■ 사례대상자 간호과정 ■1. 문헌고찰1) 정의: 후방십자인대는 경골의 후방전위를 억제하는 1차적 구조물로써 과간 절흔 부위의 내측 대퇴과 전외측 방향에서 기시하고 해부학적으로 전방십자인대 기시부의 전방에 위치한다또한 후방십자인대는 슬관절의 후방 중심에 위치하여 회전운동의 축으로 작용하며 슬관절의 과도한 신전을 방지2) 원인 (병태생리) : 스포츠 ( 빠른속도로 달리다가 갑작스럽게 속도를 늦추어 멈출 때 무릎관절이 뒤틀리며 인대손상 일어남) , 교통사고 (앉아 있는 상태에서 무릎관절 아래 뼈를 강하게 부딪히면 인대가 파열, 자전거, 오토바이3) 증상: 검푸른 멍, 부종, 통증4) 치료:- 비수술적 치료: 관절의 안정과 휴식에 집중하고 냉찜질을 해서 붓기와 통증을 줄인다. 압박붕대 사용과 함께 휴식시 다리를 심장보다 위로올려 부종 완화 및 회복에 도움, 부분파열의 경우 보조기 착용등 보존적 치료 등 비수술적 치료를 하고, 냉찜질, 압박, 물리치료 등을 통해 붓기, 염증, 통증 등을 조절한뒤 하체근력 강화 훈련 등을 실시한다. 깁스를 사용하여 고정을 할수 있다.-수술적 치료: 인대재건, 관절 내시경 수술5. 진단검사:후방십자인대 손상을 구분해서 등급화 하는 몇 가지 임상 테스트가 있는데, 일반적으로 사용되는 등급 시스템은 후방 밀림 이완 검사(posterior drawer laxity test)로, 1-3등급으로 구분된다-손상되지 않은 정상 무릎은 90° 굴곡 된 상태에서 내측 경골판(medial femoral plateau)이 내측 대퇴과(medial femoral condyle)의 위치보다 약 10mm 정도 앞에 위치- 1등급은 내측 경골판이 5mm정도 후방으로 밀리나 여전히 내측 대퇴과의 앞에 위치해 있다.- 2등급은 5-10mm 정도 후방으로 밀림- 3등급은 내측 경골 판이 내측 대퇴과의 위치 보다 더 뒤로 밀리며, 복합손상이 동반된 상태이다출처: 학위논문(석사)-- 단국대학교 대학원 : 운동의과학과 운동손상학 전공 2016. 22. 대상자 정보1) 개인건지 어떤 처치를 받으셨는지요?처음엔 몰랐는데 점점 통증이 심해져서 119를 불러서 타고 왔다.g. 일반적인 외모머리가 희고 안경을 쓰고 있다.2. 영양-대사양상a. 평상시에 섭취하는 음식의 종류는 무엇인지요?아침 일반식 점심 일반식 저녁 일반식b. 하루에 섭취하는 수분량은 얼마나 되는지요? 5~6 컵c. 입원시 체중은? kg, 과거에 비해 얼마나 늘고 줄었는지요?키는? 170 cmd. 입맛(식욕)은 어떠하신지요? (식사량)원래는 1일 1식 했는데 병원에서는 잘 챙겨먹는다. 식욕이 좋다.e. 피부의 문제점이 있으신지요? (뼈돌출부위, 병변, 건조한 정도, 색깔)없다.f. 구강점막의 상태 (색깔, 습한 정도, 병변)색깔은 분홍빛이고 습기는 적절하다.g. 치아상태(의치, 충치, 빠진 이)치아가 많이 빠져서 거의다 임플란트이고 깨진이도 있다.h. 어떤 음식을 좋아하시는지요?짜지 않으면 모든 괜찮다.i. 소화에 지장이 있으신지요?소화가 잘된다.3. 배설양상a. 얼마나 자주 대변을 보시는지요? 1회/1일언제 보시는지요? 매일 다르다.b. 질병으로 인하여 대변에 이상이 왔는지요?없다.c. 완화제를 사용하시는지요?아니요.d. 소변을 얼마나 자주, 또 어떤 소변을 보시는지요?하루에 6번 정도이다.e. 소변을 보실 때 어려움이 없는지요?없다.f. 질병으로 인하여 소변에 장애가 왔는지요?아니요.4. 활동양상a. 규칙적인 운동을 하시는지요?하지않는다.b. 무슨 운동을 즐겨 하시는지요?걷는다.c. 여가시간을 어떻게 보내시는지요? (즐기는 오락)텔레비전을 본다.d. 어떤 것을 혼자서 하실 수 있으신지요?식사 0 몸치장 0옷입기 0 화장실 출입 0목욕 x 기동 xe. 몸에 부착된 기구 (IV, drainage, suction 등)iv, cylinder splintf. 혈압 157/90 체온 37.2 ℃ 맥박 60 회/분 호흡 18 회/분흡연 x 개피/day5. 수면-휴식양상a. 평균 수면 5 시간 낮잠 2 시간b. 잠을 자는데 문제점이 있으신지요?1시간마다 잠에서 깬다.c. 잠을 자기 양상a. 스트레스가 있을때 어떻게 해소하시는지요?(대화, 감정표현, 자해, 술?약물, 무시)텔레비전을 본다.b. 누가 제일 자신을 도와준다고 생각하시는지요?각자 생활을 하기 때문에 모르겠다.c. 과거에 큰 문제가 있을 때 어떻게 해결을 하셨는지요?모르겠다.11. 가치-신념양상a. 종교를 갖는다는 것이 중요하다고 생각하시는지요?아니요.b. 종교적인 모임 (교회, 절)에는 얼마나 자주 가십니까?가지않는다.c. 어려움이 있을 때 종교가 도움이 된다고 생각하시는지요?아니요d. 병원에 입원하고 계신 것이 종교를 믿는데 장해가 된다고 생각하시는지요?아니요면담일 면담자2) 신체검진기록표신체사정 :체중 63 키 170체온 37.2 맥박 61 호흡 20 혈압 157 / 90일반적인 모습 (appearance) :머리가 희고 정수리에 머리카락이 듬성듬성 있으며 의식이 명료함.안경을 쓴 상태임부 위결 과피부: 색깔 (창백, 발진, 박리, 청색증, 황달)윤기: (건조하다, 축축하다, 비늘처럼 일어난다,번질번질하다)손톱 (색, 모양)손은 피부색과 같으며, 손등에 검버섯(색소침착)이 있음.. 손톱 가장자리는 편평하고 매끄러우며 둥글고 깨끗함. 손톱색은 투명하고 분홍색을 띰. 청색증 없음. 피부는 따뜻하고 양측의 온도 같음.머리: 머리카락 (색, 형태, 분포상태)형태 (두위, 모양, 혈종 유무)압통머리카락은 흰색이고 정수리에 머리카락이 듬성듬성 있음. 두개골은 둥글고 대칭적임. 두피는 비듬이 없고, 병변이 없음.압통 없음.얼굴: 균형형태압통얼굴은 눈썹과 입 가장자리가 대칭이고, 압통 없음.림프절: 경림프절 (부종, 압통)쇄골상림프절 (부종, 압통)상박골림프절 (부종, 압통)액와림프절 (부종, 압통)서혜림프절 (부종, 압통)대퇴림프절 (부종, 압통)비장림프절 (부종, 압통)경림프절, 쇄골상림프절, 상박골림프절, 액와림프절, 서혜림프절, 대퇴림프절, 비장림프절 정상눈: 사시, 시력, 공막(충혈, 황달)동공-크기 (오른쪽, 왼쪽 지름 mm)빛에 대한 반응: 조정력, 대칭성시야결막 (충혈, 염막의 위치와 움직임의상태, fremitus, friction rib, 청진음,기침, 객담)호흡횟수는 18~20이며 가슴 균형, 형태, 호흠음, 청진음 특이사항 없음.순환기: 맥박수 (오른쪽, 왼쪽-경동맥, 상박동맥, 요골동맥, 슬와동맥, 족배동맥,후경골동맥)심장 (박동횟수, 리듬, 비대, 부종)심음 (systolic and liastolic murmur,gallop, thrills)PMI 번째 늑간장맥박수는 60~90회/분이며 심박수는 규칙적임부 위결 과복부: 형태 (주상, 편평, 팽만, 비대)상태 (반흔, 정맥 확장, 압통, 강직, 탄력성,mass 유무)장음 (bowel sound)복수, 탈장좌우 모양이 대칭적이고, 윤곽이 편평, 피부상태 청결함.생식계: 남자-고환이나 음낭의 mass, 부종,압통, 병변, 분비물여자-병변, 분비물, pap smear, 초경시기, 월경량, 월경통 (두통, 요통, 복통)관찰하지 못함항문: 변 (횟수, 색)· 괄약근의 정도, 압통, 치루, 치질관찰하지 못함하지: 부종청색증궤양좌측 다리 뒤편에 발적이 있음. 청색증 궤양 없음.관절: 기형, 부종, 압통운동기능 (손가락, 손목, 팔꿈치, 어깨,고관절, 무릎, 발목)척추 (기형, 흉곽)좌측 무릎에 통증을 느낌.신경계: 1) 뇌기능: 명료한 의식, 둔화, 인사불성혼수상태(semi-coma. omatose)2) 대뇌신경Ⅰ: 냄새Ⅱ: 시력?시야측정, 안저부 (검안경검사)Ⅲ, Ⅳ, Ⅵ: 동공반사, extraocular 운동안검하수증 및 안구진탕증 유무Ⅴ: 측두근과 저작근 운동, 이마, 뺨및 턱에 대한 통각 검사, 각막반사Ⅶ: 얼굴의 움직임-비대칭성, tics,비정상적인 운동Ⅷ: 청력Ⅸ, Ⅹ: 혀의 맛 감별, gag 반사,쉰목소리 유무, 구개와 목젖 운동,삼킴, 발성?: 흉쇄유돌근의 움직임, 머리의 돌림,어깨의 돌림?: 혀 관찰: 속상연축, 비대칭성,비정상적 형태정신상태: 의식수준은 시간, 장소, 사람에 대한 지남력이 있고 자발적으로 눈을 뜰 수 있고 지시에 따라 움직임 가능하고 의식 명료한 상0/8710936.7209705:00141/9410936.62039610:0097/506536.8189616:00118/668636.8189605:00136/719236.22039510:00129/9510636.5209516:00135/729336.918979/9 05:00144/9411036.22039610:00116/698436.8209516:00117/607936.820979/10 05:00154/709836.12039610:00122/628236.9209516:00122/668436.620969/11 05:00138/729436.12039810:00133/638636.8209516:00147/8310436.82095검사종류정상범위검사일(#1)결과해석WBC4.5-10.0x10^3/dL9.83▲:백혈병, 급성감염증, 세균성감염증, 설사, 탈수▼:재생불량성빈혈, 악성빈혈, 과립구감소증, 비장기능항진RBC4.2-6.3x10^6/dL3.99▼▲:심성다혈증, 탈수, 쇼크, 부신부전증, 심폐질환, 골수과다증식▼:각종 빈혈 급성감염증, 출혈, 백혈병, 적혈구생산부족Hemoglobin12-16g/dL12.2▲:만성일산화탄소중독증, 심장질환, 탈수, COPD, 적혈구증가증▼:빈혈, 백혈병, 관절염, 과다출혈후Hematocrit38-47%36.8▼▲:다혈구증, 황달, 선천성심질환, 탈수▼:각종 빈혈, 임신성 빈혈MCV79-95n(u3)92.2▲:비타민 B12, 엽산 결핍▼:철분 결핍성 빈혈 또는 지중해성 빈혈MCH10.5-15.1pg(uug)30.6▲:빈혈, 화학요법▼:철결핍성 빈혈MCHC31-38%33.2▲:구상적혈구증▼:소구성, 저색소성빈혈, 철결핍성빈혈, 지중해빈혈Platelet count150-400x10^3/dL200▲:골수증식성 질환, 원발성 혈소판 증가증, 진성 다혈구증, 만성 과립구성 백혈병▼:재생불량성 빈혈, 백혈병, 암전이, 자가면역질환, 다발성 골수종, 골수섬유종, 알코올, 거대적아구성 빈혈Seg. neutrophil48-75%70.8▲:세균성 감염, g/dL
