case studySAHsubarachnoid hemorrhage[ 지주막하 출혈 ]실습병동병원학번이름담당교수님실습기간Ⅰ. 서론지주막하출혈(SAH)은 출혈성 뇌질환의 하나로, 대개 55세에서 65세 사이에 호발하며 초기에 적절히 치료받지 못할 경우 합병증이 생길 가능성과 사망률이 매우 높은질환이다. 특히 아주 일상생활에서 하는 행동들로 인하여 발생하기도 하며, 지주막하 출혈은 높은 사망률뿐만 아니라 신경학적 후유증이 남는 경우가 많기 때문에 환자의 경과를 관찰하여야 한다. 실제적으로 현재 실습하는 신경외과 병동에 오신 SAH 질환을 가진 환자들은 발병 전 날까지만 해도 일상생활에 문제가 없으셨던 환자들이였고 생각보다 많은 환자들이 이 질환을 가지고 입원한 경우가 많았다. 이를 통해 지주막하 출혈이 미치는 영향과 질병의 원인과 증상이 무엇인지 알고 이에 맞는 치료와 간호에 대해 알아보기 위하여 SAH 환자를 case 대상으로 선정하였다.Ⅱ. 질환의 병태 생리1. SAH의 정의뇌막은 두개골에 강하게 부착되어 있는 경막(dura mater), 많은 혈관을 포함하고있는 공간을 가르는 지주막(arachnoid membrane), 그리고 뇌실질을 감싸고 있는 연막(piamater)이라는 3개의 막으로 구성되어 있다. 지주막하 출혈은 지주막 아래쪽 공간에 생기는 출혈로 가장 흔한 원인이 Willis 환에 생긴 동맥류의 파열이다. 두개 내 동맥류는 선천성, 외상성, 동맥경화성 변화로 발생하며, 동맥혈관벽이 주머니 모양으로 팽창된 것이다. 90%가 선천적이며 80%는 Willis 환에 생긴다. 주로 전반부위에서 호발되며, 전교통동맥에 위치하는 경우가 가장 많고 다음으로는 후교통동맥에 위치하는 경우가 가장 많고 다음으로는 후교통동맥 및 중대뇌동맥의 분지 부위에서 발생된다. 여성에게 더 자주 발생하며 30-60세에 흔하고 절정기는 50대이다. 지주막하 출혈의 원인은 두개 내 동맥류의 파열이나 균열로 일어나는데 45세 이하 뇌혈관 질환 사망의 절반이상을 차지하는 자발성 지주막하 출방광이 채워지는 것을 잘 느끼지 못하거나 방광의 외괄약근 조절력이 감소하거나 없어지기도 한다.양측 뇌손상이 있으면 환자의 지각력이 저하되어 요실금 또는 요정체가 지속될 수 있다.⑪ 그 외에 나타날 수 있는 장애치매 혹은 이상한 행동, 입이 한쪽으로 돌아가거나 자꾸 침을 흘리는등의 안면 신경 마비, 오심, 구토, 연하곤란 등이 있다.4. SAH의 진단검사① 신경계 사정신경학적 사정으로 심박동수, 혈압과 맥박을 측정하고 심장과 경동맥에 잡음이 있는지 검사한다. 도플러 검사에서 경동맥에 70% 이상의 협착이 있으면 뇌혈관 질환의 가능성을 의미한다. 안저검사를 통해서 망막의 혈관계를 검진하고, 운동기능 검사 등을 시도해 보고 그 결과를 평가한다.② brain CT뇌지주막하 출혈이 의심되면 반드시 가장 먼저 뇌CT 촬영을 시행해야 한다. 지주막하강 내 출혈의 존재와 파열된 동맥류 의 발생부위와 위치를 확인할 수 있으며, 후에 뇌혈관 촬영 시에는 의심되는 부위를 중점적으로 검토할 수 있기 때문이 다. 그러나 뇌경색 발생 수시간 이내에 실시한 CT는 일반적 으로 이상소견을 보이지 않을 수 있다. CT-혈관조영술은 큰 혈관의 병변 유무를 알 수 있고, CT촬영과 동시에 시행한다.③ 자기 공명 영상(MRI)자기 공명 영상은 적절한 영상을 이용하여 뇌의 손상 정도를 결정한다. 일반적으로 MRI는 뇌경색 진단에 CT에 비해 예민한 편이다. 확산강조 MRI는 초기 뇌경색 병변이나 기존 MRI에서 찾기 힘든 아주 작은 병변에도 정확한 영상을 얻을 수 있어 진단적 가치가 높아지고 있다. 그러나 MRI는 급성 출혈시에는 CT보다 덜 민감하며, 더 비싸고 이용하기 어려울 수 있다. 밀폐공포증이다 인공심박기 착용도 검사시 제한점이 된다. 이 때문에 급성 뇌졸중의 진단은 대부분 CT를 권장한다.④ 요추천자요추천자로 지주막하 출혈을 확진할 수 있다. 그러나 출혈 직후에는 혈액이 요추강 내 뇌 척수액에서 항상 발견되지는 않는다. 뇌척수액에 혈액이 많이 섞여 있으면 천자 침이 지주막하강 내로 들어Ⅲ. 본론1. Case summary성별/ 나이 : F/ 80진단명 : 지주막하출혈 SAH (subarachnoid hemorrhage)과거력 (고혈압, 당뇨, 심장질환)입원 동기: known HTN, DM, HF환자로 밭일하러 나가던 중 뒷골이 땡기는 양상의 headache가 있어 LMC 에서 촬영한 CT상 SAH 소견보여 ER통해 embolization 후 집중치료를 위해 입원하였다.2. Dr’s Order (3일분 이상)? 입원당일(초급성기) ~ 급성기(보통 중환자실에서)- 필요에 따라 Brain CT Noncontrast, Brain CT Stroke 확인? 초급성기 지난 후 (보통 일반병동에서)- check v/s q 4hrs- check I/O q 8hrs- maintain sys BP 120mmHg~- 식이: 밥 또는 죽- W/C, B/S, walking ambulation- SAH 초급성기 지난 후 hydro 발생 가능성 커져 N/Ex. 자주 관찰하며, 악화 시 응급 EVD고려건 강 력1. 일반적 사항. 성 명 : 김00 ? 성별 : F ? 나이 : 80세? 입 원 일 : 2022년 12월 11일? 진 단 명 : SAH (subarachnoid hemorrhage)? 직 업 : 농사? 종 교 : 무교 ? 결혼여부 : 기혼? 흡 연 력 : 유 무 √ 정도 끊음? 음 주 력 : 유 무 √ 정도2. 주호소 : Headache (두통)“머리가 너무 아파요.” “두통약은 도대체 언제 줍니까?”3. 현병력1) 시간a. 발병일22/12/10. 9AMb. 발병형태(점차적 혹은 갑자기)갑자기2) 위치와 범위두통3) 특성a. 질병의 성격 :b. 강도나 극심도 : 깨질 듯이 당김.c. 기간 및 빈도 : 지속적4) 동반증상mental change4. 과거력a. 소아기 질병력없음.b. 성장 후 질병고혈압, 당뇨, 심장질환c. 수술, 입원, 상해경험polypectomy (본원 2015년), Rt breast 물혹제거술 (LMC)d. 알레르기 (환경, 음식, 약물 등) :(▲)간경변, 신기능 저하, 울혈성 심부전, 신결석, 탈수, 말단 비대증, 전립선비대, 횡문근융해증(▼)근육량 감소, 임신, 단백섭취부족, 간질환rGTP154-63IU/L(▲) 알코올성 간장애(지방간), 약제성 간염, 담도폐쇄, 간암, 만성간염(▼) 임상적의의 없음Uric acid4.84.0-8.5mg/dl(▲) 통풍, 사구체신염, 신결석, 만성신부전증(▼)부신피질자극호르몬ALP7540-130IU/L(▲) 간담도질환, 골질환, 악성종양, 임신, 갑상선 기능 항진증, 요독증(▼) 전립선비대, 갑상선 기능저하증, 기아, 단백질 결핍▣ 혈액화학검사- LDH이 높은 상황으로 현재 대상자가 가지고 있는 고혈압, 당뇨, 심부전과 같은 만성질환을 관찰하여 주의를 기울▣ CBC항목검사결과참고치단위임상적 의의WBC count10.14.4-11.010^3/ul(▲) 신장, 비뇨 생식기관의 장애, 급성감염(▼) 재생 불량성 빈혈, 과립구 감소증, 악성빈혈, 에디슨병RBC count5.6▼4.5-5.910^6/ul(▲) 신질환, 다혈구혈증, 탈수, 불안, 혈액농축, 높은 고도, 폐성심, 심맥관계질환(▼) 출혈, 빈혈, 만성감염, 백혈병, 다발성근종, 과도IV수액주입, 만성신부전, 임신, 혈액소실, 조혈장애, 혈액세포 파괴 등Hemoglobin13.013.0-17.5g/dl(▲) 탈수증, 혈액농축, 다혈구증, 폐기종, 울혈성 심부전, 심한화상(▼) 빈혈, 암, 신장질환, IV수액초과Hematocrit45.341.5-50.4%(▲) 탈수, 저하된 혈액량, 심한설사, 외상, 수술, 화상(▼) 급격한 혈액손실, 빈혈, 백혈병 , 갑상선기능항진증, 수술부위 감염증가, 부상 및 폐렴의 예후 불량 등CRP22.75▲0.0-0.5mg/dl(▲) 염증(감염, 자가면역질환), 조직손상(외상, 수술, 심근경색, 종양)ESR190-20mm/hr(▲) 감염, 혈액질환 또는 종양, 위장관질환, 교원병(▼)적혈구증가증, 진성다혈구증, 구상적혈구증 등Procalcitonin0.020-0.05ng/ml(▲) 세.5. 침상머리를 올려 두개내압 상승증상을 예방한다.5. 정맥순환 증가로 두개내압 상승을 예방한다.6. valsalva 수기를 금하고 정상적인 배뇨와 배변을 유지할 수 있도록 한다.6. valsalva 수기와 변비는 뇌압을 상승시킬 수 있다.7. 수분 및 전해질 상태의 균형을 유지하도록 교육한다.7. 체액정체는 뇌내압 상승을 일으킬 수 있다.간호수행1.통증의 양상과 강도와 의식의 정도를 사정하여 두개내압 상승을 지속적으로 모니터링하였다.날짜시간위치양상빈도점수12/1810:00머리쑤심, 지끈거림지속적711:00머리쑤심지속적513:00머리쑤심간헐적617:00머리쑤심모르겠음412/198:00머리쑤심모르겠음411:00머리지끈거림가끔2-NRS 통증 척도 사용하여 통증의 강도를 측정하고 양상, 빈도를 사정했다.-GCS 의식척도를 사용하여 의식의 정도를 사정 하였다.날짜시간EYEVERBALMOTOR점수12/1810:004451317:004551412/1910:004551417:00456152. 통증완화 간호를 제공하였으며 처방에 따라 삼투성 이뇨제 mannitol 100ml과 항응고제 plavix 75mg po를 투여하였다.3. 처방에 따라 ICP 상승을 예방하는 약물을 투여한다.-처방에 따라 약물을 투여했다.①니모디핀 주 10㎎/50㎖: 시간당 2㎎(10㎖)로 continuous하게 주입했다.②20% 만니톨주 100㎖ 2ⓥ TID IV(성분: D-만니톨 20g/100㎖)필터가 있는 수액 세트를 사용하여 100㎖/5min 속도로 주입했다.4. 진통제 투여로 통증이 어느 정도 완화되었을 때 통증 완화를 위한 비약물적 방법을 적용 및 교육한다. 심호흡, 전환요법, 이완요법, 심상법, 바이오피드백 등이 있다.①대상자가 좋아하는 음악을 듣도록 하여 대상자는 조용한 음악감상을 했다.②심호흡, 이완요법: 숨을 천천히 깊게 들여마시고, 숨을 천천히 내쉬면서 근육을 이완한다. 이때 긴장이 몸에서 빠져나간다고 생각한다. 본인이 편안한 정도로 천천히 규칙적으로 깊게 호흡한다. 호흡에 집중하달성.
