아동간호학실습1 ? 간호과정 보고서 평가 루브릭자가평가평가영역평가기준3점2점1점1. 포괄적인 간호사정이 이루어졌는가?체계적, 구체적, 포괄적인 건강력, 환아상태 사정자료를 수집함건강력에 대한 자료를 포함하나 체계성, 포괄성, 구체성이 부족함건강력에 대한 자료, 체계성, 포괄성, 구체성이 완전미흡함.2. 적절한 간호진단이 이루어졌는가?간호진단의 도출과정이 잘 드러나게 작성됨.간호진단의 도출과정이 미흡함.간호진단의 도출과정이 없음.3. 기대되는 효과는실현이 가능한것인가?간호목표가 모두 구체적이고 실현가능함간호목표 일부가 구체적이지 않거나 실현불가능.4. 간호계획에 맞는이론적 근거를 제시하였는가?간호계획에 맞는 이론적 근거를 명확하게 제시함.간호계획에 맞는 이론적 근거가 부족함.점수66합계12◎ 표준화된 언어로 문제목록 작성? 간호진단과 상호 의존 문제의 공식적인 문제목록을 만들기 위해 NANDA의 진단명 목록을 참고한다.? 단서 묶음 내의 자료와 NANDA 의 진단의 특성정의를 비교한다.? 자료에서 확인된 간호진단들의 가장 적절한 원인들을 결정한다.간호진단: 위장계 감염과 관련된 급성통증주관적 자료객관적 자료현 건강상태 대한 결론자료분석영역/묶음NANDA특성/관련(위험요인)하복부 통증, 발열, 혈변을 동반한 설사를 주호소로 병원을 방문.ESR 수치:37mm/hr, 54mm/hr.CRP수치:354.43mg/L,483.5mg/L.백혈구 15.900/mL중성구 12,500/mL.활력징후:120/77-133-20-40.6℃복부 컴퓨터 단층촬영 시행결과 대장 전반에 걸친 팽창과 장벽이 두꺼워진 소견을 보이고 횡행결장의 직경이 약 5.52cm까지 늘어난 것을 확인.대변의 세균 중합효소 연쇄반응 검사결과 살모넬라균 양성.-내원 전부터 하복부 통증을 호소함.-발열, 혈변을 동반한 설사를 함.-ESR과 CRP 수치의 증가와 중성구 위주의 백혈구 증가증을 보아 감염이나 염증이 발생하였음을 확인할 수 있음.-대변검사 결과와 복부 컴퓨터 단층촬영결과를 보아 살모넬라 장염의 합병증으로 발생한 독성거대결장임을 확인할 수 있음.12. 안위과 1. 신체적 안위특성:식욕의 변화,생리학적 지표 변화. 발한, 통증을 표현하는 행동, 좁은 초점, 통증행동/행동변화에 대한 주변의 보고, 표준화된 통증 척도를 통한 통증 강도의 자가보고, 통증 양상의 자가보고, 경계하는 행동, 방어적 행동, 동공확대.관련(위험)요인-생물학적 손상요인: 감염, 허혈, 종양-신체적 손상요인: 농양, 절단, 화상, 절상, 무거운 것 들기, 수술 절차, 외상, 과도한 훈련-화학적 손상요인: 화상, 메틸렌클로라이드간호진단: 고열과 설사와 관련된 체액부족주관적 자료객관적 자료현 건강상태 대한 결론자료분석영역/묶음NANDA특성/관련(위험요인)하복부 통증, 발열, 혈변을 동반한 설사를 주호소로 병원을 방문.활력징후:120/77-133-20-40.6℃ESR 수치:37mm/hr, 54mm/hr.CRP수치:354.43mg/L,483.5mg/L.백혈구 15.900/mL중성구 12,500/mL.소변검사 결과 요비중은 1.4로 높음.소변량 0.4mL/kg/hr로 핍뇨 소견을 보임.내원 전부터 발열과 혈변을 동반한 설사를 호소하고 있음.심박수 133회로 높고 지속된 발열과 설사로 인해 체액부족이 나타날 수 있음을 알 수 있음.요비중 검사 결과 1.4로 높게 나오고 핍뇨인 것을 보아 수분이 부족한 상태임을 알 수 있음.2. 영양과 5. 수화특성:소변량의 감소, 체온의 상승, 심박동수의 증가, 혈색소의 증가, 소변농도의 증가, 건조한 점막, 건조한 피부, 갑작스런 체중 감소, 허약감, 맥압의 감소, 의식상태변화, 피부의 탄력성 변화, 혀의 탄력성 감소, 정맥 충만의 감소.관련(위험)요인:수분에 대한 접근장애수분 섭취 요구에 대한 지식 부족, 수분 섭취 부족.◎ Maslow의 인간욕구단계에 따른 우선순위 결정문제의 우선순위결정(기준)ㆍMaslow의 기본욕구중 하위 욕구부터ㆍ생명과 직접 관련된 위험상태 → 건강유지 → 건강복지 순으로ㆍ현재적문제 → 잠재적문제 →가능한 문제순으로우선순위Maslow사정자료간호진단11단계: 생리적 욕구하복부 통증, 발열, 혈변을 동반한 설사를 주호소로 병원을 방문.ESR 수치:37mm/hr, 54mm/hr.CRP수치:354.43mg/L,483.5mg/L.백혈구 15.900/mL중성구 12,500/mL.활력징후:120/77-133-20-40.6℃복부 컴퓨터 단층촬영 시행결과 대장 전반에 걸친 팽창과 장벽이 두꺼워진 소견을 보이고 횡행결장의 직경이 약 5.52cm까지 늘어난 것을 확인.대변의 세균 중합효소 연쇄반응 검사결과 살모넬라균 양성임이 확인.위장계 감염과 관련된 급성통증21단계: 생리적 욕구하복부 통증, 발열, 혈변을 동반한 설사를 주호소로 병원을 방문.활력징후:120/77-133-20-40.6℃ESR 수치:37mm/hr, 54mm/hr.CRP수치:354.43mg/L,483.5mg/L.백혈구 15.900/mL중성구 12,500/mL.소변검사 결과 요비중은 1.4로 높음.소변량 0.4mL/kg/hr로 핍뇨 소견을 보임고열과 설사와 관련된 체액부족1. NANDA 간호진단___위장계 감염과 관련된 급성통증__________________________간호사정간호계획자료수집자료분석목표/ 기대되는 결과(by NOC)간호중재/간호지시(by NIC)이론적 근거(객관적 자료)내원 전일부터 지속된 하복부 통증, 발열, 혈변을 동반한 설사를 주호소로 병원을 내원함.ESR 수치:37mm/hr, 54mm/hr.CRP수치:354.43mg/L,483.5mg/L.백혈구 15.900/mL중성구 12,500/mL.활력징후:120/77-133-20-40.6℃복부 컴퓨터 단층촬영 시행결과 대장 전반에 걸친 팽창과 장벽이 두꺼워진 소견을 보이고 횡행결장의 직경이 약 5.52cm까지 늘어난 것을 확인.대변의 세균 중합효소 연쇄반응 검사결과 살모넬라균 양성.지속적인 하복부통증이 있음을 알 수 있음.높은 수치의 ESR과 CRP, 중성구 위주의 백혈구 증가증을 보아 대상자는 현재 감염상태임을 알 수 있음.복부컴퓨터 단층촬영 시행결과 대장 전반에 걸친 팽창이 확인됨.대변검사결과와 복부CT의 결과를 보아 살모넬라 장염의 합병증으로 인한 독성거대결장임을 알 수 있음.(장기목표)-대상자는 퇴원 시에 통증과 관련된 반응이 없다고 말한다.-대상자는 퇴원시 염증수치(ESR, CPR)가 정상범위로 내려간다.관찰1. 환아의 v/s을 4시간마다 측정한다.2. 간호사는 환아에게 4시간마다 NRS 통증 척도를 이용하여 통증의 양상, 위치, 빈도, 기간 등을 측정한다.치료3. 간호사는 환아에게 처방된 진통제를 투여한다.4. 통증 부위를 지지해주고 편안한 자세를 취해준다.교육5. 통증완화 방법에 대해 교육한다.(이완요밥, 전환요법, 체위변경, 냉찜질, 온찜질, 심호흡).6. 대상자의 통증과 느낌을 말로 표현하도록 교육한다7. 대상자가 통증으로부터 시선을 돌리게 유도하도록 보호자에게 교육한다.1. 활력징후는 대상자의 상태를 감시하거나 반응을 평가하는데 가장 빠르고 효과적인 표식이다, 통증에 대한 대상자의 신체적, 정신적 변화를 알아보기 위해 활력징후를 규칙적으로 체크한다.2. 통증의 특성과 강도를 파악하여 적절한 통증 완화법을 적용할 수 있다.3. 대상자의 통증을 경감시킬 수 있는 신속하고 정확한 방법이다.4. 통증 부위를 지지하면 움직일 때의 통증을 감소시키며 불편감을 덜어준다, 반듯이 누운 자세보다는 무릎과 등을 구부리고 한쪽으로 눕거나 앉아있는 자세에서 통증이 적다.5. 통증의 강도가 심한 급성통증 환자에게는 이완요법, 전환요법, 체위변경, 냉찜찔, 온찜질, 심호흡 등이 효과적이다.6. 의사소통을 통해 문제를 논의 할 수 있고 정신적 지지를 제공해 통증 완화에 도움이 될 수 있다.7. 통증으로부터 시선을 분산하여 대상자가 통증을 덜 느끼게 하는 1차적인 통증 경감 방법이다.(단기목표)-대상자는 3일이내에 복통 및 복부불편이 감소했다고 말한다.-대상자는 2일이내 통증을 완화시킬 수 있는 방법을 두가지 이상 말할 수 있다.-대상자는 2일이내 통증과 느낌을 말로 표현할 수 있다.2. NANDA 간호진단____고열과 설사와 관련된 체액부족________________________간호사정간호계획자료수집자료분석목표/ 기대되는 결과(by NOC)간호중재/간호지시(by NIC)이론적 근거(객관적 자료)하복부 통증, 발열, 혈변을 동반한 설사를 주호소로 병원을 방문.활력징후:120/77-133-20-40.6℃ESR 수치:37mm/hr, 54mm/hr.CRP수치:354.43mg/L,483.5mg/L.백혈구 15.900/mL중성구 12,500/mL.소변검사 결과 요비중은 1.4로 높음.소변량 0.4mL/kg/hr로 핍뇨 소견을 보임.내원 전부터 발열과 혈변을 동반한 설사를 호소하고 있음.심박수 133회로 높아 체액부족 가능성을 알 수 있음.지속된 발열과 설사로 인해 체액부족이 나타날 수 있음을 알 수 있음.요비중 검사 결과 1.4로 높게 나왔고 핍뇨인 것을 보아 수분이 부족한 상태임을 알 수 있음
