성인간호학실습II 사례보고서( 진단명 : 뇌내출혈 intracerebral hemorrhag(ICH) )실습 기관 : 전남 00병원실습 기간 : 2021.11.1. ~ 2021.11.19.제 출 자 : 000학 번 : 00000000제 출 일 : 2021.11.19.금목차Ⅰ 서론: 연구의 필요성 및 목적Ⅱ 문헌고찰 질병명: 뇌내출혈 intracerebral hemorrhage (ICH)1. 질병의 정의 및 원인2. 질병의 병리기전3. 진단방법4. 증상5. 치료와 간호6. 예후Ⅰ 서론: 연구의필요성 및 목적뇌출혈이란 뇌출혈은 뇌실질 내에 비외상성의 자발적으로 발생되는 출혈을 말하며 뇌경색이나 지주막하출혈에 비해 더 자주 사망 혹은 심각한 장애를 일으킨다고 알려져 있는 매우 심각한 질환이다. 신체에 마비를 일으키거나 두통, 어지럼증이 생겨 사회적 기능에 장애를 일으킨다. [질병관리청 통계]를 보면 연별 추이로 2017년에는 51.2% 였지만 2018년을 보면 53%로 증가추세를 보이고 있으며 최근 고령인구가증가함에 따라 고령환자의 뇌출혈도 한 몫하는 것으로 나타났다.뇌출혈은 예후가 좋지 않고 치료를 했다 하더라도 만성적인 마비나 후유증이 있어서 환자나 가족들에게 끝나지 않는 고통을 초래하고 반복적인 입원과 편마비와 같은 신체적 증상으로 인한 무력감과 우울증이 생길 수 있다.하지만 출혈이 뇌의 많은 부분에 영향을 미친 것이 아니라면 치료과정이 시간이 걸리고 힘들더라도 병원에서 치료에 적극적으로 임하고 긍정적인 마인드로 질병을 이겨내고자 할 때 큰 후유증 없이 사회복귀가 가능할 수 있다.00 병원에서 환자들 진단명을 보면 뇌출혈이 많았는데 이 작은 출혈 하나로 환자의 신체적, 정신적, 인지적 영역에 영향을 미치고 환자마다 다양한 증상이 관찰되어 이 질병에 대해 관심이 생겼다. 그러므로 사례 연구를 통해 뇌출혈에 대한 지식을 습득하고 습득한 지식을 환자들에게 적용하고자 한다. 이에 실습기간 동안 00병원 8B병동의 송00 환자를 선정하여, 뇌출혈에 대한 지식을 넓힘으로인을 하고 뇌혈류검사를 통해 뇌관류 측정한다.그 외는 뇌 단일광자방출컴퓨터단층촬영(SPECT), 양전자방출촬영(PET)이 있다.4) 혈액검사산소와 이산화탄소농도를 측정하기 위해 동맥혈가스분석검사를 한다. 전혈구검사 (CBC)와 혈당, 전해질, 삼투질 농도를 분석한다. 이 검사로 혈액역동 상태와 전해질 불균형이나 감염 유무 확인한다. 심각한 전해질불균형은 발작의 위험성을 증가시켜 이차적인 손상을 일으킨다.4. 증상1) 기도와 호흡양상대상자의 뇌간 손상으로 인한 비정상적인 호흡양상과 저산소증, 고탄산혈증이 나타난다.2) 활력징후의 변화두부손상으로 자동조절 기전이 손상되면 뇌혈류의 변화를 초래한다. 두개내압 상승으로 인한 쿠싱반사는 심한 고혈압과 맥압 상승, 서맥을 초래한다. 대뇌혈류는 고혈압에 반응하여 증가하고 혈관성 부종이 나타나 두개내압은 더욱 상승하게 된다. 반대로 저혈압과 빈맥은 저혈량 쇼크의 증상으로 혈량의 감소는 뇌관류압을 저하시키고 결국 뇌조직에 허혈과 경색을 유발한다.3) 신경계 증상대뇌피질의 손상으로 뇌간의 망상활성체계가 압박을 받으면 의식수순이나 지남력 변화가 나타나므로 신경계 상태를 사정하기 위해 GCS를 이용한다. 의식수준 변화의 초기 증상은 안절부절못함, 불안정과 같은 변화 외에 두개골절의 형태에 따라 다양한 증상이 나타난다.두개내압의 상승으로 동공의 크기, 모양, 반응의 변화가 나타난다. 동공반응이 없거나 점상 동공은 뇌교 수준의 기능장애를 나타낸다. 후두엽에 손상이 올 경우 시력상실이 나타나고 시신경 교차, 시신경로, 시신경근의 손상은 시야 감소나 복시를 야기할 수 있다.손상부위 반대쪽 운동기능의 감소, 비정상적인 자세(제뇌자세, 피질박리자세)가 나타나고, 뇌간이나 소뇌손상이 있으면 운동실조증, 근긴장력의 감소나 증가, 쇠약이 나타난다.그 외에 두피에 반상출혈, 압통, 골절과 혈종이 있을 수 있고, 가벼운 두부 손상 대상자는 지속적인 두통, 허약감, 어지러움부터 인격이나 행동 변화, 기억력 상실, 지각장애, 논리적 사고능력 장애까지 광범환 □ 악성종양 □ 간질환□ 호흡기질환 □ 관절염 □ 혈액질환 □ 정신질환▣ 기타 : 없음3) 과거력질 환 : ▣ 고혈압 □ 당뇨 □ 심질환 □ 악성종양 □ 간질환□ 호흡기질환 □ 관절염 □ 혈액질환 □ 정신질환□ 기타 :입원경력 : ▣ 무 □ 유 (이유 및 횟수 )수술경력 : ▣ 무 □ 유 (수술명 )수혈여부 : ▣ 무 □ 유 (이유 및 횟수 )알 러 지 : ▣ 무 □ 유 (유발요인 , 증상 )흡 연 : □ 무 ▣ 유 (양 반값미만/일 , 기간 모름 )음 주 : ▣ 무 □ 유 (양 , 기간 )투 약 : ▣ 무 □ 유 (종류 , 기간 )민간요법 : ▣ 무 □ 유 (종류 )1. 건강증진1) 평상시 건강관리 활동일상생활활동 : 운동 □ 식사조절 □ 충분한 수면 □ 금연 □ 금주□ 스트레스 관리 ▣ 기타 : 없음건강관련행위 : □ 자가검진 □ 정기검진 □ 약물복용 □ 건강보조 식품▣ 기타 : 없음2) 치료 이행치료이행의 정도 : □ 적극적 □ 소극적장래의 건강섭생 이행에 대한 자발성 :2. 영양1) 섭취경로 : ▣ 구강 □ 위관영양 □ 위루 □ 총비경구영양(TPN) □ 기타 :식이형태 : □ 금식 ▣ 일반식 □ 연식 □ 맑은 유동식□ 전유동식 □ 기타 :섭취문제 : ▣ 무 □ 식욕부진 □ 소화불량 □ 오심 □ 구토 □ 연하곤란□ 기타 :(1) 음식 섭취좋아하는 음식 : 사과 싫어하는 음식 : 없음일일 식사횟수 : 평상시 3회 현재 3회식사량 : 평상시 2/3 이상 현재 1/2 이상(2) 수분 섭취하루 섭취량 및 배설량 : /섭취문제 : ▣ 무 □ 갈증 □ 액체연하곤란피부 : □ 정상 □ 부종 □ 탄력성 저하 □ 건조 ▣ 기타 : 없음2) 구강점막상태 : ▣ 정상 □ 창백 □ 건조 □ 부종 □ 기타 :치아상태 : ▣ 양호 □ 충치 □ 치아손실 □ 의치 □ 기타 :구강문제 : ▣ 정상 □ 구취 □ 백태 □ 저작장애 □ 기타 :3) 복부▣ 정상 □ 복수 □ 복부팽만 □ 복통 □ 장음증가 □ 장음소실 □ 기타 :4) 체중최근의 체중변화 : ▣ 무 □ 증가 □ 감소 (있다면□ 얼굴표정 ▣ 몸짓 □ 눈 접촉□ 기타 :6. 자아인식1) 자아개념외모만족도 : □ 만족 □ 보통 □ 불만족자아만족도 : □ 만족 □ 보통 □ 불만족자신의 능력에 대한 인식 : □ 긍정적 □ 부정적 □ 기타 :2) 현재 상황에 대한 인식 : □ 희망적 □ 통제가능 □ 무력 □ 절망 □ 외로움▣ 기타 : 우울7. 역할관계1) 가족관계가정내 역할에 대한 자가평가 : □ 아주 잘함 □ 잘함 □ 보통 □ 못함 □ 아주 못함부부관계 : □ 매우 만족 □ 비교적 만족 □ 보통 □ 비교적 불만족 □ 매우 불만족가족의 지지정도 : □ 협조적 □ 비협조적2) 대인관계 : □ 매우 사교적 □ 비교적 사교적 □ 비사교적가족 및 친구의 방문상태 : □ 자주 □ 가끔 □ 거의 없음3) 직업만족도 : □ 매우 만족 □ 비교적 만족 □ 보통 □ 비교적 불만족 □ 매우 불만족4) 역할변화발달상 변화 : ▣ 무 □ 결혼 □ 임신 □ 양육 □ 자녀입학 □ 가족 사망□ 은퇴 □ 명예퇴직 □ 기타 :상황적 변화 : ▣ 무 □ 가족 내 환자발생 □ 가족입원 □ 질환 혹은 사고로 인한 사망□ 전직 □ 실직 □ 기타 :8. 성성관계 : □ 만족 □ 불만족 (이유 : )신체적 성문제 : ▣ 무 □ 발기부전 □ 사정지연 □ 조루증 □ 질 경련 □ 성교통증□ 성 불감증 □ 성욕감퇴 □ 기타 :심리적 성문제 : ▣ 무 □ 성혐오감 □ 성교공포 □ 임신두려움 □ 기타 :9. 대응/스트레스 내성1) 최근의 스트레스 생활사건 : □ 무 ▣ 유 ( 병동입원 )2) 정서상태 : □ 안정 ▣ 불안정불안정 : ▣ 불안 □ 두려움 □ 공포 ▣ 과민반응 □ 부적절한 정서□ 양가감정 □ 기타 :정서변화 : □ 무 ▣ 우울 □ 슬픔 □ 수치심 □ 죄악감 □ 절망감 □ 무기력□ 분노 □ 기타 :3) 현재 질병에 대한 느낌 : □ 수용 □ 무관심 □ 분노 ▣ 부정 □ 기타 :4) 대응양상(1) 평상시 방어기전긍정적 기전 : □ 승화 □ 보상 □ 동일화 ▣ 기타 : 없음부정적 기전 : □ 전환 □ 퇴행 □ 투사 □ 부정 □ 억압 증, 철결핍성 빈혈, 부종MCV(Mean corpuscular volume)M ; 80-96 fLF ; 81-99 fL▲ 97.6 fl? 증가 : 악성빈혈, 대구성빈혈, 엽산, VitB12에 의한 빈혈? 감소 : 소구성빈혈, 철분결핍성빈혈, 저색소성빈혈, 지중해성빈혈, 납중독MCH(Mean corpuscular Hb)27-33 pg31.4 pg? 증가 : 대구성빈혈? 감소 : 소구성 빈혈MCHC(MCH concentration)33-36%▼ 32.2 g/dl? 증가 : 구상적혈구증? 감소 : 소구성빈혈, 저색소성빈혈, 철분결핍성빈혈, 지중해성빈혈RDW(Redcell Distribution width)11.5-14.5%12.8 %적혈구 크기의 다양성을 나타내는 지표Plt(Platelet)150-450×103/μL298 10³/mm³? 증가: 만성백혈병, 진성다혈구증, 출혈? 감소: 급성백혈병, 재생불량성 빈혈(골수에서의 생산저하), 쇼크PCT0.13-0.40%0.28 %폐혈증 진단MPV(Mean platelet volume)7.4-10.4 fL9.3 fl? 증가 : 골수증식이상 , 특발성 혈소판 감소성 자반증 , 만성 골수성 백혈병? 감소 : 비장기능항진증 , 재생불량성 빈혈 , 거대적아구성 빈혈 등PDW(Mean distribution width)9.3-15.8 %10.3 %혈소판 크기의 분포를 나타내는 PDW의 측정은 혈소판 기능의 평가와 생성의 변화를 에측해 보는 자료Diff. CountSeg. Neutrophils42.2-75.2 %? 증가: 급성 염증 (교원-혈관 질환, 혈관염), 급성 감염 (세균, 바이러스 일부, 진균, 기생충), 약물, 독소, 대사이상 (스테로이드, 성장인자, 요독증, 케토산증), 조직괴사 (화상, 외상, 심근경색, 적혈구 용혈), 생리적 이상 (스트레스, 운동, 흡연, 임신)? 감소: 약물 (항암화학요법, chloramphenicol 등 항생제, 항갑성선제제, 항경련제 등), 방사능, 독소 (alcohol, benzene화합물),ase
사례 보고서십이지장 궤양(Duodenal Ulcer)Ⅰ. 서론11.연구의 필요성12. 연구기간 및 방법1Ⅱ 문헌 고찰2Ⅲ. 간호과정81. 간호사정82. 의학적 치료 및 간호중재 내용153. 간호과정 적용18Ⅳ. 결론 및 제언22Ⅴ. 참고문헌23사례 연구(Case Study)Ⅰ. 서론1.연구의 필요성오늘날 현대인들의 생활수준의 향상과 더불어 의료보험이 늘어나기 시작하고, 건강에 대한 국민의 관심이 증가에 따라 소화기 내시경검사에 대한 관심이 늘어나 이에 대한 전문지식 확대로 소화성궤양 중 십이지장궤양의 발견빈도가 늘어나고 있다.위궤양과 십이지장궤양은 비슷해 보이지만 각각 독립된 질병으로 취급해야 하지만 이것을 묶어서 하나의 병으로 간주되어 왔다. 그것은 위궤양과 십이지장궤양이 질병 발생부터 치료까지 닮아있기 때문이며, 두 질환뿐만 아니라 위산과 펩신에 의해 발생되는 궤양 모두를 통틀어 소화성 궤양(peptic ulcer)이라고 부른다.소화성궤양의 발병률은 전체 인구의 약 10%에 달하며 위궤양은 50~60대에 많이 발생하며 십이지장궤양은 30~40대의 정신적 스트레스가 많은 집단에서 많이 발생한다. 인구 10만 명당 연령대별 ‘소화성궤양’진료인원을 보면 가장 많은 연령대는 70대(8684명)였다. 남녀 모두 연령 증가에 따라 10만 명당 진료 인원이 증가하는 추세를 보였다. 특히 40대 이후로 환자 수가 급격히 늘어남을 보이고 있다. 왜냐하면 고연령층일수록 심장이나 뇌혈관 질환 등으로 아스피린, 퇴행성 관절염으로 비스테로이드소염제를 복용하는 환자가 증가하기 때문이다.스트레스, 알코올, 비스테로이드제 복용과 같이 단순한 원인으로 한국인 10명 중 1명은 평생 동안 한 번 이상의 궤양을 겪을 정도로 흔한 질환이다. 따라서 이번 실습을 통해 십이지장궤양에 대한 더 많은 이해와 이러한 질병을 가지고 있는 대상자에게 더 나은 간호를 제공하는 기회를 가지고자 한다.2. 연구기간 및 방법1. 대상: 최○○, M/70, Duodenal Ulcer2. 실습장도 및 병동명: 순천, 임신헤마토크릿(Hct)수치 감소5/115/125/135/1724.2▼23.6▼24.6▼25.6▼→ 임상적 의의▲: 적혈구 과다증, 적혈구 증가증, 탈수▼: 빈혈, 갑상선 기능 항진증, 철 결핍성 빈혈, 부종2. 출혈, 혈전 검사P T (sec) 16.6▲ 증가? 정상치- 10 ~ 15sec? 임상적 의의- 증가: Hemorrhagic disease, Vit K 결핍, Hepatitis, cirrhosis, DICP T T (Activated Partial Thromboplastin Time) 49.9▲ 증가? 정상치- 27.9 ~ 46.0sec(부분트롬보플라스틴시간(PTT)은 혈장에 특정 물질(시약)을 첨가하여 응괴가 형성되는데 걸리는 시간(초)을 측정하여 환자의 혈액응고가 적절한지를 평가하는 선별검사)3. CTCT Abdomen & Pelvis판독일: 2021/ 05/12 17:43:54HX: GI bleeding evaluation상부 위장관 출혈이 평가됨.- Still noted active bleeding to duodenum여전히 주목되는 활동적인 출혈 십이지장치료참고문헌 내용십이지장궤양의 치료 목표는 증상 완화, H.pylori 감염제거, 출혈, 천공, 폐색과 같은 합병증 예방이다.1) 약물요법종류작용기전원내 약물공격인자억제제위산분비억제제H2 수용체 길항제- 위산분비경로에서 히스타민 수용체를 차단하여 산 분비 억제CimetidineRanitidineFamotidine프로톤펌프억제제- 위산 분비에 필요한 효소작용을 억제하고 궤양치료에 있어서 첫 번째 선택약제로 여겨지고 있음.- 6주 이상 사용 금지Omeprazole제산제- 산을 중화시킴- 암포젤은 인의 소실과 골다공증 일으킬 수 있음.Amphojel방어인자증강제점막보호제- 궤양부위에 감싸 주어 물리화학적 막을 형성함으로 써 치유를 촉진Sucralfate프로스타글란딘 유사체- 점막의 혈관 확장을 통해 점막 치유효과 상승, 중탄산 생산을 증가, 산 분비를 억제하는 효과Misoprostol2) 생활양식자 간호기간2021. 05. 10 (수) ~ 2021. 05. 18 (화)병동6A (GI)성별/나이M/70성명최○○입원일2021.05.10입원경로: ■외래 □ 응급실 일반병실로 입원 □기타:결혼상태: □미혼 ■기혼 □사별 □기타:직업: 없음종교: 무교흡연: □피운다( /pack/yr)■피우지 않는다.학력: 고졸음주: ■ 마신다( 1주일/3병 /기간/회수(주))□ 마시지 않는다.정보제공자: 본인면담일: 2021. 05. 12 (수)2. 병력주 진단명Duodenal Ulcer부 진단명Gastrointestinal hemorrhage, unspecified주호소Hematochemia, Vomiting내원 동기내원 3일 전부터 dizziness, melena(종이컵 한 컵 정도) 등 증상이 있어 지켜본 후 opd->adm.활력징후? 입원 시SBPDBPPRRRBT2021.5.109060802036.6과거력당뇨 ? 2020. 01경 dx 후 med tx 중- 인하대입원력2020.01.12. ~ 1.24췌장절제술 및 비장절제술- 인하대병원 입원가족력특이 가족력 없음가계도(Family history)PT3. 건강 관련 정보의식상태지남력사람(있음/없음), 시간(있음/없음), 장소(있음/없음)의식수준■명료, □혼돈, □반의식, □무의식(통증에 반응/있음/없음)의사소통■원만함. □곤란함, □불가능함정서상태■안정 □불안 □슬픔 □분노 □우울 □흥분 □안절부절 □기타보조기구■없음 □있음(의치, 안경, 콘텍트렌즈, 보청기, 보조기, 의안, 가발, 목발, 지팡이, pace maker)수면상태수면시간 4시간/일수면장애 □ 무 ■ 유동통□없음, ■있음부위: 복부정도: ■둔함 ■쑤심 □퍼짐 □예리함 □찌르는 듯함 □기타4. 신체검진 소견신체계측키: 170 cm / 체중: 78kg일반상태■체중변화 □허약감 □ 피로감 □발열 □오한 □부종 □기타머리□외상 □두통눈시력장애■없음 □있음동공크기■대칭 , □비대칭빛 반사Rt+ / Lt+코■ 후각 □ 비출혈 □ 분비물 □ 외상 □염증 □기타:구강■ 미각202020SBP110110120DBP808070일자21-05-1021-05-1121-05-1221-05-1321-05-14섭취량2*************501600배설량*************3601220차이값-130-646-250-103804) I&O(섭취량과 배설량)일자21-05-1521-05-1621-06-17섭취량17501500700배설량17001300600차이값50201005) 통증평가점수: 6점통증초기평가 NRS ? 양상: 둔함, 쑤심 부위: 복부2021/05/116:0240510;0439414;4837520;014056) 혈당2021/05/1215:5750019:5653106:315642021/05/136;004966;434209;5929014;451952021/05/146:0049610:0042017:082902021/05/156:4710310:0017314:4817819:572272021/05/163;001616;001892021/05/175:571909:571817) 자료수집 ? 각종 검사① 혈핵학 검사검사명검사일자정상수치임상적 의의5/115/125/135/17CBCWBC11▲11.8▲10.9▲10.6▲4.4~10.0( 10^3 또는 10³ )또는 혈액1μL당 4,000~10,000▲: 급성감염, 홍역, 외 상, 백일해, 악성종영, 혈청병▼: 세균감염RBC2.75▼2.83▼2.66▼2.77▼M: 4.3 ~ 5.7×10^6/uLF: 3.8 ~ 5.0×10^6/uL▲: 심한설사, 탈수, 급 성약중독, 폐섬유증, 진성다혈구증▼: 빈혈, 골수기능저하, 출 혈, 류마티스염Hb8.1▼8.7▼8.4▼8.9▼M: 13.5 ~ 18 g/dlF: 12 ~ 16 g/dl▲: COPD, 다혈구증, 울혈 성심부전▼: 빈혈, 간경화, 심한 출혈 , 임신Hct24.2▼23.6▼24.6▼25.6▼M: 40 ~ 54%F: 38 ~ 47%▲: 적혈구 증가증, 다혈구 증, 탈수▼: 빈혈, 백혈병, 급성중증 출혈, 갑상선기능항진증MCV86.887.188.594.480.00~9량성 빈혈 생성 가능성lamina-G soln 20mL- 위. 십이지장 궤양, 미란성위염 지혈설사, 변비Amoxicillin 1000mg헬리코박터파일로리에 감염된 위.십이지장궤양의 재발 방지를 위해 PPI와 함께 병행하는 항생제구역, 구토, 식욕부진, 복통, 복부팽만감, 변비, 결장통, 위산증, 연변, 구강건조증이 나타날 수 있다.3. 간호과정 적용1) 환자의 간호문제 확인우선순위의미있는 자료간호진단# 1주관적 자료“변이 검정색인데 왜 그런거야?”소화기계의 궤양과 관련된 출혈의 위험객관적 자료- 혈핵학 검사에서 Hb수치가 낮 아짐(수치 적기)- 지난 3일간 혈변을 보았음- 얼굴이 창백해 보임.- 오심, 구토, 속 쓰림 호소- melena 있음(종이컵 한 컵)# 2주관적 자료“ 위에 구멍 나는 거 아니야? 이거 죽지는 않지? 그렇지?병에 대한 불안함과 관련된 수면양상장애객관적 자료- 새벽에 잠에 깊게 들지 못하고 뒤척거림.-> 간호사 진술- 저녁에 간호사에게 와서 질환에 대한 예후를 물어봄.- 2021.05.12. 새벽 1시경 멍하게 있는 모습 관찰됨.-> 간호사 진술2) 간호문제 해결 과정간호진단질환과 관련된 출혈의 위험간호진단의 정의궤양 출혈: 위 점막의 파괴로 인해, 위 분비물에 점막아래 조직이 소화되어 노출이 된 부분에서 출혈이 일어나는 것을 말함.간호목표장기 목표대상자는 퇴원 시까지 십이지장 궤양 위험요인 3가지 이상 진술 할 수 있다.단기 목표1. 대상자는 2일 이내 어지럼증이 없다고 말한다.2. 대상자는 5일 이내 I/O확인 시 섭취량이 배설량보다 많아진다.3. 대상자는 2일 이내 대변색이 바뀐다.-> 대변의 출혈이 보이지 않는다.계획계획 및 이론적 근거(진단적)1. 대상자의 활력징후를 사정한다.2. 매일 I&O 체크를 한다.3. 대상자에게 출혈증상이 있는지 사정한다.1. 활력징후 측정을 통해 대상자의 상태를 객관적으로 파악할 수 있고, 환자의 출혈여부를 맥박과 혈압을 통해 알 수 있기 때문이다.2. 출혈이 있기 때문에 I/O를 24시간 단위로 측정.