불안·강박 관련장애 대상자 치료적 의사소통재구성 시나리오목차Ⅰ. 강박장애1. 정의2. 증상Ⅱ. 영화 소개1. 줄거리2. 영화 속 강박장애 증상 장면 (행동관찰)3. 주변인과의 의사소통Ⅲ. 치료적 의사소통 적용1. 의사소통 분석2. 재구성Ⅳ. 부록1. 치료적 의사소통 기법2. 비치료적 의사소통 기법Ⅴ. 과제를 하면서 느낀점Ⅵ. 참고문헌Ⅰ. 강박장애1. 정의원하지 않는 생각과 행동을 반복하게 되는 강박사고와 강박행동이 주된 증상인 불안장애의 하위유형강박 장애란 원하지 않는 생각과 행동을 반복하게 되는 불안 장애의 하위 유형이다. 반복적으로 의식에 침투하는 고통스러운 생각, 충동 또는 이미지인 강박사고(obsession)와 불안을 감소시키기 위해 반복적으로 나타내는 강박행동(compulsion)이 주된 증상이다. 강박행동은 청결행동, 확인행동, 반복행동, 정돈행동, 지연행동 등의 형태로 나타나며, 스스로 부적절하고 지나치다는 것을 알면서도 강박사고로 인한 불안감으로부터 회복되기 위해 반복적으로 하게 된다.2. 증상[일상생활 속의 강박 장애]A양의 책상에는 책이 가지런히 정리되어 있다. 책의 크기, 종류 등을 자신만의 독특한 기준으로 구분해 놓았는데, 책의 순서가 바뀌거나 위치가 1cm라도 옮겨져 있으면 참을 수 없는 분노를 느낀다. 그냥 왠지 그렇게 정리해야만 하고 그렇게 맞춰져 있지 않으면 견딜 수가 없다. B군은 횡단보도를 건널 때 하얀 선만 밟는다. 하얀 선을 밟지 않으면 차가 달려와서 자신을 칠 것 같은 불안감에 사로잡히기 때문이다. 스스로도 비합리적임을 알고 있고 이젠 그만하고 싶어서 선을 밟지 않으려고 노력하지만 번번이 실패한다.C양은 공공장소에서 물건을 만지지 않을 뿐만 아니라 여러 사람이 만졌을 만한 물건에는 손대지 않으려고 노력한다. 남들이 만졌던 물건을 만지면 세균에 감염될 것 같아 불안하기 때문이다. 어쩔 수 없이 만지게 되는 경우에는 몇 번씩 손을 씻어 안정감을 되찾는다. D군은 직장에서 늘 가장 늦게 퇴근한다. 창문은 다 잠갔나? 문이 열려 신성모독적이거나 도덕관념에 배치되는 생각 등이 있다.2. 내현적 강박사고 유형이 유형은 강박사고와 더불어 겉으로 관찰되지 않는 내면적 강박행동이 나타나는 경우이다. 씻고 확인하고 반복하는 행위 같은 강박행동을 겉으로 하지는 않지만 불안을 없애 안정감을 찾으려는 내적인 강박행위가 일어난다. 숫자를 세거나, 기도를 하거나, 일정한 문장을 반복해서 외우거나, 강박사고에 대항하는 생각이나 이미지를 떠올리는 것 등의 특정한 심적 행위를 반복함으로써 실질적인 강박행동을 계속 한다.내현적 강박사고 유형은 순수한 강박사고 유형과 마찬가지로 떠오르는 강박사고를 떨쳐 버리거나 억제하는 데 초점을 맞추고 있다. 이때 나타나는 강박사고의 내용은 주로 자기비판적 생각, 실수를 저질렀다는 생각, 과거에 대한 죄책감과 후회, 미래의 불쾌한 일에 대한 생각, 누군가를 해치거나 죽이는 생각, 갑자기 음탕하거나 모욕적인 말을 외치는 생각, 매우 당혹스럽고 수치스러운 행동을 하는 생각, 범죄적인 충동행위에 대한 생각 등이다.3. 외현적 강박사고 유형이 유형은 강박사고와 더불어 분명히 겉으로 드러나는 강박행동을 나타낸다. 대표적으로, 끊임없는 오염에 대한 공포에서 벗어나기 위해 과도하게 손을 씻거나 장시간의 샤워나 청소를 하는 반복적인 청결행동(washing), 실수나 사고에 대한 의심과 불안에서 벗어나기 위해 의례적인 방식으로 하는 확인행동(checking), 양치질을 하는 데 무려 30분이 걸릴 만큼 일의 처리가 과도하게 느린 지연행동(slowness), 강박사고와 강박행동 사이에 논리적인 연결이 없이 의식처럼 이루어지는 반복행동(repeating), 대칭이나 균형의 완벽을 추구하며 질서정연하게 정리하는 정돈행동(arranging), 별 쓸모도 없어 보이는 물건을 버리지 못하고 모아두는 수집행동(hoarding)이 있다.이런 강박행동을 나타나게 하는 ‘오염된 것 같다, 치명적인 병에 걸릴 것이다, 비뚤어지고 흐트러졌다’와 같은 강박사고들은 위의 두 유형처럼 본질적으로 그 내용 자체가 혐오스 때마다 물리적인 위협으로 멜빈을 으르기도 한다. 하지만 모든 것은 변한다.사이먼이 강도들로부터 구타를 당하자 멜빈이 사이먼의 애견, 버델을 돌봐야 하는 상황이 된 것이다.처음에 멜빈은 버델을 싫어하지만, 이 작은 강아지로 인해 멜빈의 얼음같은 심장은 서서히 녹기 시작한다.그는 버델을 잘 돌볼 뿐만 아니라 사이먼과 캐롤의 개인적인 곤경에 대해서도 관심을 갖게 된다.어느덧 자신 안의 인간미를 느끼게 된 멜빈은 버델의 주인인 사이먼과의 우정을 가꾸고, 그리고 따뜻하게 마음을 열어준 캐롤과의 로맨스를 시도한다.2. 영화 속 강박장애 증상 장면(행동관찰)문을 잠근 것을 여러번 확인함. 전등 스위치를 여러번 확인함.외출할 때 낀 장갑을 버림. (결벽증) 똑같은 비누로 수납장을 가득 채움손이 데일만큼 뜨거운 물로 소독하듯 손을 씻음. 손을 씻은 후 명품 비누는 한번만 사용하고 버림.거울수납장문이 닫힌지 확인함. 본인의 강박적인 행동으로 타인에게 피해를 주는 유형을 보임(강박성 성격장애)길을 걸을 땐 보도블록 경계선을 밟지 않음.식사는 정해진 식당과 정해진 자리에서 정해진 메뉴만을 먹음.3. 주변인과의 의사소통(멜빈이 식당에서 종업원 캐롤과 대화하는 장면)멜빈: 소세지 둘, 베이컨 여섯, 감자튀김 -캐롤: 웬일이죠?멜빈: 팬케이크 두어 개와 커피엔 크림, 슈가!캐롤: 매일 같은거만 먹어도 해로워요멜빈: 나나 당신이나 다 죽어. 당신 애도 말이야캐롤: 우리 애 이야기 또 하면 다신 못 와요, 알겠죠?멜빈:...캐롤: 알았으면 대꾸하든가 싫음 나가요 알겠어요? 못된 자식아! 알겠어요?!멜빈: 알겠소!캐롤: 주문한 거 갖다 드릴게요.Ⅲ. 치료적 의사소통 적용1. 의사소통 분석멜빈: 소세지 둘, 베이컨 여섯, 감자튀김 -캐롤: 웬일이죠? (개방적 질문하기)멜빈: 팬케이크 두어 개와 커피엔 크림, 슈가!캐롤: 매일 같은거만 먹어도 해로워요 (해석하기)멜빈: 나나 당신이나 다 죽어. 당신 애도 말이야캐롤: 우리 애 이야기 또 하면 다신 못 와요, 알겠죠?멜빈:...캐롤: 알았으면 대적으로 이용하여 개인이나 집단의 가치와 태도 변화를 유도하는 것을 의미한다.결과적으로 환자에게 도움을 주게 되는 의사소통을 뜻하기는 하지만, 가장 큰 특징은순수하게 환자를 이해하고 환자를 있는는 그대로 받아들인다는 데 있다. 그리하여 의사소통을 원활히유지하고, 환자로 하여금 자신의 문제를 올바르게 표현할 수 있도록 도와주는 것이 간호사의 역할이다.따라서, 치료적 의사소통을 사용하면 환자와 좋은 관계를 유지하고 정확하고도 적절한 자료를 수집하며, 간호과정의 목적을 달성할 수 있게 된다.-비 지시적, 비 판단적-우호적, 수용적-개방적 태도, 따뜻한 분위기가 중시된-목표 지향적, 서술적-규칙과 범위가 존재-대상자 중심으로 개별화된 전략을 사용1) 경청하기(Listening) : 비언어적 의사소통-치료적 관계의 첫번째 규칙 : 대상자의 말을 듣는 것!-경청은 수동적인 과정이 아니라 능동적인 과정 : 경청은 대상자에 대해 존중하는 마음의 표시이며 강력한 보상자극이다.소극적인 경청- 고개를 끄덕이거나, “예.”, “으흠” 등과 같은 적극적이지 않은 간단한 반응을 보이며 반응을 따라가는 것적극적인 경청- 대상자가 말하는 내용을 파악함은 물론 대상자의 몸짓, 표정, 음성에서 나타나는 섬세한 변화를 알아차리고 저변에 깔려 있는 의미와 감정을 감지하고 알아듣는 것“그렇군요”, “힘드셨군요", "그렇게 느꼈군요”, "다음은..."등과 같이 경청한 내용을 대상자의 입장에서 그가 전하는 메시지의 사실적인 측면과 감정적인 측면을 자신의 언어로 반복해 주어야 함.2) 관찰한 대로 표현하기관찰한 내용을 판단이나 비판 혹은 다른 형태로 분석하지 않으면서 표현하는 것,평가가 내포된 관찰은 상대방으로 하여금 비판으로 받아들이고 저항감을 느끼기 쉽다.신뢰감이 형성된 후에 사용해야 하며, 신뢰감이 형성되지 않았을 때 사용하면 지적받는 것처럼 느낄 수 있다.평가가 들어가지 않은 관찰은 행동에 대한 서로의 이해를 증진하고 또 상대에게 무슨 일이 일어나고 있는지 확인하여 도와주려고 하는 것이며, 그 자였는지 확인을 요구.대상자가 정서적이거나 감정적인 것을 말로 표현하는 것은 은유적이거나 함축적으로 표현하는 경 향이 많기 때문에 명료화 기법을 사용하는 것이 치료에 효과적.ex) “말씀하신 뜻을 잘모르겠어요. 명확하게 말씀해 주시 길 바랍니다.”“그것에 대해 다시 한 번 말씀해 주시겠어요?”“저는 그것을 잘 못 알아들었는데요. 좀 더 자세히 말씀해 보실래요?”7) 재진술하기(restating)-대상자가 표현한 주요생각을 간호사가 다시 반복함으로서 간호사가 대상자의 말을 듣고 있음을 보여준다.ex) "당신이 5살 때 어머니가 당신을 떠났다고 말하는군요"8) 반영하기(Reflection)반영에는 내용, 경험, 감정(느낌)의 3가지 영역내용 반영은 대상자의 생각을 간결하고 분명하게 다시 말해 주는 것대상자가 자신이 말한 것을 듣고 생각해 볼 수 있는 기회를 준다.-내용 반영 : 확인이라고 칭하며, 반영은 대상자의 중요한 생각을 몇몇 혹은 다른 단어로 반복하는 것이며 부연설명과도 같다.ex) 대상자 : “나는 정말 도움이 되지 않는사람이라는 생각이 들어요"치료자: "당신은 다른 사람에게 정말 도움이 되지 않는다고생각하는군요"-감정 반영 : (감정에 초점)간호사가 대상자의 감정이 무엇인지를 알고 있다는 것을 알게 해 준다.감정을 공감하고 표현해 주는 것ex)“당신은 정말 슬프군요”, “당신은 죄책감을 느끼는군요"-경험 반영 : 상담자가 대상자에게서 관찰한 것을 피드백하는 것.신체언어, 즉 비인어적인 것을 반영해 주기 때문에 언어적인 것보다 더 섬세할 수 있다. 표정, 자세, 시선접촉, 말의 속도와 빠르기 변화, 한숨, 주먹을 쥐는 것 등의신체언어를 반영.먼저 관찰한 행동을 서술하고 그 느낌을 반영.?9) 초점 맞추기(Focusing)대상자에게 중요한 의미를 함축하고 있는 주제에 초점을 맞출 수 있도록 그 주제에 대한 구체적인 표현방식을 도와주는 것.대상자와 의사소통 시에 한 가지 주제에만 집중하게 하는 것.대상자가 산만하게 이야기하거나 중요한 주제에 초점을 맞추어 의사사용)
1장 약리학의 개요1.1 약리학의 역사· 기원전 3000년경 바빌로니아인들은 최초의 처방전을 점토판에 기록으로 남김· 기원전 2700년 중국 Pen Tsao· 기원전 1500년 이집트 Eber's papyrus· 약리학이라는 단어는 1693년 Samuel Dale [Phar-macologia sen manuductio and materiam medicum] 이라는 제목으로 발표한 문서에 처음 나타남.· 현대의 약리학은 1800년대 초기에 시작됨· 학문으로서의 약리학은 1847년 에스토니아에 약학과가 설립되었을 때 공식적으로 인정 받음.1.2 약리학 : 약물연구· 약리학은 가장 단순하게 약물을 연구하는 학문 -> 약물의 주입방법, 신체에서의 확산과정, 실제로 나타나는 반응 (매우 광범위함)1.3 약리학과 치료학· 치료학(therapeutics)은 질병의 예방과 고통을 경감시키기 위한 의학의 한 분야· 약물치료(pharmacotherapy)는 질병을 예방하고 고통을 경감시키기 위하여 약물을 적용하는 분야1.4 약품, 생물제제 그리고 보완대체요법으로서의 치료제 분류· 치료목적으로 사용하는 물질의 3가지 범주- 약물 또는 의약품 (drugs or medications)- 생물제제 (biologics)- 보완대체요법 (complementary alternative therapies)· 약물은 인체에서 생물학적 반응을 일으키는 화학제이다.· 이 반응들은 원하는 반응(치료적 효과) 또는 원하지 않는 효과(유해반응)일 수도 있다.· 약물이 주입되면, 이를 의약품이라 부르게 된다.· 생물제제는 다양한 질병과 증상을 치료하는 데 광범위하게 사용 -> 호르몬, 단핵구 항체 (monoclonal antibodies), 혈액제제와 구성성분들, 인터페론과 백신 등이 있다.· 그 외의 치료적 접근으로 보완대체요법이 포함 -> 자연식물 추출물, 약초, 비타민, 무기질, 식이보충제, 비전통적인 치료기법1.5 약물의 치료적 및 약리학적 분류· 치료적 분류초점 : 심혈과 기능[유용성] [분류] [ U.S.Pharmacopoeia-National Formulary(USPNF) ]· 1900년 초기에 미국은 대중을 보호하기 위한 약물법을 제장하고 강화함· 1902년 [ The Biologics Control Act]는 혈장과 다른 혈액제제의 질을 표준화하는데 도움됨.· 1906년에 [The Pure Food and Drug Act]는 정부에게 약품의 라벨을 통제하는 권한을 부여함.· 1912년에 [Sherley Amendment]는 소비자를 기만하는 치료효과를 주장하는 약물의 판매를 금지함.· 1938년에 미국의회는 [The Food Drug, and Cosmetic Act]를 통과시킴.· 1994년에 의회는 기업들이 소비자를 호도하는 것을 통제하기위해 [The Dietary Supplement Health and Education Act]를 통과시킴.2.2 미국 식품의약국(FDA)의 역할· 1988년 미국 식품의약국(Food and drug Administration, FDA)이 미국의 건강과 보민 서비스 부서로서 공식적으로 출범하였다.· 약물평가 및 연구센터 (Center for Drug Evaluation and Research, CDER)는 미국 식품의약국의 지부 - 처방약과 비처방약이 치료에 적절하게 사용되도록 통제하는 곳· 미국 식품의약국의 다른분야인 CBER(Center for Bio- logics Evaluation and Research)은 혈장, 백신, 혈액제제를 포함하여 생물제제의 사용을 규제함.· 미국 식품의약국은 CFSAN(Center for Food Safety and Applied Nutrition)을 통해 허브제제 관리와 건강식품 보조제를 감독하고 관리함.· 약초와 건강보조제는 미국 식품의약국의 승을 받지않고 시판할 수 있다.2.3 치료제와 생물제제의 승인단계전임상연구 (1단계)임상연구 (2단계)신약 허가 신청(NDA)의 검토 (3단계)시판 후 감시 (4단계)2.4 간호사, 약물승인 과정과 효과적인 안정성 조사에 대한 연구자 수를 그래프로 나타낸 빈도분포곡선이다.· 이 곡선을 통해 환자에게 반응이 나타나는 약물의 범위가 상당히 넓다는 것을 알 수 있다.4.6 약물-수용체 상호작용의 유형· 내인성의 물질과 동일한 작용을 하는 약물을 작용제(agonist)라 한다.· 부분작용제(partial agonist)는 작용제에 비해 약한 효과를 이끌어내는 약물을 말한다.· 약물이 수용체와 결합하여 내인성의 화학물질의 작용을 억제하기도 한다. 이러한 기능을 하는 약물을 길항제(antagonist)라 한다.4.7 약리학의 미래 : 개인 맞춤형 약물치료· 약리유전학은 약물반응과 관련된 유전의 역할을 규명하는 약리학의 분야· 약리유전학의 가장 큰 발전은 약물 대사효소의 유전적 차이를 확인할 수 있게된 것.· 언젠가는 개별적 약물치료에 약리유전학 정보가 활용될 수 있을것으로 기대됨· 현재는 환자의 유전자에 기반한 약물치료가 비용효율적이라고 할 수 없고, 미래에는 약리유전학이 약물치료의 방법을 크게 변화시킬것임5장 약리학의 간호과정5.1 간화과정의 개요①사정·자료수집·자료구성·자료검증·자료기록②진단·자료분석·건강문제, 위험, 강점 확인·진단적 진술 작성③계획·문제/진단 우선순위 결정·목표/원하는 결과 계획·간호중재 선택·간호중재 작성④수행·환자 재사정·간호사의 도움의 필요성 결정·간호 활동기록·간호 중재 실시·위임된 간호감독⑤평가·결과와 관련된 자료수집·자료와 결과비교·간호활동을 환자의 목표/결과와 결부·문제상황에 대한 결론도출·환자의 간호계획 지속,수정 또는 종료5.2 환자 사정· 사정 단계는 간호과정의 첫 단계로, 환자 자료를 체계적으로 수집하고, 구성하며, 검증하고, 기록하는 것이다.5.3 간호진단· 간호진단은 실제적 혹은 잠재적 건강문제와 삶의 과정에 대한 개인, 가족, 혹은 지역사회의 반응을 임상적으로 판단하는 것이다.· 간호진단은 간호사가 간호중재를 선택해서 책임이 있는 결과를 얻을 수 있도록 근거를 제공한다.· 약물치료에서의 간호진단은 다음 3가지 주요 관심 분야를 제시한다.- 치료적 약록· 환자 의무기록지에 기록하기 : 약물투약기록지(MAR)는 어떠한 약물을 투여하고 투여하지 않았는지에 대한 정보를 포함해야 한다.· 투약오류 보고하기 : 투약오류를 행하였거나 목격한 간호사는 의무기록뿐만 아니라 서면 보고서를 작성해야 한다. 정확한 의무기록과 오류 보고는 법적인 면에서 꼭 필요하다· 적신호 사건 : 사망이나 심각한 신체적·정신적 상해를 초래한 기대하지 않은 사건 혹은 위험 그 자체라고 정의할 수 있다.6.5 투약오류 감소를 위한 전략① 간호사정② 간호계획③ 간호수행④ 간호평가6.6 투약의 조정· 많은 노인들은 만성 질환을 앓고 있으며 여러 의료인에게 치료를 받는 경우가 많다. 이에 따라 환자들은 여러 가지 약물을 동시에 복용하게 되고, 때로는 약리학적으로 서로 상충하는 약을 처방받을 수도 있다. 이를 과잉투약(polypharmacy) 이라고 한다.· 투약 조정(medication reconciliation)은 한 의료인과 다른 의료인 사이에서 환자의 약물에 대한 정보를 공유하는 과정이다.6.7 복용 방법에 대한 효과적인 환자교육간호사는 투약오류를 줄이기 위해 환자와 보호자 및 간병인에게 다음의 내용을 교육하여야 한다.· 복용하는 약명, 사용법, 용량, 언제, 어떻게 복용하는지를 안다.· 즉시 보고해야 하는 유해반응을 안다.· 복용 전 라벨을 읽고, 물약의 경우에는 숟가락보다는 약과 함께 제공된 계량 도구를 사용하도록 강조한다.· 일반약을 포함하여 모든 약의 목록을 가지고 다니며, 가능하면 동일한 약국에서 조제를 받도록 한다.· 의료인은 안전한 투약 원칙을 지키는 파트너가 되기를 원한다고 강조한다.6.8 의료기관에서 투약오류를 줄이는 방법· 전자처방 : 조제실 또는 의료인에게 전자전송을 통해 처방 관련 정보를 전송하는 것을 포함하는 전자의무기록(HER)이다.· 바코드 보조 약물 관리(BCMA) : 일반적으로 환자의 침대 곁에서 약물을 확인하고 기록하는 데 사용되는 기술이다.큰 규모의 의료기관들은 주로 위험을 조사하고 약물오류의 수를 최소화하기 .· 비록 성인들과 비슷한 약물과 용법을 처방받는다 하더라도 간호 관리는 성인과는 매우 다르다.· 성장 발달 기간의 정상적인 생리적 변화는 약동학과 약력학에 큰 영향을 미친다.· 간호사가 고려해야 하는 요인들에는 생리적인 변화, 신체 계통의 성숙, 수분 분포 등이 있으며 아동에 따라 약물의 용량은 매우 다르다.7.4 영아기의 약물치료· 영아기(infancy)는 출생부터 12개월까지이며, 첫 28일까지는 신생아로 분류한다영아기에 수행하는 중요한 간호중재와 부모의 교육 내용은 다음과 같다.· 약물 복용 시 영아를 잘 잡거나 안아야 하고, 구토나 설사로 인해 수분을 제한할 때에는 젖꼭지를 이용한다.· 눈, 귀, 코나 입에 약물 투여 시 점적기를 이용할 수 있으며, 구강으로 투여 시는 볼 안쪽으로 투여하여 흡인을 예방한다.· 매우 어린 영아의 경우 약물을 어머니의 유두에 묻혀 투여할 수 있으나, 어떤 이들은 영아가 모유수유와 약물을 연상시켜 수유 자체를 거부할 수도 있다.· 근육주사나 정맥주사의 경우는 특별한 주의가 필요하다.· 많은 용량의 약물을 투여할 때 또는 염증, 통증 등을 피하기 위해 양쪽 다리에 돌아가면서 주사를 놓아야 한다.· 정맥주사의 위치는 발과 머리 부분의 정맥을 주로 사용한다.7.5 유아기의 약물치료· 유아기(toddlerhood) : 1~3세· 약을 침대 옆이나 어린이의 손이 쉽게 닿을 수 있는 곳에 두지 않도록 주의하고, 간호사는 어린이가 약물 과다복용으로 중독되지 않도록 부모들에게 다음의 사항을 교육한다.· 약물을 사용하기 전에 약물 복용법에 대한 지시 사항을 주의 깊게 읽고 이에 따른다.· 모든 약물과 위험한 물질들은 잠금 장치가 있는 보관장에 넣어 어린이들의 손이 미치지 않는 곳에 보관한다.· 모든 가정용 용품들과 약물은 원래의 통에 보관하고, 화학약품들을 빈 음식통이나 음료수통에 넣어 두지 않는다.· 가족을 위해 약사에게 약을 받을 때는 어린이가 열지 못하는 용기에 약을 담아 줄 것을 요청한다.· 절대로 어린이에게 약이 사탕이라고 이야기다.
