CASE STUDY진단명 : Active labor, Rupture of membranes임상실습기간임상실습기관 및 부서임상실습 지도교수님PBL 현장실습 사례보고서1. 기본 정보학부(과)명학번실습기관실습기간실습대상Brenda Patton님은 18세 165cm, 68kg의 백인 여성으로 대상자는 이른 아침 진통과 함께 양수가 터진 것 같아 본원에 내원하게 되었다고 대답하였으며, 양수의 양상은 투명하고 깨끗한 상태였다고 하였다. 현재 임신 주수는 38주 +2일이다. 산과력은 G1P0[임신:1, 출산:0]이고, 자궁경관 개대 4cm, 자궁경부 소실 50%, 태아 하강정도 ?2station으로 분만1기에 해당하는 초산부로 대상자는 약물 없이 자연분만을 원하였다.진단명은 Rupture of membranes[조기양막파열]로 V/S은 BP: 130/78mmHg-PR: 95회/min-RR: 23회/min BT: 39.1℃, FHR[태아심박수]: 180회/min[빈맥의심]이며, CBC 결과 WBC ▲18.3(5.6~16.9*10?/L)으로 인해 GBS 감염이 의심되어 GBS 검사를 시행하였으나 결과는 Unknown이 나왔다. 대상자는 지남력이 있고 의식은 Alart하며 penicillin 약물에 대한 알레르기가 있다고 한다. Head to Toe Assessment를 진행하여 모든 부위(머리, 가슴, 배, 팔, 다리)는 normal했고 “열이 있는 것 같아요. 땀이 나요.”라며, 피부는 땀을 흘리고 있고 따뜻한 상태였다. order에 따라 Lactated Ringer’s 500ml를 IV blous 5분에 걸쳐서 투여하였다. 대상자는 “모든 곳이 다아파요.” 통증을 호소하여 NRS을 시행하였는데 NRS 통증사정 결과 2점이며 심부건 반사검사 결과 normal로 +2점이였다. 자궁의 수축을 촉진한 결과 자궁 긴장도는 수축 사이에 부드러우며 수축은 약 4분 간격으로 50초 동안 지속되었고 강도는 보통이다.대상자는 신음소리를 내며 “토할 것 같아요.” “무언가를 중재 해줄 수 있/dL▲ 구상적 혈구증▼ 소구성, 저색소성 빈혈, 철분결핍성 빈혈-검사명검사결과정상치임상적 의미혈청검사Group B streptococcus[GBS: B군용혈연쇄구균]UnknownNegative태아 감염 시, 패혈증, 수막염 발병Gonorrhea/Chlamydia GC/CT [임질, 클라미디아]NegativeNegativeGonorrhea: 여성에겐 요도염·질염·자궁내막염·난관샘염·복막염을 일으키며 태아에게는 산도감염을 일으켜 뇌수막염, 조산, 조기양막파열, 유산이 증가함Chlamydia: 성병으로 자궁경관염을 일으킴Syphilis Treponemal IGA [매독]Non-reactiveNegative태아에게 수직감염을 일으켜 감염된 태아는 사산되는 경우가 많지만, 외관상 정상과 다름 없고 시간이 경과하면서 선천성 매독 증상을 나타냄Rubella[풍진]ImmuneImmune임신 초기에 감염시, 수막염, 폐렴, 간염, 자반병 및 빈혈, 지능 장애, 각종 기형 등을 유발하는 선천성 풍진 증후군을 지닌 태아를 출산할 가능성이 높음Hepatitis BNegativeNegative수직 감염을 일으키기 때문에 B형 간염 만성 보유자인 어머니에게서 태어나는 아기는 반드시 출생 직후 면역글로불린 및 예방 접종을 시행해야함- 처방된 약물 -분류약명용량과 용법적응증부작용투여한 이유 및 투약 시 주의사항비타민·무기질 영양 수액제[혈액 대용제]Lactated Ringer’s[=Hartann soln]500mL IV bolus· 순환혈액량 및 조직간액의 감소시 세포외액의 보급· 보정· 대사성 산증의 보정· 에너지 보급· 고칼륨혈증, 고나트륨혈증 및 고염소혈증, 저나트륨혈증,체액 과부하, 아낙필락시스· 태아 심음 패턴이 회복하지 못하는 경우에 사용했다.· 과민반응의 징후 또는 증상이 발생 시 즉시 주입을 중단한다.항히스타민제promethazine· 12.5mg IVPB(piggyback)once ifshe has naussea· 알러지성 질환 및 진정· 최면 작용, 구역질· 구토억제,(38주 이후)인 경우에는 아두가 고정되어 있고 다른 이상이 없을 경우 관장을 하고 24시간 동안 기다려 분만의 진전이 없으면 분만을 유도한다.조산이 예상되는 경우 내진은 피한다.산부를 안정시키고 안정제를 투여하며 항생제 투여를 시작할 수도 있으나 균배양검사 후 검사의 소견에 따라서 결정한다.염증의 증상이 있거나 양수 색깔이 변한 상태라면 산후 72시간 이내에 산부가 패혈증에 빠질 수 있으므로옥시토신 투여로 무조건 분만을 유도한다. 그리고 분만의 진전이 없다면 제왕절개술을 실시해야 한다.⑤ 간호중재조기양막파열의 간호는 감염을 예방하고 자궁수축을 확인하는 데 초점을 둔다.임신말기에 조기양막파열이 되면 24시간 이내에 대부분 분만이 시작되므로 분만을 위한 준비를 한다.또한 양막파열이 되면 질 세균의 근접으로 감염의 위험성이 높으므로 태아심음과 활력징후를 주의 깊게 관찰하고 내과적 멸균법을 잘 지키고 감염의 기회를 줄이기 위해 내진을 삼간다.양수가 탁하고 냄새가 나는지를 관찰하고 자주 패드를 교환하도록 한다.감염이 예상되는 태아의 빈맥, 산부의 체온상승과 질분비물의 냄새 등을 확인한다.혈액검사에서 백혈구 증가는 감염을 의미하므로 처방된 항생제를 투여한다.산부와 가족에게 양막보호의 목적과 조기 양막파열에 대해 교육하고 불안감을 표현하도록 격려한다.또한 잠정적 합병증과 필요한 치료에 대한 계획된 중재에 대한 정보를 제공한다.(2) 만삭 전 조기양막파열만삭 전 조기양막파열(preterm premature rupture of membrane, PPROM)은 임신 37주 전에 양막이 파열된 것을 의미하며, 조산의 원인 중 약 20%를 차지한다.① 원인 및 유발요인만삭 전 조기양막파열의 원인은 정확히 알려져 있지 않다. 유발인자는 이전의 조산아 출산, 흡연, 태아기형, 성교, 양막염, 임신 초기 3개월 이상의 산전 질출혈, 자궁의 지나친 팽만(양수과다 또는 다태임신)으로 자궁내압이 높은 경우 등이다.② 진단양막상태의 정확한 검사를 위해 무균적인 질경검진, 니트라진검사, 양치검. 임부와 가족들에게 정보를 제공하고 보건교육을 실시하여 불안감을 감소시킨다. 간호사는 만삭 전 조기양막파열이 의심되거나 진단된 임부를 간호하는 동안 감염을 최소화시키기 위해 질검사를 위한 내진은 제한한다.조기양막파열 후 임부는 침상에서 안정시키고 변기 사용, 침상목욕 및 회음부 세척 등은 상행성 질감염의 위험을 증가시킬 수 있으므로 주의가 필요하다.간호과정은 만삭 전 조기양막파열과 그 치료에 대한 임부와 태아의 계속적인 평가이다. 기대하는 성과가 이루어졌다면 임부와 태아는 감염되지 않았을 것이고 분만은 태아의 폐가 성숙될 때까지 연기될 것이다. 임부는 자신의 상태에 따른 치료과정에 능동적으로 참여하고 치료에 대한 만족도를 표현할 것이다. 태아는 자궁내에 있는 동안과 분만 시 좋은 건강상태를 보일 것이고 생후 생리적 안정상태를 유지할 것이다.* 조기양막 파열에 대한 추가적 내용(1) 조기양막파열의 치료ⓛ 양막이 파열되면 대부분 곧 분만 시작② 제대 탈출, 자궁 내 감염 등의 위험이 있기 때문에 양막 파열이 의심 될 경우 바로 병원내원③ 34주 이전 파열 된 경우 : 안정을 취하며 항생제를 투여하여 감염을 예방하고 태아 폐성숙을 위해 코르티코스테로이드 투여(양수검사를 통해 태아 폐성숙여부 검사 후)④ 34주 이후에 파열된 경우 : 진통이 바로 시작되지 않으면 유도분만 or 제왕절개⑤ 주기적인 V/S 확인 : 2~4시간 마다⑥ 태아 상태 확인 : NST, FHR, EFM, SONO (정상 태아 심박수 : 130회/분)⑦ 자궁수축(조기진통 여부 확인) : CST⑧ 양막 파열 여부 확인 : 양수의 양상, 파막 시간, 제대 탈출 여부⑨ 분비물 배액 검사 : 감염 확인⑩ 산전검사 시 문제 여부 확인 -> 대상자 GBS 기록 없음⑪ Antibiotics 투여 : 감염 예발 /치료 -> 출산이 24시간 이상 걸린다면 1세대 사용(유나신): GBS 감염 예방 위해 penicillin, ampicillin, cephalosporins 투여하여 수직감염예방⑫ 감염 최소화 : 내진항생제의 투약과 같은 치료를 할 경우 대상자에게 치료과정에 대한 필요성과 치료효과 및 부작용이 있는지를 설명한다.(→ 대상자에게 GBS를 예방하기위해 항생제 치료를 해야함에 대해 교육한다)5. 간호진단우선순위간호진단명선정한 이유# 1양막 파열과 관련된 감염의 위험성BT: 39.1℃ ,WBC ▲18.3 증가로 인해 GBS 감염이 의심되며 GBS 검사를 하였지만 검사결과 Unknwon이지만, BT:38℃ 이상이라 GBS 감염을 예방해야 하기 때문이다. 만약, GBS 감염시, 산모뿐만 아니라 태아에게 수직감염의 위험이 있기 때문에 1순위로 선정하게 되었다.# 2감염과 관련된 고체온감염의 위험성과 마찬가지로 BT: 39.1℃ ,WBC ▲18.3 증가로 인해 감염이 의심되고 체온이 고체온이기 때문에 위험한 상황이 발생할 수 있으므로 2순위로 선정하게 되었다.(고체온의 합병증으로 탈수, 경련 등이 나타날 수 있기 때문에)# 3자궁수축과 관련된 급성 통증고체온과 급성통증을 고민하였는데, “모든 곳이 다 아파요”라며 통증을 호소하긴 하였지만, NRS 점수가 2점이므로 급성 통증까지는 아닌 것 같아서 3순위로 선정하게 되었다.# 4조기파막과 관련된 불안신음소리를 내며 통증을 호소하고 “자궁 수축이 왔어요” 라며 떨리는 목소리로 현재 상태에 대해 불안감을 느끼고 있기 때문에 4순위로 선정하게 되었다.# 5조산과 위험과 관련된 지식부족대상자는 18세 여성으로, 결혼을 하지 않고 배우자가 아닌 남자친구가 있는 상태로 아직 10대 청소년이어서 엄마가 될 준비가 아직 안되어 보였다. 옆에 남자친구가 있지만, 불안해 하였고 진통을 힘겹게 견디고 있어 분만에 대한 지식이 많아보이지 않았으므로 대상자에게 교육이 필요하다고 생각함으로 5순위로 선정하게 되었다.6. 간호과정(1) 우선순위 첫번째 간호진단 : 양막 파열과 관련된 감염의 위험성진단번호발생날짜간호진단서명#1#1간호진단명 : 양막 파열과 관련된 감염의 위험성? 주관적 자료 :- “진통과 함께 양수가 터진 것 같아요.”- “양수는 투명
