사정도구1. 사례보고서 작성을 위한 사정도구1) 산과 대상자 사정 도구(1) 일반적 특성성명 : 나이 :종교 : 무 교육정도 :직업 : 경제상태 :결혼기간 : 2007년 ~ 현재 자녀수 : 2체중 : (임신 전 : 55kg, 현재 : 56.3kg) 신장 : 160cm혈액형(ABO/Rh) : A형 Rh(+)체온 : 36.5도 맥박 : 102회/분호흡 : 20회/분 혈압 : 120/80mmHg흡연여부 : X 음주여부 : X수유계획 : 모유수유 피임방법 : X(2) 가족력고혈압(없음) 심장병(없음) 당뇨병(모)결핵(없음) 부인과 질병(없음) STD(없음)바이러스 질환(없음) 간질(없음) 정신과 질환(없음)정맥염(없음) 신질환(없음)가족 산과력(모) : G(2) - T(2) - P(0) - A(0) - L(2)다태임심(Multiple pregnancy)제왕절개(cesarean-Delivery)(3) 과거병력고혈압(없음) 심장병(없음) 당뇨병(없음)결핵(없음) 부인과 질병 STD(없음)바이러스 질환(없음) 간질(없음) 정신과 질환(없음)정맥염 신질환있다면, 언제 : 2015년 CIN2(자궁경부이형성증 2단계) 진단받음. 2017년 자궁선근증 진단받음, 2018년 PROM(조기양막파수-16/6wks)로 유산함사고 및 상해, 수술 경험 : 2015년 CIN2(자궁경부이형성증 2단계)로 LEEP(환상투열요법) 수술 시행함, 2017년 자궁선근증 진단받은 후 미레나 치료를 하며 증상을 경감시키고 2023년 10월 14일 미레나를 제거함. 이후 약물치료를 하며 증상을 완화시키는 중임.임신 및 출산에 영향을 미치는 질병 : 자궁선근증은 비정상적으로 존재하는 자궁내막 조직에 의해서 자궁의 크기가 커 지는 것으로 가임기 여성에게 발생하면 다양한 임신 출산 문제를 일으킴(수정란 의 착상을 방해하여 임신을 어렵게 하고, 자궁과 태반 사이에 혈액 순환 장애가 생겨 유산될 위험이 있음유산과 임신 37주 이전에 분만하는 조산에 영향을 줌)알러지 반응 : X(4) 월경력초경 : 14세 / 간격투여한다.2/32/42/5람노스캡슐(Ramnos cap.)500mg(2cap)식후경구(PO)유산균 제제로 장내발효 이상 및 설사 증상의 개선제-> 유산균을 함유하고 있어 장 내 미생물 균형을 조절하고 소화를 원활하게 도와줌보고된 특별한 부작용은 없지만 하루 권장량을 초과하여 과다 섭취 시 복부팽만감이나 설사, 구토 등의 소화기 증상이 나타날 수 있다.*권장량 : 1일 2~8캡슐해당 산모는 배변 습관이 좋지 않으므로 임신 중 장 건강을 지원하기 위해 이 약을 투여한다.2/32/42/5알지겐액(Alzygen Sol)1.5g/30ml(1포)식전경구(PO-스틱포)역류성 식도염의 자각증상 개선, 위/십이지장궤양, 미란성위염구토, 설사, 복통해당 산모는 위 식도염을 동반한 위 식도 역류증이 있으므로 이 약을 투여한다.2/22/32/42/5아나프록스 정(anaprox tab)275mg(1tablet)식후경구(PO)비스테로이드성 소염진통제졸음, 어지러움, 귀가 울림, 두통, 위경련, 구역, 부종, 변비, 설사해당 산모는 cervix of cerclage라는 수술을 시행하였으므로 수술 후 통증 완화를 위해 이 약을 투여한다.2/32/42/5아스피린 프로텍트정(aspirin proetect tab)100mg(1tablet)식후경구(PO)혈소판 응집 억제제(혈전 생성 방지), 심혈관계 질환 예방제위장장애, 쇽, 과민반응(발진, 부종, 두드러기, 결막염) 등해당 산모는 수술 후 다리 혈전 생성 가능성이 있어 혈전 생성 방지를 위해 이 약을 투여한다.2/32/42/5후루마린(Flumarin)500mg(1vial)주사(IV)세팔로스포린계 항생제설사, 구역, 구토, 발열, 기침, 구내염, 권태감해당 산모는 cervix of cerclage라는 수술을 시행하였으므로 수술 후 감염 예방을 위해 이 약을 투여한다.2/3디크놀(Dicknol)90mg/2ml(1ample)주사(IV)비스테로이성 소염 진통제졸음, 어지러움, 귀가 울림, 두통, 위경련, 구역, 부종, 변비, 설사해당 산모는 cerv, 만성 신부전증CRP0~3mg/dL2/211am(수술전)1.72/29pm(수술후)4.42/54pm(퇴원 전)2.7C-반응 단백 검사 : 급성기 세균 감염 질환, 염증 질환을 진단하기 위한 검사↑ : 수술 부위 감염간호과정 양식1. 대상자(산욕기 대상자 선정하기) 소개 및 선정 이유1) 대상자 소개(주 증상, 발병원인, 질병 진행 과정, 수술 및 치료방법)- multipar 산모, G(4)-T(0)-P(2)-A(1)-L(2)- 2015년 자궁경부이형성증 진단받아 LEEP 수술 진행, 2017 자궁선근종 진단받아 미레나 치료 시행, 2018 PROM으로 유산함.- 외래 내원 시 자궁경부가 21mm로 짧아진 상태로 IIOC 진단받음, 이에 조산의 위험이 있어 OP를 시행하기 위해 입원하여 repair of cervix(McDonald’s method) 수술 시행함- GERD, 변비 있음2) 대상자 선정이유대상자를 선정하기 위해 병동의 모든 환자분들의 진단명을 적어서 보던 중 IIOC를 앓고 있는 분이 많았으며 특히 McDonald’s method라는 수술이 눈에 들어왔다. McDonald라고 햄버거 가게가 가장 먼저 떠오르는데 이 수술이 맥도날드와 어떤 관련이 있는 것일까라는 궁금증이 생겨 이 수술을 시행하는 IIOC를 앓고 있는 대상자를 선정하게 되었다.자궁경관무력증(Imcompetent Internal Os of cervix)1. 정의 : 자궁경부의 구조나 기능에 결함이 있어 자궁경부 적격능력(cervical competence)을 유지하지 못하여 주로 24주 이전에 태아가 만출되는 질환이다.2. 원인 : 정확한 원인은 알려져 있지 않으며, 자궁경부의 선천적인 이상, 임신 중 태아의 자궁 내 디에틸스틸베스트롤(Diethylstilbesterol,DES) 약을 노출 혹은 후천적 원인으로 과거의 분만 및 유산과 관련된 자궁경부의 손상, 자궁경부원추 절제수 등의 수술과 관련된 외상 등이 있고, 그 외에 릴랙신과 같은 호르몬과 관련된 기전 혹은 감염 등에 의한 것으로9년 제 6판) 군자출판사 대한산부인과학회 (자궁경부무력증 부분)3. 참고문헌4. 간호과정 적용*우선순위에 따라 간호진단을 서술하시오.우선순위간호진단 목록1침습적 처치와 관련된 감염 위험성2자궁경관무력증 수술로 나타나는 태아 상실 가능성과 관련된 불안3입덧으로 나타나는 구토와 관련된 위장관운동 기능장애4불충분한 배변 습관으로 나타나는 장기간 부동과 관련된 변비5과도한 신체활동으로 나타나는 수술 후 관리와 관련된 지식부족6적혈구 수치 감소와 관련된 성인 낙상의 위험*간호진단 목록에서 2개의 간호진단을 선택하여 아래 양식에 맞추어 간호과정 적용하세요.주관적 자료“몸에 열이 나는 것 같아요.”“카테터 삽입한 부위가 가려운데 봐주실 수 있을까요?”“회음 부위에서 뭐가 나오는 느낌이 들어요.”객관적 자료- 2/2 repair of cerivx(McDonald’s method) 시행함- Foley catheter 유지 중임- POD #1 23:00 BP:100/60 P:90 T:37.7 R:20POD #2 01:00 BP:120/70 P:85 T:37.5 R:20- 수술 전 11:00 WBC 10.41(↑),POD #1 21:00 WBC 16.48(↑), CRP 4.4(↑), ESR 32(↑), NEUT 83.4(↑), LYMP 12.40(↑)- 패드 양상 : POD #1 약간의 출혈- 라운딩 시 붉은 얼굴색이 관찰됨간호진단1침습적 처치와 관련된 감염 위험성 -> 자궁경관무력증 수술과 관련된 감염 위험성목표대상자는 퇴원 전까지 발열, 부종 등 감염의 징후를 나타내지 않을 것이다.1) 대상자는 1일 이내에 37.0도를 유지할 것이다.2) 대상자는 3일 이내에 감염의 위험성을 인지하고 감염 예방방법 2가지를 말로 설명할 수 있을 것이다.간호계획간호계획 및 간호수행과학적 근거(이론적 근거)1. 진단적 중재1) 매 duty 마다 대상자의 활력징후를 측정한다.2) 매 duty 마다 대상자의 질 출혈 여부, 질 분비물 양상을 사정한다.3) 의사의 처방에 따른 Lab 검사를 시행하여2) 매 duty 마다 대상자의 질 출혈 여부, 질 분비물 양상을 사정했다. -> 수술 후 2일차부터 약간의 질 출혈과 분비물이 있었지만 양이 매우 적었다.3) 의사의 처방에 따라 수술 전, 수술 후, 퇴원 전 Lab 검사를 실시하여 감염지표(WBC, CRP, ESR, NEUT, LYMP)를 모니터링 하였다.수술전수술후정상수치2/2 11AM2/2 9PM2/5 4PMWBC10.4116.489.784.00~10.00 10^3/ulCRP1.74.42.70~3mg/dLESR2532202~25mm/hNEUT71.5083.472.6038.40~73.00%LYMP21.6012.4020.7020.00~53.10%2. 치료적 중재1) 대상자의 처치를 무균적으로 시행했다.2) 대상자의 처치 전후 손 씻기를 수행했다.3) 대상자에게 좌욕을 시행했다.4) 대상자에게 수분섭취를 권장했다.5) 대상자에게 균형잡힌 식사를 제공했다.6) 대상자에게 편안하고 따뜻한 환경을 제공하여 대상자가 안정을 취하도록 했다.7) 처방된 Flumarine(항생제)을 IV로 투여하여 가염을 예방하고 해열작용 함.3. 교육적 중재1) 대상자에게 감염 시 나타나는 증상을 교육하여 감염 증상이 나타날 때 의료진에게 알리도록 하였다. 대상자는 교육을 받은 후 “이제 감염이 발생하기 전 몸에 어떠한 변화가 나타나는지 알 것 같아요. 이러한 증상이 나타나면 바로 말씀드릴게요”라고 답하였다. (교육내용 ? 감염의 증상 : 통증, 부종, 발적, 열감)2) 대상자에게 수술부위를 손으로 만지지 않도록 하고 가려울 경우 바로 알리도록 하였다.3) 대상자에게 손씻기의 중요성과 올바른 손씻기 방법을 교육했다.손씻기의 중요성 : 1) 세균 제거 2) 바이러스 예방 3) 개인 및 대중 위생올바른 손 씻기 방법 : 1) 손바닥과 손바닥을 마줃고 문질러 준다. 2) 손등과 손바닥을 마주대고 문질러 준다. 3) 손바닥을 마주대고 손깍지를 끼고 문질러 준다. 4) 손가락을 마주 잡고 문질러 준다. 5) 엄지손가락을 다른 편 손바닥으로 돌려 한다.
성인간호학대장암 CASE STUDY이름학번담당교수제출일1. 문헌고찰진단명 : 대장암(colon cancer)1) 대장암 정의대장암과 직장암은 각각 대장과 직장의 점막에서 발생하는 악성 종양을 의미한다. 대장암은 대장 점막이 있는 대장이나 직장의 어느 곳에서나 발생할 수 있지만, S상 결장과 직장에서 가장 자주 생긴다.2) 대장암 원인대장암의 원인으로는 유전성 요인과 환경적인 요인이 있다.유전적 요인으로 발생하는 대장암에는 가족성 용종증과 유전성 비용종증 대장암이 있으며 환경적인 요인으로는 음식 섭취가 있다. 특히 과다한 동물성 지방 섭취 및 육류 소비 등이 대장암의 발생을 촉진하는 인자로 작용한다.3) 대장암 증상초기 대장암 환자들은 별다른 자각 증세를 느끼지 못한다. 우측 대장암의 경우, 대장의 단면적이 넓고, 소화물이 머무는 시간이 좌측보다 상대적으로 짧으므로 소화 장애, 혈변, 복통을 느끼며 우측 대장암이 진행되면 전신 무기력, 만성 실혈에 의한 빈혈 증상인 어지러움, 빈맥, 숨이 차는 증상이 동반되기도 한다. 좌측 대장암의 경우, 대장이 비교적 가늘고 소화물이 잘 정체되어 배변과 관련된 증상이 빈번하게 나타난다. 혈변, 배변 습관의 변화, 잔변감, 변 굵기 감소, 점액 변, 복통 등의 증상이 나타난다.3) 대장암 진단대장암의 확진은 대장 내시경 검사를 통한 조직검사를 통해 암세포를 발견해야 가능하다. 대부분 대장암은 조기에는 증상이 없으므로 증상이 없더라도 50세가 넘는 성인은 누구나 대장검사를 받는 것이 추천된다. 대장암 진단에 도움이 되는 검사로는 직장수지검사, 대변검사, 대장 조영술, CT 또는 MRI 검사, 초음파검사, 혈액검사 등이 있다.4) 대장암 검사(1) 직장 수지 검사(2) 대변검사(분변잠혈 반응검사)(3) 이중바륨 대장 조영술(4) 에스 결장경(5) 대장 내시경(6) CT 대장 조영술(7) 암 태아성 항원(CEA) 검사(8) 복부 CT, MRI, 초음파검사, 양전자방출 단층촬영(PET) 및 PET-CT 검사5) 대장암 치료대장암 치료 없음 □ 있음도움방법 ( )■ 통증 □ 무 ■ 유 부위( 복부 통증 )양상 □ 둔함 ■ 쑤심 □ 예리함 ■ 찌르는듯함 □ 기타( )■ 신체적기형 ■ 무 □ 유 부위( )■ 영양상태 식욕 □ 좋음 ■ 보통 □ 나쁨체중변화 ■ 없다 □ 증가( )kg □ 감소( )kg 기간( )개월 동안■ 배변 양상 □ 정상 ■ 변비 □ Loose □ 설사 □ 점액변 □ 기타( )양( ) 색깔( ) 회수( ) 회/일■ 배뇨 양상 □ 정상 □ 빈뇨 □ 핍뇨 ■ 혈뇨 □ 긴급요의 □ 실금 □ 작열감 □ 배뇨곤란□ 기타( ) 색깔( ) 회수( ) 회/일■ 소화기장애 □ 없음 ■ 오심 □ 구토 ■ 복부팽만 ■ 소화불량 □ 연하곤란□ 기타( )■ 순환기계장애 양상 ■ 정상 □ 심계항진 □ 흉통 □ 청색증 □ 호흡곤란 □ 식은땀 □ 부정맥 □ 심잡음□ 기타( )부종 ■ 없음 □ 있음: 부위 □ 전신 □ 사지 □ 상지 □ 하지 □ 얼굴 □ 안검 □ 기타 :■ 신경계장애 시력 ■ 정상 □ 안경착용 □ 백내장이나 녹내장이 있으며 시력이 나쁨 □ 시야장애청력 ■ 정상 □ 청력저하( ) □ 청력상실( ) □ 이명( ) □ 기타( ) 신경근육 ■ 정상 □ 무감각( ) □ 저림( )□ 동통( ) □ 마비( )■ 호흡기계장애 ■ 없음 □ 호흡곤란 □ 가래 □ 기침 □ 폐잡음 □ 청색증 □ 객혈 □ 이상호흡□ 기관절개관 □ 기타( )■ 의식상태 지남력 시간 (■유 □무) 장소 (■유 □무) 사람 (■유 □무)의식수준 ■명료 □혼돈 □반의식 □무의식 □측정불가의사소통 ■원만함 □곤란함 □불가능함 □기타( )기분상태 ■적절 □평온 □행복감 □즐거움 □의기양양 □분노□불안 □불안정 □둔함 □우울함 □기타( )■ 보조기구 ■ 없음 □의치( ) □ 안경 □보청기 □콘텍트렌즈□ 보조기 □ 목발 □지팡이 □ 의안 □ 가발 □ pacemaker■ 산과정보 ■ 행당없음(자궁적출술포함) □폐경후월경주기 □ 규칙적 □ 불규칙적 최종월경일( )임신출산력 ( )- ( ) -( ) - ( )만삭아 - 조산아 - 유산(자연, 인공) 높음높음염증이나 조직손상에 반응하는 물질을 말하며 CRP의 양이 변화하는 양상을 지켜보면 감염성 질환이나 자가면역질환 등의 염증반응의 진단, 경과 관찰에 이용할 수 있음 / 수치가 높음 : 염증이 의심됨영상 검사 결과검사항목일자별 결과목적 및 결과 해석검사전후 간호CT1/9known sigmoid colon cancersmall indeterminate LN along the superior rectal vessel- 전날 자정부터 금식- 조영제 사용 시 동의서 받기- CT 조영제 사용 시 경구 혈당 강하제와 48시간 이내 병용금지- 검사 시행 후 특이사항 없을 시 식사, 약 복용- 조영제 부작용 관찰 : N/V, 두총, 발한, 전신두드러기, 호흡곤란, 경련, 아나필락칙 쇼크- 검사 시행 후 수분공급하기PET CT1/9known sigmoid colon cancer with R/Oregional LN metastasis위와 동일Chest AP-Portable1/15no active lung lesion(폐 병변 없음)- 검사 전 특별한 준비사항은 없으며 환자에게 검사 절차를 설명함- 검사 전에 몸에 지니고 있는 X-선이 투과되지 않는 물질 및 귀금속류는 모두 제거- 검사 후 특별한 주의사항 없음Abdomen erect & supine1/16mild paralytic ileuspneumoperitoneum- 검사 전 특별한 준비사항은 없으며 환자에게 검사 절차를 설명함- 검사 전에 몸에 지니고 있는 X-선이 투과되지 않는 물질 및 귀금속류는 모두 제거- 검사 후 특별한 주의사항 없음Chest AP-Portable1/16no active lung lesion in lung위와 동일Abdomen erect & supine1/17mild paralytic ileuspneumoperitoneumsurgical drain tube insertion state위와 동일투약현황약이름처방일처방 용량 및 용법약물 적응증/가능한 부작용(약전 활용)효과 및 부작용투여시 유의사항Co사의 지시 및 감독 하에 투여해야 함2. 포장이 손상된 경우네는 사용하면 안됨3. 발진, 발적, 가려움증 등의 증상이 나타날 경우 전문가와 상의 해야 함Nasea inj(ramosetron)1/161/170.3mg/2mL/AIV가능한 부작용: 간기능 장애, 두통, 설사, 변비, 열감효과: 항구토제 : 항암 화학요법 및 수술로 인한 구역, 구토 예방제1. 주사제임.2. 임산부, 수유부는 의사에게 미리 알려야 합니다.3. 가슴통증, 호흡곤란, 안면홍조, 혈압저하, 발진 등이 나타나면 즉시 의사에게 알려야 힘4. 두통, 변비, 설사 증상이 심해지면 전문가와 상의해야 함Keral inj(dexketoprofen)1/1750mg/2mL/AIV가능한 부작용: 오심, 두통, 어지러움, 발열, 설사, 배뇨장애, 불면, 피로, 구토, 드물게 빈혈효과: 수술 후 통증, 급성 요통 완화1. 주사제임.2. 발진, 가려움증, 호흡곤란, 출혈 등 이상반응 발생 시 의사에게 알려야 함3. 술에 의해 약물의 효과에 영향을 줄 수 있으므로 가능한 삼가함4. 다른 약물과 상호작용이 있을 수 있으니, 복용 중인 약물을 의료진에게 알려야 함.치료를 위하여 수행한 수술, 특수한 처치, 타과 의뢰항목시행일목적결과 및 결과해석전후간호Anterior resection(robotic with lymph node dissection)1/15대장암치료현재 V/S이 안정적이지 않지만 V/S 안정적이며 특이 후유증이 없다면 general condition으로 회복한 후 안정적으로 일상으로 복귀할 수 있을 것임.- 수술 전 간호1) 대상자 교육 : 검사의 목적과 종류를 설명하여 대상자의 불안을 감소시키며 장루 간호지침을 포함하여 환자에게 수술 후 앉는 것보다는 측위를 취하거나 자주 짧게 걷는 것이 더 좋고, 좌욕을 위한 적절한 체위 등을 교육한다.2) 장 준비 : 장내 세균 성장을 억제하여 수술 후 상처 감염을 최소화하기 위해 수술 전 금식을 하며 청결관장을 실시함.3) 영양 관리 : 연동운동, 장 내용물 감소를 지지하며 편안한 환경을 제공한다.2) 보호자에게 정서적 지지의 중요성을 알린다.1. 진단적 중재 계획1) 활력징후는 대상자의 가장 기본적인 정보로서 대상자의 상태를 파악하기 가장 효과적이며 통증으로 인해 혈압이 상승할 수 있으므로 활력징후는 통증의 정도를 파악하는 지표로 사용될 수 있다.2) 통증은 주관적이므로 객관적인 수치인 NRS 점수를 사정하여 환자의 통증 정도를 객관화할 수 있다.2. 교육적 중재 계획1) 비약물적 통증완화 방법은 엔돌핀 수치를 높여주고 약물이 통증을 경감하는 효과를 높인다.2) PCA를 사용하면 대상자가 통증을 느낄 때 스스로 통증을 조절할 수 있다.3) 통증 발생 초기에 진통제를 투여하면 통증 경감 효과가 더 빨리 나타난다.3. 상담과 코칭1) 대상자의 통증에 대한 공감과 지지는 대상자의 안위를 증진시킨다. 더불어 편안한 환경을 제공하면 스트레스 요인을 제거하며 통증을 경감시킬 수 있다.2) 간호사의 지지와 더불어 보호자의 지지도 함께 이루어진다면 더욱 효과적으로 통증 완화가 이루어질 것이다.1. 진단적 중재1) 매 duty마다 대상자의 활력징후를 측정하였다.1/14 9:001/14 17:001/1424:001/15 9:001/15 17:001/1524:00체온36.136.636.036.537.337.5혈압115/58112/70120/83130/60160/80155/60호흡202020202020맥박667984888977SpO*************931/16 9:001/16 17:001/1624:001/179:001/1717:001/1724:0037.537.037.036.937.036.5153/73142/65140/68130/60114/63120/**************************93959598991002) 매 duty마다 대상자의 통증양상을 사정하였다.1/151/161/171/189:00X54317:0065424:006442. 교육적 중재1) 대상자에게 비약물적 통증경감 방법을 교육한 후 직접 시범을 보이고 대상자에게)
A+) 자궁경관무력 CASE STUDY (문헌고찰 + 간호진단 6개 + 간호과정 2개)
