▣ 문헌고찰 1. 정의 : 자궁내막 폴립(endometrial polyp)은 자궁내막 조직으로 형성되며 정상조직이 부분적으로 과도하게 증식하여 돌기 모양으로 튀어나와 있는 것을 말한다. 하나 또는 여러 개일 수도 있고, 크기도 작거나 자궁강을 채울 정도로 큰 경우도 있다. 자궁 내막층에 생기는 폴립성 종양은 자궁근종, 암, 육종 및 태반의 잔재조직으로 구성된다. 2. 특징 : 육경을 형성하며, 줄기가 길어지면 자궁경관 밖이나 질구 밖으로 돌출되는 경우도 있다. 30~59세 사이에서 발견되고 50세 이후에 빈번하게 발견된다. 크기는 0.3~12cm정도로 다양하며 대부분이 2∼4cm 크기이고, 수는 다양하며 주로 자궁저부와 자궁강에 호발한다. 병리적 소견은 자궁 내막의 기저층에 양상을 보이며 분비기능이 없는 미성숙형이나 정상 자궁내막과 같은 기능을 보일 수도 있다. 프로게스테론의 영향을 받지 않는 증식양상을 나타내며, 때로는 전형적인 스위스 치즈형의 증식상태를 나타내기도 한다. 3. 증상 : 대개 증상이 없어 검사 상 우연히 발견되는 경우가 대부분이다. 자궁내막 폴립이 자궁경부로 튀어나올 정도로 커지거나 2차적인 퇴행성 변화나 궤양성 변화를 일으키지 않으면 증상은 나타나지 않는다. 증상이 있는 경우에는 월경 중간에 부정기적으로 발생하는 질출혈, 월경량 과다, 월경 기간 증가, 월경통, 질 분비물 증가 등이 나타날 수 있다. 폐경 후 여성호르몬 치료 중인 여성에서는 자궁내막 폴립의 증상이 이상 질출혈로 나타나는 경우가 많다. 큰 폴립이나 자궁경부 또는 질강으로 튀어나온폴립의 일반적 증상은 2차적인 궤양변화로 인한 출혈이며, 대체로 자궁출혈은 중등도의 출혈을 보이지만 때로는 다랑의 출혈이 있다. 또한 큰 폴립들은 혈액 차단으로 인하여 괴사와 출혈뿐만 아니라 불쾌한 냄새의 분비물을 배출하기도 한다. 4. 진단 및 검사 : 자궁내막 폴립은 증상이 없는 경우에는 일반적인 부인과 골반내진이나 자궁경부세포진 검사를 통해서는 발견되지 않는다. 골반초음파 검사를 시행했을 때 자궁s Psychiatric disorder Heart disease Endocrine 갑상선혹 Blood transfusion Lung disease Renal disease ② 사고 및 상해경험이 있는가? 4) 가족병력 ① 가족중 고혈압, 당뇨병, 결핵을 앓은 사람이 있는가? Tbc VD DM HT 모 Congenital anomalies Hereditary diseases Others 5) 영양상태 : 배뇨상태: 소변 시 출혈 가끔, 소량 호소함. 배변상태: - 수면상태: - 6) 신체검진 ■ 입원시기의 활력징후 활력증후: 혈압 120/80 mmHg 맥박 77 회/min 호흡 20 회/min 체온 37.1 ℃ 2. 임상 검사 (Laboratory Test) 구분 항목 정상범주 단위 검사결과 임상적 의의 / CBC WBC 3.5~10 K/UL 6.06 ▲세균성 감염, 백혈병, 다혈구혈증, 설사 ▼재생불량성 빈혈, 방사선 과다노출, 약물중독 RBC 3.8~5 M/ μl 4.29 ▲진성 다혈구증, 탈수, 쇼크, 부신부전증, 심폐질환 ▼빈혈, 골수기능부전 HGB 35~45 g/dL 41.4 ▲탈수증, 적혈구과다증, COPD, 울혈성 심부전 ▼빈혈, 임신, 간경화, 심한 출혈, IV수액의 초과, 갑상선기능항진증 HCT 11~14 % 13.3 ▲구토, 탈수, 저하된 혈액량, 선천성 심질환, 적혈구 증가증, 일시적 뇌허혈, 외상, 수술, 심한 설사 ▼철결핍성빈혈, 빈혈, 부종, 백혈병, 급격한혈액손실 MCV 85~101 fL 96.6 ▲악성빈혈, B12결핍빈혈, 화학요법 ▼철결핍성 빈혈, 납중독 MCH 27~33 pg 31.1 ▲대구성 빈혈 ▼소구성 빈혈 MCHC 30.2~34.3 g/dL 32.2 ▲구상적혈구증 ▼철분결핌성빈혈 RDW 11~16 % - ▲적혈구 크기 편차 증가, 빈혈 PLT 145~375 x103 /μl 250 ▲철 결핍성 빈혈, 골수 이형성증후군 Diff. count Seg. Neutrophills 43.5~73.5 % 58.5 ▲세균 감염 시 ▼독소 endometrial polyp myoma : yes R/O : normal L/O : normal R/S : no abnormal findings L/S : no abnormal findings 자궁이 있고 전굴된 상태이며, 모양과 사이즈는 정상적이다. 선근증은 없으며 자궁내막에 폴립이 존재하며 자궁벽 내 평활근종이 존재한다. 양측 난소와 난관은 특이사항 없다. 조직검사 pap smear * general categorization : negative for intraepithelial lesion or malignant *interpretation/result : reactive cellur changes associated with moderate inflammation 자궁경부 선상피세포(+) 반응성 세포변화(염증성/감염성 질환)(+) 기타검사 (복강경 검사, 방광경검사, 직장경검사, CT, MRI 등) chest PA : normal 수술 전 심장의 크기, 폐렴, 기흉, 기관지 또는 폐 이상 유무, 활동성 결핵 유무 등을 파악하기 위해 시행하였으며, 특이사항 없음. 4. 최종진단명 : 자궁 내막 폴립(endometrial polyp) 1. 원인 : 자궁내막 용종은 연령에 비례하여 발생빈도가 증가한다. 여성 호르몬이 발생에 관여한다고 보고되고 있으며 자궁근종이 있는 경우 발생할 가능성이 더 많으나, 정확한 발생 원인은 아직 밝혀지지 않았다. 2. 병태생리 : 자궁 안쪽을 덮고 있는 점막 조직인 자궁내막이 과도하게 증식하여 돌기모양으로 튀어나오게 된다. 3. 증상 : 자궁내막 용종은 무증상인 경우가 많다. 경우에 따라 월경 중간에 부정기적인 하혈, 월경 불순, 월경통, 질 분비물 증가, 월경 과다 등이 나타날 수 있다. 4. 치료 : 증상이 없는 경우 추적 관찰하며 크기나 증상의 발생을 지켜보기도 한다. 증상이 있거나 폐경기 여성의 경우에는 크기에 따라 소파수술(자궁내막을 긁어내는 수술)로 제거하거나 자궁경을 통해 통해 직접 보면서 제거할 수 있다. 5de, Sodium Chloride, Sodium Lactate) 1000mL/bag 500~ 1000ml 점적 정맥주사 순환혈액량 및 조직간액의 감소시 세포외액의 보급ㆍ보정 및 대사성 산증의 보정 과민반응, 고칼륨혈증, 고나트륨혈증, 고염소혈증, 뇌부종, 폐부종, 말초부종 세포외액의 보급ㆍ보정 중외 5% 포도당 (Glucose 500mg/ml) 100mL/병 시간당 0.5g/kg 이하로 점적 정맥주사 고칼륨혈증, 순환허탈, 저혈당시의 에너지 보급 발진, 발적, 가려움증, 저칼륨혈증, 고장성혼수, 산증, 고삼투압증, 폐부종 순환허탈 시 에너지 보급 중외 생리식염수 (Sodium Chloride 180mg/20ml) 20ml SC, IV, 점적 정맥주사 수분 및 전해질 결핍시의 보급(나트륨 결핍, 염소 결핍), 주사제의 용해 희석제 대량ㆍ급속투여에 의해 울혈성심부전, 부종, 산증, 혈청전해질 이상 주사제의 용해 희석제 7. 수술 후 경과 항목 수술 전날 수술 당일 수술 후 1일 수술 후 2일 활력징후 14:45 120/80-77-20-37.1-SpO2 100% 15:10 120/80-80-SpO2 100% 15:20 130/90-82-SpO2 100% 16:00 120/70-80-SpO2 100% 16:35 120/80-78-SpO2 100% 17:40 110/70-73-20-37.0 통증조절법 통증 시, 도란찐 1amp IM 수술부위 상태 15:10 Gauze 2ea vaginal packing된 상태, vaginal bleeding none 17:40 Gauze 2ea vaginal packing된 상태, vaginal bleeding none 18:40 vag. GZ 2ea 제거함. 질출혈 소량임. 섭취량 (IV, PO) 배설량 질분비물 배액 배뇨 배변 잔뇨감 없이 자가배뇨함. 수 면 - 신체적 불편감 두통 및 허리통증 호소함, 어지러움 호소함. 수술부위 통증 mild함. 운동정도 - 정서상태 불안 호소함. 교육내용 및 기타 MN NPO 일주일 후 외래방문% 16:00 120/70-80-SpO2 100% 16:35 120/80-78-SpO2 100% 17:40 110/70-73-20-37.0 어지러움 사정결과 많이 어지럽다고 호소하였다. 2. 대상자가 사용하는 물컵, 휴지 등을 침상 가까운 손 닿는 곳에 두고 핸드폰은 침상 내에 두었다. 3. 침상 높이를 가장 낮게 조절하였다. 필요시를 제외하고 침상 바퀴는 항상 잠금 상태를 유지하고 사이드 레일을 올려두며 사이드 레일의 역할에 대해 설명하였다. 4. 병실 내 바닥에 떨어진 물건, 장애물, 물기 등이 없도록 모두 정돈된 상태를 유지하였다. 5. 낮 동안 병실과 복도가 충분히 밝도록 조명을 조절하고 야간에는 은은한 불빛의 취침등을 켜 두어 주변이 완전히 깜깜해지지 않도록 하였다. 간호평가 장기목표 : 1. 퇴원 시까지 낙상이 발생하지 않는다. - 퇴원 시까지 낙상이 발생하지 않았다. (목표달성) 단기목표 : 1. 1일 이내에 낙상이 발생하지 않는다. - 1일 이내에 낙상이 발생하지 않았다. (목표달성) 간호진단 2 : 침습적 처치 후 관리와 관련된 지식부족 자료수집 주관적자료: - 객관적자료: ? 55세 폐경기 여성 ? H/S PP 시행함. ? 재발 가능성에 대한 불안을 호소하며, 폴립 수술 후 관리 방법에 대해 알려달라고 말함. 간호목표 장기목표 : 1. 7일 이내에 질병, 치료의 과정, 추후관리에 대한 전반적인 내용을 이해하고 적절히 수행할 수 있다. 단기목표 : 1. 1일 이내에 교육받은 내용에 대해 설명할 수 있다. 간호계획 이론적 근거 간호수행 1. 교육 전 대상자와 라포를 형성한다. 2. 대상자가 신체적, 심리적으로 편안하도록 통증, 호흡 등 신체적인 욕구를 충족시키고 편안하고 안정된 환경을 조성한다. 3. 일주일 후 외래로 내원할 것을 교육한다. 4. 침습적 처치 후 처치 부위 관리를 위한 방법에 대해 교육한다. 5. 침습적 처치 후 운동 등과 같이 처치 부위에 무리가 가는 활동에 대해 교육한다. 6. 회복을 위해 충분히 섭취해야 할 영양과 피해야 할문사
자궁내막폴립 문헌고찰, 케이스(간호진단 5개, 간호과정 3개), 교수님께 칭찬받은 A+케이스
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