽관을 시행한다.4. TPN(완전비경구영양), 필요시 금식한다.Nursing Problem List (최소 6개이상)1. 과다한 분비물과 관련된 비효율적인 기도청결2. 염증과 관련된 고체온3. 장기간 부동과 관련된 피부 통합성 장애4. 연하곤란과 관련된 영양 불균형5. 인지저하와 의식혼돈과 관련된 신체 손상의 위험성6. 환경 변화와 관련된 수면장애검사결과(X-ray, Lab, 특수검사 등)※ 부록에 있는 진단검사 결과의 이해를 참고하여 환자 관련 자료를 수집하되 정상, 비정상을 포함한다.▣ 혈액검사(2022/07/11)대상자결과정상범위변화(증감)임상적 의미대상자상태 해석백혈구수4.0-10.05.49감염, 혈액질환 문제 확인적혈구수4.0-6.0▼3.23빈혈, 적혈구 증가 유무 확인빈혈, 골수기능부전, 용혈성 빈혈, 출혈혈색소12.0-16.0▼10.4빈혈 유무 확인심한 출혈, 빈혈, 철분 결핍헤마토크리트36-47▼31.1전체 혈액 중 적혈구 비율빈혈, 출혈MCV97.495.1평균 적혈구 용적, 빈혈증 분류에 이용MCH32.1▲ 32.2평균 적혈구 혈색소량, 적혈구의 평균 혈색소량소적혈구 빈혈, 혈색소 합성장애 빈혈MCHC32.933.5각 적혈구 내 혈색소의 Nitrite-NegNegative방광염, 요로감염Leukocyte-NegNegative방광염, 신우신염, 무균성 농뇨RBC0-1▲10-20요침사 내의 유형성분인 적혈구, 백혈구, 상피세포 세균 등으로 검경하여 질환유무의 진단WBC0-31-5Epicell-Neg▲1-5Bacteriaa fewmucousModerate▣ 일반응급검사(ABGA, 전해질)(2022/07/03)대상자결과정상범위변화(증감)임상적 의미pH7.35-7.45▼7.328↑대사성, 호흡성 알칼리증↓대사성, 호흡성 산증⇒폐질환, 과호흡, 당뇨, 쇼크, 신부전pCO232-45▲53.5↑ 호흡성 산증↓ 호흡성 알칼리증pO283-108▼34.3↓ 저산소증, 대사성 알칼리증, 호흡성 산증HCO321-2827.4↑ 대사성 알칼리증↓ 대사성 산증O2SAT95-99▼60.8산소분압이 높아질수록 증가산소포화도가 70% 이하면 살아갈 수 없다고 본다.▣ 일반화학검사(2022/07/03)대상자결과정상범위변화(증감)임상적 의미대상자상태 해석총단백정량6.6-8.77.7관상동맥 질환 위험도, 지방대사 평가신증후군, 췌장, 간질환, 갑상선질환 보조진단적 검사알부민3.5-5.24.0간질환의 지표삼투얍 조절, 호르몬, 빌리루빈, 약물의 운반기능당검사정량74-106▲158.5요소질소BUN(NPN포함)6.00-23.0011.66섭취단백량, 요소합성량, 배설량에 의해좌우되는 신장기능 지표크레아티닌0.50-1.20▼0.46간, 신장에서 형성되어 근육에 분배,고에너지 합성물로 변화근영양실조, 간장애, 요붕증빌리루빈정량(총빌리루빈)0.00-1.200.99적혈구 붕괴속도, 빌리루빈 포합기능 문제 관련AST0.0-32.018.1간, 심장, 골격근에 분포세포 손상 시 혈청 내로 유출되는 효소ALT0.0-31.06.5조직에너지 생산 효소C-RP반응성단백0.00-0.50▲9.59염증이나 감염, 외상이나 만성질환염증성 질환, 체내 조직의 괴사▣ 혈액응고검사, 당부하검사 등대상자결과정상범위변화(증감)임상적 의미대상자상태 해석PT11.0-15.01442437.09820:0013780802136.29824:0011070841836.798- 대상자는 3일 이내에 객담 양이 감소한다. => 달성7/117/127/137/14색깔yellowyellowyellowyellow양manymanymoderatemoderate양상thickthickthickthick- 대상자는 1주일 이내에 효과적으로 객담을 배출할 수 있다. => 미달성대상자는 현재 석션을 통해 객담이 배출되고 있으며 스스로 효과적인객담을 배출할 수 없다. 산소호흡기를 제거하고 정상적인 호흡이가능하다면 스스로 객담을 배출 할 수 있을 것이다.우선순위 2 (HD #3) 염증반응과 관련된 고체온간호사정주관적 자료객관적 자료- 진단명 : pneumonia- BT: 38℃- 잦은 기침과 입을 벌리면서 얕은 호흡을 함- 입술이 말라 있고 얼굴에 홍조가 있음.- CRP 수치 : 9.59mg/dL, (정상범위: 0-5)간호진단염증반응과 관련된 고체온간호계획간호목표(단기목표,장기목표)- 대상자의 체온이 투약 및 간호 중재 후 1시간 안에 38℃ 이하로 내려간다.- 24시간 이내에 체온을 포함한 모든 활력 징후가 정상 범위에서 측정된다.간호계획간호중재중재내용*이론적 근거*1. 대상자에게 냉요법을 적용한다.2. 1시간마다 체온을 측정한다.3. 처방된 해열제를 투여한다.4. 구강으로 하루 2~3ℓ 정도의 수분섭취를 격려한다.1. 전도를 통해 체온을 효과적으로 내린다.2. 대상자의 상태관찰, 문제규명, 중재에 대한 대상자의 반응평가를 위한 신속하고 효율적인 방법이다.3. 해열제는 발열로 인해 체온이 비정상적으로 높아졌을 때 정상 수준으로 낮춰주는 약물이다.4. 발열은 대사성 소모와 발한, 증가한 호흡으로 인해 수분소실을 촉진시키므로 수분섭취가 중요하다.간호수행1. 대상자의 액와부위에 ice-bag을 적용하였다.2. 처방받은 약물을 투여하였다.[파세타주1mg + NS100ml] IV최소 6시간 간격, 하루 3회까지3. 대상자에게 하루 2L정도의 충분한 수분섭취를 할 것을 격려하였보임.간호진단장기간 부동과 관련된 피부 통합성 장애간호계획간호목표(단기목표,장기목표)단기목표- 대상자는 3일 이내 욕창의 단계가 증가하지 않을 것이다.- 대상자는 7일 이내 Braden Scale 점수가 13점에서 15점 이상(저위험군)을 유지할 것이다. (중위험군 13-14점, 저위험군 15-18점)장기목표- 대상자는 퇴원 시까지 천골 부위 피부가 정상 피부 상태로 나타날 것이다.간호계획간호중재중재내용*이론적 근거*1. 2시간마다 체위변경을 한다.2. 6시간마다 대상자의 피부를 관찰하고 기록한다. Braden Scale 욕창위험사정도구를 활용한다.3. 피부를 건조하고 청결하게 관리하고, 기저귀를 일정 시간마다 확인한다.4. 필요시 피부손상을 예방하는 보조도구(베개, 에어 매트리스 등)를 사용한다.5. 대상자를 옮길 때 끌지 않고 들어서 올린다.6. 침구류는 건조하고 청결하게 관리하고, 젖으면 즉시 교환한다.1. 한 자세로 오래 있게 되면 혈액순환장애로 욕창이 쉽게 생긴다.2. 욕창의 위험요소를 포괄적으로 사정하는 것은 욕창 예방간호의 최우선이며, 도구를 이용하면 점수화가 가능하여 위험정도에 따라 적합한 간호중재를 결정할 수 있다.3. 습기는 피부손상을 더욱 악화시키며, 기저귀 착용 및 실금은 피부를 짓누르게 하고 소변 성분은 표피박리를 일으킨다.4. 베개, 에어 매트리스와 같은 도구들은 뼈 돌출부위의 체중으로 인한 압력을 경감시킨다.5. 뼈와 뼈가 닿아 마찰되는 것을 방지하고 뼈가 튀어나온 부위에 마찰을 방지한다.6. 주름을 없앰으로써 피부와 마찰을 줄여준다. 피부가 축축할 때는 적은 마찰에도 피부가 쉽게 손상되며 감염의 위험도 높아진다.간호수행1. 에어매트리스 적용하고, 체위 변경 시에 베개나 이불을 이용하여 뼈 돌출 부위에 압력이 가해지지 않도록 하였다.2. 2시간마다 체위를 변경하였다.3. 6시간마다 대상자의 피부를 관찰하고 Braden Scale을 기록하였다.- Braden Scale항목1점2점3점4점점수감각기능전혀 없음매우 제한됨약간 제한됨장애 없음혀 없음

의/약학| 2023.07.19| 22페이지| 4,000원| 조회(258)

폐렴, pneumonia, 흡인성폐렴, 고체온, 피부 통합성 장애, 비효과적 기도..

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CASESTUDY A+자료 간호과정케이스 요로감염 (급성통증,고체온,지식부족)

간호과정 적용 사례 연구 보고서 서식환자명나이(출생년월일)성별F의학적 진단명Urinary Tract Infection입원일질병과정최근 소변보는 것 불편해하고 통증있었으며 금일 오전 7시부터 발열 동반되어 타병원 진료 후 상급진료 권유받아 응급실 내원함.병태생리요로감염아동기의 가장 흔히 나타나는 질병으로 출생 후 영아까지는 남아가 여아보다 감염확률이 높으며, 영아 이후에서 청소년기까지는 여아가 남아보다 감염확률이 더 높아지게 된다.해부학 여아의 하부 요로는 성인보다 길이가 짧아 세균의 이동이 훨씬 쉽다.남아의 요도는 비교적 길며, 전립선의 분비물의 항세균성 작용으로 인해원인균의 출입과 성장을 막는다.요로감염의 원인 크게 세균 위험요소와 숙주 선행요인으로 나뉜다. 세균에는 Escherichia coli(대장균: 모든 아동기 요로감염의 79~90%에서 보이는 원인균), 다른 장내 세균(Klebsiella pneumoniae(폐렴막대균), Enterococcus spp(엔테로코쿠스 페칼리스)), Staphylococcus saprophyticus(황색 포도상구균: 남에게서 흔함), Adenoviridae(아데노바이러스: 바이러스 원인은 드묾) 등이 있다.미숙아와 저체중아와 관련된 미성숙한 신장, 선천성 비뇨기 기형, 역류, 신경성 방광, 여아의 경우 짧은 요관과 항문에 근접한 것, 드문 배뇨로 인한 요정체, 변비로 인한 방광의 압박, 도관삽입, 거품목욕, 성폭력 등의 외상 또는 자극이 숙주가 될 수 있다.임상특성미숙아와 저체중아와 관련된 미성숙한 신장, 선천성 비뇨기 기형, 역류, 신경성 방광, 여아의 경우 짧은 요관과 항문에 근접한 것, 드문 배뇨로 인한 요정체, 변비로 인한 방광의 압박, 도관삽입, 거품목욕, 성폭력 등의 외상 또는 자극이 숙주가 될 수 있다.치료 및 간호대부분 항생제 치료로 완치가 되며, 이때 항생제는 특정 세균에 대해 민감해야 한다. 요도염이나 방광염의 경우 항생제를 투여하면 2~3일 안에 증상이 없어지며, 증상이 없어지면 항생제 치료를 중단한stroke), 암, 결핵, 관절염, 출생시 이상, 유전적 질병, 두통, 정신질환?아기를 돌보는데 정규적으로 도와주는 사람이 있는가 : 예______ 아니오■?집에서 주로 아기를 돌보는 사람 :엄마____ 아빠____ 시부모____ 친정부모____ 동거 양육도우미____ 비동거 양육도우미____ 기타____?부모가 필수적인 간호내용을 기꺼이 배우려고 하는가 : 예______ 아니오■배울 수 있는가 : 예______ 아니오■?간호제공자 : 환아 어머니 환자와의 관계: 모(2) 환경?사고경험 : 화상 ■무 □유 중독 ■무 □유 질식 ■무 □유 타박 및 자상 ■무 □유 기타______?학교생활 : _____________________________________?경제상태 : _____________________________________?후원기관 : _____________________________________(3) 발달?기질 및 성격 : 얌전함?정서상태 :외롭고 절망적인 태도 ■무 □유그룹참여 저조 ■무 □유활동에 대한 관심 결여 ■무 □유공격적 행동을 보임 ■무 □유초조해 함 ■무 □유(4) 수면양상: 평균 6시간 수면시간: 밤_____ 낮 ______ 소등 □유 ■무 소음 □유 ■무(5) 배변습관 1회/2일(6) 배변 훈련의 완성시기 ________________(7) 특이할 만한 습관 ____________________(8) 친구관계 ____________________________(9) 놀이 ________________________________(10) 언어와 의사소통 기술 __________________________(11) 적응력 또는 문제해결 능력 : 학업성취_________________ 학업에 대한 흥미 __________________(12) 모아관계 :얼굴표정 ___________________________________접촉 _______________________________________목소리의 억양 __________________________________________________(3) 과거병력?질병 ■무 □유 : ______________________________?사고와 상해 ■무 □유 : _______________________?투약 ■무 □유 : ______________________________?알레르기 ■무 □유 : __________________________?예방접종 : 접종한 항목에 ○표 하세요종류기본 접종추가 접종비고1차2차3차1차2차3차B.C.GB형간염DTaP폴리오b형헤모필루스 인플루엔자폐렴구균홍역/유행성이하선염/풍진수두A형간염일본뇌염사람유두종바이러스인플루엔자기타:4) 신체사정 자료(1) 전신상태?일반적 사항 :?체격 : 키 114.3cm 몸무게 19.5kg _?활력증후 : 혈압 95/66mmHg 맥박 106회/min 체온 38.2℃ 호흡수 26회/min(2) 피부?전반적인 상태 : ___________________________________________________?색깔 : 창백 ■무 □유/ 황달 ■무 □유/ 청색 ■무 □유/ 동통 ■무 □유?수분상태(hydration)___________________________________________?이상 유무 : 발진 ■무 □유/ 습진 ■무 □유/ 건조 ■무 □유/ 쉽게 멍들음 ■무 □ / 기타_______?머리카락_______________ 손톱____________ 발톱________________?부종 : 안검 ■무 □유/ 복수 ■무 □유/ 하지 ■무 □유/ 전신 ■무 □유(3) 머리?두통 ■무 □유 :_____________ ? 두부손상 ■무 □유 : ________________(4) 눈?시력 : 좌_________ 우___________ 안경 ■무 □유 : __________?공막 : 색깔 및 상태_________ ? 홍채 : 색깔 및 상태____________?결막 : 색깔 및 상태______________ ? 안검 : 색깔 및 상태____________?사시 ■무: ____________(10) 심맥관계?규칙적 리듬 □유 ■무: ______________________?심음 : 제 1심음 ________ 제 2심음 _________?심잡음 : ■무 □유(11) 위장관계?오심 ■무 □유 구토 ■무 □유 복통 ■무 □유?대변 : 설사 ■무 □유 변비 ■무 □유 혈변 ■무 □유 기타 _________(12) 비뇨생식기계?배뇨간격 ___________ 배뇨시의 동통이나 불편감 □무 ■유 : 소변볼 때 아파요?야뇨증 ■무 □유 뇨실금 ■무 □유 핍뇨 ■무 □유 빈뇨 ■무 □유(13) 신경계?발작 ■무 □유 현기증 ■무 □유 떨림 ■무 □유 허약감 ■무 □유?의식상태 : 명료_____ 혼미(stupor)_____ 반혼수______ 혼수 ______(14) 2차 성징의 발현 여부?월경 ■무 □유 초경시작시기 _______ 월경시 불편감 ■무 □유 : _______?변성 ■무 □유?기타 ___________________________________________________________________(15) 정신사회적 사정?아동에게 다음의 행동이 있는가? ■무 □유수면장애_________ 과다행동 _________ 학습지연 __________ 이상식욕 ________언어장애 _______ 격노성 발작 _______ 손가락 빨기 ______ 손톱물어뜯기 ______치료 및 검사검사명결과참고치혈액검사(CBC & Diff count)Hematocrit↓30.232~40빈혈, 적혈구증가증Hemoglobin↓10.610.9~13.7빈혈, 적혈구증가증MCH28.4MCHC↑35.133.3~34.8적혈구지수MCV81.0MPV9.2PCT0.190PDW↓8.99.5~15.9혈소판Platelet Count208RBC Count3.7RDW11.8WBC Count↑13.24.8~10.7면역반응에 관여Lymphocyte림프구↑6.113.1~45.2%염증반응Monocyte단핵구↑3.24.2~12.3%감염, 교원병, 혈액질환segmented neutropmL/kg(덱시부프로펜으로서 5~7mg/kg)의 용량을 4~6시간 간격으로 필요시에 복용하며, 1일 최대 4회(28mg/kg)를 넘지 않는다.약리작용COX (Cyclooxygenase)-1 및 COX-2를 비선택적으로 억제하여 prostaglandin 및thromboxane 생성을 억제함부작용1. 위장관계: 출혈, 궤양, 속쓰림, 상복부 통증, 소화불량, 메스꺼움, 구토, 설사2. 피부계: 발진3. 감각기계: 시각 장애, 이명4. 혈액계: 혈소판감소증5. 간: 간염, 황달6. 신경계: 어지러움(dizziness), 피로, 두통, 현훈(vertigo)금기증1. 아스피린 또는 NSAIDs에 과민증2. 활동성이거나 의심되는 위장관 궤양(GI ulcer) 또는 재발성 위장관 궤양의 병력3. 위장관 출혈, 기타 활동성 출혈 또는 출혈성 질환(bleeding disorders)4. 중증도의 크론병(Active Crohn's Disease) 또는 궤양성 대장염5. 출혈체질(hemorrhagic diathesis) 및 기타 응고장애, 또는 항응고치료를 받는 환자6. 중증 심부전, 신장 또는 간장애7. 임신 3기대상자에게투여되는이유경증-중등도의 통증 및 염증대상자에게투여할 시주의사항용량조절 권고됨일반명BANAN DRY SYR 2g/200mL성분명cefpodoxime.분류항생물질제제>주로 그람양성, 음성균에 작용투여 용량/투여방법세프포독심으로서 1회 체중 kg당 3mg(역가), 1일 2~3회, 사용시 현탁하여 경구 투여한다. 중증 또는 효과가 불충분하다고 사료되는 증례에 대해서는 1회 체중 kg당 4.5mg을 1일 3회 경구투여한다.약리작용세프포독심프록세틸 형태로서 복용 후 장에 도달하면 기수분해되어 활성 약물인 세프포독심 성분이 유리되어 활성을 나타낸다.부작용위장장애, 설사, 구토, 약한 피부발진 등금기증1. 쇽의 기왕력자2. 이 약은 유당을 함유하고 있으므로, 갈락토오스 불내성, Lapp 유당분해효소 결핍증 또는 포도당-갈락토오스 흡수장애 등의 유전적인 문제가 있는 환자에게

의/약학| 2023.07.19| 21페이지| 5,000원| 조회(265)

아동, 요로감염, 고체온, 지식부족, 급성통증

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CASESTUDY A+자료 간호과정케이스 폐암 폐절제술 로봇 OR 수술실 (비효과적 호흡양상, 출혈 위험성, 감염 위험성)

간호과정 사례보고서병태 생리- 폐의 구조- 숨을 들이쉴 때 공기는 코나 입을 통해 성대를 지나 기관으로 먼저 들어가게 된다. 숨관, 숨줄, 또는 숨통이라고도 부르는 기관은 심장의 위쪽 뒤편에서 오른쪽 기관지와 왼쪽 기관지로 갈라져서 각기 오른쪽 폐, 왼쪽 폐로 들어가고, 이들 주기관지는 다시 폐엽기관지-구역기관지-아구역기관지-소기관지-세기관지의 순으로 세분되면서 공기가 폐의 모든 부분으로 흐르는 통로 구실을 한다. 세기관지의 끝마다에는 폐포라고 부르는, 가스 교환 기능을 지닌 작은 공기 주머니들이 포도송이처럼 달려 있다.- 오른쪽 폐는 세 개의 조각 즉 폐엽으로, 왼쪽 폐는 두 개의 폐엽으로 나뉘어 있다. 이들을 각기 우상엽, 우중엽, 우하엽과 좌상엽, 좌하엽이라고 한다.- 좌우의 폐는 각기 가슴막(이라는 두 겹의 얇은 막으로 둘러싸여 있다.- 일반적으로 성인의 오른쪽 폐는 왼쪽 폐보다 폭이 넓고 길이는 짧으며, 무게가 620g 정도이고 전체 폐 기능의 55%를 담당합니다. 왼쪽 폐의 무게는 560g 정도이다.- 폐의 기능- 폐는 우리가 들이마신 공기 중의 산소를 혈액 속으로 받아들이고, 혈액 속 노폐물인 이산화탄소를 밖으로 배출하는 역할을 한다.- 폐포를 둘러싸고 있는 무수한 모세혈관을 지나는 혈액 속의 적혈구가, 체내에서 모아 운반해 온 이산화탄소를 버리고 산소를 받아들여 다시 온몸으로 운반한다.- 기관지의 공기 흐름이 좋지 않거나 폐포에서 가스 교환이 제대로 이루어지지 않으면 호흡곤란을 느끼고, 심하면 생명을 유지할 수 없게 된다.- 가스 교환 외에도 폐는 호흡을 통해 열을 발산시킴으로써 체온을 조절하고, 몸 속에 있는 산과 염기의 평형을 유지하는 데도 핵심적인 기여를 한다.- 폐암의 종류유형특성비소세포암편평상피암(squamous cell carcinoma)- 주로 큰 기관지에서 발생하여 기관지 내강으로 자란다.- 남성에게 흔하고 흡연과 관련이 깊다.- 발견이 늦다.선암(adenocarcinoma)- 작은 세기관지 상피에서 발생한다.- 비흡연자나 여성에서-LOC90Hemo-O-Lock Large Polymer ClipsOASIS Dry suction water Seal Chest DrainSteri StripSate StripSafe pass Trocar CS 12mmXcel Bladeless TrocarSignia stapling systemEndo GIA Reload Tri-Stapler tech수술실 사례보고성별/연령/ 62세진단명Lung mass NOS수술명Robotic robectomy, lung수술환자 확인확인내용1차확인(간호단위)2차확인(수술장)환자확인,팔찌 확인확인함확인함ECG/Chest PA확인함확인함Consult확인함확인함PM: 수술을 가능하며 MODERATE risk입니다.기타: ED[Pre OP] moderate risk입니다.금식시간MN NPO확인함확인함V/S확인함확인함혈압 139/92, 체온 36.5, 맥박 76회/분, 호흡 20회, BST 153mg/dL과거병력 확인, 알러지(약물, 반창고, 라텍스 등)확인함확인함과거병력 있음 당뇨알러지 무특수약품 무감염무확인함확인함수술동의서마취동의서(수혈포함)수술특별동의서수술 전 평가수술 전 피부상태 이상 확인수술부위 표지수술 부위 피부준비(피부 소독, 삭모), 관장유치 카테터 삽입/자연배뇨 확인/ 위관삽입수술 전 투약수술 전 수액주사통증 조절기구(PCA)설명 및 신청속옷, 양말 제거화장제거(매니큐어, 페디큐어 포함)장신구 제거(핀, 반지, 시계, 목걸이, 귀걸이 등)귀중품(소지품) 관리 교육수술과정1. 전신마취 후 환자의 자세(Supine -> Left lateral position)를 좌측으로 돌아누운 상태로 고정한 다음 수술 부위를 소독하고 수술 부위를 소독포로 덮음.2. 흉부에 작은 절개를 시행한 다음 그곳을 통해 흉강경 카메라와 수술기구를 삽입.3. 폐암의 위치와 크기에 따라 구역 단위로 폐를 절제하는 구역 절제술이나 폐엽 단위로 폐를 절제하는 엽 절제술 또는 한쪽 폐 전부를 절제하는 전폐 절제술을 시행.(폐정맥 주위 조직은 초음파 절삭기출혈이 발생하는 경우 쇼크가 발생할 수 있기 때문에 2순위를 외과적 수술 및 침습적 처치와 관련된 출혈 위험성으로 선정하였다. 그리고 수술실에서 절개 부위가 노출되어 있어 감염에 더 취약하기 때문에 3순위를 외과적 수술 및 침습적 처치와 관련된 감염 위험성으로 선정하였다.수술실에서의환자안전관리1. 수술부위표지2. 타임아웃 : 환자가 병실로부터 수술실에 들어올 때 그리고 수술실에서 마취를 시작하기 전에 수술 담당의사, 마취과 의사, 간호사가 함께 환자의 인전 사항, 수술 부위, 수술명 등을 확인하는 절차수술 후 체크리스트2. 감염관리 : 정확하고 철저한 기구소독 및 물품상태 확인, 유통기한 확인, 청결한 환경관리를 통하여 수술 환자에게 적절한 환경 유지 간호를 제공수술실 화재의 예방간호과정 기록지간호진단 우선순위 요약 (발표시 우선순위 설정에 대한 논리 설명하기)1폐 절제와 관련된 비효과적 호흡양상2외과적 수술 및 침습적 처치와 관련된 출혈 위험성3외과적 수술 및 침습적 처치와 관련된 감염 위험성대상자는 우측폐하엽의 절제로 인한 수술 부위 통증이 발생하고, 폐기능이 저하되기 때문에 호흡관련 증상이 발생할 것으로 보여 1순위를 폐 절제와 관련된 비효과적 호흡양상으로 선정하였다. 그리고 수술을 위한 피부절개, 배액을 위한 Chest tube, IV, C-line, A-Line 등의 침습적 처치가 이루어지면서 과다한 출혈이 발생하는 경우 쇼크가 발생할 수 있기 때문에 2순위를 외과적 수술 및 침습적 처치와 관련된 출혈 위험성으로 선정하였다. 그리고 수술실에서 절개 부위가 노출되어 있어 감염에 더 취약하기 때문에 3순위를 외과적 수술 및 침습적 처치와 관련된 감염 위험성으로 선정하였다.우선순위1 : 폐 절제와 관련된 비효과적 호흡양상간호사정주관적 자료객관적 자료- 수술명: Robotic lobectomy, lung- 산소마스크 적용중간호진단폐 절제와 관련된 비효과적 호흡양상간호계획간호목표- 대상자는 병동으로 이송 시 까지 SaO₂ 95% 이상을 유지한다.간호중재중재내용있다.Semi-fowler’s position을 취해주고 머리와 목 밑에 베게를 대어주면 호흡이 용이해진다.7. 산소요법은 폐의 각 분절을 환기시키는데 어려움이 있어 가스교환에 문제가 있거나, 심장기능이 감소된 대상자에게 적용하는 방법으로 저산소증을 예방하는 데 목적이 있다.8. 기침은 회복에 필수적이다. 심호흡과 기침은 환자의 폐포 허탈을 방지하고 호흡기 분비물을 큰 기도로 이동시켜서 객담배출을 용이하게 한다.9. 체위변경은 흉부팽창을 최대로 하고 양쪽 폐의 관류를 증가시키기 위해 필수적이며, 1~2시간마다 변경하여야 한다.간호수행1-1. 활력징후를 수술 후 2시간 동안 15분에 한번 측정한다.1-2. 호흡 수와 호흡의 깊이, 흉곽운동을 사정한다.1-3. 청색증, 빈호흡과 같은 호흡부전의 징후를 사정한다.2-1. 청진 상의 가래 끓는 소리를 확인한다.2-2. 천명음, 협착음 등 비정상 호흡음, 호흡음의 감소 또는 소실된 부위를 확인한다.3-1. ABGA 검사결과를 사정한다.3-2. 산소포화도 수치를 사정한다.3-3. 필요시 흉부 X-선 촬영 결과를 확인한다.4-1. 천명, 협착음, 저산소증, 고탄산혈증 등 기도폐쇄의 증상이 있는지 사정한다.4-2. ABGA검사 결과를 토대로 저산소증 여부를 사정한다.4-3. 호흡곤란, 까마귀소리, 저산소증, 고탄산혈증 등 후두경련의 증상이 있는지 사정한다.5-1. NRS 점수를 이용하여 대상자가 느끼는 통증의 정도를 사정한다.5-2. 통증의 PQRST(위치, 양상, 완화 및 악화요인, 정도, 시기), 통증 관련 신체증상 등을 사정한다.5-3. 처방에 따라 진통제를 투여한다.6-1. Chest tube 제거 전까지 대상자에게 앙와위 또는 수술 부위가 하부로 내려오는 측와위를 취해준다.6-2. 가능하다면 Semi-fowler’s position을 취해주고 머리와 목 밑에 베게를 대어준다.7-1. 처방에 따라 산소요법을 적용한다.7-2. 응급상황일 경우 처방 없이 즉시 산소요법을 적용한다.7-3. 시행 전 산소농도, 전달방법, 분 가장 빠르고 효과적인 방법이다.저혈압은 수술 중 출혈과 체액의 불충분한 보충이 주된 원인이며, 체액 보충을 실시해야 한다.2. 여러 가지 진단검사는 진단을 뒷받침하고, 질병의 경과를 예측하며 치료에 대한 대상자의 반응에 대해 유용한 정보를 제공한다.3. 흉부 수술 시 발생하는 혈액 손실은 다른 수술보다 훨씬 많다. 그러므로 간호사는 흉관 배액물과 수술부위 출혈 여부를 주의깊게 사정해야 한다.4. I&O는 수액보충의 기준이 된다. 핍뇨 또는 무뇨는 저혈량성 쇼크의 임상증상 중 하나이다.5. 비타민 K는 혈액응고인자 합성에 보조인자로 사용되어 PT지연을 호전시킬 수 있다.6. 수혈은 질병이나 외상, 수수로 인해 손실된 순환혈액량을 보충하거나 혈액응고인자, 혈소판, 알부민 등 부족한 혈액성분을 보충하기 위해 시행한다.간호수행1-1. 활력징후를 수술 후 2시간 동안 15분에 한번 측정한다.2-1. 맥박 증가, 저혈압 등의 양상이 보이면 즉시 의사에게 보고한다.2-1. 대상자의 Hb 검사 결과를 사정한다.2-2. 대상자의 혈액 응고인자 검사 결과를 사정한다.2-3. 대상자의 혈청 전해질 수치를 사정한다.3-1. chest tube 적용부위를 사정한다.3-2. chest tube의 배액물의 양상(양, 색, 냄새, 점도)을 확인한다.3-3. 밀봉배액장치가 제대로 연결되어 잇는지 확인한다.3-4. 만일 수술 후 다량의 출혈이 발생하면 대상자를 수술실로 돌려보낼 준비를 한다.4-1. I&O를 1시간 마다 사정한다.4-2. 핍뇨 또는 무뇨가 나타나면 즉시 의사에게 보고한다.5-1. 처방된 약물의 약명, 용량, 처방횟수를 확인한다.5-2. 약물 투여 후 투약기록을 즉시 기록한다.5-4. 약물 투여 후 활력징후를 측정한다.5-5. 약물 투여 후 알레르기 또는 부작용 반응 발현 여부를 확인한다.6-1. 처방된 혈액의 약명, 용량, blood type, 처방횟수 등을 다른 간호사와 함께 확인한다.6-2. 혈액팩의 내용과 대상자를 다른 간호사와 함께 대조하여 확인한다.6-3. 수혈 후다.

의/약학| 2023.07.19| 17페이지| 4,000원| 조회(262)

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CASESTUDY A+자료 간호과정케이스 척추전방전위증 (Spondylolisthesis) 척추간유합술

척추 전방 전위증 (Spondylolisthesis)1) 정의위 척추뼈가 아래 척추뼈보다 배 쪽으로 밀려나가면서 허리 통증과 다리 저림을 일으키는 질환으로 심할 경우 엉덩이나 하지마비를 일으키기도 한다.이 병변은 결과적으로 척추관협착증의 원인이 된다. 발생부위는 주로 제 4-5 요추에 흔하고,제 5요추와 천추에서 허리뼈가 앞으로 밀려나온 상태이다.2) 증상- 앉아 있다가 일어서거나 허리를 뒤로 젖힐 때 허리가 아프다.- 아침에 잠자리에서 일어날 때 허리가 아프다.- 오래 서 있거나 많이 걷고 나면 허리나 엉치뼈 부근, 무릎 밑이 아프다.- 허리를 반듯하게 편 상태에서 척추뼈를 훑으며 만져봤을 때 특정 부위가 툭 튀어나온 것처럼 계단식으로 층이 진 것이 느껴지고, 그 부위를 눌렀을 때 통증을 느낀다.3) 원인원인은 다양하다. 사고로 인한 외상으로 척추 관절 돌기가 골절된 경우, 노화로 인한 디스크와 관절이 퇴행된 경우, 척추 수술 후 합병증 및 후유증으로 인한 경우, 선천적으로 척추 관절의 발육이 부진한 경우 그리고 악성 종양으로 인해 척추뼈가 약화된 경우 등이 있다.4) 진단검사· 단순 방사선 검사(X-ray)진단은 주로 X-ray를 통해 척추 뼈가 얼마나 미끄러졌는지 진단한다. 척추전방전위증의 정도를 측정하는 방법은 여러 가지가 있는데 주로 사용되는 기법은 ‘메이어딩 그레이드(Meyerding`s Grade)’라 하여 밀려나간 척추 뼈 아래에 있는 척추 뼈의 상위면을 4등분으로 그레이드를 나누고 각 그레이드 별로 얼마나 밀려나갔는지 평가하는 방법이다.· 전산화 단층 촬영(Computed Tomography)CT는 선택한 단면의 모든 모습을 보여주기 때문에 X선 사진으로는 알아내기 힘든 부분을 정확하게 진단할 수 있다. CT는 내부의 모습이나 빈공간, 그리고 밀도를 알기 위하여 이용되고 있다. 수술여부를 결정하기 위해 사용하는 진단검사의 한 종류이다.· 자기공명촬영(Magnetic Resonance Imaging)MRI는 척추를 구성하는 뼈, 추간판, 후관절, S/P 맹장수술- 2년전 타병원에서 허리 신경차단술, 프롤로 치료 받아보았으나 효과 없었다고 함Present medical history[추정진단]SPLT L4-L5[수술명]7/6 OLIF(Oblique Lumbar Interbody Fusion) L4-57/13 Posterior instrumentation, lumbar( L4-5(percutaneous pinning) )Order[수술후]- GC arginine: main fluid mix. POD 2일까지- POD 2-3 C line remove- POD 2-3 Foley training & remove- H-Vac POD 4-5경 제거 예정- TLSO 착용시 PT 시작- ice bag apply for wound- 보조기 착용전까지 ABR(Rolling은 가능)- 보조기 착용하면 sitting 시켜보고 괜찮으면 walking ambulation부터 시작- check v/s q duty- Fluid DNS5b + volulyteinj. Mucosten 1A bid _ Gaster 1V bidgas out 시까지 NPO, TPN은 op 후 6시간부터Post OP xray 시행- fever시 데노간- HV 제거 후 PT 시작- fluid: TPN 40, volulyte 20, n/s 20- I/O check duty- anti: yamatetan- amoburofen ns 500에 믹스- inspirometer 주고, EDBC 교육[주사] (일일용량/수량/단위/횟수/경로)지씨아르기닌주 (15g/1/V/1/IVSM)동아가스터주 (40mg/2/V/2/IVB)(말초)뉴트리플렉스 리피드페리주 (1250ml/1/bag/1/IVSI)나제론주사액 (0.6mg/2/V/2/IVB)대한멸균생리식염수 (500mg/1/bag/1/IVD)볼루라이트주 (500ml/1/bag/1/IVD)야마테탄주 (2g/2/V/2/IVSI)뮤테란주 (0.6mg/2/V/2/IVB)아모부로펜 (800mg/1/V/1/IVSM)[진검]일반혈액검사 rout성산증 또는 보상된 호흡성 알칼리증대사성 알칼리증 또는 보상된 호흡성 산증TCO225.123-30mmol/L▼ 심한 구토, 폐질환, 쿠싱증후군, 콘증후군, 대사성알카리증O2 Cont14.324-30ml/dl14.3(▼9.7)산소함유량혈액 내 산소의 총 양 감소O2 Sat95.694-100%혈액소에 의해 운반되는 산소의 농도▣ 일반화학검사항목대상자결과정상범위변화(증감)임상적 의미대상자상태 해석BUN126-20mg/dL▲ 신부전, 간경변▼ 임신, 저단백식Creatinine0.640.5-1.2mg/dL▲ 신부전, 간경변,,IDMS-MDRS-GFR101.3Total Protein6.36.4-8.3g/dL6.3(▼0.1)▲ 탈수증, 골수증▼ 영양부족, 간경변, 신부전, 복수영양불량Albumin4.13.5-5.2g/dL▲ 영양과다, 탈수증▼ 영양불량, 흡수장애, 합성기능 저하, 혈관외 유출AST(SGOT)248-32IU/L▲간염, 간종양, 울혈, 간부전▼ 심부전, VtB6 결핍ALT(SGPT)145-33IU/L▲ 간염, 간종양, 울혈, 간부전▼ 심부전, VtB6 결핍NA139136-145mEq/L▲ 요붕증, 뇌하수체 종양, 결핵, 탈수▼ 구토, 만성신부전증K4.03.5-5.1mEq/L▲신장질환▼ 피로, 근위약, 쿠싱증후군, 구토Cl10698-107mEq/L▲ 탈수증, 만성신장염, 염분과잉, 호흡성 Alkalosis▼ 구토, 설사, 급성감염증, 당뇨병, 수분과잉▣ 혈액응고검사, 당부하검사 등항목대상자결과정상범위변화(증감)임상적 의미대상자상태 해석검사미실시▣ X-ray, 특수검사항목대상자결과임상적 의미대상자상태 해석L-spine MRIL4-5, minimal anterior spondylolisthesis of L4 on L5 central disc protrusion with bulging disc hypertrophy of both ligamentum flara moderate central spinal stenosis and compression of ventral t는 증상과 보고해야 할 증상에 대해 2가지 이상 말할 수 있다.간호중재중재내용이론적 근거1. 대상자의 활력 징후를 측정한다.이때 수술 부위 쪽 팔에는 혈압을 측정하지 않는다.2. 대상자의 수술 부위를 확인하고 oozing이 있는지 확인한다.3. 전신적인 출혈 징후가 나타나는지 확인한다: 의식변화, 현기증, 창백한(pale) 피부와 점막, 핍뇨 등4. 배액관으로 배출되는 양과 그 양상을 확인하고, 환자에게 주의사항을 설명하고 교육한다.5. 처방에 따라 혈액검사를 시행하고 출혈과 관련된 지표를 확인한다.헤모글로빈(Hb), 헤마토크릿(Hct)혈소판(Plt)6. 수술 후 24시간 동안은 수술 부위 쪽을 움직이지 않도록 한다.7. 수혈동의서를 작성 여부를 확인하고 미리 작성해둔다.8. 출혈 시 나타날 수 있는 증상에 대해 지도하고 발생 시 즉시 보고하도록 교육한다.1. 활력징후는 현재 대상자의 상태 및 상태변화를 나타내는 가장 기본적인 지표이다.(출혈 시 나타날 수 있는 특징적인 활력 징후의 변화로 혈압이 저하하고 보상 기전에 의한 빈맥, 빈호흡이 나타날 수 있다.)2. 수술로 인한 출혈 발생 시 조직 통합성이 손상된 수술 절개 부위에서 선홍색의 혈액을 시각적으로 관찰할 수 있다.3. 출혈로 인한 순환혈량의 감소로 나타날 수 있는 증상이다. 저혈압, 창백한 점막과 피부색이 관찰되며 두뇌로 가는 혈량 부족 시 의식변화가 나타나며 핍뇨는 신장 관류 저하의 증상이다.4. 배액관에서 배출되는 양상은 정상적으로 점차 줄어들고 색이 옅어져야 한다. 양이 증가하거나 과다한 선홍색의 배액은 출혈을 의미한다.5. 혈액검사 수치는 대상자 상태의 객관적 지표이며 잠재적 출혈 위험도의 정보를 제공한다.6. 절개 부위의 긴장을 최소화하기 위함이다. 수술 후 24시간 이후에는 적절한 운동을 시작해야 하나 수술 직후는 조직 손상으로 인한 통증과 출혈 경향이 가장 높은 시기이므로 안정하는 것이 좋다.7. 만일의 경우 출혈이 발생하여 응급 수혈이 필요할 경우, 수혈 준비 과정의 지연 없이 신속한 중b 11.2에서 07/06 12.5로 증가함.4. 대상자는 교육 후 출혈 시 나타날 수 있고, 보고해야 할 증상에 대해 2가지 이상 말한다.=>달성. 교육후 대상자는 “출혈 보임, 가슴 두근거림, 어지러움 있으면 말할께요”라고 말함.우선순위 2 : 수술과 관련된 급성통증간호사정주관적 자료- “진통제 더 놔주세요”- “수술 부위랑 머리가 너무 아파요.”- NRS 5점 측정됨NRS통증점수통증부위방향원인양상빈도 및 기간07/0612:105허리,두부전체급성통증쑤시다간헐적객관적 자료- POD #0- 진단명 : Spondylolisthesis- 수술명 : OLIF L3/4- IV-PCA(Accufuser 200 Fentanyl 1300mcg+Nefopam 60mg) 적용중- V/S 165/85-82-16-36.2V/S시간SBP/DBP-PR-RR-BT07/0411:10160/90-83-16-36.111:25165/85-82-16-36.211:40150/80-80-16-36.311:55140/80-79-16-36.7- 지속적인 통증으로 인해 찡그린 표정을 짓고 있고 아파하는 모습 관찰됨간호진단수술과 관련된 급성통증간호계획간호목표(단기목표,장기목표)1. 대상자는 약물 주입 후 1시간 이내에 NRS 3점 이하로 감소할 것이다.2. 대상자는 교육을 받은 후 1일 이내에 비약물적 통증 완화 방법을 2가지 이상 설명할 수 있다.간호중재중재내용*이론적 근거*1. 활력징후를 측정한다.이때 수술 부위 쪽 팔에는 혈압을 측정하지 않는다.2. NRS를 통해 통증 강도,부위,양상, 빈도를 사정한다.3. 대상자 스스로 진통제의 양을 조절해 통증을 관리하도록 하는 IV-PCA를 적용하도록 교육하고, 적용부위 피부상태 및 부작용을 확인한다.4. 필요시 처방에 따라 진통제를 투여하고 그 효과와 부작용을 모니터한다.5. 대상자에게 통증의 원인과 관리 계획을 설명한다.6. 통증이 있는 부위에 냉요법이나 얼음팩을 적용하도록 교육한다.7. 통증 시 편안한 자세를 취하도록 한다.8. 수술 부위 통증완화를 위해였다.

의/약학| 2023.07.19| 29페이지| 4,000원| 조회(228)

척추전방전위증, spondylolisthesis, 급성통증, 감염의 위험, 출혈..

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CASESTUDY A+자료 간호과정케이스 대동맥판막협착증 Aortic(valve) stenosis TAVI (비효율적 호흡양상, 감염 위험성, 낙상의 위험)

간호과정 사례보고서그림입니다.원본 그림의 이름: CLP000114dc0001.bmp원본 그림의 크기: 가로 451pixel, 세로 636pixel그림입니다.원본 그림의 이름: CLP00001d180004.bmp원본 그림의 크기: 가로 1053pixel, 세로 768pixel-우심방 -> 우심실 -> 폐동맥 -> 폐 -> 폐정맥 -> 좌심실 -> 대동맥경로에서 적절한 시점에 판막이 열리고 닫히면서 정상적인 혈액 흐름이 가능하게 함승모판(이첨판, Mitral valve): 좌심방과 좌심실 사이에 위치대동맥판(Aortic valve): 좌심실과 대동맥 사이에 위치삼천판(Tricuspid valve): 우심방과 오른심실 사이에 위치폐동맥판(Pulmonary valve): 우심실과 폐동맥 사이에 위치.원본 그림의 이름: KakaoTalk_20230316_205239298_06.jpg원본 그림의 크기: 가로 1463pixel, 세로 836pixelII. 본론1. Case summary성별/나이:진단명: [주] Aortic (valve) stenosis[부] Chronic atrial fibrillation[부] Essential hypertension과거력:DM(-), HTN(+)입원력: 뇌경색(3YA)수술력: 담낭절제술(10YA)3/7 내원 3일전부터 dyspena 악화되어 응급실 내원 “눕거나 움직이면 더 숨찬다”CXR상 Rt Pleural effusion 확인되어 PCD insertion2. Dr’s Order(3일분 이상)V/S check q8hrIf fever->BT check q2hrsBwt checkI/O checkO2/3L/min via Nasal ProngSpO2 monitoringFoley in siteBR#.심장내과(토르셈 잠정중단)PCD drain 1L이상 배액되면 clamping 하고 익일 6A에 다시 declampingPCD 삽입부위 dressing : 홀수날* 익일오전 TEE 예정---------------------------------------------[추가] furo 투약 유지[추가] 다음주 월요일 TAVI CT예정, 보호자면담+ 추후 remove 후 상태 호전 시 TAVI 진행---------------------------------------------월요일 2P30 TAVI CT 예정O2/min via Nasal Prong : Tapering3. Laboratory & Diagnostic TestRoutine CBC 6종(WBC,RBC,HB,Hct,PLT,DIFF.)L-ADM3(Admission Battery 15종)CRP(C-Reactive Protein)Chest PA/AP심전도 검사(Electrocardiography)-EKG경식도 심초음파 검사(Esophageal Echo)[추가]CT, TAVI-Aorta /100WBC0.0형태학적이상NRBC10^3/uL0.00형태학적이상검사명정상범위변화(증감)임상적 의미대상자상태 해석CRP(n)0~0.5ml/dL4.3▲세균감염증, 류마티스열, 급성심근경색, 악성종양 등1~5경미한 염증이나 바이러스 감염CRP0~0.5ml/dL1.1▲세균감염증, 류마티스열, 급성심근경색, 악성종양 등▣ 뇨임상검사검사명정상범위변화(증감)임상적 의미대상자상태 해석검사미실시▣일반응급검사(ABGA, 전해질)검사명정상범위변화(증감)임상적 의미대상자상태 해석pH7.35~7.457.32▲산증▼알칼리증알칼리증pCO235~45mmHg62▲과소환기▼과대환기, 저탈산증과소환기, 호흡성 산증pO275~108mmHg74▲다혈구혈증, 산소흡입 증가, 과다환기▼빈혈, 점액마개, 기관지 경련, 무기폐, 기흉, 폐부종폐농양(pO2 감소, pCO2 상승)BE-2.0~3.0mEq/L3.9▲대사성 알칼리증▼대사성 산증대사성 알칼리증HCO321.0~28mEq/L31.9▲대사성 알칼리증▼대사성 산증대사성 알칼리증O2 sat94~98%95.3▲적혈구 증가증, 탈수증▼빈혈, 만성폐쇄성 폐질환O2 conmL/dL18.9산소함유량TCO2~24mmo33▼심한 구토, 폐질환, 쿠싱증후군, 콘증후군, 대사성알카리증Hb cal%14.4▣ 일반화학검사검사명정상범위변화(증감)임상적 의미대상자상태 해석TP(n)6.7~8.3 g/dL6.7▲탈수 , 염증상태▼신장질환 영양불량Albumin3.8~5.3 g/dL3.0▼영양결핍 만성결핵 만성간질환 화상 신증후군AST(GOT)8~38 U/L20▲심근경색 간경화ALT(GPT)4~44 U/L15▲심근경색 간염 간경화ALP56~119 U/L64TB(n)0.22~1.2 mg/dL1.62T.Chol(n)125~220 mg/dL86BUN8~20 mg/dL18.2혈액 내 요소질소의 양을 검사한 것▲단백질이화작용 증가감소 : 영양장애 중증 간손상Cr0.6~1.1 ml/dL0.93▲신장질환, 만성사구체신염▼부적절한 섭취eGFR(CKD-EPI Creat)0.6~1.1mg/dL71effusion으로 PCD drain 중(3/7~)- Furosemide IV catheter 유지중 (RT.arm 3/7~)O2 3L N-P 유지중(3/7~3/8)Nebulizer 3/d 투약중(3/8~)TAVI 예정(3/21)간호진단심폐기능장애와 관련된 비효율적 호흡양상간호계획간호목표1. 대상자는 3일 이내 대상자는 이전보다 호흡하는 것이 편해졌다고 말한다.2. 대상자는 3일 이내 호흡곤란 시 대처방법을 알고 스스로 대처할 수 있다.간호중재중재내용이론적 근거1. 호흡에 용이한 체위를 유지시키고 교육한다.2. 대상자의 호흡양상을 사정한다. (호흡수, 음, 리듬, 깊이, 견축)3. 신체말단과 입술 얼굴 등의 청색증 징후를 관찰한다.4. 활력징후를 측정하고 동맥혈 가스분석을 모니터한다.5. 처방에 따라 약물을 투여하고, 약물의 효과 및 부작용을 관찰한다.6. 처방에 따라 산소요법을 시행한다.1.반좌위는 중력에 의해 횡격막을 하강시켜 흉곽 용적을 증가시키며 폐의 확장을 돕는 자세로 호흡곤란을 최소화시켜준다.2. 빠른 호흡 흉부견축, 비익확장, 청색증은 호흡곤란의 징후이다.3.청색증은 호흡곤란으로 인해 산소가 부족할 때 나타나는 징후이다.4. 인체 내의 산소공급이 효율적으로 되고 있는지 확인할 수 있다.PaO2, PCO2, BE, HCO3, SaO2등의 수치는 호흡 상태를 나타내는 지표가 된다.5. 약물을 통해 증상을 호전시킴으로써 호흡을 용이하게 할 수 있다.6. 산소요법은 폐포 내 산소분압의 증가로 동맥혈 내 산소 레벨을 적절한 수준으로 유지시켜 준다.간호수행1. 호흡에 용이한 체위를 유지시키고 교육한다.- 반좌위를 할 수 있도록 침대헤드를 약 30도 정도 올려주고,폐확장을 최대로 해 호흡을 용이하게 해줌을 설명하였다.2. 대상자의 호흡양상을 사정한다.(호흡수, 음, 리듬, 깊이, 견축)- 빈호흡, 비정상적 호흡 양상이 관찰되었다.3. 신체말단과 입술 얼굴 등의 청색증 징후를 관찰한다.- 청색증 징후가 보이지 않음4. 활력징후를 측정하고 동맥혈 가스분석을 모니터한te, Seg Neutrophil, CRP 수치가 정상범위를 유지한다.간호중재중재내용이론적 근거1. 대상자의 활력징후를 측정한다.2. 대상자의 상처, 정맥 주입 부위에 출혈이나 발적 등의 이상징후가 있는지 사정한다.3. 대상자의 Foley cathether 부위에 출혈이나 발적 등의 징후가 있는지 사정하고 관이 꼬여있는지 확인한다.4. 침습적 부위 드레싱 교환시 철저히 무균술을 적용한다.5. 대상자의 혈액검사 시행 후 염증수치 결과를 모니터한다.6.대상자와 보호자에게 감염의 위험요인과 감염 징후에 대해 설명하고, 감염예방을 위한 자가관리법에 대해 교육한다.1. 감염 시 맥박수와 체온이 상승한다.2. 감염의 징후가 있는지, 상처가 없는지 확인함으로써 감염의 징후를 확인할 수 있다.3. 카테터 부위를 청결하게 관리하여 감염을 예방할 수 있고, 관이 꼬이지않게 함으로써 요로감염을 예방할 수 있다.4. 무균술을 이용하여 드레싱을 함으로써 감염을 예방할 수 있다.5. WBC, Lymphocyte는 임상검사에 있어 감염징후의 지표가 된다.6. 바람직한 감염관리는 예방에서부터 시작되므로 먼저 숙주의 저항성을 증진시킬 수 있는 영양상태, 개인위생, 적절한 휴식과 운동, 교육으로 감염을 예방한다.간호수행1. 대상자의 활력징후를 측정한다.날짜시간BPPRRRBTSpO23/1506:00106/41662036.09814:00115/61432036.69617:00124/59802036.99622:00130/52701836.0972. 대상자의 상처, 정맥 주입 부위에 출혈이나 발적 등의 이상징후가 있는지 사정한다.(CAG 대퇴부,Rt. arm IV line site abraision(3/11),PCD 제거부위 bulla 있음(3/14),IV catheter 유지중 (RT->Lt.arm 3/11~),Heparin lock 유지중(3/10~),Foley catheter 유지중(3/7~))- 각 적용부위의 피부상태, 부작용이 일어났는지 관찰했다.3. 대상자의 Foley cathether 부위.

의/약학| 2023.07.19| 20페이지| 5,000원| 조회(537)

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