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중환자실 케이스 - 간경화 (간호진단 5개, 과정3개)

7. 사례보고서1) 간호사정 도구입원일시 : 2024년 10월 1일 병실 ICU1환자입원 사정기록병동오리엔테이션□면회시간 □샤워/통목욕 □전등 □귀중품관리□비상벨 □의사회진 □시설(배선실,전열기구)□식사시간 □침대 □보호자(출입증,주차증)□전화 □호출 기구 □텔레비젼 □화장실□진단서 발급 □환자확인카드 □기타주호소/현재력 혈압/맥박/호흡/체온dyspnea, diarrhea입원시 의학진단명 체중/신장LC(Liver Cirrhosis) 163/ 61.5방법□걸어서 □부축해서□의자차 ■이동운반차입원경로■응급실 □외래 □기타동반자 따님분개인력 : 나이 72 성별 여 교육정도 보통 직업 무직 취미 - 종교 무교 혈액형 AB+결혼상태 : ■미혼 □기혼 □기타 가족상황 : □ 부 □ 모 형제 명 자녀 1 명연락처☎ 010- ☎ ☎건강양상현재력□ 증상/증후 - 진단명 : chronic hepatic failure, with coma기타진단명 : chronic viral hepatiitis BB-viral LC로 본원 소화기 내과 f/u하는 분으로 입원 2일전부터 dyspnea, diarrhea, leg edema 있어 금일 소화기내과 외래 진료 후 further w/u 및 admission 위하여 ER내원. back pain 호소 spine MRI상 T11 Fx진단 받음.□ 특이사항 없음건강력임신여부 □예 □아니요 최종월경일 ■해당무 (폐경)과거력: HTN(2022), cirrhosis of liver(2007, 본원), chronic viral hepatic B(2016년, 본원)Asthmiatic bronchitis(2009sus, 본원), T11fracture(2024sus, local)가족력(환자와의 관계) 남동생□고혈압 □당뇨 □심장질환 ■암 간암 □뇌졸중 □결핵 □간염□기타 □없음 □유전적 사항건강관리양상알러지(특정물질의 반응)■없음 □약제/조영제 □음식 □기타약 물 명용량/횟수투여방법(경로)최종투약시간약 물 명용량/횟수투여방법(경로)최종투약시간■알코홀(양/횟수), 비정상 소변검사소견: 정상, 비정상대변검사소견: 정상, 비정상순환계 : 부종, 말초 궤양, 저린감, 감각이상 해당무□□통증배설/교환위장관계 : 복부팽만, 장음소실, 복통, 불편감, 오심, 구토, 변비, 설사, 삽입관,배액관, 결장루, 저작곤란, 연하곤란, 식욕부진 해당무□□통증비뇨기계 : 배뇨곤란, 빈뇨, 실금, 방광팽만, 소변 색깔의 변화, 삽입관, 배액관, 장루 해당무□호흡기계: 호흡곤란, 비정상 호흡음, 객담, 청색증, 기침, 천식음 해당무□활동/휴식일상생활 활동능력 : 독자적, 부분의존, 완전의존가동성 범위(ROM) : 정상, 비정상보조기구 사용유무 : 워-커, 목발, 보조 장구, 휠체어, 기타수면양상 : 수면시간____, 불면,□통증순환계: 흉통, 호흡곤란, 비정사적 심박동률 해당무□지각/인지감각의 변화 : 시각, 청각, 촉각, 미각, 후각, 통각 해당무□의식수준 :명료,기면,혼미,반혼수,혼수 지각의 변화 : 사람, 장소, 시간동공 : 대칭, 비대칭(eyeball deviation prompt) 동공크기 : 정상, 비정상대광반사 : 유, 무 중추신경장애 : 유, 무 가동력 저하, 연하곤란, 실어증자기/인식신체상 : 신체적으로 어떻게 느끼는가?외모에 대한 만족도자기개념 : 종교 - 무교신앙생활정도,종교에대한 신념,삶의 목표자신의 삶에대한 만족감역할관계직업 : 무직직업만족도 : □ 매우만족 □비교적 만족 □ 보통 □비교적 불만족 □ 불만족대인관계 : 사교적인가? 비사교적인가?경제상태 : □상 □중 □하가족관계 : 결혼상태 : □미혼 ■기혼 □기타자녀수 : 1(딸)가정내역할:부부관계: □매우만족 □비교적만족,병원생활 : 다른환자와의 관계 : □ 고립 □위축 □상호작용보호자와의 관계: □ 고립 □위축 □상호작용의료인과의 관계: □ 고립 □위축 □상호작용성결혼상태 : 부부관계, 성생활 만족도, 질병으로 인한 성기능의 변화,임신력: 피임방법,임신과 분만횟수,월경양상, 월경통,중년의 성건강: 폐경,남.여 갱년기 증상 및 해결방법아래 사항들은 간호 사정시 비정상만성적인 염증으로 인해 정상적인 간 조직이 재생결절 등의 섬유화 조직으로 바뀌어 간 기능이 저하되는 것을 의미한다.1. 병리, 생리학 ? 간경변증에서는 간세포의 광범위한 파괴가 있다. 이러한 변화는 혈행을 변화시키고 림프계와 담관에서의 흐름의 변화를 초래한다. 주기적인 병세악화는 담즙정체와 황달을 가져온다, 또한 대표적인 합병증으로 문맥성 고혈압과 그로 인한 식도정맥류, 복수, 간성뇌병증이 나타난다.2. 일반적 임상증상 ? 초기단계에서는 서서히 진행되어 간의 비대, 맥관의 변화 등이 나타나고 촉진해보면 간이 단단하고 덩어리가 만져지며, 비대되어 있음을 알 수 있다. 진행된 단계에서는 심한 합병증이 나타난다. 복수, 알칼리증, 정신착란에서부터 심한 혼수가 간성뇌병증으로 인해 발생할 수 있다.3. 사례환자의 질병과정 ? 처음 입원시 주호소는 dyspnea, diarrhea, edema였으나 점차 상태가 나빠져 멘탈이 Sedation->sturpor->confuse->Nearly Sedation->Drowsy->Coma로 진행되어 입원한지 12일째에 사망하였다.3) 경구, 비경구 투약 및 수분전해질공급약명약모양(그림)용법(용량, 빈도, 경로)작용부작용기타액시마정400mg1/2정, 2회, 1일, pd진해거담제구역, 구토, 상복부 통증, 두통, 단백뇨 등벤토린1ml, 4회, 1일, Nebulizer진해거담제흔하게 두통, 진전, 때때로 신경과민, 빈맥 등듀락칸시럽200ml, 1회, 1일, po간성혼수의 치료 및 예방복부팽만감, 과량 복용했을 때, 복통과 설사프라카논정75mg1정, 2회, 1일, po기관지천식혈압 저하, 의식장애, 호흡곤란, 발진 등furosemide 20ml10mg, 1회, 1일, IV이뇨제(축적된 수분과 염을 제거)피로, 어지러움, 두통, 근육경련, 식욕부진vasopressin20unit, 1회, 1일, IV혈압 상승을 촉진신경계장애, 소화기계장애, 두통, 저혈압 등미다컴주5mg6mg, 1회, 1일, IV장기간 진정 목적으로 bolus 정맥주사 또는 지종튜브포함)날짜종류목적근거관리10/1L-tube경관 영양을 위함영양 공급(feeding)영양액 주입 전후 물 30~60cc 주입10/1Foley cath시간당 소변배설량 측정소변 배설무균적으로 시행10/1V-line보통의 점적이나 수혈 목적말초정맥라인3일마다 교체10/1E-tube기도개방성을 유기하기 위해기관내삽관튜브x-ray를 찍어 잘 위치하는지 확인.6) 임상병리 결과지구 분항 목정상범주결 과임상적 의의10/110/510/710/1010/12CBCWBC(White Blood Cell)4.0-10.0X103/㎕11.993.757.189.961.83▲감염, 염증, 종양, 백혈병▼일부 약제, 자가 면역 질환, 일부 심한 감염, 골수 부전RBC(Red Blood Cell)4.0-6.1X106/㎕Hb(Hemoglobin)M: 14-18g/㎗F: 12-16g/㎗13.18.88.27.68.1▲COPD, 다혈구 혈증,울혈성 심부전▼빈혈, 임신, 간 경화, 심한 출혈Hct(Hematocrit)M: 42-52%F: 37-45%38.823.621.823.825.3▲원발성 다혈구 혈증,혈액 농축 등▼빈혈MCV(Mean corpuscularvolume)M: 80-96 fℓF: 81-99 fℓ107.5107.0101.9103.9115.5▲악성빈혈▼철분결핍성빈혈MCH(Mean corpuscular Hb)27-33 pg36.325.923.623.825.3▲대구성 빈혈▼소구성 빈혈MCHC(MCH concentration)33-36%33.834.034.734.532.0▲감염, 혈액손실, 철결핍성 빈혈▼급성 백혈병, 빈혈RDW(Redcell Distributionwidth)11.5-14.5 %Plt(Platelet)150-450X103/㎕3691622-▲골수섬유종, 출혈, 만성골수성 백혈병▼위혈소판 감소증PCT0.13-0.40%0.05-0.02-41MPV(Mean platelet volume)7.4-10.4 fℓ12.8-10.6--PDW(Mean distribution width)9.3-1여)3. 의사의 처방에 따라 이뇨제를 투여한다.(대상자는 furosemide 20ml를 10mg, 1회, 1일, IV투여한다.)1. 활력징후는 현재 대상자의 상태를 나타내는 가장 기본적인 지표이다.2. 혈액검사로 기본적인 체액불균형을 확인할 수 있으며, ABGA는 혈중 수소이온의 농도를 확인하기 위함이며, 소변검사는 요 감염여부를 확인하기 위함이다.3. 수분의 재흡수 감소, 과다한 수분을 배설시키기 위해 Lasix(furosemide)와 같은 Ioop이뇨제를 사용한다.대상자는 멘탈이 돌아와 체액 균형을 유지하며 퇴원을 하였다.(미달성)2. 간기능 저하와 관련된 체액불균형3. 섭취장애와 관련된 영양불균형간호사정간호목표간호계획간호중재합리적 근거평가주관적 자료-객관적자료1) Dx : chronic hepatic failure, with coma2) Hx : HTN(2022), cirrhosis of liver(2007), chronic viral hepatic B(2016년), Asthmiatic bronchitis(2009)3) 피검사 수치Total Billirubin 20.6 저지방식이 권장4) 멘탈 저하로 금식유지 중 (10/8~)단기목표 : 대상자는 3일 이내에 혈액학적 검사결과의 Albumin, Protein, total 정상으로 돌아올 것이다.장기목표 : 대상자는 입원기간동안 현재의 체중을 유지하도록 한다.1. 체중과 키를 측정하여 비교하며 사정한다.2. 섭취량 및 배설량을 사정하고 기록한다.3. 처방된 영양액을 공급하고 영양제를 공급한다.1. 키와 체중을 측정하였다.(10/1 ? Ht 163, Bw 61.510/12 -Ht 163, Bw 56 )2. 매일 영양상태를 사정하며 섭취량과 배설량을 8시간마다 측정하였다.3. 처방된 특미 음식을 제공하였다, 의사 처방에 따라 영양제를 투여하였다.(뉴케어 400ml qid via L-tube feeding목표 : 하루 1800Kcal, 단백질 62g)1. 신체계측 사정은 대상자의 칼로와 영양 요구파악을 위해 필요당

의/약학| 2025.02.25| 13페이지| 2,500원| 조회(104)

중환자실 케이스, 성인간호실습, 간경화 간호과정

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직접 간호에 사용되는 정보통신과 최신 보건의료기술학번 : 이름 :? 최신정보통신과 보건의료 기술을 활용한 주제 : 건양대학교 병원 ? 검체 이송 로봇? 관련 내용 : 건양대학교병원 검체이송로봇은 로봇공학과 자동화 기술을 활용하여 병원 내 검체 이동을 자동화하고 효율화하는 시스템입니다. 이 로봇은 검체의 안전한 운반과 작업 효율성 향상을 목표로 개발되었으며, 병원 내 다양한 검체(혈액, 소변, 조직 샘플 등)를 빠르고 정확하게 실험실이나 검사실로 이송하는 데 사용됩니다.기술적 특징으로는 자동화된 경로 설정 및 이송으로 자동화된 내비게이션 시스템을 이용해 병원 내 구역을 자율적으로 이동합니다. 두 번째는 빠른 속도로 검체를 이송할 수 있으며, 이송 중에 진동이나 충격이 발생하지 않도록 설계되어, 검체의 손상을 방지합니다. 특히 혈액 검체나 미생물 검체와 같은 민감한 샘플을 안전하게 운반할 수 있습니다.또한, 검체 이송 상태 모니터링으로 실시간으로 이송 상태와 검체의 위치를 추적하고, 이동 중에 이상 징후가 발생하면 즉시 의료진에게 경고를 보냅니다. 예를 들어, 온도 변화, 과도한 진동 등이 감지되면 자동 경고 시스템을 통해 조치를 취할 수 있도록 합니다.마지막으로는 위생 관리 및 오염 방지기능으로 오염 방지와 위생 관리를 고려하여 설계되었습니다. 이동 중에 검체가 노출되지 않도록 밀폐된 공간에 담겨 있으며, 로봇의 외부 표면은 항균 처리가 되어 있어, 외부 오염물질이 검체와 접촉하지 않도록 보호합니다.? 추가적인 개선 방안 : 인공지능 AI이다 보니 많은 데이터를 입력해야 하며, 실제 임상에서는 예측하지 못한 상황이 발생할 수 있고 그런 상황들을 사람처럼 유연하게 대처할 수 없다. 인간적인 판단과 감정의 부재, 개인 정보 보호 문제, 기술적 한계 등의 한계점을 극복하기 위해서는 의료 전문가와의 협업과 기술적 발전이 필요하다.? 느낀 점 : 다양한 AI가 있지만 검체 이송 로봇을 생각해 내고 개발을 한 것이 대단하다고 생각이 들었고, 이 AI가 데이터를 최대한 많이 입력하고 저장해서 그것을 임상에서 보다 효율적으로 활용을 한다면 유용하게 쓰일 것이라고 생각이 든다. 왜냐하면 실제로도 실습을 하면서 검체가 바로 나가야 할 경우 학생들에게 부탁을 하거나 없을시에는 간호사 업무도 많은데 본인이 직접 왔다갔다하는 시간이 많이 소비된다고 생각들기 때문에 이런 로봇이 실제로 많은 병원에서 더 많이 활용했으면 좋겠다는 생각이 들었다.

의/약학| 2025.02.25| 1페이지| 1,000원| 조회(241)

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기타| 2024.12.10| 2페이지| 1,500원| 조회(171)

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