Case studybipolar disorder(양극성 장애)담당과목정신간호학실습Ⅱ지도교수학 번이 름실습병원가. 정신간호력성 명 : 이O원연 령 : 만 56세성 별 : 남종 교 : 기독교교 육 정 도 : 초대졸결 혼 여 부 : 이혼동 거 가 족 : 부, 모, 자녀(딸)경 제 상 태 : 의료급여 1종직 업(발병 전/후) :(전) : 직장생활 18년 간 _태권도 사범(후) : 무직정보 제공자 : pt’ 부모입 원 일 : 2022. 12. 28입 원 경 로 : OPD입 원 형 태: 자의( O ), 가족( ), 강제( ), 법원( )신 장 : 170cm몸 무 게 : 70kg입원에 대한 기대 (환자/가족) : 가족과 본인 모두 협조적이며, 자식이 예전처럼 돌아가길 바람환자의 앞으로의 계획 : 퇴원 계획 없음1) 대상자 일반정보2) 주증상입원당시 주요증상 : 상세불명의 비기질적 정신병현 재 주요증상 : 양극성 정동장애, 현존 정신병적 증상이 있는 조병3) 현병력발병시기(onset) : 2017.발병기간 : 약 6년입원동기 :- 2017년에 첫 진료를 보고 꾸준히 본원 외래를 다님- 2022년 11월부터 이상한 증상이 있다고 생각했으나, 대수롭지 않게 여김- 입원 전 날, 야밤에 잠도 안자고 야식을 사와서 집에서 소리를 지르고 옷을 4~5겹씩 입고, 상황에 맞지 않는 행동과 부적절한 모습, 혼자 중얼거리는 모습이 많아 병원을 방문함- 외래에서 입원권유를 받아 입원을 진행함.입원일로부터 현재까지 병동생활 :- “지금은 불편한 것을 잘 모르겠어요.”, “대체로 잘 지내는 편이에요.”- 대인교류, 상호작용은 많지 않은 편- 의기소침하고 소극적인 경향약물명 : 탄산리튬정, 삼진디아제팜정 2mg, 신일티아민염산정 10mg, 루나팜정, 졸민정 0.125mg, 인데놀정 40mg, 쿠에타핀정 100mg, 테파코트서방정 250mg4) 과거력정신과진단명치료기간기관명복용약물비고bipolar disorder2017~곽호순병원자살력유( ), 무( O )타 과피부과, 고지혈증5) 가족력■ 가계도((Childhood/premorbjd history) : 내성적- Stressors(내적, 외적) : 잠들지 못함- 스트레스에 대한 적응력(Coping skills) : 대처방법이 없고, 조용히 앉아서 지냄- 대인관계(Relationship) : 대인관계가 소원하며, 다른 환자들과 잘 어울리지 못하고 혼자 복도를 서성이는 모습이 자주 보임- 신뢰관계(Reliability) : 항상 무표정으로 있음. 학생간호사와의 간단한 게임과 대화만 나눌 정도의 신뢰관계를 쌓고, 깊은 이야기를 꺼려함- 문화적(Cultural) : 없음.- 영적(Spiritual(value-belief)) : 기독교 신자- 직업적(Occupational) : 18년 간 직장생활을 함- 지지체계(Support systems) : 어머니- 특별한 요구(Special needs) : 활동시간이나 밥시간이 되면 먼저 일어나 재빠르게 준비하는 모습임. 아직 여유가 있다고 말해도 빨리 준비하는 것이 마음이 편하다고 그냥 둘 것을 요구함.7) 대상자 건강정보- 음주/흡연 여부 양상 : 흡연 : 해당사항 없음 / 음주 : 해당사항 없음- 현재 식습관 : 특별히 가리는 음식은 없으며, 식사를 거르지 않음기호 식품 : 식사 배식 중 김치를 더 달라고 하는 모습을 보임편식 : 없음- 현재 배변 습관 : 변비- 현재 개인 위생 : 잘 되지 않음 (두피 비듬, 환의교체를 잘 하지 않음- 현재 수면 상태 : 불규칙, 새벽에 자주 깨어나, 복도 의자에 앉아 있음, 간호사가 잘 시간이라고 지도하면 방으로 들어감- 월경 : 해당사항 없음.- 신체질병 : 피부과 진료, 고지혈증나. 정신상태사정 Mental Status Exam, MSE1) 전반적 외양(General Appearance-Attitude & Behavior)- 자 세 : 구부정한 자세로 서 있는 모습이며, 환의 주머니에 손을 넣고 다니는 모습을 보임, 걸음걸이는 팔자걸음- 얼굴표정 : 무표정하고, 평소에는 침착해 보이는 듯 하나, 때로는 긴장되고 불안한 모습을 cination ( - )4) 정서(affect)장애- 감정의 종류 ? apathy( - ), depression( + ), anxiety( - ), fear( + ), agitation( - ), tension( - ),guilty( - ), ambivalence( - ), pleasable affect: euphoria( - ) elation( - ) exaltation( - ) ecstasy( - ）: 항상 의기소침해 있는 모습이며, 병동 사람들과 함께 티비를 시청하다가도 우울하다며 방에 들어가는 모습을 보임. 프로그램 활동시간에는 “저는 이런 거 어려워서 잘 못해요. 내일도 어려운 거 하나요?”, “잘하지 못해서 조금 두렵고 걱정돼요.”라고 함.- 감정의 기복 ? euthymic( - ), flat( - ), blunted( + ), contricted( - ), irritable( - ), labile( - ):- 감정의 적절성 ? appropriate( + ), inappropriate( ) : 평소 일반적이 상황에는 적절한 감정을 보임5) 언어 및 행동장애- hyperactivity( - ), hypoactivity( + )- automatism : echolalia( - ), echopraxia( - )- neologism( - )- mannerism( - ), stereotype( - ), obsessive behavior( - ), mutism( - ), tics( - )- aggression( - )acting out( - )6) 지남력 장애- 시간( + ), 장소( + ), 사람( + )?시간SN : “OOO님. 오늘 몇월 며칠인지 아시나요?”대상자 : “오늘 2월 20일이요.”SN : “몇시인지 아세요?”대상자 : “8시 50분이요.”SN : “네?”대상자 : “ 아 7시 50분이요.”?장소SN : “여긴 어딘지 아시나요?”대상자 :③사람 - SN : “저는 누구인가요?”대상자 : “실습생” (명찰을 바라보고)7) 기억력(memory)-. 왜 이렇게 되었냐 물어보니, 불안할 때 여기를 긁지 않으면 계속 불안해서 견딜 수 없다고 대답했다.방어기전 : 투사감정적으로 받아들여질 수 없는 개인의 특징을 거부하고 이것의 원인을 다른 사람, 대상 혹은 상황 탓으로 돌리는 것- “제가 색연필로 색칠을 잘 못하는 이유는 여기서 주는 색연필이 너무 오래 되어서그래요.”방어기전 : 저항억압된 자료들이 의식화되면 너무 고통스럽기 때문에 의식적으로 나오는 것을 막는 것- SN : “OO씨 지금 어떤 생각 때문에 불안해요?”대상자 : “...” (자리를 피함)방어기전 : 행동화무의식적 소망이나 충동, 그것에 수반되는 감정을 의식하는 것을 피하려고 직접 표현하는 것- 갑자기 소리를 지르며, “나는 더 자고싶은데 왜 자꾸 깨우냐고! XX”방어기전 : 상환배상하는 행위를 통해 무의식에 있는 죄책감에서 비롯된 마음의 부담을 줄이려는 방어기전- 지난 날, 다른 대상자의 물건을 훔친 대상자 A가 미안하다며 병실의 사람들에게 자신이 가지고 있던 티백을 나눠줌방어기전 : 동일시개인이 다른 사람이나 어떤 집단과의 강한 정서적 유대감을 형성하여 거기서 자신의 만족을 얻음- “저는 저 317호의 서OO님처럼 키크고, 몸도 좋아지고싶어요. 그리고 밖에 나가서 저 형님처럼 많은 일을 하고 싶어요.”라고 하며, 서OO님을 자주 따라다니며, 무릎에 앉기도 함- 가끔 서OO님을 따라하기도 함 eg) 다리를 꼬는 행동을 따라 하거나, 먹는 간식을 궁금해 함.방어기전 : 이타주의자신의 갈등과 스트레스 요인을 타인의 요구를 충족시켜 해결하는 것- “나는 당뇨가 있어서 이런 거 자주 먹으면 안돼요.”라고 말하며 간호학생들에게 사탕을 나누어 줌라. 치료약물약물치료(현재 투약중인 약물)상품명계열효능·효과경로/방법/용량부작용/특이사항탄산리튬정정신신경용제조증·조울증의 치료 및 예방적 유지치료PO#3am, md, hs1일 0.6-1.8g을 1일 3회 분할 경구투여한다.리튬의 독성은 혈중 리튬의 농도와 밀접한 관계가 있고 치료농도에서도 독성이 발생할 수 있으므맥판하협착증, 크롬친화세포종PO#3am, md, hs무력감, 피로감, 근육통, 가역적 탈모 등대상자가 인데놀을 복용하는 이유는 갑자기 흥분할 시에 심장에 무리가 갈 수 있기 때문이다.쿠에타핀정 100mg정신신경용제정신분열병양극성장애(양극성장애 1형과 관련된 조증삽화의 급성 치료)PO#3am, md, hs200～800 mg/일 내에서 조절어지러움, 졸림, 실신, 구음장애, 악몽 등데파코트서방정 250mg항전간제단독 또는 다른 형태의 발작과 관련되어 발생하는 10세이상 소아 및 성인의 복합 부분발작 치료의 단독요법 및 보조요법PO#2am, hs최대 권장량은 1일 60mg/kg두통, 무력감, 구역, 구토, 졸음, 어지러움 등대상자가 데파코트서방정을 복용하는 이유는 약물의 부작용으로 과행동 등을 하는 경우를 방지하기 위함이다.듀락칸이지시럽(15ml)일반의약품변비- 만성변비만성변비 : 아침식사 전에 투여배에 가스 참, 방귀, 복통기타 치료정신요법없음.활동요법병원에서 제공하는 프로그램에 적극적인 참여를 함.인지행동요법없음.전기충격요법없음.마. 간호진단 및 간호과정의 적용문제목록우선순위 설정 기준 (5점 척도)우선순위시급성영향력대상자요구중재효과합계주관적 자료객관적 자료- “선생님 잘 잤어요? 저는 오늘 한숨도 못잤어요.”- “저는 언제쯤 선생님처럼 잠을 잘 잘까요?- ”누우면 자꾸 불안하고, 걱정하는 생각만 해요.“- HAS(hamilton anxiety scale) 불안척도 : 24점 중증도 불안- 02/17 02 : 00 (EMR) 자지 않고 새벽에 침상에 걸터 앉아있는 모습임.- 02/ 20 16:30 집단치료실에서 혼자 꾸벅꾸벅 조는 모습을 관찰함.- 심리적 스트레스와 관련된 수면양상의 장애4454171- 신체활동부족과 관련된 변비주관적 자료객관적 자료- “오늘도 대변 못 봤어요.”- (같이 복도를 걷자는 SN의 권유에) “저는 앉아있을게요. 다른 사람이랑 걸으세요.”- 주로 침상에 걸터 앉아서 있거나, TV를 보는 모습임.- 화장실을 자주 왔다갔다하는 모습을 관찰
정신간호학 케이스, case study, bipolar disorder (양극성 장애)
