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마이코플라즈마 폐렴(Mycoplasma pneumonia)은 mycoplasma pneumonia) 간호과정 평가A+최고예요

※질병에 대한 이론적 고찰? 진단명 : mycoplasma pneumonia? 원인 또는 유발요인 :마이코플라즈마란 세균, 진균, 리케차와 달리 세포벽이 없어 다형성이며, 생물학적 특성은 박테리아와 같고, 바이러스와 달리 인공 배지에서도 자랄 수 있는 독립적이며 가장 작은 미생물이다.사람의 호흡기에서 분리되는 마이코플라즈마 중 M. pneumoniae가 유일하게 호흡기 감염을 일으키며, 전체 폐렴 중 10~30%를 차지한다. 폐렴은 폐실질(호흡세기관지, 폐포관, 폐포낭, 폐포)의 염증이다.호흡기를 통해 침투한 마이코플라즈마 균(바이러스와 세균의 중간 성질을 띠는 병원체)에 감염돼 발생하는 질환으로 3~4년 주기로 유행한다. 환자의 기침ㆍ재채기로 튀어나온 비말(침 방울)로 감염되며 잠복기는 평균 12~14일 정도다. 사람의 호흡기에서 분리되는 마이코플라즈마 중 M. pneumoniae가 유일하게 호흡기 감염을 일으킨다.마이코플라즈마 폐렴(Mycoplasma pneumonia)은 mycoplasma pneumonia에 의해 발생하는 원발성 비정형성 폐렴(마른기침과 심하지 않은 폐증상을 보이는 폐렴)이다. 3-15세 아동에서 많이 발생하며, 주로 가을과 겨울에 인구밀집지역에서 호발한다.? 주 증상 및 주요 검사 소견 :심하고 오래 가는 계속되는 기침, 38°C 이상의 발열을 주 증상으로 한다.감염초기에는 두통, 권태감, 발열, 콧물, 인후통을 동반하고 진행이 될수록 목이 쉬고 초기에 건성기침에서 후기에 가래가 섞인 기침을 보인다. 열이 그다지 높지 않아도 맥박과 호흡이 빨라지기도 한다.질환 후기에 나타나는 청진 상 악설음과 40% 정도에서 천명(wheezing)이 동반된다. 그러나 청진 상 특이 소견이 나타나지 않는 경우도 있다. 30~40% 환자에서 구토, 복통, 피부발진이 동반되기도 한다.주로 영ㆍ유아에게서 발생하는데, 감염이 되면 보통 38℃ 이상의 발열과 심한 기침을 동반하다가 가래가 섞인 기침이 3, 4주 정도 지속된다. 감기와 비슷한 증세가 나타나지만 5 등이다. 항생제를 초기에 사용하고, 가래 및 혈액 배양과 항생제 적합성 검사 결과에 따라 항생제를 투여한다. 필요 시 산소포화도 계측과 함께 산소를 투여하며 수액 공급과 활동과 휴식의 균형을 맞춘다. 항생제를 주기 전에 병력을 조사하여 과민반응이 있는지 확인하며 과민성 검사를 실시한다. 혈중 항생제의 농도를 유지하기 위해 처방 시간을 정확히 지켜 투여한다. 설사, 구토, 구역, 연조직 부작용, 가려움증, 발진, 과민성 쇼크 등의 항생제의 부작용이 나타나는지 관찰한다. 항생제 요법은 세균 감염의 징후가 없어지고 임상 징후가 개선될 때까지 계속한다.? 합병증 및 예후 :피부나 중추 신경계 및 혈액 질환으로 다형 홍반, Stivens-Johnson 증후군, 수막뇌염, 용혈성 빈혈, 무기폐, 늑막 삼출액, 폐농양, 폐기종, 기관지 확장증 등이 생길 수 있다.※ 간호과정우선순위에 따른 간호진단 목록#1. 분비물의 부적절한 배출과 관련된 비효율적 기도청결#2. 감염과 관련된 고체온#3. 기침과 관련된 급성통증#4. 발달 수준과 관련된 낙상 위험성#5. 식욕부진과 관련된 영양결핍간호진단1분비물의 부적절한 배출과 관련된 비효율적 기도청결간호사정주관적자료면담내용 - 1주 전부터 기침, 가래, 코막힘이 있어 개인병원 진료 후 처방 받은 약 복용 중 4월 6일 열이 나서 외래를 통해 입원함.과거력 : 2019년 1월 폐렴으로 입원, 2019년 5월 폐렴, 천식으로 입원함.객관적자료BT:37.7℃, P:112회/분, R:26회/분, mycoplasma Ab(IgM) 1.14(+)(P ≥1.10)chest PA : mild bronchitis in both lungs / otherwise unremakable뮤테란 과립 1.5mg/PO, 벤토린 네뷸 2amp/흡입 처방간호목표(기대결과)단기목표 1 : 3일 이내에 대상자는 객담이 사라지고 호흡하는데 불편하지 않다고 말한다.단기목표 2 : 퇴원시 대상자는 기침, 객담, 코막힘이 없다고 말한다.간호 계획이론적 근거4시간마다 활력징후를 부모에게 가슴을 지지하고 기침을 효과적으로 하는 방법에 대해 시범을 보여준다.심호흡은 폐와 세기관지를 최대로 확장시키기 때문이다. 기침은 자연적인 기도 청결 기전으로 섬모가 기도를 청결하게 유지하도록 돕는다. 가슴 지지는 안위를 증진시키고 앉은 자세에서 기침하는 것은 깊고 강한 기침을 할 수 있기 때문이다.교육할 때에는 시범을 보여주어야 한다. 시범 후 대상자에게 코치를 해주는 것은 더욱 교육 효과를 강화시켜 줄 수 있다. 설명, 소책자 제공, 그림 등은 교육을 강화시키는 데에 도움을 줄 수 있다. 그러나 시범을 보여주고 코치를 해주는 것은 대상자가 직접 호흡 방법을 보게 한 후 연습해 봄으로써 평가를 받을 수 있는 방법이다.보호자에게 흉부타진법을 교육한다.타진법은 폐분비물이 기도에 막혀있거나 폐내에 달라붙어 있을 때 떨어뜨리는데 도움을 준다.간호 수행오전 7시, 오전 11시, 오후 3시, 오후 7시 활력징후를 측정하고 측정 시 호흡음을 청진하고, 호흡 깊이, 흉곽운동을 사정하였다.2020. 4. 7.시간체온맥박호흡호흡음보조근 사용 여부SpO2AM 7 : 0037.7℃120회/분25회/분거품소리없음94%AM 11 : 0038.5℃130회/분30회/분거품소리없음95%PM 3 : 0038.2℃128회/분27회/분약한 거품소리없음96%PM 7 : 0037.9℃120회/분28회/분약한 거품소리없음97%2020. 4. 8.시간체온맥박호흡호흡음보조근 사용 여부SpO2AM 7 : 0037.7℃115회/분27회/분거품소리없음96%AM 11 : 0037.5℃112회/분25회/분거품소리없음97%PM 3 : 0037.2℃111회/분27회/분약한 거품소리없음98%PM 7 : 0037.3℃113회/분25회/분약한 거품소리없음99%배출된 분비물의 양상을 8시간마다 관찰 후 기록하였다.20. 4/7AM 7 : 00콧물과 가래가 많이 나옴(노란색)PM 3 : 00콧물과 가래가 많이 나옴(노란색)20. 4/8AM 7 : 00콧물만 조금 나옴(흰색)PM 3 : 00콧물과 조금 나옴(흰색)2과적인 기침을 하도록 교육하고 시범을 보여주었다.* 심호흡 운동 시범흉곽 앞쪽 아래부분의 가장자리를 따라 손을 대면 대상자로 하여금 횡격막이 내려가고 폐가 확장됨에 따른 흉부와 복부의 움직임을 느낄 수 있게 해준다. 코로 숨을 마시면서 가슴이 올라오는 것을 느끼게 하고, 마신 숨을 입으로 뱉어 복부가 내려가는 것을 느껴보게 한다. 이는 대상자가 어떻게 느껴져야 하는지에 대한 기억을 제공해서 이 방법에 대한 이해를 더 잘할 수 있도록 교육을 강화시켜 준다.* 효과적인 기침대상자가 2~3번 연속적으로 기침 사이에 숨을 들이마시지 말고 충분히 기침할 수 있도록 시범을 보여준다. 연속적인 기침은 한 번의 강제적인 기침보다 점액을 보다 효과적으로 완전히 제거하는데 도움이 된다. 간호사는 대상자에게 흡기 동안 흉부와 어깨의 근육을 이용하지 않도록 교육한다. 호흡할 때 흉부와 어깨의 보조근육을 사용하는 것은 불필요한 에너지 사용을 증가시키고 완전한 폐 확장을 증진시키지 않는다.간호 평가단기목표 : 2020. 4. 8일 (목표일 3일 이내) 대상자는 객담이 사라지고 호흡하는데 불편하지 않다고 말했다.장기목표 : 2020. 4. 11일 퇴원시 대상자는 기침, 객담, 코막힘이 없다고 말했다.간호진단2감염과 관련된 고체온간호사정주관적자료면담내용 - 4월 6일 새벽에 열이 나서 외래를 통해 입원함.“아이의 몸이 조금씩 뜨거워지는데요, 좀 살펴봐 주세요”객관적자료BT:37.7℃, P:112회/분, R:26회/분, mycoplasma Ab(IgM) 1.14(+)(P ≥1.10)chest PA : mild bronchitis in both lungs / otherwise unremakable세토펜정160mg 4T PO 처방37.7℃ 측정됨(2020.04.06.)4월 6일 혈액검사 결과 CRP 0.74 ▲(참고치 : 0.1~0.6)간호목표(기대결과)단기목표 1 : 2일 이내에 고막체온이 정상 범위(37-37.2℃)를 유지한다.단기목표 2 : 퇴원 시 대상자의 CRP 수치가 정상범위로 돌아 열이 갇혀서 빠져나오지 못해 체온이 높아질 수 있다. 담요는 오한 시 안위 제공을 위해서만 적용하고 너무 두꺼운 담요는 덮지 않도록 한다. 가벼운 침구를 적용, 얇고 헐렁한 옷은 공기순환이 잘 되도록 한다.구강으로 수분공급이 허용되면 흡인을 방지하고 기침이 악화되는 것을 예방하기 위해 주의 깊게 공급한다. 탈수예방을 위해 처방된 정맥수액요법을 시행한다.체액 부족 시 체온이 더 상승할 수 있다. 수분 소실로 인한 탈수 증상을 막고 갈증 및 구강 건조로 인한 불편감을 해소시킬 수 있다. 아동은 어른에 비해 체중보다 체표면적이 넓기 때문에 탈수가 잘 올 수 있다. 체온이 38도 이상되면 탈수를 초래할 수 있으므로 적절한 수분섭취를 시행하여 체액불균형을 예방하여야 한다.젖은 환의나 침대 시트를 자주 갈아준다.고체온 대상자는 주위를 건조하고 시원하게 유지시켜 주어야 한다.조용하고 편안한 환경을 제공하여 휴식을 하도록 한다.고열로 인해 열량의 소모가 많아져 충분한 휴식이 필요하다.간호 수행고막체온기로 체온을 2시간 마다 측정하고, 오한, 열감 여부를 확인하였다.7:009:0011:0013:0015:0017:0019:0021:004/737.7℃38.5℃39.2℃39.4℃39.2℃39.4℃39.6℃38.9℃4/838.8℃38.6℃38.5℃38.3℃38.2℃38.1℃38.0℃37.9℃4/937.2℃37.2℃37.2℃37.2℃37.2℃37.2℃37.2℃37.0℃4/1037.0℃37.1℃37.2℃37.2℃37.1℃37.0℃37.0℃37.0℃혈액검사를 통해 CRP 수치변화를 관찰하였다.4/64/84/100.74 ▲0.560.37처방에 따라 세토펜정160mg 경구 투여 하였으며, 보호자에게 두드러기, 소양증, 위장장애 등 부작용이 나타면 즉시 알리도록 교육하였다. 4/7일 38.5°C 이상으로 해열제 복용 시에도 효과가 없어 2PM 덱스펜 시럽 6cc을 2시간 간격으로 투여하였다.4/7 08:00, 12:00, 13:00(덱스펜시럽), 19:00(덱스펜시럽) 4/8 08:00, 1

의/약학| 2022.02.09| 6페이지| 1,500원| 조회(1,248)

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뇌수막아동 간호과정

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자연과학| 2022.02.09| 3페이지| 1,500원| 조회(68)

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만성폐쇄성폐질환(COPD) 간호과정

VSIM ? COPD 간호과정목 차Ⅰ. Pre study2Ⅱ. 간호과정4Ⅰ. Pre Study1) 정의만성폐쇄성폐질환(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)은 기도와 폐포의 벽이 탄력성을 잃어 기도폐쇄가 발생하는 질환을 통칭하는 용어로 폐기종(폐공기증, emphysema), 만성기관지염이 포함된다. 폐기종은 폐포를 지지하는 결체조직의 손실로 폐포가 과팽창되고 말초 기도는 영구적으로 폐쇄되는 질환이다. 만성기관지염은 1년 중 적어도 3개월 이상 객담이 동반되는 만성적인 기침이 지속되는 질환이다.2) 원인 및 병태생리만성폐쇄성폐질환의 가장 중요한 원인 및 위험 요인은 흡연으로, 70~80%가 흡연에의 직·간접적 노출로 기인한다. 나머지 20~30%는 연령, 남성, 감소된 폐기능, 대기오염, 직업성 노출물질(유기물질, 무기물, 가스나 매연 등), 알레르기, 호흡기 감염, 영양부족, 가족력(폐기종, α1-antitrypsin의 결핍), 날씨의 심한 변화, 운동, 스트레스, 알코올 섭취 등이 원인이다.나이가 들어가면서 정상적인 노화과정에 의해 근육량의 감소 및 호흡근의 약화, 폐와 흉곽의 탄력성 감소, 호흡 사강의 증가, 폐 기능의 생리적 저하가 발생한다. 만성폐쇄성폐질환의 병태 생리는 폐기종에서 폐포백이 파괴되어 커다란 기포가 형성되며, 흉곽이 술통 모양으로 변형된다. 또한 폐혈관이 소실되고, 이로 인해 혈액을 폐로 보내는 우심실의 부담이 증가하여, 우심실이 비대해지고 섬모 기능이 감소하며, 기도의 섬유화로 인해 탄력성이 감소하고 기도 저항이 증가한다. 이로 인해 흡기 시 폐포로 들어간 공기가 빠져나오지 못하고 폐에 잔류하게 되면서 잔기량 증가, 가스 교환이 감소하고 환기와 관류의 불균형이 발생한다. 그 결과 혈액의 산소포화도가 낮아지고, 이산화탄소가 적절히 제거되지 못하여, 호흡성 산증과 호흡부전이 발생한다. 혈액으로 운반되는 산소의 양을 늘리기 위해 이차성 다혈구증이 나타난다. 만성폐쇄성폐질환은 호기 시 기도가 좁아지거나 소기도가 폐쇄되며 폐기능 특히 1초간 노력성호기량(FEV1)과 1초간 노력성호기량(FEV1), 노력성폐활량(FVC)이 감소되는 것이 특징이고, 점진적으로 진행되며 치명적인 상태로 악화될 수 있다.3) 임상증상 및 사정일반적인 임상증상은 질환의 단계에 따라 다양하며, 호흡곤란, 빈호흡, 천명음, 만성적인 기침, 다량의 객담, 체중 감소, 피로 등이 흔하다. 호흡곤란은 특히 운동 시에 심해지는데 서서히 발생하여 점진적으로 진행하므로 자기도 모르는 사이에 운동량을 줄이며 적응하여 지내다가 정도가 심해져서 정상 폐기능의 절반 이하로 감소되거나 급성악화에 의해 심한 호흡곤란이 나타날 때 병원을 찾는 경우가 많다. 특히 노인은 정상적인 노화에 따른 폐 기능 감소와 더불어 질환으로 인해 심한 폐기능 손상이 동반되어 기좌호홉, 청색증, 곤봉형 손가락, 빈맥, 심계항진이 나타난다. 진행된 폐기종에서는 술통형 흉곽과 함께 호흡곤란 시 입술을 오므려 숨을 쉬거나 보조호흡근을 사용하는 것을 볼 수 있다. 만성폐쇄성폐질환은 사망률이 65~74세에는 남성이 여성보다 2배 높고, 75~84세에는 3배 더 높다.진단은 병력, 신체검진과 폐기능검사롤 이루어진다. 간호사가 만성폐쇄성폐질환 대상자를 사정할 내용은 일상생활 정도, 호흡곤란 정도, 기관지 확장제 사용의 빈도, 호흡기능(폐기능검사, 산소포화도, 동맥혈 산소분압), 영양상태 등이다. 신체검진을 위해 흉부의 모양과 대칭성, 호흡수와 양상, 자세, 호흡보조근 사용 여부, 객담의 색깔과 양, 입술을 오므린 호흡을 사진으로 사정한다. 흉부의 촉진과 타진으로 조직의 진탕음, 흉벽 운동, 횡격막의 움직임, 타진 시 과공명음 등을 사정한다. 청진으로 노인을 사정할 때는 피로하지 않도록 편안하게 심호흡할 수 있게 시간을 충분히 배려한 후에 청진한다. 이 외에도 천명음 유무 및 발작 시 호흡양상을 사정하며, 폐기능검사에서 폐활량 감소, 전폐용량 증가, 기능적 잔기량 증가, 기능적 호기량 감소를 사정한다. 기도의 저항을 측정하기 위한 중요한 자료인 최대 호기량을 사정한다. 폐기능검사에서 기관지확장제 사용 후 1초간 노력성호기량(FEV1)/노력성폐활량(FVC) 비가 0.7 미만인지 확인한다.· 진단검사- 병력 : 기침, 알레르기, 약물 복용력, 호흡곤란, 천명음, 객담 생성- 신체검진 : 활력징후, 외모, 신경정신증상, 폐, 심장- 폐기능검사(Pulmonary Function Test, PFT:FEV1 감소, FEV1/FVC 비율 감소, 폐활량 감소, 잔기량 증가 - 임상검사 : 전해질, BUN, 크레아티닌, 헤모글로빈, CBC- 흉부 X-선 : 편평한 횡격막, 폐의 과도팽창 - ABGA : PaO2 감소, PaCO2 증가4) 치료 및 간호관리약물치료와 산소치료 및 외과적 중재를 실시할 수 있다. 간호중재는 기관지 확장 치료효과의 최대화, 시간별로 계획된 약물투여, 수분공급 증진, 영양공급, 활동성 증가 등에 중점을 둔다. 대상자 간호에서 중요한 것은 광범위한 내용의 교육이다. 정상적인 호흡기계 해부와 질환으로 변화된 구조, 약물치료, 금연, 체중조절 및 운동 등의 생활양식 변화, 입술을 오므린 호흡법에 대한 교육이 필요하다. 만성폐쇄성폐질환 대상자는 효과적으로 호흡하는 방법과 생활 양식 및 일상생활활동에 적응하는 방법을 교육받아야 한다. 폐재활 프로그램에는 조직화된 운동, 호흡 재훈련, 일상생활활동 훈련, 질병에 대한 교육, 금연 보조, 투약, 영양과 운동 등이 포함되어야 한다.만성폐쇄성폐질환이 있는 노인이 흡연을 계속하면 호흡기 감염의 위험이 증가하고 기존 질병이 악화되므로 금연하도록 격려한다. 노인이 적절한 영양상태를 유지하는 것은 쉽지 않다. 만성폐쇄성폐질환 노인은 영양가가 높은 음식물을 소량씩 자주 섭취하고, 탄수화물은 전체 음식량의 50%로 유지하도록 하며, 가스를 형성하는 음식은 피하도록 한다. 대상자의 호흡 재훈련의 목표는 호흡 부담을 줄이고, 산화를 향상시키고, 호흡양상의 효율성을 증가시키며, 대상자가 호흡을 잘 조절하게 하는 것이다. 가장 흔히 사용되는 호흡법은 횡격막 호흡과 입술을 오므린 호흡법이다. 분비물 배출이 어려운 대상자에게는 흉부 타진과 진동, 체위 배액 등 흉부 물리요법, 충분한 수분공급, 심호흡과 기침 등을 적용한다. 호흡기 감염 예방을 위해 감기에 걸린 사람과의 접촉을 삼가하도록 하고, 65세 이상 노인은 매년 인플루엔자 백신과 5년마다 폐렴구균백신을 접종하도록 한다. β2-작용제나 항콜린제를 흡입형으로 투여하는 경우 정량흡입기(MDI)의 누르는 순간과 흡입하는 순간의 조화가 이루어져야 하므로 사용법을 교육한다,간호중재 후 대상자가 자기관리계획을 잘 따르는지, 흡입기 사용빈도, 발작의 전구증상을 처리하는 능력 및 생활습관을 얼마나 잘 조절하는지를 평가한다.· 치료- 증상관리에 초점을 둔다. - 금연- 외과적 치료 : 심한 폐기종의 경우 절제술- 약물치료 : β-작용제, 항콜린제, 테오필린, 스테로이드제, 항생제- 산소치료 : 산소분압은 55mmHg 이하로 유지, 산소포화도는 85% 이하일 때 한다.Ⅱ. 간호과정일 시 : 2021년 3월 31일내 용근 거자료수집주관적자료(commu-nication 자료)- “가슴에 통증이 있습니다.”- “가슴이 조금 아파요, 숨을 못 쉬어요”- “숨을 쉴 때 통증이 더 심해집니다.”- “다른 증상은 없습니다. 단지 호흡입니다.”(“I don’t have any other symptoms... it’s just my breathing.”)- “나는 숨을 돌릴 수가 없었습니다.”(“I couldn't catch my breath,...”)객관적자료- COPD 및 관상 동맥 질환의 병력- 산소포화도(82% on room air)- Respiration 24~30/min, Pulse 112/min간호진단영역 4. 활동/휴식 / 과 4. 심혈관/호흡기계 반응 / 비효과적 호흡양상호흡근의 피로와 관련된 비효과적 호흡양상간호목표단기목표1. 호흡수가 정상범위이며 숨찬 느낌이 감소한다.2. 통증, 호흡곤란, 피로가 없고 편안하다고 말한다.3. 최소한의 산소 공급으로 ADL을 수행한다.장기목표1. 호흡기를 제거한 후에도 호흡을 자연스럽게 한다.2. ABGA가 정상 범위이다.간호계획1. 호흡 양상을 관찰하고 호흡곤란이 있는지 확인한다.2. ABGA 검사를 모니터하고, 이상이 있으면 즉시 보고한다.3. 헤모글로빈과 헤마토크리트 수치를 모니터한다.4. 산소요법을 시작할 때에 낮은 농도로 시작한다.5. Fowler’s 자세로 취해 준다.6. 경구 수분섭취를 격려한다.7. 침상에서 휴식하고 활동할 수 있도록 도와 준다.8. 청색증이 있는지 확인한다.9. 분무요법과 기관지확장제 사용법을 설명한다.10. 흡인예방법을 교육한다.1. 극심한 호흡 곤란과 천명음은 심정지나 호흡 정지 등을 일으킬 수 있다. 급성 상태 호전을 위해 정확한 사정이 필요하다.2. 동맥혈가스분압이 산소화와 가스교환 장애를 가장 정확하게 나타내준다, 호흡수, 심박동수, 부정맥 등은 간접적으로 가스교환 상태를 나타낸다.3. 헤모글로빈과 헤마토크리트 수치가 낮을 경우 호흡곤란 증상과 관련이 있다.4. COPD 대상자에게 고농도 산소를 투여하면 호흡하려는 노력이 떨어져 고이산화탄소혈증, CO2 nacrosis에 빠질 수 있기 때문이다.5. 이 자세는 충분한 환기와 관류의 조화로 산소를 증강시킨다.6. 객담을 묽게 하여 배출이 쉽게 한다.7. 휴식은 산소요구량을 줄인다,8. COPD 대상자에서 폐에 유입되는 공기 움직임의 방해로 산소포화도가 감소하는 청색증이 발생할 수 있다,9. 기관지확장제는 공기의 흐름을 증진한다.10. 호흡곤란으로 인해 식사 시 흡인이 생기기 쉽다.간호수행1. 호흡 양상을 관찰하고 호흡곤란이 있는지 확인한다.2. ABGA 검사를 모니터했다.3. 헤모글로빈과 헤마토크리트 수치를 모니터했다,4. 처방에 따라 산소요법을 시작할 때에 낮은 농도로 시작했다.5. 호흡곤란 시 Fowler’s 자세로 취해 준다, 입술을 오므린 호흡법에 대해 교육했다.

자연과학| 2022.02.03| 2페이지| 1,500원| 조회(399)

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뇌경색 간호과정 3개 평가A+최고예요

Cerebral infarction case study일 시 : 2021년 3월 30일내 용근 거자료수집주관적자료- 편마비로 일상생활을 하는데 불편감이 있어 거의 침상에서 누워만 있는 상태의 배변 습관으로 요실금이 있다고 함.객관적자료-간호진단영역 3. 배설/교환, 과 1. 비뇨기계 기능/배뇨장애감각운동장애와 관련된 배뇨장애간호목표단기목표1. 수분섭취량과 배설량의 균형을 유지한다.2. 일정한 시간에 배뇨한다.3. 합병증을 예방하거나 최소화시킨다.4. 대상자와 가족은 퇴원 후 간호지지자원을 확인한다.장기목표1. 소변 배설의 장애를 최소화하거나 경험하지 않는다.간호계획간호수행- 섭취량과 배설량을 모니터한다.- 과도한 수분섭취는 소변의 양을 증가시켜 증상이 악화될 수 있으며 적절한 수분섭취가 바람직하다.- 변기를 사용하는 동안 대상자의 회음부에 물을 부어줌으로 자연적인 배뇨반사를 자극한다.- 방광 부위를 쓰다듬는다.- 물소리를 들려주면서 배뇨를 유도한다.- 적당한 배뇨시간과 프라이버시를 제공한다.- 어느 정도 예측가능한 간격으로 배뇨하는 대상자는 반사궁의 자극으로 배뇨를 조절할 수 있다.- prompted voiding(즉각적 배뇨)은 일정한 간격으로 환자의 배뇨욕구를 확인하고 ‘예’라고 대답하면 배뇨를 돕는 방법이다.-방광훈련은 환자가 배뇨하고 싶은 긴박감을 억제해서 배뇨간격을 3~4시간이 되도록 하는 훈련이다. 배뇨습관훈련은 배뇨 간격에 맞추어 배뇨를 억제하도록 환자를 즉응시키는 훈련이다.- 회음부위의 피부상태를 관찰하고 적어도 하루 2번 비누와 물을 사용하여 깨끗하게 한다.- 젖은 기저귀는 환의를 갈아준다.- 소변이 피부에 직접 닿는 것을 방지하여 감염과 욕창을 예방할 수 있다.- 습기는 표피를 파괴하여 피부저항력을 떨어뜨린다.- 성공적으로 수행하면 칭찬한다.-칭찬은 행동을 변화시킨다.- 대상자와 가족에게 가정에서 사용하는 배뇨조절법을 가르친다. 대상자와 가족이 반복하여 시범을 보이도록 한다.- 적당한 시기에 대상자와 가족을 가정건강간호기관, 지지집단, 관련 자원에 의뢰한다.- 실금문제를 해결하기 위하여 장기적 계획을 세운다.- 보존치료의 대표적 방법은 환자교육이다. 스스로 훈련하는 방법이 중요하다.- 방문간호 기관을 연계하여 지역사회자원을 활용하고 가정 내에서도 간호와 교육을 받을 수 있도록 한다.간호평가1. 대상자는 수분 섭취량과 배설량의 균형을 유지했다.2. 일정한 시간에 배뇨했다.3. 요실금합병증을 예방하고 최소화시켰다.4. 대상자의 가족은 퇴원 후 간호지지자원을 이용했다.5. 소변 배설의 장애가 최소화되었다.일 시 : 2021년 3월 30일내 용근 거자료수집주관적자료- 입원 1개월 전부터는 요양병원에서 dysphagia로 인해 PEG tube로 섭취했다 하고, 최근 체중 변화는 없었으며 하루에 한 번씩 PEG tube 드레싱 후 거즈 교환했다 함.- 2년 전부터는 강남행복요양병원에서 재활 치료를 받던 중 입원 당시 hemiplegia로 인한 불편감과 삼킴장애가 심해져 입원하였다 함.객관적자료- PEG tube- 키 : 157cm - 체중 : 45kg간호진단영역 2. 영양 과 1. 섭취/연하장애뇌손상과 관련된 연하장애간호목표단기목표1. 적당량의 영양분을 섭취한다.2. 구강청결을 유지한다.3. 흡인성 폐렴을 예방한다.장기목표1. 체중을 유지한다.간호계획간호수행- PEG를 통한 위관영양 공급시 식사동안 또는 식후 30분 동안 침상머리를 30~45도로 높인다.- 흡인 위험성을 감소시키기 위해 대상자를 오른쪽 측위로 눕힌다.- 흡인의 위험을 줄인다.- 가습기를 적용한다.- 습도룰 유지하여 객담배출을 용이하게 한다.- 흡인기구를 대상자 침상 옆에 비치한다. 청색증, 호흡곤란, 질식 등의 증상을 관찰하고 보고한다.- 흡인의 가능성을 줄인다.- 하루에 3번 구강간호를 실시한다- 자주 구강을 헹구어 내어 구강 점막을 습하게 유지한다.- 자주 구강을 검사한다.- 이물이 있으면 제거한다.- 구강간호는 구강청결 및 악취제거, 상쾌감, 염증 예방, 위생상태를 유지한다.- 입술에 윤활제를 발라준다.-구강 건조에 따른 입술과 주변 피부를 보호한다.- 대상자의 섭취와 배설량을 모니터하고 체중이 안정될 때까지 매일 측정한다.- 하루에 섭취되는 수분량과 배설량을 측정하여 영양상태를 평가하기 위함.- PEG tube로 위관영양공급 시 식사환경을 조성한다.- 식사를 위해 더러운 기구를 치우고 냄새를 통제하여 적절한 환경을 제공한다.간호평가1. 필요한 영양분을 적절히 섭취하였다.2. 구강위생을 유지하였다.3. 흡인의 위험성을 감소시켰다.4. 체중을 유지하였다.일 시 : 2021년 3월 30일내 용근 거자료수집주관적자료- 2년 전부터는 강남행복요양병원에서 재활 치료를 받던 중 입원 당시 hemiplegia로 인한 불편감과 변비가 심해져 입원하였다 함.- 편마비로 일상생활을 하는데 불편감이 있어 거의 침상에서 누워만 있는 상태의 배변 습관으로 변비가 있다고 함.객관적자료- Na ▼128mEq/L(정상범위 : 125~145mEq/L)- K ▼3.3mEq/L(정상범위 : 3.5~5.1mEq/L)- 둘코락스 좌약(1회 2정 항문삽입) - 람노스과립(1일 3회 2g PO)간호진단영역 3. 배설/교환 과 2. 위장관계기능/ 변비신체활동량 부족과 관련된 변비간호목표단기목표1. 활동수준을 강화한다.2. 수분과 섬유질의 섭취를 평가한다.3. 적당한 때에 변의를 말한다.장기목표1. 최소한 2~3일마다 정상적인 변을 배출한다.간호계획간호수행- 대상자의 대변의 빈도와 특성을 모니터한다.- 대상자의 섭취량과 배설량을 기록하고 모니터한다.- 변의 정도, 양, 횟수, 양상 등을 사정한다.- 배설반응의 중요성을 대상자에게 강조한다.- 대상자의 인지능력에 장애가 있는 정신상태의 변화 혹은 배변의 욕구를 도와주거나 보호자에게 요구를 말하도록 한다.- 변의 발생 시 배설 욕구를 표현하도록한다.- 변의를 무시하고 참으면 변비를 유발한다.- 배설을 위해 사생활을 보호한다.- 대상자의 자아개념 회복에 도움을 준다.

자연과학| 2022.02.03| 4페이지| 1,500원| 조회(981)

변비, 편마비, 뇌손상, 신체활동량 부족, 뇌경색 간호과정 3개, 섭취 연하장애

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