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A+ 만점 욕창 간호과정, 케이스 (간호진단 4개, 과정 2개)

문헌고찰(1) 정의우리 몸의 어느 부위든 지속적인 또는 반복적인 압박이 주로 뼈의 돌출부에 가해짐으로써 혈액순환이 잘 안 되어 조직이 죽어 발생한 궤양(염증이나 괴사로 인해 그 조직표면이 국소적으로 결손 되거나 함몰..

리포트| 2022.08.23| 31페이지| 2,500원| 조회(417)

간호진단, 성인간호학, 욕창, 노인간호학, 피드백, 실습, 간호과정, 요양병원, 외과

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A+ 만점 욕창 간호과정, 케이스 (간호진단 4개, 과정 2개)

문헌고찰(1) 정의우리 몸의 어느 부위든 지속적인 또는 반복적인 압박이 주로 뼈의 돌출부에 가해짐으로써 혈액순환이 잘 안 되어 조직이 죽어 발생한 궤양(염증이나 괴사로 인해 그 조직표면이 국소적으로 결손 되거나 함몰된 것을 욕창이라고 한다. 이러한 증상의 공통적인 원인이 압박인 탓에 보다 적절하게는 압박궤양이라고 부른다.(2) 발생 원인1) 압력욕창의 발생 원인 중 가장 중요한 것으로 압력이 세포를 직접 으깨는 것이 아니라, 신체 일부에 정상 혈액순환보다 높은 압력이 장시간 지속적으로 가해져 발생하는 것입니다.압력으로 인해 손상되는 조직정도는 압력이 강할수록, 압력기간이 길수록 잘 발생합니다. 물론 환자의 건강상태, 피부상태(동맥혈 공급상태,정맥혈 배출상태, 부종, 방사선 조사, 흉터 등의 유무), 신경계의 장애 등이 압력에 대한 피부의 방어능력에 영향을 미칠 수 있습니다.또한, 비록 낮은 압력이라도 장시간 지속적으로 가해질 경우, 높은 압력을 단시간 지속적으로 가했을 때 보다 더 심한 손상이 발생합니다.2) 비틀림피부와 그 밑의 뼈가 서로 다른 방향으로 움직일 때 일어나는 것으로, 비스듬히 누웠을 때 체중이 발치 쪽으로 쏠려 꼬리뼈 부위의 골격은아래쪽으로 밀려가고, 바깥 피부는 움직이려 하지 않으면서 침요와 피부 사이의 마찰에 의해 혈관이 꼬이거나 터져 발생합니다.3) 마찰력피부와 평행방향으로 작용하는 힘으로 이로 인해 피부의 표피층이 벗겨지고 감염, 부종이 발생할 수 있습니다4) 피부습기피부가 촉촉한 상태로 지속되거나, 실금으로 인해 회음부, 항문주위가 습해질 경우 피부손상과 피부 감영 위험이 높아지게 됩니다. 따라서 습기로부터 피부를 보호하고 관리하는 것이 필요합니다.5) 영양상태영양상태가 좋지 않으면 세포로 산소공급이 감소하고, 압력에 대한 민감성이 증가합니다. 특히 빈혈이 있거나 단백질, 비타민, 미네랄의 부족시 발생위험이 높을 수 있습니다.(3) 욕창의 호발 부위1) 골격이 노출된 부위① 앙와위 : 발꿈치, 천골, 팔꿈치, 견갑골, 뒷머리② 복와위 가 많습니다.* 분류 조직 및 죽은 조직을 충분히 제거하여 욕창의 단계를 결정하여 수술적 치료가 필요한지 판단합니다.7) 욕창발생위험인자(Braden scale)각각 6개 항목으로 욕창 위험인자를 찾아내는 측정도구는 각 항목에 대한 점수를 매기고, 위험도가 높은 것으로 판정된 환자는 간호에 주의를 기울여야 한다는 개념에서 시작되었습니다.구체적으로는 욕창 환자의 ‘지각인지’, ‘습윤’, ‘활동성’, ‘가동성’, ‘영양상태’, ‘마찰과 밀림’ 의 6개 항목에 대해 일정 판정기준에 따라 점수를 매기는 것입니다.6. 치료 및 간호욕창은 원인이 되는 질환과 함께 치료가 이루어져야 합니다. 따라서 동반되고 있는 내과적 질환 및영양상태, 정신 건강문제 등을 찾아내어 효과적으로 관리해야 합니다.일상적인 욕창관리는 일주일 간격으로 평가됩니다. 욕창의 평균적인 치유속도는 없지만, 제1기의 욕창은 1일~7일, 제2기는 5일~ 약 90일, 제3기는 약 30일~ 180일 제4기는 약 180일 ~ 1년의 치료기간이 소요된다고 알려져 있습니다.대부분의 욕창 환자는 세균에 오염되어 있으며, 마비된 신체부위에 감각 및 운동마비가 있고 강직이 있습니다, 대부분 요로계통 질환을 동반하고 있는 경우가 많이며, 영양상태 또한 불량한 경우가 많아 치유 지연으로 인해 우울감이 생겨 정신질환 및 복합적인 문제를 갖고 있는 경우가 많습니다.따라서 욕창이 처음 발생하였을 때, 정확한 진단과 완벽한 치료가 절실히 요구되어집니다.1) 압력 감소압력은 욕창이 발생되는 가장 큰 요인이 됩니다. 그러므로 압력을 해소하거나, 분산시키는 것이 치료에 있어서 이며 그러기 위해서는 적어도 2시간에 한번은 자세 변경해 주어야 하며, 무엇보다 올바른 자세 유지가 중요합니다.옆으로 기울임 자세를 유지하는 것이 좋습니다.① 엎드려 눕는 자세엎드린 자세는 부드럽고 견고한 쿠션이나 폼 패드를 사용한다면 8시간까지 안전하게 누워 있을 수 있습니다. 밤에 수면을 취할 때는 엎드린 자세를 취하는 것이 좋은데 그 이유는 보호자도 환자의 자성하는 것이 상처 치유에 더 효과적입니다.많은 전문가들은 습윤성 드레싱 제제들을 권하고 있는데, 이 습윤성 드레싱을 사용하면 상처를 습윤하게 하여 상처 치유를 촉진하고 개방된 욕창 부위의 삼출물을 흡수하여 피부 주변이 짓무르는 것을 예방합니다. 또한 드레싱 교환 횟수를 줄여 조직 손상을 줄여 주고, 강력한 향균작용으로 외부로부터 2차 감염을 막을 수 있습니다.발생된 욕창 단계에 따라 적절한 드레싱 종류을 사용되어야 합니다.욕창의 병기가 아닌 상처 삼출액의 양에 따라서 드레싱 종류와 방법을 결정한다는 것이 중요합니다.2. 사정(1) 포괄적 노인사정영역사정내용확인건강력조사인구사회학적 정보 : 연령, 성별, 교육 정도 등√노인의 주호소, 현병력, 과거력, 수술력, 복용약물√흡연이나 음주 여부√신체적 영역활력징후 : 체온, 맥박, 혈압, 호흡√감각기능 : 시력, 청력 등의 감각기능 상태√통증 : 통증부위, 통증정도, 통증완화제의 효과√피부 : 전반적인 피부상태, 욕창과 같은 피부병변 확인√수면수면시간, 수면장애 양상 및 질평가Epworth Sleepiness Scale(ESS) 수면 척도수면의 질 지수(Pittsburgh sleep quality index;PSQI)√배설 : 요실금, 변실금, 변비, 분변매복 여부, 요로감염, 보조장치 등√영양신장, 체중, 체질량지수(BMI), 비만, 체중감소, 임상검사 결과(알부민, 헤모글로빈, 콜레스테롤 등), 치아상태, 소화기능, 식욕부진, 복부 불편감, 영양불량, 빈혈, 식사 양상, 식사량, 수분 섭취량, 선호하는 음식 등√영양상태 평가도구 : 간이영양평가(MNA-SF)욕창Braden scale√기능상태한국판 수정바델지수(Korean version of modified barthel index; K-MBI)√기본적 일상생활수행능력(activities of daily living; ADL)√도구적 일상생활수행능력(instrumental activities of daily living; IADL)√Tinetti 신체균형과 보행 평C29.832.531~34g/dLL검사명상태임상적 의의WBCH욕창으로 인한 염증 증가RBCL출혈로 인한 적혈구 손실HGBL출혈로 인한 적혈구 손실HCTL출혈로 인한 적혈구 손실neutroH욕창으로 인한 염증 증가LYML림프구 감소로 면역력 저하검사항목5/35/9정상치단위소견BUN13.214.68~23mg/dLCreatinine0.570.690.5~0.9mg/dLeGFR83.37080.480검사항목5/35/9정상치단위소견총단백5.96.56.4~8.3g/dL알부민2.43.23.5~5.2g/dLLAST(SGOT)3015~32U/LALT(SGPT)128~31U/Lγ-GTP10115~36U/Lalkaline phosphatase856635~104U/L총빌리루빈0.430.32~1.2mg/dL검사명상태임상적 의의총단백L영양공급부족알부민L영양공급부족검사항목5/35/9정상치단위소견Na120110136~145mmol/LLK3.73.43.5~5.1mmol/LLCl11010198~107mmol/LH검사명상태임상적 의의NaL전해질 불균형KL전해질 불균형ClH전해질 불균형 5/9 Chest APChest ap : Follow upMild cardiomegalyNo change of Rt lower lobe subtle increased hazziness-r/o bronchitis or pneumoniarec) clinical correlation and follow up(6) 약물투약약명에스시탈로프람 정계통 / 분류정신과 / MAO 억제제용법 및 용량1일 1회 아침 또는 저녁에 식사와 상관없이 투여1일 20mg 초과에 대해 안전성이 확립되어 있지 않다.작용 / 부작용효능 : 우울장애, 불안장애 치료제부작용 : 구역, 불안, 불면, 어지러움, 지각이상, 떨림, 부비동염, 설사, 변비, 땀 증가, 관절통, 근육통, 성욕감소, 발기불능, 피로간호 시 고려사항임의로 용량을 조절하면 안되고 정기적인 진료를 받아야 합니다.졸음이나 어지러움을 유발할 수 있으며 운전, 기계조작을 금지합니다.음주는 안경 X 청각장애 X 보청기 X후각장애 X 미각장애 X 반사장애 X통 증유 O 무 시작된 시기 22/4/18 (입원 3달 후) 지속시간 약 2개월부위 등, 엉덩이 양상 가려움, 화끈거림 통증완하제 효과 O피 부전반적인 피부상태 건조함 욕창과 같은 피부병변 유/무 O수 면수면시간 약 6시간 수면장애 유/무 양상 X배 설요실금 유/무 X 변실금 유/무 X 분변매복 유/무 O배변습관 4-5일 배변의 변화 X 배뇨습관 유치도뇨 배뇨의 변화 X영 양키 168cm 몸무게 51kg 체질량지수(BMI) 18.07(저체중)구강상태 양호 치아상태 자연치아 없음 의치 유/무 (위아래)식사 양상 : 횟수 3회/일 식사양상 levin DM 식사량 300ml수분섭취량 500mL/일 선호하는 음식 알수없음 식욕변화 유/무 X기 타임상검사 : Glucose 115 Cholesterol - albumin 2.4hemoglobin 10.8 기 타* 사회적 · 환경적 영역주거환경① 조명 : 간접조명 유/무 야간 조명 유/무 자연광 주기적 노출 유/무② 실내온도와 습도 : 실내온도 24~28℃ 유지 유/무 습도 40~50% 유지 유/무③ 실내 바닥 : 문지방 유/무 미끄러운 바닥 깔개 유/무④ 욕실 : 작은 조명 유/무 손잡이 바와 같은 보조기구 유/무⑤ 계단 : 난간 설치 유/무 계단의 높이와 넓이 일정하게 유지 유/무 □ 없음의료기관 활용① 주로 이용하는 의료기관 : □ 종합병원 이상 □ 병원 □ 의원 □ 보건소② 의료서비스 이용 빈도 : 2 회/월 이동 시간 10 분③ 주변 생활환경 : 주로 이용하는 생활 편의시설 노인회관 (예; 복지관 등)④ 경제수준 및 사회활동 : 경제상태 □상 □중 □하 직업 유/무 은퇴 유/무이동 수단 사회활동 유/무 취미⑤ 사회적 지지 : 사람들과의 관계 원만/ 불편질병 발생 시 돌봐줄 사람 유/무 지역사회 지지체계 유/무건강과 관련된 중대한 문제 발생시 결정권자 유/무⑥ 가족지지 : 결혼상태 유/무 자녀 유/무 1명 가족력 유/무* 영적 영역종교 유/무 접근성

의/약학| 2022.08.23| 31페이지| 2,500원| 조회(417)

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A+ 교수님 피드백 O 경막하 출혈 (SDH) 간호과정, 케이스 (진단 5개, 과정 1개)

1. 문헌고찰(1) 질병의 정의 (Subdural Hemorrhage SDH)뇌를 싸고 있는 뇌경막 아래쪽으로 혈종이 고인 것을 말하며 보통 급성 경막하 출혈과 만성 경막하 출혈로 구분한다.급성 경막하 출혈은 외상성 뇌출혈 가운데 가장 위중한 경우로 보통 사망률이 60%를 넘으며 설령 사망하지 않더라도 중증의 후유장애를 남기는 아주 위험한 뇌출혈이다. 가장 흔한 원인은 추락사고, 폭행, 교통사고 등이 있으며 특히 우리나라에서는 헬멧을 쓰지 않고 오토바이를 타다가 사고로 뇌를 다치는 경우 흔히 급성 경막하 출혈을 보인다. 응급으로 갑압성 개두술을 시행하여도 사고 이전의 정상적인 생활로 돌아갈 가능성은 매우 낮다.만성 경막하 출혈은 주로 노년층에서 관찰되며, 알콜 중독, 간질 환자, 혈액 항응고제 투여, 치매 환자 등에서 호발하는 것으로 알려져 있으며, 워낙 경미한 두부 외상으로 인해 발생하기에 약 반수의 환자들은 자기가 언제 다쳤는지를 기억하지 못한다. 만성이란 말처럼 두부 외상후 약 3주 내외 경과한 이후 진단됨이 일반적이며, 서서히 한쪽의 편마비, 언어장애와 같은 뇌신경마비 증세가 발생되기에 중풍으로 오인하고 치료시기를 놓치는 경우도 종종 있다. 급성 경막하 출혈과는 달리 두개골에 작은 천공을 내고 그 구멍으로 출혈을 빼주는 천공배액술 만으로도 대부분 회복이 잘 된다.(2) 원인대부분 외상성 경막하 혈종은 머리에 대한 직접적인 충격으로 뇌와 경막 사이의 혈관이 파열되며발생한다. 외부의 충격 중 가장 흔한 원인으로는 교통사고, 무리한 운동, 폭행, 낙상, 영유아에서는학대, 폭행에 의해 발생하게 된다.①뇌동맥류 - 지주막하 출혈의 원인은 뇌동맥류의 파열에 의한 것이 전체의 65%를 차지할 정도로 가장 많다. 뇌혈관에 꽈리 모양의 주머니를 형성하는 선천적인 뇌동맥류나 기타 뇌혈 관 기형이 있다가 우연한 기회에 터져 뇌출혈을 일으키는 경우가 대부분이다.② 뇌혈관 기형- 뇌동정맥 기형③ 추골동맥의 박리④ 뇌혈관염⑤ 혈액응고 이상① TA② 추락 등(3) 증상경색의 부위tobarbital sodium을 투여한다. 이 약물은 뇌의 대사 요구와 두개혈류를 감소시키고 세포막을 안정시키며 혈관성 부종을 완화하고 혈류 공급을 더 원활하게 해준다.③ 체액과 전해질 관리두부외상을 입은 대상자일 경우 뇌하수체 손상이나 뇌부종으로 인한 압박으로 요붕증과 항이뇨호르몬 부적절 분비 증후군이 발생할 위험이 있다. 두개내압이나 부종을 감소시키기 위해 수액을 1일 2L로 제한하지만, 수액량 제한은 이뇨제 치료의 반응 정도와 임상검사 결과에 따라 조정한다. 혈청 삼투질 농도는 310mOsm이하로 유지한다. 혈청과 소변의 삼투질 농도와 전해질을 자주 모니터한다.① 천공술(Trephination) bur-hole drainage수술부위의 두피를 소량 절개한 후 머리 뼈에 동전만하게 구멍을 뚫고 뇌막을 일부 절개한 뒤 그 구멍을 통해 가느다란 관을 집어 넣어 고인 혈액을 이 관을 타고 지속적으로 제거되도록 하는 수술. 두개골과 노표면 사이의 공간에 혈액이 고인 경우(경막하 출혈) 이를 제거하기 위하여 시행.② 뇌실외 배액술(Extraventricular drainage : EVD)뇌실내출혈이나 혈압상승으로 인한 뇌출혈 시 혈액이 뇌실까지 확산되어 뇌실에서 뇌척수액 흐름이 막힌(예 : 급성 수두증 등) 경우 뇌의 압력이 갑자기 상승하게 되는데 이를 해결하기 위해서 고인 혈액을 뇌 밖으로 빼내어 주는 수술. 감염이 생길 우려가 있으므로 대개는 단기간에 걸쳐 일시적으로 뇌압을 조절하고 뇌실내 고인 혈액을 제거할 목적으로 사용.③ 개두술(Craniotomy)두개내압이 조절되지 않는 경우, 개두술을 시행하여 허혈성 조직이나 괴서된 조직을 제거하면 두개내압을 상승시키지 않고 뇌조직을 확장할 수 있다. 교통사고 후에 발생한 급성 경막외·하 혈종, 양이 많은 뇌실질 내 출혈에 주로 시행④ 두개절제술(Craniectomy)두개내압의 상승으로 뇌조직외 압박을 완화하기 위한 감압을 위해 시행되며 천두공을 만든 후 그 주위 두개골을 제거한다.⑤ 감압성 두개골 절제술급성 경막하 ic Acid - Alkaline Phosphatase -? 선 택대 처일반적인 문제해결 방법 알수없음가족의 문제해결 방법 알수없음본인의 스트레스 대처방법 알수없음가족의 스트레스 대처방법 알수없음신체증상 알수없음대처기전 알수없음? 참 여과거의 치료법 이행 HTN medi현재의 치료법 이행 무의식 이행중서 명 이대호 날 짜 2022년 4월 1일감염의 위험고체온저체온영양 불균형연하장애오심구강건조의 위험비만, 과체중불안정한 혈당수치의 위험변비, 설사, 변실금간기능장애의 위험배뇨장애, 요실금요로손상의 위험전해질 불균형의 위험체액부족, 체액과다비효과적 대처손상된 가족 대처비효과적인 건강유지비효과적인 건강관리② 신체검진체 중 50kg 키 150 cm 체 온 36.8 맥 박 68호 흡 24 혈 압 130/70mmHg일반적인 모습 ( appearance ) : 대상자는 coma상태로 자발적 움직임이 전혀 불가능한 상태로 인공호흡기로 호흡하며 L-tube로 RTH 유동식 300ml와 medi 복용중. 장기간 부동으로 coccyx, sacrum, back 1,2단계 욕창 진행중이며 head op site dressing 시행중부 위결 과피부 : 색깔(창백, 발진, 박리, 청색증, 황달)윤기 : (건조하다, 축축하다, 비늘처럼 일어난다,번질번질하다)탄력성손톱(색, 모양)coccyx 1단계sacrum 2단계back 1단계머리 : 머리카락(색, 형태, 분포상태)형태(두위, 모양, 혈종 유무)압통좌뇌부위 함몰, craniotomy scar얼굴 : 균형형태압통양호림프절 : 경림프절(부종, 압통)쇄골상림프절(부종, 압통)상박골림프절(부종, 압통)액와림프절(부종, 압통)서혜림프절(부종, 압통)대퇴림프절(부종, 압통)비장림프절(부종, 압통)이상없음눈 : 사시시력공막(충혈, 황달)동공-크기(오른쪽, 왼쪽 지름 mm)빛에 대한 반응조정력대칭성시야결막(충혈, 염증)안구이상없음부 위결 과귀 : 청력, 외이이도분비물고막(팽창, 파열)이개(크기, 색, 압통, 상처, lumps)이상없음코 : 외형(모양,신체장애에 대한 인식상실4총점---저위험군 (완전 부동 상태)⑤ 욕창사정항 목Check항 목점수3/283/304/14/4감각∨∨∨전혀없음(의식저하되거나 자극에 무반응, 신체감각이 떨어짐)1∨매우 제한됨(동통자극만 반응, 신체의 1/2이상 감각제한)2약간 제한됨(구두로 요구표현가능, 한 두군데 사지에서 감각제한)3장애없음4습기지속적으로 습함(체위변경시마다 축축함)1∨∨∨습함(적어도 Duty마다 린넨을 교환해야함)2∨때때로 습함(하루에 한번 정도 린넨교환)3거의 습하지 않음4활동정도∨∨∨∨침상안정(신체나 사지를 도움없이는 움직이지 못함)1의자에 앉을 수 있음(보행능력이 없음, 몸을 지탱할 수 없음)2때때로 보행(짧은 거리만 가능, 대부분 침대나 Wheel chair에서 보냄)3정상4기동력∨∨∨전혀없음(신체나 사지를 도움없이는 움직이지 못함)1∨매우 제한됨(가끔 신체나 사지를 움직일 수 있음)2약간 제한됨(혼자서 약간씩이지만 자주 움직임)3정상4영양상태∨∨∨∨불량(1/3이상 음식섭취 못함. 수액요법만 받거나 맑은 유동식 지속, albumin 2.4이하)1부적절함(1/2정도 음식섭취. 유동식이나 위관영양 albumin 2.5-2.9)2적절함(반이상 식사함, 위관영양이나 TPN, albumin 3.0-3.4)3양호4마찰력&응전력∨∨∨문제있음(이동시 많은 도움 필요하며 끌지 않고 드는 것이 불가능, 침대나 의자에서)1∨잠재적 문제있음(이동시 약간은 끌림, 가끔 미끄러지거나 의자나 침대에서 안정적인)2문제없음3총점11777고위험군 -> 최고위험군⑥ Vital Sign날짜ABP(S)ABP(D)PRRRBT3/29 10:*************.03/29 18:*************.03/30 10:0012468441636.03/30 18:0012468441636.03/31 10:0010965471636.23/31 18:0010962471636.04/1 10:0011463492036.44/2 18:008346511836.74/3 10:0011761551736.04/3 18:0 신경과민, 어지러움, 피로, 두통간호 시 고려사항? 낙상 발생 가능성? 정맥으로만 투여하며 15분간 투여한다.? 4일을 초과하여 투여를 권장하지 않는다.약명에스케이 알부민 주 20%계통 / 분류혈액 보충제용법 및 용량1일 사람혈청알부민으로서 25g~75g에 해당하는 양(20%로서 125~375mL)을 분당 2～4mL의 속도로 천천히 정맥 또는 점적 정맥주사한다. 필요에 따라 5% 포도당에 희석 사용이 가능하다.작용 / 부작용- 작용 : 저알부민혈증, 출혈성 쇽 예방 및 치료제- 부작용 : 발열, 얼굴 달아오름, 두드러기, 호흡곤란, 흉부 불쾌감, 혈압저하, 오한, 요통 등간호 시 고려사항? 이 약은 주사제입니다.? 발열, 안면홍조, 두드러기 등의 증상이 나타나면 의사에게 알립니다.? 임산부, 수유부는 의사에게 미리 알려야 합니다.약명케프라 정 (Keppra tab)계통 / 분류뇌전증 치료제용법 및 용량필름코팅정제와 액제는 경구투여 하며 식사와 관계없이 투여할 수 있고, 충분한 양의 물과 함께 복용한다.1일 용량은 1일 2회 균등한 용량으로 나누어 투여한다.작용 / 부작용- 작용 : 처음 뇌전증으로 진단된 2차성 전신발작을 동반하거나 동반하지 않는 부분발작의 치료- 부작용 : 졸음, 무기력, 어지러움, 신경과민, 두통, 우울, 호흡기 감염 등간호 시 고려사항? 이 약은 의사의 계획하에 단계적인 용량 조절이 되어야 하므로 임의로 중단하거나 용량을 바꾸어서는 안됩니다. 반드시 진료를 통해 지시에 따라 정확한 용량을 복용하도록 합니다.? 이 약은 졸음이나 어지러움증을 일으킬 수 있으므로 자리에서 일어날 때 천천히 일어나며 넘어지지 않도록 조심해야 합니다.약명스토가 정 (Stogar tab)계통 / 분류위 보호제용법 및 용량통상 라푸티딘으로 1회 10mg을 1일 2회 오전 및 취침전에 경구 투여한다. 최대 8주간 투여한 임상시험 결과 대부분 8주 이내에 치유되나 간혹 환자에 따라 치유기간이 달라질 수 있다.작용 / 부작용- 작용 : 위산분비 과다로 인한 각종 소화기증리

의/약학| 2022.08.23| 31페이지| 2,500원| 조회(145)

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A+ 회전근개파열 (RCT) 간호과정, 케이스 (간호진단 5개, 간호과정 2개)

R otator C uff T ear 회전근개파열 성인간호학 외과실습 간호과정 보고서01 문헌고찰 02 03 04 Rotator Cuff Tear 회전근개파열 어깨 속에서 어깨를 움직이는 데 꼭 필요한 4 개의 넓적한 힘줄이 들어있다 . 회전근개는 강력한 삼각근의 수직 전단력을 원활한 외전 전단력으로 전환시키며 , 상환골두가 견봉하부와 접촉하지 않도록 하는 보호막의 역할을 한다 . 견관절 충돌 ( 감입 ) 증후군 이라고 불리우며 오두견봉궁과 상완골두사이의 연부조직에 마찰을 일으켜 회전근개 및 주위 점액낭에 부종 , 염증 , 파열로 통중이 유발된 상태를 말한다 . 견봉 전하면의 굴곡 및 이상형태 , 오구견일부에 압력이 가해져 발생된다 .01 문헌고찰 02 03 04 원인 젊었을 때 건강한 힘줄은 큰 힘이 가해져야 끊어질 수 있지만 , 나이가 들고 약해진 힘줄은 일상생활의 가벼운 힘에 쉽게 끊어진다 . 즉 , 무거운 물건을 들고 내리는 사람 , 상완을 심하게 움직여야 하는 운동선수에서 호발 하며 한 번의 갑작스런 충격보다는 오랜 기간을 두고 반복된 동작 으로 주로 발생된다 . 나이가 들면서 푸석 푸석해져서 약해진 힘줄은 일상생활의 가벼운 힘에도 쉽게 끊어진다 . 어깨 힘줄은 2 개만 파열되어도 어깨가 심하게 아프므로 팔을 들지 못하게 된다 . 중년 (40 세 ) 이후는 회전근개 자체의 퇴행성 변화 로 서서히 파열이 진행되는 수가 많다 . 급성 외상성 파열은 교통사고나 운동경기 중 충돌과 같은 충격 으로 발생할 수 있다 . ❶ 운동 시 근육이나 힘줄의 과도한 사용이나 힘을 가했을 때 생기는 염증 ❷ 어깨관절과 회전근개 힘줄 사이의 활막의 자극이나 염증으로 인해 손상 ❸ 치료를 하지 않고 방치하면 염증을 악화시키고 만성적으로 근육이 퇴행하거나 파열 ❹ 40 세 이상 나이가 증가하면 회전근개의 근육이나 힘줄의 퇴행성 변화로 파열 ➎ 좋지 않은 자세를 취하거나 팔을 딛고 넘어졌을때 , 무거운 물건을 들었을 때 , 머리 위쪽으로 팔을 많이 올리면 회전근개 근육이나 힘줄에 있고 , ROM 은 반대쪽과 비교 했을 때 정상으로 회복 할 수 있다 . 어깨에 무리가 가지 않는 일상생활을 혼자서 할 수 있다 . 재활치료 중 금기사항 멀리 있는 물건 잡지 않기 옆으로 팔 들지 않기 반복적으로 어깨 위로 일하지 않기 갑자기 무거운 물건 들지 않기 물건잡고 넘어지지 않기 골프칠때 뒷땅치지 않기 재활 치료의 종류 Passive FE exercise( Supineposion ) PulleyExercise StickExercise TheraBandExercise CPM( 지속적 수동운동 )01 문헌고찰 02 03 04 간호 회전근개 수술 후 재활 운동 수술 당일에는 어깨 굳는 것을 방지하기 위해 수술직후 수동적 ROM 을 실시한다 . 수술 후 1 일부터 5 주까지는 Pulley 운동 을 시행한다 . 수술 후 6 주부터 9 주까지는 ROM 에 따라 stick 운동 을 실시한다 (120˚). 수술 후 2 개월부터 3 개월까지는 근력 확인 후 Thera band 운동 을 실시한다 . 이후에 근력정도에 따라 노랑 , 빨강 , 초록의 순서로 강도를 놓이면서 근력운동을 실시한다 . ① 수동적 ROM 운동 - 수술 후 24 시간 이내에 실시한다 . - 수술부위는 능동적 움직임이 아닌 수동적 움직임 시행한다 . - 3 번째 동작에서 5 초간 자세를 유지해준다 .01 문헌고찰 02 03 04 간호 ② Pulley 운동 - 수동적 ROM 과 같이 손바닥이 얼굴을 마주보는 방향으로 손잡이를 잡는다 . - 수술하지 않은 팔로 반대쪽 팔을 천천히 잡아당긴다 . - 팔을 천천히 올리고 내린다 . ③ Stick 운동 - 스틱을 이용하여 수술한 팔을 밖으로 밀어 올려 외전운동을 하고 , 반대쪽 팔꿈치를 90˚ 굴곡 시킨 상태에서 바깥쪽으로 외회전 시킨다 . - 팔을 천천히 올리면서 조금 당기는 느낌이 올 때까지 밀어올린 후 5 초간 정지했다가 천천히 내려온다 .01 문헌고찰 02 03 04 간호 ④ Thera band 운동 - 밴드에 색깔에 따라 강도가 2 배씩 증가한다 . ~10.8 10^3/μ l RBC 3.51 3.4~5.2 10^6/μ l HGB 13.6 12~16 g/dL HCT 35.7 36~48 % L PLT 139 150~400 10^3/μ l L WBC Neutro 68.2 40~80 % LYM 21.9 25~50 % L Mono 8.2 0~9 % basophil 0.06 0~0.1 10^3/μ l NRBC 0.00 - 10^3/μ l Eosinophil 80 0~450 /mm IG 0.1 0~2 % MCV 84.3 80~100 fL MCH 27.2 26~34 pg MCHC 30.9 31~36 g/dL L MPV 7~11.8 fL PCT 0.12 0.15-32 % L RDW 11.1 11.5-14.5 % L PDW 9.3 9.8-15.2 fL L01 문헌고찰 03 04 임상검사 – 비정상 소견 ( 수술 전 ) 02 사정 검사명 상태 임상적 의의 Albumin L 신증후군 , 중증간질환 , 영양실조 , 흡수불량 Total Bilirubin H 간질환 , 용혈성빈혈 Cholesterol H 고지혈증 K L 구토 , 설사 , 하제과잉 , 알칼로시스 , 바륨중독 , 효소결핍 , 악성고혈압 생화학 검사 검사명 상태 임상적 의의 HCT L 재생불량성 빈혈 , 백혈병 , 급성중증출혈 PLT L 급성백혈병 , 재생불량성 빈혈 ( 골수에서의 생산저하 ), 쇼크 LYM L 백혈병 , 패혈증 , 면역결핍질환 , SLE, AIDS MCHC L 철결핍성 빈혈 PCT L 특발성 혈소판 감소성 자반증 RDW L 적혈구 입자 분포폭 , 상승 시 철결핍성 빈혈 , 골수이형성증후군 , 한냉응집소 PDW L 혈소판 입자 분포폭 , 상승 시 철결핍성 빈혈 , 골수이형성증후군 , 한냉응집소 혈액학 검사01 문헌고찰 03 04 임상검사 – 생화학 검사 ( 수술 후 ) 02 사정 검사항목 결과 정상치 단위 소견 일시 Total protein 5.66 5.3~7.4 g/dl 2021. 10. 29 Albumin 3.16 3.5~5.2 g/dl L A/G R격통 , 림프선종 , 동통 , 경통 , 목경직 , 발열 간호 시 고려사항 1) 칼슘길항제의 투여를 갑자기 중지할 경우 증상이 악화될 수 있으므로 천천히 감량하면서 관찰을 충분히 한다 . 2) 심전도 : 이 약은 동기능부전증후군 환자를 제외하고는 동방결절 회복시간을 크게 지연시키지 않으면서 방실 결절 복귀기는 연장시킨다 3) 저혈압 : 이 약의 투여로 인한 혈압감소는 때때로 증후성 저혈압을 유발할 수 있다 .01 문헌고찰 03 04 약물 02 사정 약물 리피토 정 계통 / 분류 개개의 기관계용 의약품 순환계용약 동맥경화용제 용법 및 용량 아토르바스타틴을 투여전 및 투여중인 환자는 표준 콜레스테롤 저하식을 하여야 하며 , 하루 중 아무 때나 음식물과 상관없이 투약할 수 있다 . 작용 다음의 심장혈관 질환에 대한 위험성감소 ( 관상동맥 심장 질환 , 심근경색증 , 뇌졸중 , 혈관재생술 및 만성 안정형 혐심증 ) 부작용 무력감 , 권태감 , 가슴통증 , 말초부종 , 피로 , 발열 , 고혈당증 , 체중증가 , 식욕부진 , 불면증 , 악몽 , 인후통 , 코피 , 근육통 , 관절통 간호 시 고려사항 이 약 치료 중 특히 권태감 또는 발열을 동반한 근육통증 , 압통 또는 근육약화가 생기면 즉시 의사에게 알리도록 해야 한다 . 이 약 투여 중 이러한 증상이 나타날 경우 CK 레벨을 측정해야 한다 . 근육증상이 중증이고 매일 불편한 경우 , CK 레벨이 정상상한치 5 배 이하라도 치료 중단을 고려해야 한다 .01 문헌고찰 03 04 약물 02 사정 약물 트리돌 주 계통 / 분류 신경계감각기관용 의약품 중추신경계용약 해열 , 진통 , 소염제 용법 및 용량 트라마돌염산염으로서 1 회 50-100mg 을 정맥주사 또는 근육주사한 후 필요에 따라 4-5 시간마다 반복주사한다 . 1 일 최고 400mg 까지 투여할 수 있다 . 작용 중증 및 중등도의 급만성 통증 , 진단 및 수술후 통증 부작용 발작 , 쇼크 , 과민증상 , 호흡억제 , 심계항진 , 혈관확장 , 혈압저하 , 부정맥 , 구ressing daily, Ice pack 적용 , Hemovac 적용 , foley 적용 , 4. 질병 및 수술과 관련된 지식부족 주관적 자료 : “ 언제쯤 수술 부위가 나아져요 ?”, “ 보조기는 풀고 있으면 안되나 ?” 객관적 자료 : * Rt.Shoulder Arthroscopic acromioplasty and Rotator cuff tear repair ( 수술 ) * 간호사 스테이션에 수시로 방문하여 질문하는 모습 관찰됨 . ( 통증과 수술방법 , 부작용등에 대해서 자주 물어봄 ) 5. 근골격계 장애와 관련된 불안 주관적 자료 : “ 간호사 선생님 , 팔이 예전처럼 돌아올까 ?.” 객관적 자료 : * Rt.Shoulder Arthroscopic acromioplasty and Rotator cuff tear repair ( 수술 ) * v/s(150/100-108-20-36.2) = tachycardia, 초초해하는 모습 관찰됨 . 03 진단01 문헌고찰 04 간호과정 1. 침습적 수술과 관련된 급성통증 02 사정 03 진단 자료 수집 주관적 자료 “아파서 어제 잠을 한숨도 못잤어 ...”, “ 더 강한 진통제 없어 ?” 객관적 자료 - Rt.Shoulder Arthroscopic acromioplasty and Rotator cuff tear repair - Rt. Rotator Cuff Tear 진단 - NRS 7 점 ( 점수 7 점 / 양상 : 아릿하며 쑤심 / 빈도 : 규칙적 / 부위 : 어깨 ) 트리돌 1 A prn 처방 or 아큐판 주 - V/S 11/29 11:30 (150/100-108-20-36.2) - PCA 삽입 , 적용 간호목표 단기목표 대상자는 4 일 이내에 NRS 점수가 3 점 이하로 떨어진다 . 장기목표 대상자는 퇴원 시까지 통증이 없다고 말한다 .01 문헌고찰 04 간호과정 1. 침습적 수술과 관련된 급성통증 02 사정 03 진단 간호계획 이론적 근거 대상자의 활력징후를 4 시간마다 측정한다 . 통증의 양상 , 위치 강ow}

의/약학| 2022.08.23| 50페이지| 1,500원| 조회(359)

성인간호학, 피드백, 실습, 간호과정, 외과, 회전근개파열

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A+ 만점 뇌경색 간호과정, 케이스 (간호과정 4개) 평가A좋아요

문헌고찰(1) 정의 및 원인뇌조직은 평상시에도 많은 양의 혈류를 공급받고 있다. 그런데 다양한 원인으로 인하여 뇌혈관에 폐색(혈관 등을 이루는 관이 막히는 경우)이 발생하여 뇌에 공급되는 혈액량이 감소하면 뇌조직이 기능을 제대로 하지 못하게 된다.뇌혈류 감소가 일정 시간 이상 지속되면 뇌조직의 괴사(조직이나 세포의 일부가 죽는 것)가 시작된다. 뇌조직이 괴사되어 회복 불가능한 상태에 이르렀을 때 이를 뇌경색(Cerebral infarction)이라고 한다. 반면 뇌혈류 감소에 의해 뇌기능에 이상이 생겼지만, 적절한 치료를 통해 충분한 뇌혈류가 다시 공급되어 뇌조직의 괴사 없이 뇌기능이 회복되었을 때를 일과성 허혈성 발작(Transient ischemic attack)이라고 부른다. 뇌경색과 일과성 허혈성 발작을 모두 통틀어서 허혈성 뇌졸중이라 칭한다.(2) 원인과 병태생리- 허혈성 뇌졸중의 가장 흔한 원인은 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등으로 인해 뇌에 혈액을 공급하는 혈관에 죽상경화증(동맥경화증)이 발생하고 이로 인해 뇌혈류가 차단되는 경우, 그 외에 심장부정맥, 심부전 및 심근경색의 후유증 등으로 인하여 심장에서 혈전이 생성되고 이 혈전이 혈류를 따라 이동하다가 뇌혈관을 막아 뇌졸중이 발생하는 경우도 있다.- 드물게는 모야모야병, 호모시스테인혈증 등 극히 드물게 발생하는 질병에 의해 허혈성 뇌졸중이 발생하는 경우도 있다.- 허혈성 뇌졸중은 발생하는 기전에 따라 대혈관 질환에 의한 뇌경색, 심장 색전증에 의한 뇌경색 또는 심인성 뇌경색, 소혈관 질환 또는 열공 뇌경색, 기타 드문 원인에 의해 발생하는 뇌경색으로 분류- 지속 시간이 짧아 발생 24시간 이내에 증상이 완전하게 회복되는 경우 일과성 허혈발작으로 분류(3) 뇌 혈관 구조- 뇌는 앞쪽으로 들어오는 내경동맥과 뒤쪽의 대후두공 (뒤쪽)으로 들어오는 척추동맥 두 동맥혈관계에 의해 혈액을 공급받는다.- 대체적으로 80%가 내경동맥, 20%는 척추동맥이 공급한다고 알려져 있다.① 내경동맥- 아담의 사과 옆으로 올한쪽 눈이 보이지 않게 되며, 시각으로나 후두엽에 이상이 발생하게 되면 한쪽 시야가 보이지 않게 된다.복시한 개의 물체를 보는데 두 개로 보이는 증상을 의미한다. 이것은 눈알을 움직이게 하는 신경에 장애가 생길 경우 양쪽 눈의 축이 어긋나게 되어 눈으로 본물체가 양쪽 망막의 서로 다른 부위에 상이 맺혀 생기게 된다.연하곤란음식을 먹거나 물을 삼키기 힘들어지는 증상이다.사래가 곧잘 들게 되어 삼킨 음식물이 기관지로 들어가게 되고 따라서 흡인성 폐렴이 합병될 수 있으며 심하면 호흡곤란까지도 나타날 수 있으므로 주의를 요한다.혼수상태의식중추인 뇌간이나 대뇌의 상당히 큰 부위에 뇌출혈이나 뇌경색이 생긴 경우 의식이 점차 악화되어 혼수상태에 빠지게 되며 다른 신경학적 이상소견이 동반되는 경우가 많다.치매환자의 지적 능력, 즉 기억력, 계산력, 판단력 등이 점차 떨어지게 되는 경우를 치매라고 하며, 우리나라에서는 치매환자의 대부분이 뇌졸중에 의해 발생하게 된다.(5) 진단/검사① 혈액검사- 중증 뇌졸중에서는 혈중 Hemoglobin과 hematocrit 수준이 증가- 항응고제 투여를 위해 PT, PTT를 측정, 그 외에도 전해질, 혈당, 요산, 콜레스테롤 수치 등을 검사② 뇌척수액검사- 출혈과 뇌혈전을 구분할 수 있는 중요한 검사- 뇌혈전증에서는 뇌척수액이 정상, 지주막하출혈이 있으면 뇌척수액에서 적혈구를 볼 수 있다- 금기 : 뇌척수액을 분석하기 위한 요추천자는 두 개내압이 상승되었을 대 뇌탈출을 초래할 수 있으므로 두 개내압 상승 시에는 금기③ 혈관조영술- 동맥의 협착, 폐색, 출혈 유무의 진단에 중요한 검사④ 컴퓨터 단층촬영 (CT)- 출혈, 색전, 경색, 혈전증을 구별할 수 있다.- 뇌출혈의 경우 CT 영상에 고강도의 음영이 관찰되므로 즉시 확인할 수 있다. 뇌경색에서 나타나는 저강도의 병변은 일정 시간 (12~14시간)이 지나야 확인이 가능하다.⑤ 자기공명영상 (MRI)- 뇌경색 초기 (6~12시간)에 어느 정도 병변을 확인 할 수 있어 뇌경색 진단에 가장 예민0 -0000입원일 2021.03.29 진단명 Rt LSA inf, Rt VA occulusion알러지 (-)? 의사소통한글독해력 (-) 언어장애 (+)삽 관 상 태 (-) 의사소통 장애와 관련된 신체적 손상 (-)? 인 지현재 진단명 Rt LSA inf, Rt VA occulusion최 근 투 약 (+)과 거 력 (+)위 험 요 인 현재 지각/지식1. 고 혈 압 (+) (+)2. 고지질혈증 (-) (+)3. 흡 연 (-) (+)4. 비 만 (-) (+)5. 당 뇨 (-) (+)6. 스 트 레 스 (-) (+)7. 음 주 (-) (+)8. 피 임 약 (-) (+)9. 가 족 력 (-) (+)질병/검사/수술/치료법에 대한 지각/지식있음치료에 대한 기대 : 운동기능 회복학습능력 알 수 없음알고자 하는 정보 알 수 없음학 력 고등학교 졸업지 남 력 의식수준 Alert 환경사람 (+) 시간 (+) 장소 (-)기 억 력 떨어짐? 가 치종 교 불교? 관계형성역 할결혼상태 기혼 자녀수 2명경제상태 이상없음 직 업 회사원부부관계 이상없음가정에서의 역할 알수없음? 사회생활대인관계 알 수 없음관 찰 알 수 없음? 감 정안 위통증/불편감 유 (+) 무시작된 시기 2021.03.26 지속시간 2Week부위 Lt. arm, leg 양상 운동기능약화 관련요인 알 수 없음완화요인 체위 측위 투약 (+)정서상태최근의 스트레스사건 갑자기 왼쪽 팔, 다리가 움직이지 않음표현되는 느낌 알 수 없음신체적 증상 알 수 없음? 활동/운동운 동기구사용 cast (-) braces (-)traction (-) crutches (-)일상활동 장애 (+)운동 습관 알 수 없음관절가동범위 굴곡 (+) 신전 (-) 내전 (-)외전 (-) 회전 (-) 감각 (-)골 격 자세 (-) 대칭성 (-)보행 (-) 외 형 이상 없음근 육 근력 (-) 모 양 알 수 없음운동 좌측 사지 운동 저하진단검사 X선 (+) CT scan (+)Myelogram (-) MRI (+)휴 식수면시간 4시간 수면보조수단 (-)? 여 가여침, 객담)이상없음순환기 :맥박수(오른쪽, 왼쪽-경동맥, 상박동맥, 요골동맥, 술와동맥, 족배동맥, 후경골동맥)심장(박동횟수, 리듬, 비대,부종) 심음(systolic and diastolic murmur, gallop, thrills)PMI 번째 늑간강이상없음부 위결 과복부 : 형태(주상, 편평, 팽만, 비대)상태(반흔, 정맥 확장, 압통, 강직, 탄력성, mass유무)장음(bowel sound)복수, 탈장양호생식계 : 남자-고환이나 음낭의 mass, 부종, 압통, 병변, 분비물여자-병변, 분비물, pap smear, 초경시기, 월경량,월경통(두통, 요통, 복통)이상없음항문 : 변(횟수, 색)괄약근의 정도, 압통, 치루, 치질양호하지 : 부종청색증궤양이상없음관절 :기형, 부종, 압통운동기능(손가락, 손목, 팔꿈치, 어깨, 고관절, 무릎, 발목)척추(기형, 흉곽)Lt. Side 운동기능 저하신경계 :1) 뇌기능 : 명료한 의식, 둔화, 인사불성, 혼수상태2) 대뇌신경Ⅰ: 냄새Ⅱ: 시력·시야측정, 안저부(검안경 검사)Ⅲ, Ⅳ, Ⅵ : 동공반사, 외안운동, 안검하수증, 안구진탕증Ⅴ : 측두근과 저작근 운동, 이마, 뺨 및 턱에 대한 통각 검사, 각막검사Ⅶ : 얼굴의 움직임-비대칭성, tics, 비정상적인 운동Ⅷ : 청력Ⅸ, Ⅹ : 혀의 맛 감별, gag 반사, 쉰 목소리의 유무,구개와 목젖의 운동, 삼킴, 발성? : 흉쇄유돌근의 움직임, 머리의 돌림, 어깨의 돌림? : 혀 관찰 : 속상연축, 비대칭성, 비정상적 형태3) 걸음걸이와 서 있는 상태보행 : 정상, 비정상Romberg's 징후불수의 운동4) 소뇌빠른 교대운동, 지적검사(finger-nose, finger-finger)반동, 자세5) 감각통각, 온각, 가벼운 촉각, 체위감각, 진동감, 입체감각6) 연합기능말하기, 쓰기, 읽기, 실행증, 실인증, 실조증7) 운동긴장력, 질량, 속상연축, 진전(tremor)등Lt. arm, leg감각저하 / 저림운동기능 저하부 위결 과8) 반사(있음, 없음으로 표시할 것)저하을 통해서 청취자가 추론, 질문, 추측을 해야만 하는 상태[2global aphasia, mute. 구음이나 청각성 이해가 불가능3Dysarthria정상0∨∨∨∨발음이 분명하지 않지만 적어도 알아들을 수 있는 정도[1전혀 알아들을 수 없는 상태, 실어증이 있더라도 그 정도를 훨씬 능가하는 심한 구음장애2Extinction and Inattention∨∨∨∨정상0시각, 촉각, 청각, 공간 혹은 개인무시 or 동시자극 시 편측 감각의 extinction1심한 반측무시 or 두개 이상의 modality에 다한 반측무시 or 환자자신의 손을 인지하지 못하거나, 편측에만 공간감각이 있는 상태2총점7776(4) NIHSS ? 미국 국립 보건원 뇌졸중 지수(5) 낙상사정항 목Check항 목점수3/293/303/31*아래의 항목 중 하나라도 해당하는 경우 선택합니다.고위험군입원 전 6개월 이내에 2회 이상 낙상 경험 있는 경우(고)이번 입원기간 동안 낙상 경함 있는 경우(고)프로토콜에 따라 낙상 고위험군으로 간주되는 경우(고)저위험군완전 마비 혹은 완전 부동 상태 시(저)*위의 항목 중 하나라도 선택하지 않은 경우 아래의 항목을 선택합니다.나이19~59세060~69세1∨∨∨70~79세280세 이상3낙상경험∨∨∨무0입원 전 6개월 이내5배설장애(배변)∨∨무0실금이 있는 경우2∨긴박뇨(변) 또는 빈뇨(변)3긴박뇨(변), 빈뇨(변) 및 실금4약물해당약물: PCA/마약성 진통제, 항경련제, 혈압강하제, 이뇨제, 최면제, 설사제무0∨1가지 복용3∨∨2가지 이상 복용524시간 이내 진정제를 이용한 시술을 한 경우7환자치료장비환자에게 부착된 모든 치료장비 : IV 라인, chest tube,유치도뇨관무0∨∨1개1∨2개23개 이상3기동성비의존0∨∨∨기동, 이동 혹은 보행 시 도움이나 감독이 필요한 경우2불안정한 걸음걸이/어지럼증2기동성에 영향을 주는 시각장애, 청각장애로 보행에 영향을 미치는 경우2인지∨∨∨정상0물리적 환경에 대한 즉각적인 인지적 대처 변화1충동적2자신의 신체장애에 대한 r

의/약학| 2022.08.23| 36페이지| 3,000원| 조회(302)

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