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폐렴 간호과정

B. 간호과정 적용사례(중환자실 실습)① 간호사정 - 환자 간호력간호진단? 의사소통한글독해력 원만 언어장애 -삽 관 상 태 - 의사소통 장애와 관련된 신체적 손상 -? 인 지현재 진단명 bacterial pneumonia최 근 투 약 고혈압, 전립선비대증위 험 요 인현재지각/지식1. 고 혈 압ㅇㅇ2. 고지질혈증--3. 흡 연--4. 비 만--5. 당 뇨--6. 스 트 레 스--7. 음 주--8. 피 임 약--9. 가 족 력--과 거 력 늑막염,뇌출혈,척추골절,담석증질병/검사/수술/치료법에 대한 지각/지식있음치료에 대한 기대 없음학습능력 있음알고자 하는 정보 -학 력 -지 남 력 의식수준 alert사람 시간 장소기 억 력 정상 o 비정상? 가 치종 교 x언어적 의사소통 장애지식부족급성 혼동만성 혼동기억장애손상된 신앙심영적 고뇌? 관계형성역 할결혼상태 o 자녀수 -경제상태 양호 직 업 -부부관계 양호가정에서의 역할 -? 사회생활대인관계 양호관 찰 양호? 감 정안 위통증/불편감 유 o 무 x시작된 시기 03.16 지속시간 20min부위 복부 양상 - 관련요인 -완화요인 체위 - 투약 tridol정서상태최근의 스트레스사건 -표현되는 느낌 -신체적 증상 -? 활동/운동운 동기구사용 cast bracestraction crutches일상활동 장애 없음운동 습관관절가동범위 굴곡 o 신전 o 내전 o외전 o 회전 o 감각 o골 격 자세 - 대칭성 양호보행 x 외 형 양호근 육 근력 약화 모 양 양호운동 -진단검사 X선 o CT scan oMyelogram - MRI -휴 식수면시간 7시간 수면보조수단 -비효과적 역할수행부모 역할 장애가족과정 기능장애가족과정 손상사회적 상호작용 장애안위 손상급성 통증만성 통증불안슬픔두려움신체 기동성 장애활동 지속성 장애비사용증후군의 위험보행 장애피로낙상의 위험수면양상 장애불면증수면박탈여 가여가활동 - 사회활동 -환경유지가옥의 크기와 종류 핵 집의 관리 부인건강유지보험 o 정기검진 o자가간호일상활동 : 독자적 의존적 o퇴원 후 계획 -? 지 각레스 대처방법 -가족의 스트레스 대처방법 -신체증상 -대처기전 -? 참 여과거의 치료법 이행 협조적현재의 치료법 이행 협조적서 명 날 짜 2022년 03월 19일감염의 위험고체온저체온영양 불균형연하장애오심구강건조의 위험비만, 과체중불안정한 혈당수치의 위험변비, 설사, 변실금간기능장애의 위험배뇨장애, 요실금요로손상의 위험전해질 불균형의 위험체액부족, 체액과다비효과적 대처손상된 가족 대처비효과적인 건강유지비효과적인 건강관리② 간호사정 ? 신체검진(중환자실 실습)신체사정 :체 중 60 키 170 체 온 36.5 맥 박 108호 흡 20 혈 압 120/80일반적인 모습 ( appearance ) : 현재 거동이 불가능한 상태, 적용 중인 기계들을제거하려고 하셔서 신체보호대 유지 중,부 위결 과피부 : 색깔(창백, 발진, 박리, 청색증, 황달)윤기 : (건조하다, 축축하다, 비늘처럼 일어난다,번질번질하다)탄력성손톱(색, 모양)욕창 2단계Lt.buttock / Rt.buttockCoccyxRt.heelLt.heel머리 : 머리카락(색, 형태, 분포상태)형태(두위, 모양, 혈종 유무)압통-얼굴 : 균형형태압통-림프절 : 경림프절(부종, 압통)쇄골상림프절(부종, 압통)상박골림프절(부종, 압통)액와림프절(부종, 압통)서혜림프절(부종, 압통)대퇴림프절(부종, 압통)비장림프절(부종, 압통)-눈 : 사시시력공막(충혈, 황달)동공-크기(오른쪽, 왼쪽 지름 mm)빛에 대한 반응조정력대칭성시야결막(충혈, 염증)안구-부 위결 과귀 : 청력, 외이이도분비물고막(팽창, 파열)이개(크기, 색, 압통, 상처, lumps)-코 : 외형(모양, 크기, 외상, 만곡 여부)비강(막힘, 분비물, 점막의 색)중격(출혈, 천공)부비동의 압통고유량 비강 캐뉼라, 비위관 적용 중구강 : 입술(균형, 색, 상처)치아(수, 위치, 빠진 치아, 충치,치료한 치아)잇몸(부종, 색, 상처, 궤양, 출혈)점막(색, 상처, 출혈반, 발진, 궤양)혀(맛, 상태, 압통, 위축, 궤양, 열구)구개(색, 모양, 움직임)편도선(크기작근 운동, 이마, 뺨 및 턱에 대한 통각 검사, 각막검사Ⅶ : 얼굴의 움직임-비대칭성, tics, 비정상적인 운동Ⅷ : 청력Ⅸ, Ⅹ : 혀의 맛 감별, gag 반사, 쉰 목소리의 유무,구개와 목젖의 운동, 삼킴, 발성? : 흉쇄유돌근의 움직임, 머리의 돌림, 어깨의 돌림? : 혀 관찰 : 속상연축, 비대칭성, 비정상적 형태3) 걸음걸이와 서 있는 상태보행 : 정상, 비정상Romberg's 징후불수의 운동4) 소뇌빠른 교대운동, 지적검사(finger-nose, finger-finger)반동, 자세5) 감각통각, 온각, 가벼운 촉각, 체위감각, 진동감, 입체감각-부 위결 과6) 연합기능말하기, 쓰기, 읽기, 실행증, 실인증, 실조증7) 운동긴장력, 질량, 속상연축, 진전(tremor)등8) 반사(있음, 없음으로 표시할 것)-이두건 삼두건 무 릎 발 목 족 저 복 부RL③ 간호사정 ? 검사소견(중환자실 실습)피부욕창관찰기록Rt.Buttock4 x 5 (2단계)Lt.Buttock4 x 5 (2단계)Coccyx3 x 3 (2단계)Rt.heel3 x 3 (2단계)Lt.heel3 x 3 (2단계)핵의학 검사 보고서YeastYeast like fungus(Trace)영상의학 판독 보고서3/3ECHO & DOPPLER좌심실의 크기는 정상이나 수축기능은 감소되어 있으며 좌심실의 두께는 정상이나 basal inferoposterior wall을 제외한 나머지 segments의 hypokinesia 소견이 관찰됨.승모판막은 정상소견이며 경도의 대동맥판막폐쇄부전의 소견임. 삼첨판막은 정상소견이며 trivial TR로 측정한 폐동맥 수축기압은 경하게 증가되어 있음.3/4Chest PA일반혈액성분정상치3/153/163/17CBC(6종)WBC4~10.8(10^3/㎕)15.3514.8513.44RBC3.6~5.8(10^6/㎕)2.812.842.96HGB13~17(g/㎗)8.98.99.2HCT39~54(%)26.326.628.3PLT150~400(10^3/㎕)397394429WBC diff마돌염산염으로서?1회?50-100mg을?정맥주사?또는?근육주사한?후?필요에?따라?4-5시간마다?반복주사한다. 1일?최고?400mg까지?투여할?수?있다.노인: 75세를?초과하는?환자에서는?이?약의?배설이?지연될?수?있으므로?필요시?투여간격을?조절한다.신기능?장애/투석?환자?또는?간기능?장애?환자: 이?약의?배설이?지연될?수?있으므로,?이러한?환자에는?투여간격의?연장을?고려하여야?한다.작용/부작용작용: 중증 및 중등도의 급만성 동통(각종 암 등..)부작용: 발작, 의존성, 깊은 진정, 호흡억제, 혼수 및 사망을 초래할 수 있음. 수면무호흡증후군 및 저산소증 야기할 수 있음.간호시 고려사항다음 환자는 금기: 급성 알코올중독 환자, 중추신경계 작용약물 중독 환자, 심한 호흡억제상태 환자, 의식혼탁의 위험이 있는 환자, MAO저해제를 투여받고 있는 환자 또는 최근 14일 이내에 투약한 경험이 있는 환자, 중증 신장애 환자, 중증 간장애 환자, 임부, 수유부, 12세 미만의 소아 등..상품명(화학명)Lasix 20mg/A(한독)계통/분류이뇨제용법 및 용량1.?성인?:?푸로세미드로서?성인?1일?1회?20-40㎎을?정맥?또는?근육에?주사한다.?충분한?효과가?나타나지?않을?경우에는?2시간마다?20㎎씩?증량하여?1일?1-2회?주사한다.2.?소아?:?체중?㎏당?1㎎을?정맥?또는?근육?주사한다.?2시간마다?체중?㎏당?1㎎씩?증량하여?주사한다.작용/부작용작용: 고혈압, 심성부종, 신성부종, 간성부종, 급성폐부종부작용: 전해질장애, 저혈량증, 탈수, 부정맥, 저혈압, 신부전, 황달, 시각이상, 청각장애와 이명, 난청, 가려움, 두드러기, 아낙필락시스 반응, 빈혈 등..간호시 고려사항금기 환자: 뇨배출이 부분적으로 폐쇄되어 있는 환자, 저혈압 환자, 심한 관상동맥경화증 또는 뇌동맥경화증 환자, 심각한 혈압저하의 위험 환자, 당뇨, 통풍, 진행성 간병변, 중증 신장애, 간신증후군, 저단백혈증, 조산아 등..④ 간호사정 - 약물투여 기록(중환자실 실습)상품명(화학명)Setopen ER 65위험성?감소부작용: 혈소판기능 저하, 식욕부진, 장기복용 시 위장출혈, 소화성궤양 및 천공간호시 고려사항금기환자: 과민증 병력 환자, 소화성궤양, 혈우병, 아스피린천식, 심한 간장애 신장애 심기능부전 환자, 임신 3기주의환자: 순환 기능 이상, 간장애, 심기능이상, 기관지천식, 수술전 환자, 3세 이하의 유아, 고령자, 항응고제를 병용투여 시상품명(화학명)Ambroxol 15mg/2ml/A계통/분류진해거담제용법 및 용량5세?이상?:?1회?15?mg?1일?2?～?3회2?～?4세?:?1회?7.5?mg?1일?3회2세?미만?:?1회?7.5?mg?1일?2회호흡곤란증후군이?있는?신생아?및?조산아에서?폐표면활성제?생성?증진에는?이?약으로서?1일?체중?kg당?10?～?30?mg을?4회로?분할하여?천천히?정맥주사한다.작용/부작용적용: ①점액분비장애로?인한?급·만성?호흡기질환, ②호흡곤란증후군이?있는?신생아?및?조산아에서?폐표면활성제?생성?증진, ③만성?폐쇄성폐질환이?있는?중증?환자의?수술전·후?폐합병증의?예방부작용: 소화불량, 과민반응, 화농성 비염, 혀의 감각이상, 팔의 마비감, 식욕부진간호시 고려사항금기환자: 구성성분에 과민반응 환자고려사항: 신장애환자, 중증 간장애 환자, 2세 미만 영아, 임부 및 수유부④ 간호사정 ? 약물투여 기록 자실실습)상품명(화학명)Peniramine 2ml/A계통/분류항시스타민제용법 및 용량성인?:?클로르페니라민말레산염으로서?1회?2???6?mg?1일?2???4회?경구투여한다.1일?24?mg을?초과해서는?안된다.작용/부작용작용:고초열,?두드러기,?가려움성?피부질환,?알레르기?비염,?혈관운동성?코염,?코감기에?의한?재채기·콧물·기침,?혈관운동성?부기간호시 고려사항금기환자: 과민반응 병력이 있는 환자, 녹내장 환자, 하부요로폐색성 질환 환자, 미숙아 및 신생아, MAO 억제제 투여중인 환자주의사항: 졸음이 올 수 있으니 기계조작을 하지 않도록 주의⑤ 간호진단/문제목록간호진단/문제목록1폐렴으로 인한 가스교환 장애2고령으로 인한 욕창3신체보호대로 인한단기목표

의/약학| 2022.04.27| 15페이지| 2,000원| 조회(485)

폐렴, 성인간호학, 간호학과, 중환자실 실습

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