사례연구보고서1, 환자 간호력1. 일반적인 정보① 이름 박○○ 나이 34 병실번호 호 등록번호② 주소 ③ 직업 가정주부 학력 대졸 종교 무교④ 결혼상태 기혼 ■ 미혼 이혼 사별 기타결혼연령 29 세 결혼기간 5 년 가족구성 배우자, 자녀 3⑤ 배우자 이름 정○○ 나이 36 직업 간호사 학력 대졸 종교 무교② 입원동기③ 과거병력 고혈압□ 당뇨□ 심장질환□ 간질환□ 호흡기질환□ 결핵□ 악성종양□혈액질환□ 관절염□ 수술경험■(수술명 C/S ) 없음□④ 가족병력 고혈압□ 당뇨□ 심장질환□ 간질환□ 호흡기질환□ 결핵□ 악성종양□혈액질환□ 관절염□ 수술경험□(수술명 ) 없음■2. 건강과 관련된 정보① 활력징후 : 혈압 130/80 mmHg 체온 36.5 ℃ 맥박 78 회 호흡 16 회체중 72.6 kg(임신 전 45 kg) 신장 162 cm 혈액형 O+② 알레르기 : 무■ 유□ ( )③ 외관상 건강상태 : 불량□ 보통□ 양호■④ 금식여부 : 무□ 유■⑤ 최근 투약상태 : 무□ 유■ ( 자궁수축제, 항생제주사 )3. 산과 정보 및 산과력① 산전진찰 : 무□ 유■ (마지막 정기 진찰일 : 2021년 08월 31일)② 최종월경일(LMP) 2020년 11월 04일 분만예정일 2021년 08월 11일③ 임신기간(GP) 39?4 임신주수 39 주 태동 무□ 유■⑤ 출산력(Parity) G 4 P 0 ( 4 - 0 - 0 - 4 )⑥ 이전 분만일시 2019년 03월 03일 이전 분만형태 C/S⑦ 최종인공유산 : 무■ 유□ 최종자연유산 : 무■ 유□4. 분만과 관련된 정보① 분만날짜 : 08 월 31 일 16 시 30 분 총 분만시간 14 시간② 분만형태 : NSVD□ Vacuum□ Breech□C-section■ ( classical■ low-transverse□ )Others③ 출생 시 자세 Cephalic■ Breech□ Others□ (형태 )④ 양막파열 : 시간 2:30 양상: Spontaneous■ Artificial□ Unknown□⑤ 양수색깔 : clear■ yellow/07분만일(*) Op day산후1일OP #1산후2일# 2# 3# 4# 5# 6# 7vital sign(TPR, BP)144/102138/110136/105125/80120/80120/80120/80120/80유 방양호양호양호양호양호양호양호양호자궁저부단단함단단함단단함단단함단단함단단함단단함단단함방광(배뇨)양호양호양호양호양호양호양호양호장운동(배변)양호양호양호양호양호양호양호양호오로적색적색적색적색갈색갈색갈색갈색회음/수술부위(*)동통 호소(8/10점)동통 호소(7/10점)동통 호소(7/10점)동통 호소(6/10점)양호양호양호양호Homan's sign음성음성음성음성음성음성음성음성Intake/output(*)(24hrs)정상정상정상정상정상정상정상정상(*)제왕절개분만 산모2. 검사실 자료 분석Blood type : Rh+ ■ Rh- A B O ■ AB검사명정상치검사결과임상적 의의08월 31일09월 02일혈액검사적혈구(RBC)400만～550만360만400만▲심한설사, 탈수, 급성약물중독, 폐섬유증, 이차성 다혈구혈증,다적혈구혈증▼빈혈, 출혈, 용혈성 빈혈, 에디슨증후군, Rheumatic fever,영양소결핍, 유전적인이상, 약물섭취, 골수부전, 만성질환헤모글로빈(Hb)12～17g/dl14g/dl14g/dl▲탈수, COPD, 다혈구혈증,울혈성심부전▼빈혈, 간경화, 임신,갑상선 기능 항진증, 심한출혈적혈구용적(Hct)40～50%39%39%▲적혈구증가증,다혈구혈증, 탈수▼빈혈, 급성중증출혈, 백혈병,cirrhosis, 갑상선기능항진증.임신에 의한 용혈성 빈혈MCV80～99fl82fl84fl▲악성빈혈, 갑상선 기능저하증▼철결핍성 빈혈, 만성적인 실혈 무엽산증, 소구성빈혈MCH26～32pg28pg30pg▲대구성빈혈▼소구성빈혈MCHC33～37%33%34%▲구상적혈구증▼소구성빈혈, 저색소성빈혈, 철분결핍성빈혈혈소판(PLT)15만～40만/mm20만/mm30만/mm▲암, 외상, 만성백혈병, 심장병, 다혈구혈증, 류마티스 관절염,만성췌장염, 경화증, 결핵,진성 혈소판 증가증▼감염, 폐렴, 급 파악할 수 있다.138회/min정상08/31초음파 검사태아 및 태반의 위치, 크기, 양수 정도를 진단하여 산모와 태아의 상태를 최종 점검하고 분만방법을 결정할 수 있다.태아의 눈, 코, 입, 심장, 손발 등의 신체기관 정상확인정상08/315. 간호진단과 문제목록1) 간호문제 목록번호발생일간호문제종료일108/3103:00Show(이슬)비치고 labor pain(진통)있어 분만실로 입원16:30208/3103:00진통이 심하게 오고 산모는 호흡을 잘 못하고고함을 지름16:30308/3116:30C/S 실시하였고 4580gm남아를 분만16:30456789102) 간호진단 목록번호발생일간호진단명종료일108:3116:30수술 절개부위와 관련된 급성통증~208/31수술로 인한 조직손상과 관련된 감염위험성~308/31수술부위 통증과 환경의 변화로 인한 수면장애~45678910간호진단#1 수술 절개부위와 관련된 급성통증#2 수술로 인한 조직손상과 관련된 감염위험성#3 수술부위 통증과 환경의 변화로 인한 수면장애6. 간호과정에 따른 간호 기록지(case study)간호사정주관적자료(S)- “수술부위와 배 전체가 아파요.”- “배가 너무 당기는데 이래도 괜찮은 거 맞나요?”- “간호사 선생님께서 이제 일어나 돌아다녀도 된다고 하셨는데 배가 아파서 제대로 걷지를 못하겠어요.”- “이거(PCA) 눌러도 아픈건 똑같아요.”- “계속 아프다고 하는데, 언제까지 통증이 계속되나요?”(보호자)객관적자료(O)- 21.08.31 PM 04:30 C-sec- OP 2일째임(21.09.01)# 09.01(OP 2일차)10:0012:0014:0016:0018:00BP 120/80mmHgP 78회/분R 24회/분BT 37.1°CBP 125/80mmHgP 80회/분R 26회/분BT 36.9°CBP 120/90mmHgP 72회/분R 26회/분BT 37.0°CBP 120/85mmHgP 74회/분R 24회/분BT 36.8°CBP 120/80mmHgP 76회/분R 20회/분BT 36.6°C- 배를 움켜쥐고감염 위험성을 줄여준다.① 효과적으로 통증을 완화시키기 위해 각 개인의 독특한 통증 경험을 이해하고 대상자에게 맞는 중재법을 찾을 수 있다.② 통증발생 시 정신적 근긴장을 가져오기 때문에 근긴장을 외부로 관심을 돌리도록 하여 긴장을 풀기에 효과적이다.③ 반좌위(또는 좌위)를 통해 복부 긴장이 감소되고 에너지를 보존할 수 있다.④ 대상자와 함께 생활하며 대상자에게 가장 큰 영향을 미치는 가족을 간호에 참여시킴으로써 효과를 극대화시킬 수 있다.간호평가단기 목표 : 대상자는 4시간 이내에 병실 복도를 걸어다니는 모습이 관찰되었다. (달성)장기 목표 : 대상자는 퇴원 시까지 NRS 통증사정척도 7점에서 3점까지 달성하였다. (달성)집담회 평가 후 보완내용- 지금 현재 V/S 추가하기- 수술 절개 부위 관찰한 것은 객관적 자료에 들어감- 계획에서 시간대별로 수술부위 사정하는거 들어가야함- 치료적 계획에 약물적 요법 뿐만 아니라 비약물적 요법 들어가야함간호사정주관적자료(S)- 열이 나요.“- ”수술부위가 잘 아물지 않은 것 같아요.“- ”주사 놓은 부위가 붓고 만지면 아파요.“- ”분비물이 줄지를 않네요.“객관적자료(O)- 21.08.31 PM 04:30 C-sec- OP 3일째임(21.09.02)- 임상검사 결과 WBC가 상승함검사명정상치검사결과임상적 의미WBC5.0~10.0x10³/uL▲ 12.0x10³/uL감염, 백혈병, 스트레스, 신체적 손상- V/S# 09.02(OP 3일차)10:0012:0014:0016:0018:00BP 120/80mmHgP 78회/분R 20회/분BT 37.7°CBP 125/80mmHgP 80회/분R 18회/분BT 37.9°CBP 120/90mmHgP 72회/분R 20회/분BT 37.8°CBP 120/85mmHgP 74회/분R 20회/분BT 38.1°CBP 120/80mmHgP 76회/분R 19회/분BT 37.9°C- F/C 삽입 중임- IV line 유지 중임- 대상자 수술 절개 부위 드레싱 적용 중임- 수술 Dressing한 부위에 발적이술로 인한 통증이 아직 미미하게 남아있으며 신경이 날카로운 데다가 다인실을 사용하여 소음에 숙면을 취하지 못한다고 말하였다.② 대상자가 원하는 수면에 필요한 보조품이 있다면 제공해준다.→ 대상자가 입원 전 자가에서 항상 베고 자던 베개가 숙면에 도움이 된다고 하여 보호자에게 자가 방문하여 들고 오도록 요청하였다.① 진통제가 처방되어 있다면 제공하였다.→ 페나카 2mL IM inj.② 취침 시 수술 부위가 압박되지 않도록 베개로 받쳐주었다.→ 대상자의 몸이 옆으로 돌아가면 수술 부위가 압박되어 불편하다고 호소하여 양 옆에 베개를 두어 앙와위 취하도록 하였다.① 주변분들에게 가능하면 취침시간에 조용히 할 수 있도록 양해를 구해 안락한 분위기를 조성하였다.→ 대상자가 다인실(4인실)을 사용 중이여서 해당 병실의 환자 및 보호자에게 밤 10시 이후로는 소등 및 소음 발생하지 않도록 요청하였다.② 운동을 권장하고 낮 동안 활동을 많이 하도록 교육하였다.→ 대상자는 21.09.03일 낮 동안 병동 복도를 걸어다니는 모습 관찰되었다.③ NPO가 아니라면 취침 전 따뜻한 우유 한 잔을 마시도록 교육하였다.→ 대상자 취침 전 우유 한 팩(300mL)을 전자레인지에 데워 섭취하는 모습이 관찰되었다.합리적 근거① 수면을 방해하는 생리적, 정신적 생활방식과 환경적 요인을 사정하여 대상자가 수면을 방해받는 원인을 알아낼 수 있다.② 수면 보조품은 안정감을 줄 수 있다.①, ② 진통이 있을 시에는 수면을 이루기가 어렵다.① 사람들은 이완되고 안락함을 느껴야 수면을 잘 취할 수 있다.② 낮동안의 활동은 취침 시 숙면에 도움이 된다. 낮잠을 많이 자게 되면 한밤의 수면을 방해한다.③ 우유에는 자연산 아미노산이 들어있어 수면을 쉽게 해 준다.간호평가단기 목표 : 대상자는 21.09.02일 밤에 8시간 이상 잠을 자는 모습이 관찰되었다. (달성)→ 정기 순회 및 병실 방문 시 대상자 깨지 않고 수면을 취하는 모습이 관찰됨.장기 목표 : 대상자는 아침에 일어나서 피로해소에 만족감을 느꼈다. (ng)
