1. 간호사정1) 일반적 특성성 명김OO연 령40임신주수39+2wks교육수준대졸입원날짜2020.07.26직 업주부자료수집일2020.07.26산과력(GTPAL)2-1-0-1-0분만예정일2020.07.31수유계획■유(모유수유) □무입원동기LMP 이후 IUP 확인되어 labor induction위해 분만실로 내원, IUP at 39+2wks, elderly primigravida 진단 하에 NSVD 위해 입원함.오전 9시경 NST상 FHR이 갑자기 75~90회로 떨어지고 복부 통증을 호소함. 초음파 검사 시 fetal distress 확진되어 C/Sec 들어감.2) 과거력 및 가족력과거병력- ectopic pregnancy, AA흡연□유 ■무수술경력- s/p LS d/t ectopicpregnancy, Lt paratubal cystectomy (18’)음주□유 ■무가족력- 모친 HTN,DM- 부친 HTN, MI약물 알레르기□유 ■무3) 현 건강 상태PIH□유 ■무Pul. Tbc□유 ■무GDM□유 ■무Thyroid disease■유(hypothyroidism) □무Hepatitis□유 ■무Operation history■유 □무4) 신체생리적 정보 (입원 시)활력징후130/70-81-20-36.5진통■규칙 □불규칙신 장167cm이슬□유 ■무체중변화76kg → 88kg(12kg 증가)경관개대1FFHR132bpm경관소실ST (0)%EBW3000~3200gm태아하강도-3 (0)5) 사회 심리적 정보임신 수용 태도- 원하던 임신입니까?“ 그럼요, 너무나 원했던 아이예요. ”- 남편도 임신을 원하셨습니까?“ 그럼요. 남편도 노력을 많이 했어요. ”- 임신에 대한 당신의 생각은 어떠하십니까?“ 아이를 한번 잃고 나서는 더욱 간절히 원했어요. 태어날 아이는 건강만 했으면 좋겠어요. ”정서적 변화- 임신 동안 기분은 어떤 상태입니까?“ 좋은 생각을 많이 하려고 노력하고 있어요. 하지만 걱정은 좀 되네요. ”- 임신 중 제일 걱정되는 것은 무엇입니까?“ 혹시라도 또 아이가 잘못되면1/1daysvaginal SR Tab.사용방법- 삽입1. 펫사리를 손가락 사이에서 잡고 소량의 수용성 윤활제를 사용하여 후부 원개(formix)안으로 세워서 밀어 넣는다.2. 펫사리가 제자리에 들어갔으면 후부 원개에서 가로질러 위치하도록 90°각도로 돌린다.3. 제거가 가능하도록 끈을 질 밖으로 충분히 확보해 놓고 나머지는 가위로 자른다. 이 때 제거가 어려워지므로 무리하게 끈을 질 속으로 밀어넣지 않는다.4. 삽입 후 펫사리가 팽창하도록 20-30분간 가로누워 있는다.PGE2는 12시간에 걸쳐 지속적으로 방출되므로 일정간격으로 자궁수축과 태아의 상태를 모니터링하는 것이 중요하다.-제거1. 프로페스(Propess)는 제거끈을 부드럽게 당김으로서 빠르고 쉽게 제거된다.2. 자궁경부숙화에 이르렀다고 판단되거나 다음과 같은 경우에는 약물 투여를 중단하기 위해 프로페스를 제거한다.효능, 효과- 임신기간이 38주 이상인, 분만의 유도가 의학적 또는 산과적으로 지시된 환자에게 자궁경부숙화(cervical ripening)의 개시 및 지속주의사항- 이 약은 전문화된 산과 장비를 갖춘 병·의원과 24시간 상주의료가 가능한 곳에서만 사용이 가능하다.- 강한 진통 및 강직성 자궁수축에 의하여 태아사망, 경관열상, 자궁파열, 양수색전증 등을 일으킬 가능성이 있으므로 분만감시장치를 사용하여 자궁수축상태 및 태아심음을 관찰하고 투여간격을 유지하도록 충분히 주의하고 진통유발, 분만진행효과가 나타날 경우에는 투여를 중지하고 과량 투여되지 않도록 신중히 투여한다.- 유도분만 시 이 약을 투여하기 전에 태아머리-모체골반 사이의 상태를 면밀히 관찰한다. 자궁의 운동, 태아의 상태 및 경관의 확장상태를 면밀히 관찰하며, 특히 자궁긴장과다, 자궁의 지속적 수축 또는 태아절박가사(fetal distress) 등 바람직하지 않은 반응에 대해 주의 깊게 모니터링한다.- 자궁긴장과다 또는 강직성수축의 병력이 있는 환자의 경우에는 출산할 때까지 자궁운동과 태아의 상태를 관찰하는 것이 권장된다. 자궁수축 : 가려움, 발진, 홍반, 두드러기- 순환기계 : 기립성저혈압, 빈맥, 혈압상승- 정신신경계 : 시력장애, 이상황홀감, 졸음, 말이 많음, 마비, 두통, 떨림, 추체외로증상, 정신증상, 불면, 흥분, 어지러움, 헛소리, 기분의 동요, 강직, 환각, 저림, 빈도불명 섬망- 소화기계 : 구역, 구토- 호흡기계 : 수술 후 2차적인 반동 호흡억제, 성대문연축Ropiva 40mg/20ml분류국소마취제투약방법3amp/#1/1days[Intravenous]효능, 효과- 수술 시 마취 : 제왕절개를 포함한 수술시의 경막외 마취, 전달마취, 침윤마취- 급성통증의 조절 : 수술 후 통증 또는 출산 통증 시 연속적인 경막외 점적주사 또는 간헐적 단발 투여, 전달마취, 침윤마취, 수술 후 통증 시 말초신경마취를 위한 연속적인 점적주사 또는 간헐적 정맥주사주의사항- 주 말초신경차단(Major peripheral Nerve Block)은 많은 혈관이 분포된 부위에 고용량의 국소마취제를 투여하는 것을 의미하며 종종 큰 혈관에 근접하여 약물이 혈관내로 투여되면 급속하게 전신흡수로 연결되어 혈장 내에 고농도를 초래할 위험이 있다.- 두부와 경부 주사와 같은 특정 마취에 의해 중증 이상반응이 높은 빈도로 나타날 수 있다.- 신부전 환자에 1회 또는 단기 처치 시에는 용량을 조절할 필요가 없다.- 만성 신장애 환자에서 자주 관찰되는 산증 및 혈장 중 단백농도 감소로 전신독성의 위험이 증가될 수 있다. 영양실조 또는 저혈량 쇼크 환자에서도 전신독성의 위험이 증가될 수 있다.- 경막외 마취는 저혈압과 서맥을 유발할 수 있는데 이러한 위험은 혈관수축제의 투여로 감소시킬 수 있다. 저혈압 발생 시 충분한 체액량 보충과 함께 신속하게 혈관수축제를 정맥투여하고 필요 시 반복한다.부작용- 5% 이상 : 저혈압, 구역, 구토, 서맥, 발열, 통증, 수술 후 합병증, 빈혈, 감각이상, 두통, 가려움증, 등의 통증- 1% 이상 5% 미만 : 요의 저류, 어지러움, 경직, 고혈압, 빈맥, 불안, 핍뇨증, 감각06:00제거- 신생아 정보성별M산소호흡■유 □무체중3020gmApgar1m 3점 / 5m 5점 / 10m 8점 / 15m 9점신장50cm기타분만 시 탯줄이 목에 걸려있었고 태반에 태변이착색되어 있었음.3. 간호과정 적용1) 간호문제간호진단객과적 근거주관적 근거급성 통증- 산과력(GTPAL) : 2-1-0-1-0- 수술경력 : Low flap transverse cesarean section- Post OP BP, PR 상승11:00170/100-122-16-37.011:15150/90-108-17-37.111:30140/90-99-17-37.111:45140/90-80-19-37.0- NRS11:1511:3012:0013:00LowabdomenLowabdomenLowabdomenLowabdomen4865칼로 벤 것처럼 아픔쑤시는, 찢어지는, 쥐어짜는 듯한 느낌묵직한, 뻐근한 느낌뻐근한 느낌한번에 2~5시간한번에 15분~2시간한번에 15분~1시간한번에 15분~1시간- Fentanyl 100mcg/2ml 투약- PCA 적용 중- 인상을 찡그리는 모습을 자주 목격함, 신음 소리가 들림- “ 배가 너무 아파요. ”- “ 너무 아파서 움직이질 못하겠어요. ”- “ 진통제 좀 주세요. ”감염위험성- 수술경력 : Low flap transverse cesarean section- V/S BT07/2711:0037.011:1537.111:3037.111:4537.012:0037.1- 임상결과07/1307/27WBC12 ▲16.89 ▲Neutro75.7 ▲86.5 ▲- Foly CatheterInsert07/2622:3014Fr, Balloon 5cc 삽입Remove07/2811:30제거Re-Insert07/2819:30소변이 나오지 않아 다시 삽입Remove07/2906:00제거- 수술 부위 드레싱 교환 시 약간의 발적, 열감, 부종이 관찰됨- “수술한 곳이 조금 가려운 것 같아요. ”- “열이 조금 나는 것 같은데요. ”불안- 산과력(GTPAL) : 2-1-0-1-0- 수 있다.? 산모는 5일 이내 NRS 수치 2점 이하를 유지한다.장기목표? 산모는 퇴원 시까지 수술 부위가 잘 치유된다.간호계획계획이론적 근거1. 매 duty 마다 V/S를 측정한다.2. 매 duty 마다 수술 부위 dressing 상태를 확인한다.3. 하루에 2번(오전, 오후) NRS 통증척도를 사용하여 통증의 정도와 특성을 사정한다.4. 비언어적 행동을 통해 통증을 관찰한다.5. 조용하고 편안한 환경을 제공한다.6. 통증을 표현할 수 있도록 정서적 지지를 해준다.7. 처방에 따라 진통제를 투여하고 효과와 부작용을 모니터한다.8. IV PCA 사용방법에 대해 교육한다.9. 통증을 감소시키기 위한 전환요법과 이완요법을 교육한다.1. 활력징후는 산모의 상태를 반영하는 객관적 지표이다. 또한 통증으로 인해 교감신경이 자극되어 활력징후가 상승할 수 있다.2. 수술 부위의 부종, 발적, 분비물, 열감 등을 확인하여 수술 부위가 잘 치유되고 있는지 확인하고, 감염의 증상이 보이면 적절한 간호를 제공할 수 있다.3. 통증사정을 통해 질병에 대한 대상자의 상태가 악화되었는지 완화되었는지 파악할 수 있고, 그에 따른 효과적인 수행을 적용할 수 있다.4. 비언어적 표현을 통해 대상자의 표정, 자세, 행동 등으로 통증을 사정할 수 있다.5. 스트레스는 불안과 피로를 유발하여 통증을 악화시키는 요인이 될 수 있으므로 조용한 환경을 조성하고 충분한 휴식을 취하게 한다.6. 통증을 말로 표현함으로써 심리적으로 안정을 갖게 하여 통증완화에 도움을 준다.7. 진통제를 투여하여 통증을 감소시킬 수 있다. 또한 약물로도 완화되지 않는 통증은 합병증으로 진행될 수 있고 추가적인 중재가 필요할 것이다.8. IV PCA는 산모가 통증을 느낄 때 스스로 통증을 조절함으로써 효과적으로 통증을 경감시킬 수 있다.9. 통증에 대한 집중을 다른 곳으로 전환하거나 이완하여 통증을 경감시키고 스트레스를 최소화한다.간호수행1. 매 duty 마다 V/S를 측정하였다.07/2711:00170/100-122-16들숨
1. 문헌고찰Kawasaki disease (가와사키병)정 의가와사키병(Kawasaki disease) 또는 점막하림프절 증후군(mucocutaneous lymphnode syndrome)은 소아에서 발생하는 원인을 알 수 없는 급성, 열성, 발진성 혈관염으로, 전신에 다양하게 침범한다. 피부, 점막, 임파절, 심장 및 혈관, 관절, 간 등에 기능 이상을 가져올 수 있고, 위장관 장애, 담당수종, 드물게 뇌수막 등의 염증이 나타날 수 있다. 가와사키병은 가장 발생 빈도가 높은 후천심장병이다. 치료하지 않았을 경우 20%의 아동에게서 관상동맥류(aneurysm)가 나타난다.가와사키병의 원인은 잘 알려져 있지 않다. 그러나 최근 연구를 보면, 급성 염증이나 세균독소에 의해 촉발된 면역매개성 혈관염이라는 증거가 제시되고 있다. 가와사키병은 또한 계절요인이 있어 늦겨울과 초봄에 가장 많이 발생한다.가와사키병은 5세 이하의 아동에게서 가장 많이 발견되며, 18~24개월 아동에게 가장 흔하고, 8세 이상의 아동에게는 잘 나타나지 않는다. 남아 대 여아가 1.5:1로 남아에게서 더 많이 발견되며, 아시아계 아동의 발병률이 더 높다.증 상가와사키병은 3단계를 거친다. 1단계(급성 단계)는 10~14일가량 지속되며, 5일 이상 지속되는 열이 특징이다. 이 열은 항생제 치료에도 반응하지 않는다. 임상 증상으로 양 눈의 비삼출성 결막염, 점막의 변화(홍반, 건조하고 갈라진 입술, 빨간 혀), 사지의 변화(손과 발의 부종, 손바닥과 발바닥의 홍반, 홍반성 발적)가 나타나고, 경부림프절이 커진다. 빈맥과 사지 불안증도 흔하게 보인다.2단계(아급성 단계)는 15~25일가량 지속된다. 열은 떨어지고, 대부분 증상은 가라앉는다. 이 단계에서는 지속적인 초조, 식욕부진, 손가락과 발가락의 피부 박리, 관절염과 관절통, 심혈관계 증상(울혈성 심부전, 부정맥, 관상동맥류)이 특징적으로 나타난다. 관상동맥류는 2단계 초기에 시작된다. 기본적인 심초음파를 초기 진단 이후에도 2주, 6주, 8주, 검사이다. 대개 심장 초음파 검사는 진단 시와 발병 2~3주 후에 시행하고, 두 번 모두 정상인 경우라도 발병 6~8주에도 반드시 반복하여 검사를 시행해야 한다. 관상동맥이 비정상인 경우에는 의사의 판단에 따라 관상동맥 병변의 진행을 판단하기 위해 추가적인 심장 초음파 검사를 시행하게 된다. 의미있는 관상 동맥류가 있는 경우 운동부하 검사, Thallium 심근 스캔 또는 SPECT 검사로 심근 허혈 유무를 매년 또는 심한 경우 6개월마다 시행하게 된다. 관상동맥의 혈관 조영술이 필요한 경우도 있다.예 후관상동맥 합병증이 없는 경우는 예후가 좋아서 현재로는 1년 이후에는 엄격한 추적 관찰은 시행하지 않는 경향이다. 그러나 중등도 이상의 관상동맥의 변화가 있으면 심초음파, 심전도, 운동부하 검사 등을 통해 심근 허혈 유무를 정기적으로 추적해야 하며, 필요에 따라서는 관상동맥 조영술을 하여 관상 동맥의 협착 혹은 폐쇄를 확인하고 적절한 치료를 해야 한다.관상동맥 합병증 외의 다른 임상 증상은 대체로 완전히 회복된다. 가와사키병의 재발률은 1~3%이다. 가와사키병으로 인한 사망률은 약 0.01% 정도로 보고하고 있다. 내경이 8mm 이상의 거대 관상동맥류는 완전히 회복되기 힘들며, 대개 관상동맥 혈전이나 협착이 생기기 쉽다.가와사키병 자체는 원인이 알려져 있지 않아서, 현재로서는 특별한 예방법은 없다. 비전형적인 가와사키병을 포함한 가와사키병의 진단이 중요하므로, 가와사키병을 의심하고 적절한 시기에 치료를 받는 것이 가와사키병으로 인한 관상동맥 합병증의 예방에 도움이 될 것이다.치 료치료는 관상동맥 손상을 예방하고 줄이는 방향으로 이루어진다. 고용량 감마글로불린(intravenous immune globulin, IVIG)을 아스피린과 병행 투여하는데, 발열이 시작되고 10일 내에 투여하면 관상동맥 손상 가능성을 낮출 수 있다. 진단이 되면 즉시 IVIG를 10~12시간에 걸쳐 2g/kg의 용량으로 정맥주입한다. 고용량 아스피린 치료도 이때 시작한다. 초기에는 아스끝날 때까지는 30분마다 측정한다. 주입속도에 따라 주입 후 30~60분이 지나서 갑작스럽게 혈압이 내려갈 수 있다. 혈압이 내려가면 의사는 주입속도를 낮추고 diphenhydramine(Benadryl)과 acetaminophen을 투여하여 부작용을 줄인다. 아나필락시스 교크를 예방하기 위해 epinephrine을 사용한다. IVIG는 생백신의 면역형성과정을 방해한다. 그러므로 일부 예방주사(MMR, 수두)는 IVIG 후 11개월이 지난 후에 접종한다.간호는 아동의 안위증진과 충분한 수분섭취 제공을 중심으로 진행한다. 간호사와 부모는 아이스크림이나 얼음을 주어 손상된 점막의 감각을 무디게 하고, 고칼로리, 저산도의 음료를 빨대로 마시게 하며(신 음료와 탄산음료는 피함), 아동이 좋아하는 맛과 질감이 부드러운 음식을 준비한다. 갈라지고 건조한 입술에는 연고를 발라준다.미온수로 스펀지 목욕을 시키면 열을 낮추고, 피부 증상으로 인한 불편감이 줄어든다. 아동과는 부드럽게, 가능한 필요할 때만 접촉하도록 한다. 가려움증이 심하면 의사에게 알린다.유아와 학령전기 아동은 입원과 신체 변화를 두려워하여 퇴행과 수면장애를 보일 수 있다. 또한 가와사키 병의 급성기에는 심하게 보챈다. 가능하면 조용한 환경에서 부드러운 목소리로 말하고, 조용한 음악을 틀고 밝은 조명은 피한다. 집에서 부드러운 담요를 가져와서 덮어주는 것도 도움이 된다. 아동의 열, 통증, 보채는 행동은 나아질 것이라고 가족을 안심시키고, 아동을 안정시키려는 가족의 노력을 칭찬해준다. 아동이 보채면 부모가 힘들기 때문에 간호사는 부모가 정기적으로 휴식을 취할 수 잇도록 지지해준다. 퇴원교육에는 추후 심장검사 항목도 포함해야 한다. 질병과 치료법을 이해하면 부모의 두려움이 줄어들 수 있다.2. 간호사정1) 일반적 사항이 름김OO성 별F나 이1세 (21m 19d)주 양육자모과거력-가족력-입원동기평소 건강하던 환아로, 내원 5일 전부터 fever(upto 40.4도) dev.하여 내원 4일 전 개인병원에 내원하여 40회/분- 양상 : 짧음, 빠름청색증□유 ■무혈압98/55mmHg기관절개□유 ■무체옴T 38.1℃A 37.1℃Monitor 사용□유 ■무4) 투약약 명횟수/경로적응증부작용5% Dextrose 50ml#3/IVD- 탈수증 (특히 수분결핍 시)수분보급- 주사제의 용해희석제- 발진, 발적, 가려움증- 저혈당증, 고혈당증5% Dextrose Plus Na.K 1000ml#1/IVD- 탈수증, 수술 전, 후 등의 수분, 전해질 보급- 에너지 보급- 치아민(비타민 B1) 결핍- 아나필락시스를 포함한 과민반응- 고칼륨혈증, 고나트륨혈증, 저나트륨혈증- 발진, 발적, 가려움증Normal Saline 100ml#1/IVSM- 수분 및 전해질 보급제- 주사제의 용해 희석제- 부종, 전해질 이상- 고나트륨혈증Normal Saline(HK inno.N) 0.9 500ml#1/IVD- 수분 및 전해질 결핍 시 보급 (나트륨 결핍, 염소 결핍)- 주사제의 용해 희석제- 울혈성심부전, 부종, 산증,혈청전해질 이상- 발열, 주사부위의 감염, 국소통증 또는 반응, 정맥자극,주사부위로부터 이르는 정맥혈전증 또는 정맥염, 혈관밖유출, 과다혈량Amoburofen 400mg/4ml#1/IVB- 중등도 및 중증 통증 조절을위한 마약성 진통제의 보조요법- 해열- 아나필락시스, 흉내고민(가슴쓰림), 오한, 호흡곤란, 혈압저하- 헤마토크릿 감소, 헤모글로빈감소, 빈혈,- 소화성궤양, 위장관궤양, 위장출혈, 천공(뚫림)Aspirin 100mg#4/PO- 감기로 인한 발열 및 동통,두통, 치통, 월경통, 신경통,요통, 관절통, 근육통, 류마티양 관절염, 골 관절염(퇴행성관절질환), 강직성 척추염- 류마티열, 수술후 동통, 인후통, 염좌통, 좌골신경통, 섬유조직 증식증- 쇼크, 아나필락시양 증상(호흡곤란, 전신홍조, 혈관부종,두드러기 등)- 홍반, 가려움, 코막힘, 심장-호흡기 장애- 리엘증후군(중독성표피괴사증), 스티븐스-존슨증후군(피부점막안증후군), 박탈성 피부염Ibususpen syrup 20mg/m수기능저하, 출혈, 에디슨증후군, 류마티스염Hb10.2-12.7g/dL11.111.010.4▲ OOPD, 다혈구증, 울혈성심부전▼ 빈혈, 갑상선기능항진, 간경화, 임신, 출혈Hct30.9-37.9%33.331.431.1▲ 적혈구증가증, 다혈구증, 탈수▼ 빈혈, 백혈병, 갑상선기능항진, 급성출혈MCV71.3-83.2fL78.678.679.3▲ 한랭응집질환, 당뇨환자▼ 빈혈, 납중독MCH26.0-32.0pg26.327.426.4▲ 악성빈혈, 비타민B12 결핍▼ 혈색소 합성장애MCHC32.0-36.0g/dL33.434.833.4▲ 대구성빈혈▼ 소구성빈혈ESR0-20mm/hr917536▲ 감염, 염증, 류마티스열, 암종양, 급성결핵, 심근경색▼ 적혈구증가증, 빈혈, 고혈당, 스테로이드 치료 시WBC6.48-12.98*10^3/μL16.9314.829.76▲ 급성감염, 홍역, 외상, 백일해, 악성종양, 순환장애▼ 골수 기능저하(ex. 세균감염, 약물, 급성백혈병)Neutro23.8-69.3%41.350.126.8▲ 세균감염, 조직괴사, 악성종양, 급성 스트레스 반응▼ 장티푸스, 약물반응, 자가면역질환Eos1.0-4.0%4.45.53.1▲ 감염, 알레르기, 면역결핍상태, 아토피질환▼ shock, 출혈Baso0.0-2.0%0.70.70.2▲ 알레르기, 감염, 궤양성대장염▼ 알레르기, 급성감염Mono3.4-9.0%14.610.27.2▲ 만성염증, 결핵, 만성 궤양성장염▼ 약물요법, 스테로이드Lymph13.0-70.0%39.059.840.6▲ 급성감염, 다발성골수증, 백혈병, 스트레스▼ SLE, AIDSPLT130-400*10^3/μL410783549▲ 암, 외상, 백혈병, 심장병, 만성췌장염, 결핵▼ 감염, 폐렴, 급성백혈병, 알러지, 빈혈, 암화학요법PDW9.8-16.2fL16.015.911.6▲ 거대적아구성빈혈, 재상불량성빈혈, 혈소판이양증, 백혈병MPV7.2-11.1fL6.86.56.2▲ 거대 혈소판 증가▼ 혈소판 감소증PCT0.12-0.36%0.470.350.27▲ NP
여성건강간호학 CASE STUDY (급성통증, 불안)
