사례연구(울혈성 심부전, 부정맥, 고혈압, 빈혈)울혈성심부전(CHF, Congestive heart failure)사정주관적 자료- “ 조금만 움직여도 숨이 차요. ”- “ 가슴이 너무 답답해요. ”- “ 잘 때 갑자기 숨 쉬기 힘들때가 있어요. ”- “ 밤마다 기침이 너무 심해요. ”객관적 자료- V/S : T 37.1oC, P 110회/분, R 30회/분, SPO2 : 86%- 얕고 빠르게 호흡하는 모습 관찰됨.- 피부색이 파랗고, 얼굴이 창백한 것이 관찰됨.- 청진시 천명음 들림.- 거품섞인 분홍색 객담 관찰됨.- ABGA 결과 : pO₂ 42mmHg ▼ pCO₂ 58mmHg ▲간호진단진단명폐울혈과 관련된 가스교환장애정의폐포-모세혈관막 사이의 산소와 이산화탄소의가스 교환이 과잉 또는 감소된 상태간호목표장기목표대상자는 퇴원 시까지 산소를 투여하지 않고도 산소포화도가 정상범위(95~100%)를 유지한다.단기목표1) 대상자는 3일 이내 PO2가 75mmHg 이상, PCO2가 35~45mmHg를 유지한다.2) 대상자는 3일 이내에 호흡양상이 정상으로 돌아온다.구분간호계획 내용이론적 근거진단적① 4시간마다 활력징후를 측정한다.② 4시간마다 말초 산소포화도와 호흡양상, 호흡음을 사정한다.③ 의사의 처방에 따른 ABGA 검사 결과를 모니터링한다.① 활력징후는 대상자의 상태를 확인하는 기초적인 지표로서 발생할 수 있는 잠재적 문제를 확인할 수 있다.② 산소포화도를 측정하여 대상자의 적절한 환기 여부를 확인할 수 있고, 호흡양상은 효과적으로 환기가 이루어지고 있는지 확인하기 위함이다③ 치료 효과의 측정으로 대상자의 상태 파악을 위해 ABGA 검사결과를 모니터링한다.치료적① 수분섭취를 권장하고 가습기를 제공한다.② 의사의 처방에 따라 O2 2L를 nasal cannula로 공급한다.③ 의사의 처방에 따라 이뇨제를 투여한다.① 수분섭취와 가습기는 객담배출에 용이하기 때문이다.② 산소요법을 낮은 농도로 시작한다. 고동노의 산소요법은 과환기를 발생시킬 수 있다.③ 처방에 따라 라고 설명하였다." 숨 쉬기가 불편하실 때 앉거나, 옆으로 누우면 호흡을 좀 더 원활하게 하실 수 있습니다.“② 대상자에게 산소흡입장치 이용시 주의사항과 피부손상위험성에 대해 교육한다.“ 산소흡입장치 이용시 폭발 및 화재의 위험성이 있으니 조심해주시고 코, 귀 등 접촉부위에 피부손상 위험이 있으니 불편하시면 말씀해주세요 ”③ 효과적인 심호흡, 기침방법에 대해서 아래와 같이 교육하였다.- 가능하다면 심호흡-기침을 수행하기 전에 물을 마신다.- 기침을 용이하게 하도록 상체를 올린 자세나 앉은 상태에서 앞으로 약간 구부린다.- 가능하다면 베개를 상체 앞쪽에 두고 양 손으로 안아 베개에 기대도록한다.- 숨을 천천히 들이마시고 잠시 숨을 멈출 수 있으면 잠시 멈춘 후 천천히 내쉬도록 한다. 이때 숫자를 세면서 들이마시고 내쉬는 것을 2~3회 정도 반복하고 기침을 두 세번 정도 강하게 콜록, 콜록 하면서 하도록한다.- 이때 무리하지 않는 범위에서 가능한 정도만 수행하도록 하고 천천히 반복하도록 한다.- 수행하고 난 후에는 휴식을 취하도록 권장한다.일시간호평가 내용장기목표 : 대상자는 퇴원 시까지 산소를 투여하지 않고도 산소포화도가 정상범위 (95~100%)를 유지한다. (목표달성)단기목표 : 1) 대상자는 3일 이내 PO2가 75mmHg 이상, PCO2가 35~45mmHg를 유지한다. (목표달성)2) 대상자는 3일 이내에 호흡양상이 정상으로 돌아온다. (목표달성)부정맥 arrhythmia사정주관적 자료- “시술한 곳이 부어있는 거 같아요.”- “시술부위가 자꾸 가려워요.”객관적 자료- 11/25 혈관조영실에서 PPM battery change 시술 받음- 11/23 입원 후 Rt arm에 24G IV site 유자중- CBC검사결과11월 21일11월 26일WBC12.9921.21ESR24CRP4.265.49간호진단진단명침습적 처치와 관련된 감염위험성정의병원체의 침입과 확산으로 건강에 위협이 될 만큼 취약한 상태간호목표장기목표대상자는 퇴원 시까지 감염의 징후와 증상이 보이:0036.7130/80632013:0036.5120/80612017:0036.4120/80652021:0036.5130/9064202. 시술 부위의 발적, 통증, 부종 등 감염 징후를 사정하였다.시간침습적 처치 부위11월 25일21:00출혈, 발적 관찰됨11월 26일1:00발적 있음5:00출혈, 감염 징후 관찰되지 않음.9:00출혈, 감염 징후 관찰되지 않음.3. 처방에 따라 혈액검사 결과를 모니터링 하였다.WBCESRCRP11월 26일21.21245.4911월 27일12.82183.8611월 28일11.24111.2411월 29일8.5640.38치료적1. 대상자 처치 전 후 손 위생을 철저하게 실시하였다.2. 감염 예방을 위해 시술 부위를 청결하게 관리한다.시간드레싱 수행 여부10월 24일21:00O10월 25일9:00O17:00O- 시술 site를 매일 소독, dressing 하였다.- 대상자에게 시술 부위를 만져서는 안되며, dressing을 청결히 유지하도록 교육하였다.3. 감염 예방을 위해 처방된 항생제를 투여한다.- 처방에 따라 gentamycin을 IV로 투여하였다.- 항생제 투여 후 부작용 여부를 사정하였다.교육적1. 대상자에게 IV site 및 dressing 부위 관리주의점과 감염증상에 대해 교육한다.- 대상자에게 주사 부위가 붓거나 아픈 경우, 열감이 있거나 새는 경우, 처치 부위에 발적, 압통, 출혈 등의 증상이 나타나면 바로 보고 하도록 교육하였다.2. 손위생의 중요성에 대해 교육한다.“ 손위생은 가장 기본적인 감염 예방법으로 손 위생을 자주 하셔야 감염을 예방할 수 있습니다. ”3. 감염 증상 발생 시 호출벨을 눌러 알릴 수 있도록 한다.- 감염 증상이 발생하거나 수액이 들어가지 않거나, 주사부위가 빠진 경우 호출벨을 눌러 알릴 것을 교육하였다.간호평가 내용장기목표 : 대상자는 퇴원 시까지 감염의 징후와 증상이 보이지 않는다. (목표달성)단기목표 : 1) 대상자는 3일 이내 혈액검사(WBC, ESR, CRP) 결과가 정상범위(4.5~ 수 있다.치료적1. 의사의 처방에 따라 고혈압 약물을 제공하고 복용하였는지 사정한다.2. 대상자에게 혈압 수첩을 제공하여 자신의 혈압 변화를 스스로 기록할 수 있도록 한다.3. 건강관리에 대한 대상자의 생각과 감정을 표현하도록 하고 감정을 수용하며 치료적 의사소통을 통한 정서적 지지를 해준다.1. 약물 복용을 사정하여 처방된 약 복용법을 준수 할 수 있도록 도울 수 있다.2. 자신의 혈압변화를 스스로 보고 정상수치와 비교하도록 한다. 질병에 대한 이해와 약물 복용의 중요성을 스스로 알게 되어 복용 이행도가 높아진다.3. 의사소통을 촉진하여 대상자상태에 대한 정보 수집을 원활하게 한다. 건강관리에 대한 관심과 실천은 정서적인 상태에도 영향을 받는다.교육적1. 흡연, 음주가 심혈관계 및 고혈압 조절에 미치는 부정적 영향에 대해 교육한다.2. 책자, 동영상 등을 확용하여 대상자에게 규칙적인 약물 복용의 중요성과 부작용, 복용시간, 주의사항 등을 교육한다.3. 혈압 조절에 있어 체중감량과 운동의 중요성, 방법에 대한 교육을 시행한다.1. 흡연은 혈관을 수축시켜 즉시 혈압을 상승시키고, 술에 포함된 알코올은 직접적으로 심장에 작용하여 심장박동을 빠르게 하며 혈압을 상승시키므로 이의 조절은 건강관리에 필수적이다.2. 책자, 동영상의 학습은 학습효과를 높여 이해와 숙련도를 높이는 좋은 교육이다.3. 적절한 운동, 체중감량은 고혈압 조절에 필수적이며 고혈압뿐만 아니라 성인병, 만성질환 등의 예방에 효과적이다.구분간호수행 내용진단적1. V/S를 4시간마다 사정하였다.시간체온혈압맥박호흡11/3021:0036.4160/100942012/11:0036.6160/10098205:0036.5150/9096209:0036.7140/801002013:0036.5130/70942017:0036.4120/80962021:0036.5130/8094202. 고혈압 치료 이행 방해요인들을 사정하였다.- 대상자는 매일 밤마다 야식을 챙겨먹으며 하루 담배 2갑, 술 2병을 먹었다고 하였다. 약물 복 하였다.2. 책자, 동영상 등을 확용하여 대상자에게 규칙적인 약물 복용의 중요성과 부작용, 복용시간, 주의사항 등을 교육하였다.- 고혈압 약 복용시 주의해야 할 점 동영상 교육자료 제공하며 규칙적인 약물 복용의 중요성, 부작용, 복용시간, 주의사항 등을 교육했다.- “혈압약은 매일 동일한 시간대에 복용하는 게 가장 중요합니다. 그래야 우리 몸속에 혈중에서 약의 농도가 거의 일정하게 유지되어 혈압유지에 도움이 되기 때문입니다. 또한 주치의 상담 없이 혈압약 복용을 중단하면 상태가 악화될 수 있기 때문에 처방된 용량, 정해진 시간에 복용하여야 합니다. ”3. 혈압 조절에 있어 체중감량과 운동의 중요성, 방법에 대한 교육을 시행하였다.- 약물 치료 이후 혈압이 안정되면, 규칙적인 운동과 체중감량을 해야한다고 설명하였다.- “ 운동은 주 3회, 30분 정도 빠른 걸음으로 걷는게 좋으며 운동을 규칙적으로 하면 혈압이 5mmHg 정도 내려가는 효과가 있습니다. 운동 전, 충분히 준비운동을 하시고 강도는 점점 높여가야 심장에 무리가 가지 않습니다. 운동 중 현기증, 호흡곤란과 같은 이상증이 있다면 즉시 중단하고 병원에 방문하세요. 운동은 걷기, 수영, 유산소 운동이 좋습니다.”간호평가 내용장기목표 : 대상자는 퇴원 시 까지 약물을 스스로 복용할 수 있다.(목표달성)단기목표 : 1) 대상자는 1일 이내 고혈압 약물을 거부하지 않고 복용한다(목표달성)2) 대상자는 3일 이내 처방된 고혈압 약물 복용 후 혈압이 정상범위로 유지 된다. (목표달성)빈혈사정주관적 자료- “배가 가득 찬 느낌이 들어요.”- “철분제를 처음 먹었을 때 검은 변이 나와서 많이 놀랐는데, 이제는 새카만 변이라도 나왔으면 해요”- “얼마 전 단단한 변이 한번 나오더니 며칠째 변이 안 나와요.”- “변비 안나오는게 철분제 때문인가요 ?”객관적 자료- 진단명 : 철분 결핍성 빈혈- 빈혈 치료를 위해 대상자에게 경구용 철분제제 처방되어 2주째 복용 중임.- 대상자는 매일 1회 변을 보다가 현재 6일째 변을 보지이다.
퇴행성관절염( degenerative arthritis, osteoarthritis )1. 문헌고찰1) 골관절염의 정의골관절염은 퇴행성 관절 질환, 퇴행성 관절염이라고도 불려지며 점진적으로 관절의 연골이 소실되고 그에 따른 이차적인 변화와 증상을 동반하는 질환이다. 관절을 이루는 뼈와 뼈 사이에서 충격을 흡수하는 관절 연골의 점진적인 손상이나 퇴행성 변화로 인해 관절을 이루는 뼈와 관절막, 주변 인대 등에 이차적 손상이 일어나서 통증과 변형, 기능 장애를 일으키는 질환으로 관절의 염증성 질환 중 가장 높은 빈도를 보인다.2) 관절의 구조와 기능우리 몸의 움직임은 여러 관절의 복합적인 움직임이 모여서 이루어진다. 관절이란, 뼈와 뼈가 맞닿는 부분을 말하며, 여러 개의 뼈가 하나의 관절을 이루기도 한다. 관절은 과도하지 않은 범위 내에서 자유롭게 움직여야하며, 관절의 안정성은 관절 자체의 모양, 뼈와 뼈 사이의 인대, 관절을 가로지르는 근육이나 힘줄에 의해 유지된다.무릎 관절은 우리 몸에서 가장 큰 관절이다. 무릎 관절의 뼈 구조는 대퇴골(femur), 경골(tibia), 슬개골(patella)로 이루어지고, 이러한 뼈 구조를 내외측 측부인대, 전후방 십자인대 등의 각종 인대들과 내외측 반월상 연골판, 근육과 힘줄 등의 연부 조직이 둘러싸는 모습을 하고 있다.3) 골관절염의 병태생리관절면의 뼈가 과밀하거나 골증식체됨에 따라 관절 간격이 좁아져 구조적 변화가 나타난다. 골관절염은 손가락 근위지관절, 손목, 팔꿈치, 발목, 척추 및 골반관절에 잘 침범한다. 국소적으로는 새로운 콜라겐 합성이 감소하고, 기존의 콜라겐 파괴는 증가한다. 또한 효소 방출을 자극하는 사이토카인이 방출되어 연골조직은 더 심하게 손상된다.관절이 침범받으면 밝고 투명한 정상 연골은 불투명해지고 노랗게 변화한다. 시간이 경과하면서 연골이 침식되고 갈라져 깊은 골이 생기면서 연골은 점차 벗겨지고 연골 밑의 뼈가 노출된다. 이곳에 신생뼈가 형성되면서 골질의 증식과 비후가 일어난다.4) 골관절염의 원인예정 등의 복합적인 요인으로 본다. 중년 이후 나이가 많을수록발병 빈도가 높아지며, 여성에게서 많이 발생하고 호르몬대체요법을 하지 않는 폐경기 여성에게 이환되기 쉽다. 이차성 골관절염은 관절 연골에 손상을 줄 수 있는 외상, 질병 및 기형이 원인이 된다.골관절염의 원인은 부위별로도 어느 정도 차이를 보일 수 있다. 척추의 경우는 직업적으로 반복되는 작업이나 생활 습관 등이 원인이 될 수 있다. 엉덩이 관절에 있어서는 무혈성 괴사와 엉덩이 관절 이형성증 혹은 외상이 많은 원인을 차지한다. 무릎 관절의 경우는 나이, 성별(여성) 및 몸무게가 주된 원인 인자로 작용한다. 발목 관절의 경우 발목 관절의 골절 또는 주변 인대의 손상이 퇴행성 관절염을 유발하는 가장 흔한 원인이 된다. 팔꿈치의 관절염은 육체 노동자나 운동 선수들 같이 직업이 원인이 되는 경우가 많다.5) 골관절염의 증상- 전신증상이나 다른 장기의 증상이 나타나지 않음- 주요 증상은 관절의 통증(paint)과 15~30분 미만의 아침 강직(morning stiffness)이다.- 초기의 관절통(arthralgia)은 휴식을 취하면 완화되지만, 질병이 진행되면 휴식이나 수면 시에도 관절(joint)의 불편함이 증가한다.- 관절연골(joint cartilage)이 소실되거나 변성이 와서 관절면(joint facet)이 불규칙해지면 운동 시 마찰음(crepitation)이 느껴질 수 있다.- 뼈의 과잉증식은 원위지관절에 헤베르덴(He-berden)결절과 근위지관절에 부샤르(Bouchard)결절이 나타난다.- 흔히 침법하는 관절은 무릎(knee), 고관절(hip joint), 경추(cervical vertebra)와 요추(lumbar vertebra), 근위(proximal)와 원위 지관절, 발의 첫 중족골지관절 등이다.6) 골관절염의 진단1) X-ray골관절염은 X-선검사에서 구조적인 괄절 변화가 나타난다. 질병의 진행에 따라 관절면이 좁아지거나 골경화(bony sclerosis), 골증식체(osteophyes)스캔(bone scan)관절염 부위에 혈류가 증가하고 곧 형성이 활성화 되어 검사에서 짙은 음영을 관찰할 수 있어 단순 방사선 검사에서 이상이 나타나기 이전인 가벼운 관절염도 진단이 가능하다.- 임상 소견은 대부분 정상이나 혈액에 다소의 백혈구 증가와 연골파편이 있다.- 방사선 상으로는 관절강이 좁아지고 관절면의 불규칙성을 볼 수 있다.7) 골관절염의 치료1) 보존적 치료(1) 휴식과 관절보호관절의 적절한 휴식과 운동의 균형이 중요하다. 급성기에는 휴식을 취하고, 필요시 부목 사용. 장기간 서 있기, 무릎 꿇기, 쪼그리고 앉기 등 관절에 무리를 주는 활동은 피하고 보조기구를 사용한다.(2) 온냉요법온‘냉요법으로 통증과 강직을 감소시킨다. 골관절염에서 온요법을 자주 사용하지만, 급성염증에는 냉요법을 적용한다.2) 식이요법- 과체중일 경우 영양사와 함께 체중감소 프로그램 적용- 조직의 치유를 돕기 위해 단백질과 비타민C를 권장- 항산화제인 비타민 C와 D를 많이 복용한 경우 골관절염 발병률 ↓3) 운동- 관절연골의 통합성을 유지하여 관절의 부담을 줄이고 관절의 움직임을 도와준다.- 능동적인 괄절가동범위 운동과 근력 증강을 위한 근육신장 및 등장성 운동은 통증과 기능장애를 완화시켜준다는 것을 교육한다.4) 보완요법- 보완요법이 증상완화에 많이 이용되고 있으며, 최근 경피적 신경자극법(transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS), 태극권, 수지요법, 요가, 타이치, 마사지와 심상유도법 등이 효과적인 방법으로 알려져있다.5) 약물요법- 목적은 통증과 관절염증을 줄이는 것이다.- acetaminophen(Tylenol)을 통증완화에 우선적으로 선택하며 반응이 없으면 NSAIDs로 치료하며 초기에 이부프로펜(Motrin) 200mg을 투여한다.- 위장관계 문제가 있는 경우는 misoprostol(Cytotec)을 사용한다.- 심한 통증을 호소하는 관절에 스테로이드 제재(부신 피질 호르몬제)를 관절 내에 주입하면 수 시간 또는 로이드 주입 시 2차 감염의 가능성이 있으므로, 특히 3개월 이하 간격의 반복 주사나 1년에 3~4회 이상의 사용은 피하는 것이 좋다.- 마약성 진통제는 강력한 진통효과를 보이지만 노인 환자들에게는 변비, 혼미등을 일으킬 수 있으므로 주의깊게 사용한다.- 히알루론산은 관절의 윤활, 보호 작용이 있고 관절강 내 주사로 수 개월간 효과적일 수 있다고 알려져 있기 때문에 초기 골관절염의 치료에 보조적으로 사용되고 있다.6) 수술1) 엉덩이 관절(고관절)엉덩이 관절에 증상이 있는 경우 안정을 취하고, 비스테로이드성 소염제 복용, 온열 요법 등 물리 요법을 시행한다. 근육 경축이 심한 경우 견인을 시행할 수 있으며 체중을 줄이고 근력 강화 운동을 하게 하고 필요에 따라 지팡이를 짚게 하는 것이 장기적으로 도움이 된다. 속발(성)인 경우 일단 증상이 나타나면 보존적 치료를 해도 급속히 악화되는 것이 보통으로, 선행 병변을 고려하여 수술로 병의 진행을 완화시킬 수 있다면 조기에 수술적 치료를 하는 것이 바람직하다.2) 무릎 관절(1) 관절의 변연 절제술관절의 변연 절제술은 비교적 조기에 시행할 수 있고 병적인 활액막 등 연부 조직, 골극, 연골 등을 절제하여 증상을 호전시키고 병변의 진행을 늦출 수 있다. 그러나 관절을 열어서 시행하는 변연 절제술은 증상이 재발하며 수술 후 통증이 심하고 재활기간이 길어 잘 사용하지 않는다.(2) 관절경 수술관절경을 통한 관절 세척술은 초기에는 관절 내 연골 부유물과 염증 매개 물질의 제거에 따른 이차적인 효과에 의해 증상을 완화시킨다. 그러나 통증의 감소가 일시적일 뿐만 아니라 젊고 활동적인 사람의 경우에는 그 효과가 불확실하다.관절경을 통한 변연 절제술은 비교적 합병증이 적고 재활 치료 기간이 짧아서 보존적 치료에 효과가 없는 초기 골관절염 환자가 적응 대상이지만 치료 효과에 대한 예측이 어렵다. 증상을 가진 기간이 짧고 기계적인 증상을 가진 사람에서 결과가 좋으나, 방사선 검사에서 부정 정렬, 특히 ‘X’ 형 다리를 가진 사람은 결과러나 골관절염의 자연 경과를 바꿀 수 없으므로 인공 관절 치환술 등의 시술 시기를 늦추는 제한적인 역할만이 가능하다고도 할 수 있다.(3) 자가 또는 동종 골연골 이식술 및 자가 연골 세포 이식술자가 골연골 이식술은 약 2cm 이하의 연골 결손이 있을 때 사용하는 방법으로 체중 부하가 일어나지 않는 부위에서 원통형의 골연골을 채취하여 연골 결손 부위에 이식하는 방법이다. 외상 후 발생한 관절염에서 좋은 결과를 보이나 채취한 부위에 합병증이 발생 할 수 있다.(4) 절골술절골술은 다리의 비정상적인 축을 바로 잡음으로써 무릎 관절에 부하되는 하중을 비교적 건강한 관절면에 옮겨 관절 정렬을 개선하여 통증을 감소시켜 주는 수술 방법이다. 내반슬(O형 다리)이나 외반슬(X형 다리) 중 한 쪽 관절면에만 관절염이 있을 때 시행할 수 있다. 그러나 20도 이상의 교정이 필요하거나 15도 이상 다리가 펴지지 않는 경우, 또는 류마티스 관절염 등의 경우는 시행할 수 없다. 합병증으로는 변형의 재발, 비골 신경의 마비, 불유합, 감염, 관절 내 골절, 슬개골의 위치 변경 등이 있을 수 있다. 기술적인 어려움이 있으나 시행 적응증이 되는 경우에 있어서 많은 환자에서 좋은 결과를 보이고 있다.(5) 인공 관절 치환술인공 관절 치환술은 한 구획 치환술과 전치환술로 나누어 볼 수 있다.한 구획 치환술은 활동이 많지 않으며 한쪽 구획에만 관절염이 심하지만 90도 이상의 관절 운동이 가능하여 다리가 거의 다 펴지고, 내외반 변형이 15도 이하인 60세 이상 환자의 경우에 시행할 수 있다. 수술할 때, 병변이 없는 관절 구조물을 보존함으로써 무릎 관절의 기능을 원활히 하고 위치 감각을 유지할 수 있다. 관절 운동 범위가 정상에 가까우며 수술 시간이 짧고 병원 재원일을 줄일 수 있는 장점이 있다. 수술 술기가 어려워 수술 성적이 좋지 않다는 문제점이 있었으나 최근 적용 범위를 엄격히 하고 인공 삽입물 및 기구의 개발과 정확한 수술 기법으로 보다 나은 결과를 보이고 있다.- 전 관절치환술(to다.
성인 울혈성 심부전, 부정맥, 고혈압, 빈혈 간호과정
