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길랑바레 증후군 스터디 케이스

Guillain-Barre Syndrome(길랑바레증후군) 사례보고서? 환자 사례 요약황XX님은 만 73세로 2023.5.3.~5.4 dizzines 및 보행장애로 강병원에서 입원 치료하였으며 호전되지 않아 2023.5.5. 창원 삼성병원에서 CT, MRI 촬영하였으나 특이소견 보이지 않고, EOM limitation 보여 창원 파티마 병원으로 전원 감. 전원 후 miler fisher 의증으로 본원 응급실 내원함. 2023.4.23. 강병원 내원 10일 전 감기에 걸린 병력 있으며 local 입원 기간 동안 특별한 치료는 받은 적이 없다 함. 주호소는 dizzines, diplopia로 ataxia와 식욕부진(self 금식), 변비도 있음. 고혈압 과거력 있으며 양안 total opthalmoplegia 상태임.? 특수 치료 및 검사치료 및 검사목적환자준비 및 간호결과소뇌기능검사소뇌의 기능을 평가하지 위함-FTN: +/-, HTK: +/+Romberg (-),Standing < 10sec반사검사말초 및 중추신경계의 문제를 파악하기 위함-BJ(이두근 반사): -/-BRJ(상완요골근 반사):+/+TJ(삼두근 반사): -/-AJ(아킬레스건 반사): -/-KJ(슬개골 반사): -/-Chest AP길랑바레 증후군의 감별진단 위함.심장상태를 파악하기 위함.1. 대상자에게 검사가 있다는 것을 알려준다.2. 검사 전 환자의 몸에 지니고 있는 귀금속류 및 X-선이 통과하지 못하는 물질을 모두 제거한다.3. 대상자를 휠체어에 태워서 호실 입구 앞에 대기시킨다.(거동이 힘들 시 도와준다.)# 검사 후 특별한 주의사항은 없음FINDING: cardiomegaly(심장비대)? 약물치료 현황약명용량/용법약리작용Twynsta tab 40/5mgAmlodipine Besylate 6.935mg(as a Amlodipine 5mg)Telmisartan 40mg1TAB/ QD DP PO1. Telmisartan은 비펩타이드성 ATIl angjotensin II receplor 길항체로서 a차단3. 히스타민 유도성 혈관확장을 막으며, 모세혈관 투과성을 저해하여 부종이나 두드러기 형성을 감소시킴Pantomed inj 40mgPantoprazole Sodium Hydrate 42.3mg1VIAL/ QD IV위벽 세포의 H+/K+ ATP purnp를 저해함으로써 위산 분비 억제하며 H. pylori의 박멸에 효과를 나타냄LIV-GAMMA SN inj 1g/20mlHuman Immunoglobulin G 50mg/mL26g/ QD IV(400mg/kg)1. 정확한 기전 알려지지 않음.2. 혈구감소증에 대한 작용: 세망내피 시스템에서 대식세포에 대한 Fc 수용체를 차단. 좀 더 장기적인 효능은 T 세포, 대식세포, 특히 싸이토카인 합성 및 B 세포 면역 기능과 보체 시스템의 막 장애 함유물에 대한 조절작용에 대한 면역 조절 작용에 기인함.3. 가와사끼 등의 질환에 대한 작용: 숙주 면역 및 염증 시스템에 주요 작용을 나타내는 세균 또는 바이러스 독소를 중화할 수 있는 특정 항체의 존재에 의해 야기됨Diazepam inj 10mgDiazepam 10mg1AMP/ QD IV장시간 작용하는 benzodiazepine계로서 항전간, 항불안, 안정, 골격근 이완 목적에 사용하며, 염소이온의 세포막투과성을 증가시켜 신경흥분시에 GABA의 억제효과를 촉진시켜 효과를 나타냄.Dexamethasone inj 5mg/1mlDexamethasone Disodium Phosphate 5mg/mL1AMP/ QD IV프로스타글란딘의 전구물질인 아라키돈산의 생성을 막거나 백혈구 등 면역관련 세포의 능력을 낮추어 염증을 완화시키고, 림프계의 활성을 감소시켜 면역반응을 억제함.Dulackhan Easy Syrup 15mLLactulose Concentrate 1.34g/mL1PACK/ QD DP PO대장의 세균이 lactulose를 lactic acid. acetic acid, formic acid로 분해시켜 PH를 산성화한 결과 다음 작용이 나타남:1. NH3를 NHA+로 변환시켜 하 고 5-HT3 길항 효과도 나타냄Resolor tab 1mgPrucalopride1TAB/ QD PO선택적 세로토닌-4(5-HT4) 수용체 작용제(agonist)로서 장의 연동운동을 자극하고 위장관 통과시간을 단축시키며 장관 분비를 촉진함? 간호문제 목록우선 순위간호문제근거1신체 기동성 장애- “계속 누워만 있다보니...”- “일어날 수가 없지”- 진단명: Guillain-Barre Syndrome- 소뇌기능검사: FTN: +/-, HTK: +/+, Romberg (-), Standing < 10sec- 반사검사: BJ: -/-, BRJ:+/+, TJ: -/-, AJ: -/- , KJ): -/-- Foley catheter 삽입 중임.- 주로 침상에 누워있는 모습 관찰됨- 양안 total opthalmoplegia2전해질 불균형의 위험- “배가 부른 느낌이 계속 들어”- “속이 메스꺼워서 식사를 할 수가 없어”- “그냥 뭘 먹는게 힘들어”- 진단명: Guillain-Barre Syndrome- Sodium Chloride Choongwae Inj 20mL/amp - 1AMP/ QD IV- self 금식 중임intakeoutput차이5/6242020603605/724502800-3505/8213516504855/9301523206955/10225515007555/1123601640720- I&O5/95/11Sodium134▼134▼Albumin3.3▼3.1▼Osmolality288▼-- 검사 결과3변비- “누고싶은 느낌이 없지”- “입원할때부터 먹은게 없으니 나오는 것도 없지”- 진단명: Guillain-Barre Syndrome- 소뇌기능검사: FTN: +/-, HTK: +/+, Romberg (-), Standing < 10sec- 반사검사: BJ: -/-, BRJ:+/+, TJ: -/-, AJ: -/- , KJ: -/-- 주로 침상에 누워있는 모습 관찰됨- 5/9 G-enama- Resolor tab 1mg - 1TAB/ QD PO4영양 불균형- “배가me- 소뇌기능검사: FTN: +/-, HTK: +/+, Romberg (-), Standing < 10sec- 반사검사: BJ: -/-, BRJ:+/+, TJ: -/-, AJ: -/- , KJ: -/-- Foley catheter 삽입 중임.- 주로 침상에 누워있는 모습 관찰됨- 양안 total opthalmoplegia간호진단진행성 근육마비과 관련된 신체 기동성 장애우선순위: 1우선순위 선정 근거: 질병으로 인해 나타나는 증상 중 일상생활에 제일 영향을 많이 끼치므로 선정함.간호계획 및 실행이론적 근거진단적1. 대상자 스스로의 움직임이 어느정도인지 사정한다. (I)2. 보행도구의 필요성을 평가한다.(지팡이, 보행기, 목발, 휠체어)1. 대상자에게 맞는 움직임을 사정함으로써 그에 맞는 보조도구와 재활운동 등을 실시하기 위함이다.2. 보행도구는 걷기에 도움을 주며, 대상자의 보행시 안전을 위해 필요하다.치료적3. 최소 2회/일 이상의 수동적 근관절 범위운동을 실시한다.4. IVIG 약물 투여시 항색전스타킹(압박스타킹)을 적용한다.(I)5. duty마다 체위를 변경한다.(시트와 옷은 판판하게 적용) (I)6. 발목에 이불이나 시트를 덧대어 받쳐준다.3. 관절 주변의 인대, 근육을 최대한 늘림으로써 관절의 움동 범위를 늘려주기 위함이다.4. 마비환자의 합병증인 폐색전과 심부정맥혈전증을 예방하기 위해 정맥귀환 증진에 도움을 주기 위함이다. 또한 면역글로불린으로 인한 혈전증을 예방하기 위함이다.5. 압력에 의한 혈액순환장애와 욕창을 예방하기 위함이다.6. 하지 마비로 다리에 가하는 압력이 크기 때문에 뼈 돌출부위의 피부가 압박되는 것을 방지한다.교육적7. 보호자와 대상자에게 혈전예방 교육을 실시한다. (I)8. 보호자와 대상자에게 욕창예방 교육을 실시한다. (I)9. 보호자에게 관절범위운동을 하도록 교육한다.10. 이동시 올바른 자세와 안전한 이동 방법에 대해 교육한다.7. 항색전스타킹(압박스타킹) 적용, 순환을 위해 적절한 수분섭취, 필요 시 항응고제 투약에 대한 7. 보호자와 대상자에게 욕창예방 교육에 대해 설명하고 보호자가 체위변경하는 모습 관찰되었다.⇒ 진행성 근육마비로 인해 나타날 수 있는 합병증은 나타나고 있지 않지만, 근본적인 증상에 대한간호중재와 재활을 적용할 예정이다.? 대상자에게 적용한 간호계획 및 중재자료수집?Subjective data- “배가 부른 느낌이 계속 들어”- “속이 메스꺼워서 식사를 할 수가 없어”- “그냥 뭘 먹는게 힘들어”?Objective data- 진단명: Guillain-Barre Syndrome- Sodium Chloride Choongwae Inj 20mL/amp - 1AMP/ QD IV- self 금식 중임intakeoutput차이5/6242020603605/724502800-3505/8213516504855/9301523206955/10225515007555/1123601640720- I&O5/95/11Sodium134▼134▼Albumin3.3▼3.1▼Osmolality288▼-- 검사 결과간호진단식욕부진과 관련된 전해질 불균형의 위험우선순위: 2우선순위 선정 근거: 대상자는 입원일부터 self 금식 상태로 영양상태와 전해질 균형 모두 간호문제가 있기 때문에 선정함.간호계획 및 실행이론적 근거진단적1. 혈정 전해질 수치를 모니터링 한다. (I)2. intake, output을 측정한다. (I)3. duty 마다 탈수 증상을 사정한다.1. 혈청 전해질 수준의 변화를 일찍 검사하는 것은 더 심한 불균형을 막는 즉각적인 방법의 시작이다.2. 체내에 들어간 액체와 나오는 액체의 양을 정확히 측정하여 환자의 일반적인 상태, 잠재적인 신체의 위험상태를 조기파악하기 위함이다. 또한 용액의 주입속도가 포도당 대사보다 빠르면 고혈당증이 발생하여 삼투성 이뇨와 함께 탈수와 전해질 부족이 발생하므로 이와 같은 합병증을 예방하기 위해 매일 섭취량과 배설량을 측정하며 탈수와 과수화 상태를 사정한다.3. 대상자는 현재 self 금식 상태로 물 섭취량도 현저히 떨이지기 때문에 탈수 증상이 나타날 하이다.

의/약학| 2023.07.03| 8페이지| 2,000원| 조회(222)

간호진단, 변비, 간호사정, 간호과정, 성인간호학실습, 사례보고서, 신체 기동성 장..

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분만 1기 대상자 간호과정(분만간호, 분만시뮬레이션, 여성건강간호학실습)

시뮬레이션 사례 간호과정 적용 -1날짜 : 년 월 일학 번 :반/성명 :임신 40주 2일인 35세의 정산부 씨가 ER을 통해 분만실로 입원하였다. 인계 받은 바로는 입원 5시간 전부터 규칙적으로 진통 있어 지켜보다가 오후 1시경에 4~5분 간격으로 진통이 심해져 왔고 이미 ER에서 산부인과 doctor의 order를 받아 채혈을 한 상태였다. 검사 결과는 정상 범위였다. 대상자는 산부복을 입고 있으며 진통이 올 때마다 얼굴을 찡그리며 아기가 괜찮은지 궁금해 한다. 응급실에서 자궁수축과 태아 심음을 관찰하는 모니터에 자궁수축이 끝난 후에 가끔 태아심음이 110 이하로 떨어지는 것이 보였다. 여러분은 Evening Time근무 간호사로 Day Time 근무 간호사에게 이 환자에 대해 인수인계를 받고 오후 3시 환자 상태 확인을 위해 환자에게 다가갈 것이다. 그리고 Evening Time근무 간호사는 태아 상태와 자궁수축 정도를 확인하기 위해 태아감시장치를 부착해야한다.? 현재의 건강상태? T-37℃, P-100회/분, R-26회/분, BP-100/60mmHg? 5% D/W 1000cc IV? Cx : 80%, Os: 6 cm? Labor pain 4-5분 간격(NRS 6점)? station: +2? FHT: 110-130회/분? Intensity 70mmHg? 관장 및 Shaving 시행함.? ER 입원기록지? 여성, 35세, 165cm? 주호소(C/C): Labor? 현병력(PI): IUP at 40+2 wks 산모? 과거수술력(previous OP Hx)? 20세에 appendectomy at ○○병원? 과거력: DM/HTN/Tbc/Hepatitis(-/-/-/-)? T: 36.5℃, P: 85회/분, R: 22회/분, BP: 120/80mmHg? 산과력(OBGY Hx)? Para 0-0-0-0? 입원 5시간 전부터 규칙적으로 진통 있어 지켜보다가 오후 1시경에 4~5분 간격으로 진통 나타나 ER 통해 입원함? IUP at 40+2 wks? 체중 증가 49 →120-130bpm baseline? Cervical Os dilatation 5cm, effacement 75% , station +1, Duration 30″주관적 자료객관적 자료- Labor Pain 4-5분 간격- Intensity: 70mmHg- 자궁수축이 끝난 후에 가끔 태아심음이 110 이하로 떨어지는 것이 관찰됨. (후기하강)- FHT: 110-130회/분간호진단 1? 자궁태반의 조직관류부전과 관련된 태아 손상 위험성목표: n분 이내에 태아의 심음이 정상으로 회복될 것이다.간호계획이론적 근거1V/S을 규칙적으로 측정한다.혈압 측정은 이완기에 실시한다.V/S은 환자의 상태를 확인하는 가장 기본적인 지표이다. 혈압은 자궁수축 시 5-10mmHg 정도로 증가되다가 이완기에 회복되는데, 혈압이 정상수치가 아닐 때에는 원인을 빨리 파악하여야 한다. 활동기에는 적어도 30분 간격으로 혈압을 측정해야 하며 저혈압 증세에 유의해야한다.2자궁수축 빈도, 기간, 강도 등에 대해 사정한다.분만의 진행에 따른 대상자의 자궁 상태를 확인하여 적절한 간호를 제공해야 한다.3후기하강을 일으키는 원인을 사정한다.원인을 파악하여 그에 맞는 간호계획을 세우기 위함이다.4산모의 자세를 변경한다.앙와위를 피하며, 좌측위/다리를 90도로 상승, 트렌델렌버그 자세 등을 취해준다.후기하강은 자궁수축이 일어나는 동안 융모간강을 통해 태아에게로 전달되는 혈액과 산소공급이 원활하지 않아 발생하는 자궁태반관류 장애이다.산모의 좌측위는 하대정맥 압박을 감소시켜 귀환혈량을 증가시키고, 다리를 90도로 상승/트렌델렌버그 자세는 제대 압박 부위의 압력을 감소시켜 귀환혈량을 증가시켜 태아에게 원활하게 혈액을 공급할 수 있다.5정맥 주입 속도를 증가시킨다정맥 주입 속도를 증가시켜 순환계의 수액 공급량을 늘려 태반관류나 혈액순환을 증진시킬 수 있다.6태아심음감시기를 작동시켜 태아 심박동의 횟수, 증상, 감소, 병동을 관찰한다.산모의 자궁 수축과 태아심박동수를 관찰하기 위함이다. 이를 통해 태반 관류나 혈액의사에게 산부의 상태를 정확하게 전달하기 위해 다시 한 번 사정한 후 알린다.8주치의에게 보고한다.후기하강은 태아에게 영향을 줄 수 있기 때문에 의사에게 알려야 한다.9의사 처방에 따라 산소를 주입한다. (6-8L/분)후기하강은 자궁수축이 일어나는 동안 융모간강을 통해 태아에게로 전달되는 혈액과 산소공급이 원활하지 않아 발생하는 자궁태반관류 장애이다. 따라서 체위변경으로도 저혈압이 교정되지 않으면 산소마스크를 통해 분당 6-8리터의 산소를 공급한다.10양수 내 태변 착색 여부를 관찰한다.태아에게 산소결핍증이 일어나면 항문조임근이 이완되면서 양수 내로 태변을 배설하기 때문에 양수 내 태변 착색 여부를 관찰해야한다. 두정위에서 양수에 태변이 섞여 있다면 적어도 한 번 이상의 산소 결핍증이 태아에게 있었다는 것을 의미한다.11후기하강 지속 시 분만, 제왕절개를 위해 분만실로 이동한다.후기하강은 태아의 상태가 건강하지 못함을 의미하며, 체위변경이나 산소공급 등의 방법으로 후기하강이 완화되지 않을 경우 즉각적인 분만이 이루어져야한다.주관적 자료객관적 자료- NRS 6점- C/C: Labor- T: 37℃, P: 100회/분, R: 26회/분, BP: 100/60mmHg- Labor Pain 4-5분 간격- Cx: 80%, Os: 6cm, station: +2 (분만 1기 활동기)- Intensity: 70mmHg- FHT: 110-130회/분- 얼굴을 찡그리는 모습 관찰됨- 입원 5시간 전부터 규칙적으로 진통 있어 지켜보다가 오후 1시경에 4~5분 간격으로 진통 나타나 ER 통해 입원함간호진단 2? 자궁수축과 관련된 통증 -> 목표: 통증에 효과적으로 대처할 것이다.간호계획이론적 근거1V/S을 체크한다.맥박은 정상이나 흥분된 사건으로 인하여 약간 상승할 수 있으나, 지속적인 상승은 탈수나 탈진을 의심할 수 있다. 호흡은 불안함과 연관 될 수 있으며 혈압은 자궁수축시 5~10mmHg정도 증가하다가 이완기에 회복된다. 고혈압일 때는 통증이나 불안 때문일 수 있고, 저혈압일만이 진행될수록 자궁수축의 강도는 증가하고, 그로 인한 통증도 증가한다. 자궁 수축의 강도에 따라 다른 호흡법을 적용하는 등과 같이, 자궁수축의 특성을 확인해 대상자의 통증이 심할 때 적절한 간호를 제공하여 관리하는 것이 중요하다.3통증의 정도에 대해 표현하도록 격려하여 통증 척도를 사정한다.통증의 양상을 관찰하고 기록하여 자료를 토대로 적절한 대처를 할 수 있다.4대상자에게 통증을 충분히 이해하는 태도를 보인다.대상자의 눈을 쳐다보며 이야기하거나 충분히 이해하는 태도, 음성을 통해 대상자는 분만의 긴장으로부터 해방되고, 통증을 경감시킬 수 있다.5대상자가 원하는 대로 체위를 변경할 수 있도록 한다.*분만실에 입원 시 간호사는 대상자에게 어떤 체위가 편안한지 묻고 분만이 진행됨에 따라 적절한 체위를 하도록 도와주고, 필요하면 베개로 지지해준다.자궁과 태아의 무게를 감소시킬 수 있는 체위는 통증완화에 도움이 되며, 대상자는 자신이 좋아하는 자세로 체위를 바꿈으로써 편안감이 증진되어 통증에 대처할 수 있다.6Lamaze 호흡법을 교육한다.코로 마시고 입으로 내쉬기자궁 수축 시작과 끝에 심호흡 2회 실시하기잠재기: 자기 호흡의 1/2 속도로 천천히 호흡활동기: 빠르고 얕은 흉식호흡이행기: 빠르고 일정한 호흡 ‘히-히-후--’라마즈 호흡법은 흉식호흡을 기본으로 하는데, 자궁 수축 시에 산소를 충분히 공급하고, 동시에 근육 및 체내 조직의 이완을 도모하며, 불규칙해지는 호흡을 바로잡아 산모와 태아에게 산소공급을 원활히 할 뿐만 아니라 통증에 집중된 관심을 호흡 쪽으로 전환시켜 통증을 경감시킬 수 있다.7요통이 있으면 허리에 따뜻한 것을 대어주고 얼굴에는 찬 수건을 제공한다.온요법을 이용하여 통증을 경감시키고 안위를 증진한다.8대상자의 어깨, 손, 팔, 등, 발, 다리 등을 부드럽게 만져주거나 압력을 넣어 근육을 이완시키는 등 마사지를 실시한다. 경찰법, 복부 마사지, 하부 지압과 같은 적당한 피부자극을 해준다.적당한 피부자극은 통증 완화에 도움이 된다. 관문통제이론에 수 있다고 한다.9필요에 따라 대상자에게 좋아하는 음악을 듣도록 한다.분만 중 대상자에게 좋아하는 음악을 들려주는 것은 통증 완화에 도움이 되는 간단한 방법 중 하나이다. 음악은 주의집중, 주의전환과 호흡법 적용 시에 모두 도움이 된다.10특별히 어떤 그림을 정하거나 분만실에 있는 물건 중에서 산부가 선택하여 응시하도록 한다.주의집중은 통증완화에 효과가 매우 좋을 것으로 나타나 있다.11산부가 출산에 관한 정보를 모르는 상태라면 분만 진행 과정과 분만과정 동안 요구되는 정보를 제공한다.정보를 제공하여 불안을 감소시키고 다가오는 사건에 대한 확신을 갖도록 해 준다.분만에 대해 미리 준비한 산부들은 분만 경험에 대해 긍정적인 지각을 갖게 되고, 이러한 확신감은 통증에 대해 긍정적으로 대처할 수 있게 하며, 통증을 참는 능력을 증대시킨다. 이때 막연한 이론보다는 구체적인 진행 상태에 관한 설명, 지시 등이 도움을 준다.관문통제이론에서 통증인지,동기,정서상태와 같은 정신, 심리적 요인의 영향을 설명하는 것으로 정보제공이 통증 완화에 중요하게 영향을 미침을 알려준다.12산모를 격려하여 정서적 지지를 해주고 산부를 혼자 두지 않는다정서적 지지는 불안을 감소시켜 산부로 하여금 불편감을 극복하는 능력을 향상시킨다. 또한 이러한 방법은 다른 통증 완화방법의 효과를 높여주기도 한다.배우자가 옆에서 지지해주는 것이 진통완화에 도움이 된다. 만일 배우자가 옆에 있어 주지 못할 경우에는 가족, 친구, 또는 분만실 직원들이 있어줄 수 있다.13처방에 따른 약물요법을 적용한다.분만 1기 활동기에 투여할 수 있는 약물에는 데메롤, 모르핀 같은 마약성 진통제가 있다.- 투여방법: IM, 투여 30분 후 효과 발현 및 2시간 지속- 부작용: N/V, 호흡 억제, 변비, 소변 정체 등- 주의점: 태아 만출 1-2시간 전에 투여 시 태아의 호흡 중추를 억제할 수 있음주관적 자료객관적 자료- 35세 초산부 (Para 0-0-0-0)- IUP at 40+2 wks 산모- Cx: 80%, Os: 6c

의/약학| 2023.07.03| 6페이지| 3,000원| 조회(1,030)

출산, 분만간호, 분만 1기, 여성간호과정, 여성건강간호학실습

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비소세포암 non-small cell lung cancer(NSCLC) 케이스(성인간호학실습) 간호진단 및 계획 평가A좋아요

간호과정 (우선순위별로 정리)자료수집?Subjective data- “답답해...”- “왜 간장을 먹어. 내가 이상한걸 봤다닌깐 저거 간장을 먹는다”- “콩콩. 콩콩콩. 콩”?Objective data- 진단명: non-small cell lung cancer(NSCLC)- 환자 효과적인 기침, 심호흡 하지 못함, 쉰목소리- 정신이 불안정한 모습 종종 보임.- O2 7L/min reservoir bag mask inhalation 유지 중임- nebulizer 사용 중임- 대상자 스스로 객담을 배출하지 못함.- mucomyst soln 4ml(amp) TIN, spatam 600mg(amp) TID = 객담완화제- asima 400mg(tab) TID = 호흡곤란 완화제8/2214:0094%8/2514:0093%18:0093%18:0094%8/2314:0094%8/2714:0091%18:0093%18:0088%- Sp02 결과- ABGA 결과PHPaO2ABEeHCO3SaO28/227.47▲66.1▼5.3▲29.4▲93.1▼8/277.487▲75.5▼15.2▲40.5▲91.7▼= 대사성 알카리증, 보상이 없는 상태- 맥박, 호흡 변화맥박호흡맥박호흡8/2214:0089188/2514:00102▲26▲18:009923▲18:009821▲8/2314:009121▲8/2714:00109▲2018:00102▲20▲18:00110▲24▲-8/22 CHEST X-ray 결과: multiple lung metastatic nodules and masses, both lungs pleural thickening, right apex, CPA blunting it간호진단복합적 요인과 관련된 가스교환장애우선순위 - 1우선순위선정 근거 - 산소 부족으로 인해 여러 합병증이 발생한다면 대상자를 사망에 이를 수 있게 하는 심각한 문제이기 때문에 빠른 간호 중재가 필요하다.간호계획이론적 근거진단적1. 대상자의 V/S을 4시간 마다 측정한다.1. 활력징후는 대상자의 상태변화를 확인할 수 있다.3. SPO2 산소 포화도를 Monitoring한다3. SP02는 산소 수준을 감시하는데 매우 유용하고, 90% 미만으로 저하되면 호흡기능에 문제가 발생했다는 것을 알 수 있기 때문이다.4. 저산소증(빈맥, 착란, 호흡곤란, 불안, 청색증 등)을 사정한다.4. 현재 대상자 정신이 명료한 상태는 아니며, 착란이 나타날 가능성이 있다. 또한 빈맥증상이 자주보이는 경향이 있어 더욱 조심해야한다.치료적1. 호흡이 원활해지도록 처방된 산소를투여한다.1. 대상자는 폐환기에 어려움이 있기 때문에 처방대로 산소를 공급해야한다.2. 2~3시간 마다 suction을 시행한다.2. 대상자는 기침반사가 약화되어진 상태이기에 이물질의 침입과 분비물 침착의 가능성이 높다.그렇기에 흡인을 통해 기도를 개방적으로 만들어준다.3. 반파울러씨 체위를 취하게 한다.3. 반파울러씨 체위는 횡경막의 움직임이 자유롭게하고, 폐확장이 증진되도록한다.4. 처방에 따라 염화칼륨을 정맥 투여한다.4. 대상자는 칼륨 수치 2.9mEq/L로 경증 저칼륨혈증에 해당된다.(대사성 알칼리증의 악화원인) 연하곤란으로 인해 N/S과 함께 MIX하여 정맥투여한다.5. 응급상황 시 의사 처방없이 대상자의 상태에 따라 산소요법을 적용한다.5. 산소의 공급은 생명과 직결되기 때문에 의사의 처방 없이도 신속하게 대처해야한다.88% 이하로 떨어질 경우 산소의 농도를 9L로 올려둔다. 효과가 없다면, Optiflow(Airvo): 가온 가습 고유량 비강 캐뉼라 요법을 사용하여 30L를 적용한다. 그래도 효과가 없다면 최대 60L까지 적용시킨다.6. 배변양상을 확인하고 과도한 이뇨제 사용을 막는다.6. 대상자는 변비 완화를 위해 투여하는 약물의 부작용으로 설사가 발생했으며, 주기적으로 이뇨제를 투여하고 있다. 대사성 알카리증을 완화시켜주기 위해 변비약의 약을 줄이고 과도한 이뇨제투여를 자제하거나 칼륨 보충 이뇨제를 사용한다.교육적1. 효과적인 호흡 방법을 교육한다.- 입술오므리기 호흡: 셋을 셀 동안 코를 통해 숨을 깊게 들이마 복부근육이 퇴축할 동안 호흡을 내뱉도록한다.1.입술오므리기 호흡은 호흡수를 줄여주고, 일회 호흡량을 늘려주고 동맥혈 내 이산화탄소 분압을 줄여주고, 동맥혈 내 산소분압을 높여주며 운동능력을 증진시킨다. 복식호흡은 일호흡 용적을 늘리며 기능적 잔기용적을 줄여 힁격막 호흡으로 변화시킬 수 있다.2. 대상자와 보호자에게 심한 호흡곤란, 계속되는 기침, 흉통, 심계항진 등을 관찰할 수 있도록 교육한다.2. 대상자에게 나타날 수 있는 반응에 대해 인지하고 숙지하여 간호사에게 즉시 알릴 수 있도록 하기 위함이다.3. 간병인에게 충분한 수분을 섭취하도록 교육한다.(따듯한 물을 자주 마시도록 한다.)3. 기도내 점막이 건조하면 점액농도가 상승하고 분비물 이동이 어려워서 기도폐색의 위험이 있다.4. 간병인에게 주기적으로 EKG 모니터를 확인하도록 교육한다.4. 수치가 낮아지거나 높아지면 알람이 울리지만 못을들 수 있기 때문에 맥박 100회이상, 산소포화도 88% 이하일 때 자세를 취해주고 호흡교육을 해도 나아지지 않는다면 이를 알려달라고 교육한다.자료수집?Subjective data-“ 엉덩이쪽이 뜨거워”?Objective data- Age : 79- coccyx 10*10*0cm 욕창 보임(G1)- leg Right 10*10*0, 5*5*0 욕창 보임(DTI)- 기저귀 사용 중임- Air mattress 사용- 양쪽 다리 마비, 양쪽 팔 위약감 느껴지고 부종있음- 피부 탄력성 저하- lasix 20mg QD IV- 욕창 위험성 측정도구(Braden scale)로 검사결과 욕창위험도 13점욕창( Braden scale)감각인지정도1. 완전 제한움직임1. 전혀 못 움직임2. 매우 제한됨2. 매우 제한3. 약간 제한됨3. 약간 제한4. 손상 없음4. 제한 없음습기여부1. 항상 젖어있음영양상태1. 매우 나쁨2. 자주 젖어있음2. 부족함3. 가끔 젖어있음3. 적당함4. 거의 젖지않음4. 우수함활동상태1. 항상 침대에만 누워있음마찰력,응전력1. 문제 있음2. 의자에 앉아 있을 수 □ 9 이하 : 위험이 매우 높음-포타슘 수치8/48/22K4.22.9▼= 저칼륨혈증 증상: 근력약화, 무기력간호진단신체적 부동과 관련된 피부손상우선순위 - 2우선순위선정 근거 ? 피부손상이 악화될 가능성이 높으며 발생 시 환자에게 또 다른 부가적인 위험이 생긴다. 그러나 이는 교육과 간호중재를 통해 충분히 예방될 수 있다.간호계획이론적 근거진단적1. 욕창 악화의 위험요인과 그것을 변화시키는 요인을 사정한다.1. 욕창 악화의 위험요인을 사정하여 위험요인을 제거함으로써 욕창 악화를 예방한다.2. 피부의 욕창 상태를 매 근무교대 시 사정한다2. 욕창 상태를 사정하여 단계에 따라 적절한 치료를 시작한다.치료적1. 체온이 상승하면 환자용 선풍기를 틀어주거나 얼음팩을 제공한다.1.체온이 상승하면 대사율이 높아져 세포의 산소요구가 높아진다. 산소요구도 상승은 욕창으로 인헤 산소가 부족한 세포에서 더 심각하다.2. 욕창이 생기는 것을 막기 위해 2시간마다 position change를 한다.2.지속적으로 position change를 함으로써 욕창의 위험이 생길 수 있는 곳에 압박이 가지 않기 위함이다.3. 욕창부위는 깨끗하고 건조하게 유지한다.3. 욕창부위는 감염의 위험이 있으며, 습한 경우 욕창이 더 악화될 수 있다.4. 대상자의 주변 침구, 환자복 등의 물품을 청결히 유지하고 주름이 없도록하여 피부의 자극을 최소화한다.4.깨끗한 환경을 만들어 감염을 예방하고 주름으로 인한 마찰을 방지한다.5. 욕창 dressing은 하루 1회 실시한다.5. 대상자는 G1,DTI이기 때문에 피부보호 크림이나 드레싱 키트을 사용하여 예방적으로 보호한다.6. 발목에 이불이나 시트를 덧대어 받쳐준다.6. 하지 마비로 다리에 가하는 압력이 크기 때문에 뼈 돌출부위의 피부가 압박되는 것을 방지한다.7. 처방에 따라 이뇨제를 투여한다.7. 대상자는 신기능 약화로 인한 배뇨문제로 부종이 나타난 상태이다. 욕창 악화요인인 부종을 이뇨제를 투여함으로써 완화시켜준다.8. 처방에 따라 염화칼륨을 정맥 투 피부를 세척할때는 자극이 적은 세척제를 사용하고, 피부를 깨끗이 하고 건조하게 유지하도록 한다. 또한 기저귀를 제때 갈아 피부에 받는 자극을 줄이도록 한다.2. 간병인에게 체위변경 시 마다 욕창을 살펴보도록 교육한다.2. 2시간 이내게 피부손상이 발생할 수 있을 만큼 욕창은 빠르게 진행된다. 따라서 간병인에게 욕창의 상태가 나빠지면 바로 알리도록 교육한다.3. 간병인에게 욕창의 단계별 특징 및 예방에 대해 교육한다.3. 욕창의 단계별 상태를 설명하여 보호자가 욕창에 대해 정확하게 알고 욕창을 미리 예방할 수 있도록 한다.자료수집?Subjective data-“아프닌깐 그냥 그거 좀 참!”8/178/188/198/20점수5445통증양상쑤시다, 찌르는듯 하다.쑤시다, 찌르는듯 하다.쑤시다, 찌르는듯 하다.쑤시다, 찌르는듯 하다통증부위흉부흉부흉부흉부기간지속적지속적지속적지속적빈도3-5회/일3-5회/일3-5회/일3-5회/일- NRS 점수?Objective data- 진단명: non-small cell lung cancer(NSCLC)- Ultracet TID 복용 중임(진통제)- Morphine 5mg IV PRN(최소 4시간 간격으로)- 방사선 검사 결과 STAGE: 3기 B- 8/22 CHEST X-ray 결과: multiple lung metastatic nodules and masses, both lungs pleural thickening, right apex, CPA blunting it간호진단질병과 관련된 통증우선순위 - 3우선순위선정 근거 ? 즉각적으로 해결할 수 있는 문제는 아니지만, 통증이 해소됨으로 호흡문제도 완화될 가능성 있으며, 통증은 일상생활에 지장을 가하기 때문이다.간호계획이론적 근거진단적1. 통증의 정도 및 양상을 매일 같은 시간에 NRS를 통해 사정한다.1. 통증의 양상을 정확히 사정하여 빠르고 효과적인 중재를 하고 NRS는 주관적인 통증을 객관화시키므로 비교할 수 있는 기준이 되기 때문에 사용한다.2. 통증이 있을 시 통증 위치, 지속링한다.

의/약학| 2023.07.03| 9페이지| 3,000원| 조회(181)

폐암, 통증, 성인간호학실습, 가스교환장애, 피부손상, 비소세포암, 비소세포암 케이..

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우울과 관련된 자살 행위의 위험성

간호과정 1간호사정주관적 자료객관적 자료- ‘전 가족들에게 짐만 될 뿐이에요, 저만 없어지면 괜찮아요’- "살기 싫어요. 살아야 할 이유도 없어요.?"- 사는게 의미없었다”,- “죽고 싶다”- “이 상태로 사는게 그냥 무의미해요, 살아있다는 것조차 버겁고요”- “사는게 너무 힘들어요, 이젠 삶에 지쳤어요, 살아야 할 이유를 모르겠고 무기력해요 이젠 힘겨운 싸움 그만두고 싶어요”- “지금이라도 새엄마 만나서 잘 살면 좋겠는데, 남편도 이미 포기하고 딴 여자가 있는거 같고, 저만 없으면 다 해결될꺼에요”- 우울한 모습으로 눈감고 누워만 지냄- 자살 시도(+) 3년 전 손목 자해 이후 2차례 더 자해 시도함 손목 자해하여 입원함- 자살 시도관련 하여 묻자 너무 우울했다며 질문에 간단하게 응대함.간호진단우울과 관련된 자살 행위의 위험성간호목표단기목표1주 이내 자살사고와 충동을 느낄때 의료진에게 도움을 청한다.장기목표퇴원 시까지 자살 충동을 효율적으로 조절하며 자살 시도가 없을 것이다.간호계획-우선순위,같은범주이론적 근거1. 자살에 대해 이야기하도록 하기 위해 신뢰와 치료적 관계를 확립한다.신뢰관계를 확립하고 열린 의사소통을 하는 것은 대상자가 자신의 생각과 감정을 공유하도록 권장하는 것이다.2. 우울증 평가 척도(HDRS)를 사용하여 사정한다.HDRS는 17개 항목으로 이루어진 척도이다. 총점의 범위는 0~52점으로 점수가 높을수록 우울증이 심각하다는 것을 의미한다. 사정을 통해 대상자의 상태를 파악한다.3. 대상자에게 편안하고 안정적인 환경을 조성해주고, 자해의 위험이 있는 물건을 제거한다.자살충동이 느껴졌을 때 대상자가 자해의 수단으로 사용할 가능성이 있는 물건을 제거하여 사고를 미연에 예방할 수 있다.4. 대상자에게 직접 현재 자살사고 및 자살계획에 대해서 질문한다: “자신을 해칠 생각을 해본 적이 있습니까? 만약 그렇다면, 무엇을 할 꼐획인가요? 자살계획을 실행할 수단이 있습니까? 죽겠다는 의지가 얼마나 강한가요?”,“얼마나 자주 자살에 대해 생각하시나요?.대상자가 주관적으로 느끼는 자살 충동 및 이에 대한 계획의 여부를 확인함으로써 이에 따른 적절한 중재를 제공할 수 있다.5. 면마스크를 착용하도록 한다.일회용 마스크의 코를 지지해주는 철을 이용하여 자해를 할 위험이 있기 때문이다.6. 조용하고 따뜻하며 수용적인 태도로 솔직함, 감정이입, 관심을 표현한다.대상자는 자신에 대한 부정적인 시각 때문에 홀로 지내며 스스로를 무가치한 존재로 생각한다. 수용적이고 따뜻한 태도는 대상자에게 안정감을 주고 자기가치를 강화할 수 있으며 신뢰관계를 형성할 수 있도록 한다.7. 동정심이나 지나친 동의, 관심을 표하지않는다대상자가 절망과 무력감 같은 감정을 경험하게 되므로 치료에 도움이 되지 않는다.8. 대상자가 말을 하지 않더라도 하루에 15분 이상 함께 있어준다.옆에 있어주는 것만으로도 대상자로 하여금 자신이 소중한 사람이라는 믿음을 가지게 해준다.9. 대상자의 감정을 의료진과 가족들에게 표현할 수 있도록 도와준다.낙담과 무가치감에 압도당하면 문제해결에 도움이 되지 않는다는 사실을 깨닫게 해주고 대상자에게 감정을 표현하는 것이 정상적이며 필요함을 알려준다, 또한 고통스러운 감정등을 표현하면 대상자의 긴장이 해소되고, 생동감과 자신감을 얻게 된다.10. 대상자의 행동을 매 15분마다(불규직적인 간격으로 확인) 관찰한다.자살시도는 경고도 없이 충동적으로 행해질 수 있으므로 주의를 기울여 면밀하게 대상자를 관찰한다. 또한 대상자가 갑자기 차분해지거나 평화로울 때 특히 주의한다.(자살에 대한 계획이 세워지면 불안이 해소되기때문)11. 대상자와 함께 스트레스 대처 방법을 탐색한다.대상자는 스트레스 상황에 부적응적 스트레스 대처기전으로 인해 극단적인 선택으로 이어진 상태이다. 건강한 대처기전을 함께 찾아보고 마련할 수 있도록 한다.12. 환자에게 행하는 모든 안전 방침에 대해 설명하고 치료진이 대상자에 대해 염려하고 돌보고 있음을 전달한다.안전방침에 대해 설명하여 안정감을 느낄 수 있도록 한다.대상자에게 염려하고 돌보고 잇을을 전달함으로써 자신이 가치있는 사람이라는 믿음을 가지게 해준다.13. 대상자의 우울증 회복기에 자살 가능성 여부를 지속적으로 확인한다.우울증으로부터 벗어나기 시작하는 회복기에는 자살 시도와 기회와 에너지가 생기므로 가장 위험한 시기이다. 반드시 자살 가능성 여부를 확인한다.14. 대상자의 수면양상을 파악한다.불면증은 우울 증상을 악화시키는 요인이 된다. 수면을 충분히 취하지 못하면 엄청난 피로감이 나타나고 우울증 대상자는 종종 잠에서 깼을 때, 스스로 지쳤다고 느낀다.이를 바탕으로 간호계획을 세우기 위함이다.15. 대상자가 자살에 대한 생각이 떠오르거나 더 강렬해지면 직원이나 도와줄 사람을 찾도록 한다.자살하는 대상자들은 종종 그들의 감정에 대해 매우 양가적이다. 신뢰할 수 있는 사람과 그 감정에 대해 대화하는 것은 대상자가 위기 상황을 경험하기 전에 도움을 제공할 수 있다.

의/약학| 2023.01.03| 3페이지| 2,000원| 조회(2,005)

우울증, 간호진단, 우울, 정신간호학실습, 우울과 관련된 자살 행위의 위험성, 자..

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무기력과 관련된 음식섭취 자기돌봄결핌

간호과정 2간호사정주관적 자료객관적 자료- “무기력해서 애들도 돌볼 수 없고 남편이 원하는 대로 해줄 수도 없고요 하루하루 무기력해서 버티기 힘들어요”- “우울하고 무기력해요. 힘겨운 삶에 지쳤어요”- “저는 늘 무기력하고 힘든데 남편은 그걸 이해못하고 늘 퇴근하고 와서 잔소리했어요”- 우울한 모습으로 눈감고 누워만 지냄- 위생 상태 불량함- 무기력한 모습으로 눈 감고 앉아 있으며 질문에 '네', '아니오' 단답식으로만 대답하는 모습임.- 입맛 없으며 식사와 약 거부- 키 155cm / 몸무게 42kg ⇒ BMI 17.5간호진단무기력과 관련된 음식섭취 자기돌봄결핌간호목표단기목표6일 이내 자기 돌봄에 관한 의사결정에 참여할 것이다.장기목표퇴원 시까지 자신의 생활 상황을 통제하는 방식으로 문제를 효과적으로 해결함으로써 무력감이 감소될 것이다.간호계획이론적 근거1. 대상자가 자신의 통제 능력 밖에 있는 생활 영역을 확인하도록 돕는다.미해결된 문제를 처리하고 변경될 수 없는 문제를 수용하려고 노력할 때 이 무능력과 관련된 감정을 말로 표현하도록 격려한다.2. 통제할 수 있는 생활 영역을 확인하도록 대상자를 돕는다.대상자의 정서 상태는 그의 문제해결능력을 방해한다. 대상자로 하여금 이용 가능한 대한의 이점과 결과를 전확히 지각하도록 하기 위하여 도움이 필요하다.3. 대상자로 하여금 자기돌봄 간호에 대한 책임을 되도록 더 많이 맡기도록 한다.a. 달성하고자 하는 간호 목표의 설정에 대상 자를 참여시킨다.b. 대상자에게 자기돌봄 간호 활동에 대한 일 정을 정하도록 한다c. 요구를 사정할 때 대상자의 사생활을 보장 해 준다d. 결정한 것에 대해 긍정적 피드백을 준다. 대상자의 독자적인 의사결정권을 존중하고 논리적인 결정을 하도록 강요하지 않는다.대상자에게 선택을 하도록 하는 것은 통제감을 증가시킬 것이다.4. 대상자 스스로 현실적인 목적을 설정하도록 돕는다비현실적인 목적 설정은 대상자를 실패하도록 함으로써 무력감을 강화시킨다.5. 대상자가 성취할 수 있는 활동을 확인한다. 이 활동에 참여하도록 격려하고, 성취한 것뿐 아니라 참여한 것에 대해서도 긍정적 강화를 제공한다.긍정적 강화는 자존감을 증진시키고 바람직한 행동을 반복하도록 한다.6. 섭취량, 배설량, 총 열량, 몸무게을 정확히 기록한다.영양 사정을 정확히 하여 대상자의 안전을 유지시키는 데 이 정보가 필요하며, 체중 증가는 자기돌봄을 시작했다는 의미이므로 중요한 사정 정보이다.7. 대상자가 좋아하고 싫어하는 것을 사정하고 영양사와 협력하여 기호음식을 제공한다.(식욕회복 위해 예쁜 그릇에 좋아하는 음식 제공)대상자는 자신이 특별히 즐기는 음식을 먹기를 더 선호할 것이다. 또한 입맛이 없기 때문에 기호음식을 통해 섭취량을 늘린다.8. 식사하는 동안 대상자 옆에 머물러 있는다필요할 때 도움을 주고 지지와 격려를 하기 위함이다.9. 대상자에게 적절한 영양과 수분섭취의 중요성을 교육한다.대상자는 적정 영양이 전반적인 안녕에 미치는 영향에 관해 부적절하거나 부정확한 지식을 가지고 있을 수 있다.10. 대상자가 효과적이라고 판단한 과거의 대처 기술을 탐색한다.효과적인 대처 기술에 대한 대상자의 인식을 탐색하는 것은 안전 계획을 확인하고 수행하는 과정에서 적극적인 참여를 촉진한다.11. 변비를 예방하기 위해 식사에 섬유질이 많이 함유된 음식을 포함시킨다. 정상적인 장기능을 촉진시키기 위하여 수분 섭취와 신체 운동을 증사 시키도록 대상자를 격려한다.

의/약학| 2023.01.03| 2페이지| 1,500원| 조회(180)

우울증, 정신간호학, 간호진단, 무기력, 무기력과 관련된 음식섭취 자기돌봄결핌, 음식섭취 자기돌봄결핌

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