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성인실습 A++!!! 위암 / OR 수술실 실습/ Advanced gastric cancer, AGC 진행성 위암 / 케이스 / 수술명 TLTG

수술실CASE STUDY- TLTG -문헌고찰 (질환 및 치료에 대한 조사)1) 질환명: Advanced gastric cancer, AGC (진행성 위암)2) 질환의 정의: 위암이란 위에 생기는 암을 두루 이르는 말이다. 위암의 대부분을 차지하는 위선암(adenocarcinoma)은 위점막의 선세포(샘세포)에서 발생한 것이며, 현미경에서 관찰되는 모양에 따라 다시 여러 종류로 나눌 수 있다. 이 외에도 드물게 위의 림프조직에서 발생하는 림프종(lymphoma), 위의 간질세포에서 발생하는 간질성 종양(gastrointestinal tumor), 비상피성 조직에서 유래하는 육종(sarcoma), 그리고 호르몬을 분비하는 신경내분비암(neuroendocrine tumor) 등이 발생하기도 한다.3) 종류: 위암은 다시 암세포가 위장벽의 어느 영역까지 침범하였는가에 따라 조기위암과 진행성 위암으로 나눌 수 있다.? 조기위암조기 위암은 위에서 발생하는 악성 종양으로, 림프절로의 전이와 관계없이 암세포가 점막 또는 점막하층에 국한된 경우를 말한다. 조기 위암은 진행성 위암에 비해 위벽 침습이 깊지 않고 림프절의 전이도 적으므로 적절히 치료할 경우 90% 정도에서 완치를 기대할 수 있다.? 진행성 위암진행성 위암은 암이 위의 점막하층을 지나 근육층 이상을 뚫고 들어간 경우를 의미한다. 이는 암이 위에만 국한되어 있지 않다. 위 주위의 림프절에 퍼져 있거나, 간, 췌장, 횡행결장 및 비장 등의 주변 장기로 전이되거나, 림프절 또는 혈관을 따라서 간, 폐, 뼈 등으로 전이되어 있을 가능성이 높다. 진행하면서 위벽을 뚫고 나와 장을 싸고 있는 복막으로 퍼질 가능성도 있다.4) 원인 및 관련요인위암은 어느 한가지 요인에 의해서 발생하기 보다는 여러 요인들이 복합적으로 작용해 발생한다.위암의 원인으로는 만성 위축성 위염, 장 이형성, 위소장 문합술과 짠음식, 질산염 화합물(식품 처리제, 염장식품, 가공 육류, 훈제식품)과 같은 식이 요인, 헬리코박터 파일로리균(Helicobac간, 폐, 뼈로 전이된다. 병변이 위의 상부, 특히 분문부에 위치할수록 예후가 나쁜데, 이것은 일반적으로 진단이 늦게 내려지기 때문이다.6) 증상 및 징후위암은 초기엔 특별한 증상이 없으며 약간의 불편함을 느껴도 다른 일반적 위장 질환과 구분하기가 어려워서 암이 어느 정도 진행된 뒤에야 진단되는 경우가 많다.진행 단계별로 흔히 나타나는 위암의 일반적인 증상을 보면 다음과 같다.조기위암진행성 위암· 무증상 (약 80%)· 속쓰림 (약 10%)· 체중감소 (약 60%)· 복통 (약 50%)· 오심, 구토· 식욕감퇴· 연하 곤란· 위장관 출혈에 따른 흑변· 빈혈7) 진단적 검사일반적으로 위내시경검사, 상부위장관촬영술, 전산화단층촬영(CT)으로 위암을 진단한다.위내시경 검사 시 병변을 직접 관찰하고 조직검사를 시행하여 암세포를 발견하는 것이 가장 정확한 진단 방법이다. 또한 전산화단층촬영(CT)을 이용하여 암이 주변 장기를 침범했는지, 림프절 혹은 다른 장기로 전이 여부를 평가한다.?위내시경검사내시경을 통하여 위 내부를 직접 관찰하면서 종양의 모양과 크기, 위치를 평가하고, 의심되는 부위에서 내시경 기구를 이용하여 조직을 채취해 검사한다. 조직검사는 위암을 확진하기 위한 것이다. 위내시경검사는 수술 범위를 결정하기 위해서도 꼭 필요하며,증상이 없는 조기 위암의 발견에 가장 좋은 방법이다.?상부위장조영술상부위장조영술(UGI, upper gastrointestinal series)은 조영제를 경구 투여한 후에 여러 번의 X-선(X-ray) 촬영을 하여 위점막 표면의 변화를 관찰하는 것이다. 위암의 모양, 크기 및 위치를 평가할 수 있어서 위암의 진단과 수술 시 절제 범위를 결정하는 데 유용한 검사이다.?내시경적 초음파검사내시경적 초음파검사는 내시경 끝에 초음파 진단 장치를 붙여 병변을 검사하는 것으로 종양이 위벽에 얼마나 깊이 침범했는지 주변 림프선에 전이가 없는지 자세하게 검사하는 방법이다. 모든 환자에게 시행하는 검사는 아니며 주로 위암의 치료를 위하여 내시경 점막하술 전 위암의 진행 상태를 파악하고 치료계획을 수립하는데 필요한 검사이다.?양전자방출단층촬영(PET)양전자방출단층촬영은 머리부터 발끝까지 몸 전체에서 비정상적인 활성을 가진 세포를 선별하는 검사로 주로 진행성 위암환자에서 원격전이여부를 판단하거나 재발을 진단할 때 주로 사용된다. 비정상적인 활성을 띠는 부위는 암일 수도 있지만 염증도 비슷한 소견을 보일 수 있으므로 의사는 다른 임상양상을 함께 고려하여 판단하게 된다.8) 치료 및 간호●내시경 치료?내시경적 점막하박리술조기 위암은 내시경으로 위암 수술을 대신할 수 있다. 치료 내시경 수술이란 배를 열지 않고 수술하는 간편한 수술 방법이다. 즉, 입을 통해 치료 내시경을 위에 넣은 뒤, 내시경 끝의 집게로 암 조직을 떼어내는 것이다. 조기 위암 중에서 점막에 국한되어 있으며 크기가 2cm이내로 작고, 세포의 분화도가 좋은 암은 내시경을 이용한 절제로 치료할 수 있다. 이를 내시경적 점막하박리술이라 하는데, 면내시경 방식으로 30~60분 정도 걸립니다. 내시경으로 병변 바로 아래에 생리식염수를 주사하여 위점막을 부풀리고, 내시경 기구들을 이용하여 병변을 잘라내는 것이다. 암을 도려내어 생긴 궤양은 한 달쯤 위궤양 약을 복용하면 아물고, 시술 후 2~3일 만에 퇴원할 수 있다. 이 치료법은 정상적인 위를 그대로 지니고 생활할 수 있어서 삶의 질이 손상되지 않는다는 것이 장점이다.●수술적 치료?개복 위절제수술명치부터 배꼽 부위까지 복부를 절개하고 암이 포함된 위와 그 주위의 림프절을 광범위하게 절제하는 방법이다. 현재 가장 보편적으로 시행되는 수술 방법으로, 조기 위암, 그리고 진행성 위암 중 복막이나 간, 폐 등의 원격전이나 대동맥 주위 림프절 전이가 없는 경우 사용할 수 있다.- 위아전절제술(subtotal gastrectomy)위의 중간 이하 아랫부분에 암이 발생한 경우에 적용하는 수술법이다. 위 상부의 일부를 남기고는 그 아래쪽 단면을 십이지장(샘창자) 혹은 십이지장 바로 다음 부분인 공장(空腸, 빈창자) 에 은 구멍만을 내고 그것을 통해 기구를 넣어 모니터로 배 안을 보면서 수술하는 방법이다. 모니터를 통해 병변을 크게 볼 수 있어 환부를 세밀하게 박리하게 되고 그 결과 조직 손상 및 출혈이 적다. 문합까지 모든 수술과정을 복강 내에서 다 하고 절제된 위조직은 배꼽 절개창을 확장하여 꺼내기 때문에 복부에 수술 상처가 거의 없다는 장점이 있다.? 유문보존수술 (pylorus preserving gastrectomy)유문의 기능을 보전하여 위절제증후군 (덤핑신드롬)을 줄이고 영양섭취를 향상시킬 수 있다는 장점이 있다. 그러나 종양이 유문에 있거나 유문근처에 있으면 시행할 수 없고, 유문주변의 림프절절제 또한 제한되므로 위의 중간부분에 있는 조기 위암에서만 시행할 수 있다.?항암화학요법수술이 불가능한 4기 암 환자에게 항암제를 사용한다. 또는 위암 수술 전후로 암세포의 활동을 억제하기 위해 사용한다.9) 합병증 / 예후위 절제술 후에는 식사 후 복통, 설사, 식은땀, 현기증 등의 위 절제술 후유증이 발생할 수 있다. 그 외에도 복수, 장폐색 등이 합병증으로 나타날 수 있다.위암이 걸린 후 5년 동안 살아 있을 확률은 보고에 따라 차이가 있지만 1기일 경우 80~90% 전후, 2기일 경우 50~70%, 3기일 경우 20~50%, 4기일 경우 0~10% 정도이다. 위암의 예후는 병기에 따라 많은 차이가 있다. 점막 또는 점막하에 국한된 조기 위암으로 진단되는 경우에는 예후가 매우 좋다. 우리나라에서도 점차 조기 위암의 발견이 늘어나고 있어 위암의 완치율이 향상되고 있다.3. 수술전 대상자 사정성명:성별: M연령: 70세과명: GES입원날짜:수술날짜:수술전 진단명: Advanced gastric cancer, AGC (진행성 위암)수술후 진단명: Advanced gastric cancer, AGC수술명: TLTG (totally laparoscopic total gastrectomy)의식수준: ? alert drowy stupor semicoma coma수술전 준비사항: Iay 기타4. 수술중 간호기록환자성명 : 연령 : 세 성별 :진단명 : Advanced gastric cancer, AGCimpressionAdvanced gastric cancer, AGCop nameTLTG (totally laparoscopic total gastrectomy)수술체위□ ?Supine □ Prone □ Lithotomy □ Jack-knife□ Semi-Fowler's □ Rt. lateral □ Lt. lateral □ 기타마 취종류 : G/A (전신마취, general anesthesia)마취제 :- 마취유도 : propofol- 마취유지 : Desflurane, Remifentani- 비탈분극성 신경근차단제 : Rocuronium- PCA (IV)근이완제 : x기타 : x동맥?정맥확보□ ?peripheral vein □ arterial line □ subclavian vein cath□ jugular vein cath □ Swan-ganz cath □ 기타피부준비및 절개범위 : abdomen 부위 소독/ 12mm 1개, 11mm 1개, 5mm 2개피부소독제 : 10% providone절개부위 : 복강경으로 배꼽 주변 절개(총 4개)방 포다리 족포 2x, utility drap 4x, 전신포봉 합부 위봉합방법봉합침봉합사fascia(근막)Layer by layerroundvicryl 210(J602)skinLayer by layercuttingmonosyn 410-> 60nd배액관종 류크 기수 량부 위Barovac200L1수술절개부위 아래표본검사물(specimen)검사종류생검부 위stomachcount종 류1차2차3차gauze- pad? : 1개- compress? : 1개- F/G 1 ? : 1개----- ok----- ok----- ok----- ok----- ok----- okneedle* sture needle- vicryl 2-0? : 1개- vicryl plus 1? : 1개- vicryl 3-0? : 1개- prolene 2 사용된

의/약학| 2023.04.22| 11페이지| 2,500원| 조회(389)

위암, 성인실습, OR 수술실, AGC 진행성 위암, TLTG

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성인실습 A++ / 흉막삼출 Pleural effusion / 케이스 / 간호진단 3개 / 비효과적 호흡양상 급성통증 낙상위험성

간호과정CASE STUDY- Pleural effusion -1. 문헌고찰< 흉막삼출 Pleural effusion >□ 질환의 정의"폐에 물"이라고도 불리는 흉막 삼출은 폐 바깥의 흉막 층 사이에 과도한 액체가 축적되는 질환을 의미한다.□ 종류? 누출성 흉막 삼출 (transudative pleural effusion): 전신적인 요인에 의해 발생하는 흉수이다.: 울혈성 심부전증, 간경변, 신증후군 등의 이차적인 결과로 나타난다.? 삼출성 흉막 삼출 (exudative pleural effusion): 흉막 자체의 국소적인 요인에 의해 발생하는 것이다.: 암, 폐렴, 결핵, 신장병, 염증성 질환 등에서 보인다.? 기타 : 교원성 질환(류마티스성 관절염, 전신성 홍반성 낭창), 기생충 질환(폐디스토마), 바이러스성 폐렴, 복부 질환에 의한 이차적 흉막 삼출, 외상에 의한 혈흉 등이 흉막 삼출의 원인이 될 수 있다.□ 원인 및 관련요인심부전, 간경변, 폐렴, 특정 유형의 암(예: 폐, 유방, 난소 등), 폐색전증, 신장 질환, 염증성 대장 질환 등이 있다.□ 병태생리흉막액은 흉막강에 소량 존재하는데, 정상적으로는 벽측흉막에 분포되어 있는 모세혈관으로부터 장액이 흉막강으로 계속 스며나와 폐쪽 흉막의 모세혈관이나 림프관으로 재흡수된다. 대순환의 일부인 벽측흉막 모세혈관 압력은 25mmHg이고 소순환의 일부인 폐쪽흉막 모세혈관 압력은 100mmHg이므로, 두 압력의 차이에 의해 벽측흉막으로부터 폐쪽흉막으로 체액이 흐른다. 흉막액의 분비와 재흡수는 교질 삼투압, 모세혈관의 투과성, 림프관, 배액 경로의 개방성에 의해 영향을 받는다. 따라서 이 중 어느 하나에 문제가 발생할 경우 흉막에 삼출액이 고인다. 흉막삼출액은 누출액 또는 삼출액으로 구분되는데, 누출액은 정수압이 증가되어(울혈성 심장기능상실이 있는 경우) 발생하기도 하고, 저알부민혈증으로(만성 간질환이나 만성 콩팥질환이 있는 경우) 교질 삼투압이 저하되어 발생된다. 삼출액은 염증반응으로 모세혈관 투과성이 증가되어 흉수의 존재를 확인할 수 있다.: 일반적으로 청진 시 호흡음이 감소되어 있거나 타진 시 둔탁한 음이 들리게 된다.? 흉부 X선 촬영: 흉수는 일차적으로 흉부 X선 촬영으로 확인이 가능하며, 흉부 방사선 사진 소견상 흉막 삼출이 의심되면 옆으로 누운 자세 (lateral decubitus position)의 흉부 X-선을 촬영은 적은 양의 흉수가 존재하여도 촬영 영상에서 확인할 수 있다.: 초음파나 흉부 CT의 경우 더 적은 양이 있는 경우도 확인이 가능하다.? 흉수 검사: 흉막 삼출의 양이 충분히 많으면 감별 진단을 위하여 흉수 검사를 하게 된다.? 흉강천자(thoracentesis): 외부에서 흉막 공간 내로 바늘을 넣어 주사기로 흉수 일부를뽑아내는 것을 말한다.: 국소마취 하에 시술한다.: 흉수가 확인되면 왜 흉수가 발생하였는지 확인하기 위해 시행한다.: 흉수의 양이 많아서 환자가 호흡곤란을 호소하는 경우에는 진단과 동시에 흉수의 양을 줄여주는 치료적 배액을 시행할 수 있다.: 흉강천자를 통해 얻어진 흉수의 화학물질 검사를 통해 여출성과 삼 출성 흉수를 구분할 수 있다.: 유미흉이나 혈흉의 경우는 흉강천자 시 얻어진 흉수의 육안 소견만으로 진단하기도 한다.? 흉막 생검(pleural biopsy): 흉수 검사만으로 원인이 구체적으로 밝혀지지 않는 경우에는 흉막 생검(pleural biopsy)을 시행한다.? 흉부 단층 촬영: 암성 흉수가 의심될 경우 원인을 찾기 위해 필요한 경우도 있다.⑦ 내과적 흉강경 (medical thoracoscopy) 또는 수술: 진단적 흉강천자로 흉수의 원인을 알 수 없거나 흉막 결절이나 종괴의 조직검사가 필요할 때 시행할 수 있다.□ 치료원인 질환을 없애는 데 중점을 두고 치료한다.(1) 내과적 치료? 항생제 치료: 폐렴으로 인한 부폐렴성 흉막 삼출인 경우에는 항생제 치료가 필요하다. 드물게 고름이 형성되는 경우에는 항생제 치료와 함께 조기에 흉관을 삽입하여 흉수를 모두 뽑아내는 것이 치료와 후유증 예방에 매우 중요하다.? : 폐의 재확장을 위해 흉관을 닫힘배출장치와 연결한 후 흉막강의 액체나 공기를 제거하는 방법이다. 가장 흔히 사용하는 상품으로는 Pleur-evac이 있다.1) 위치 : 밀봉흉관배액 기구는 항상 환자의 가슴보다 낮은 높이에 놓여있어야 한다. 배액병은 가슴으로부터 70~90cm 아래에 두어 흉막강으로 역류가 되지 않도록 한다. 흉관을 잠그지 않은 상태에서 환자의 가슴높이보다 배액병의 위치가 높아지면 병속의 공기와 물이 흉막강으로 들어간다.2) 환자의 자세 : 반좌위를 취하게 한다. 흉관이 있는 쪽으로 환자를 돌려 눕힐 때는 tube가 눌리거나 꼬이지 않도록 한다.3) 흉관 연결관의 길이 : 환자가 일어나 앉거나 돌아누울 때 알맞은 길이여야 한다.4) 흡인 압력의 조절 : 보통 ?10~-20cmH2O로 유지한다.5) 사고 발생 시 응급처치 : 병이 깨지거나 연결관이 밀봉흉관배액장치에서 빠질 경우 대기의공기는 흉막강을 들어가므로 겸자로 빨리 흉관을 잠가 기흉을 예방한다.□ 합병증흉수를 일으킨 원인 질환에 따라 다양한 경과를 보인다. 흉수를 일으킨 악성종양의 종류에 따라 생존율의 차이가 있으며, 소화기암이나 폐암에 동반된 흉수가 가장 예후가 나쁘다.□ 간호: 호흡곤란 증상을 세밀하게 관찰한다.: 원활한 호흡을 위해 처방된 산소를 공급하고, Fowler's position이나 semi fowler's position같은 호흡에 용이한 체위를 취해 준다.: 필요한 경우 분비물 배출을 도와주고 기도 청결을 유지해 줄 수 있도록 심호흡과 기침을 격려한다.: 감염예방을 위해 항생제를 처방한다.: 흉막 통증이 완화되었는지, 흉막삼출이 다시 발생하는지를 관찰하고 기록한다.: 폐기능검사와 동맥혈 가스분석을 하여 치료의 효과를 사정한다.: chest tube 삽입 시 배액양을 관찰하고 기록하고 침습적 시술로 인한 감염위험성을 고려하여 드레싱을 해준다.2. 간호진단우선순위간호진단(영문명)정의관련요인 또는위험요인1외상으로 인한 흉막삼출과 관련된 비효과적 호흡양상 (Ineffective SPO2 : 92%▶호흡수 :16회/분▶사다리 1.5m 높이에서 떨어지면서 왼쪽 가슴을 바닥에 부딪혀 Lt. chest pain 발생하였음.▶Chest CT 검사결과 pleural effusion in left hemithorax 소견보여 pleural effusion 진단받음.▶chest tube 시술을 한 후 첫 배액양이 750cc 나옴.▶기침으로 인해 Cough Syrup 20mL를 복용한 적 있음.▶청진 시 호흡음이 감소되어 있었고, 시진 시 얕고 빠른 호흡을 보임▶ABGA 검사상 HCO3(bicarbonate) ▲28.5 (mmol/L) (정상:21~28), TCO2(CO2 content) ▲32.5 (mmol/L)(정상 : 22~29)의 결과가 나옴.간호계획장기목표: 대상자는 퇴원시까지 정상적이고 효과적인 호흡양상을 보인다.단기목표: 3일 내에 SPO2 95이상을 유지하며, 환자가 독립적으로 움직일 때에도 호흡하기 편하다고 말할 수 있다.간호중재 계획▶호흡음을 청진하여 비정상적인 호흡음을 확인한다.▶환자가 호흡하기 편안한 체위를 취해준다.(Fowler's position이나 semi fowler's position 등)▶횡경막호흡과 입술오므리기(pursed-lip) 호흡운동을 교육하고 수행한다.▶기침과 가래 양상을 확인하고, 효율적인 기침을 하도록 지지한다.▶금기가 아닐 경우, 식전에 충분한 수분섭취를 하도록 한다.▶호흡수와 흡기, 호기 시간의 비율을 사정한다.▶간이 폐활량계를 이용한 호흡요법 또는 흉부 물리요법을 수행한다.▶동맥혈 가스분석 결과, 맥박산소계측, 흉부 방사선 결과를 모니터한다.▶chest tube의 배액양을 매일 1회씩 확인하고 배액양을 측정하여 기록한다.▶chest tube가 꼬이지 않도록 확인하며, 매 듀티때마다 milking을 한다.▶환자 주변에 환기를 자주 시킨다.▶진통제, 기침약, 가래약을 처방에 따라 투여한다.이론적 근거▶기관지 연축으로 기도 폐쇄가 발생하면 비정상적인 호흡음이 발생하기 때문이다.▶호흡곤란이 있는 환자에게 자에게 반좌위를 취하게 하였고, 호흡하기 편한 자세를 교육함▶입술오므리기 호흡운동을 교육하였다.▶매 듀티 때마다 v/s과 SPO2를 측정하였다.▶chest tube의 배액양을 매일 1회씩 확인하고 배액양을 측정하여 기록하였다.▶환자 주변에 환기를 자주 시키도록 교육하였다.▶Cough syrup 20ml를 투여량 1,횟수 1,일수 1로 PO로 투여함.간호평가SPO2 98%로 정상범위 유지되었다. 호흡에 용이한 체위와 입술오므리기 호흡운동을 교육하였고, chest tube를 삽입한 8/18부터 drain이 750cc에서 160cc로 drain양이 상당히 줄어들었으며, 호흡곤란 양상이 감소하였다. 환자는 전보다 호흡하기 편하다고 말하였으며, 혼자 복도를 걸어다닐 때도 예전처럼 더 이상 호흡이 힘들지 않고 보다 편안해졌다고 말하였다.간호진단외상으로 인한 흉막삼출과 관련된 급성통증 (Acute pain)사정자료주관적 자료:▶‘기침을 할 때 가슴부분이 찌르는 듯 아파..’▶‘숨을 쉴때도 아파서 힘들어..’객관적 자료:▶진단명 : Pleural effusion▶Chest CT 검사결과 pleural effusion in left hemithorax 소견보여 pleural effusion 진단받음.▶NRS에서 Lt. chest wall/Back 부위에서 30분 동안 지속적으로 쑤시는 듯한 통증이 있다고 말함. (NRS 5점)▶Chest CT 검사결과, Lt. Pleural effusion로 hemothorax이 증가한 소견을 보임.간호계획장기목표: 대상자는 퇴원시까지 통증이 경감되어 편안하다고 말한다.단기목표: 3일 이내에 통증강도가 NRS 3점 이하로 감소한다.간호중재 계획▶매 듀티 때마다 V/S과 체온을 측정한다.▶처방에 따라 약물을 투여하고 효과와 부작용에 대해 설명하고 관찰한다.▶환자에게 현재의 통증을 말로 표현하게끔 교육한다.▶매일 NRS 통증 사정 척도를 이용하여 사정한다.▶chest tube의 배액양을 매일 1회씩 확인하고 배액양을 측정하여 기록한다.▶chest한다.

의/약학| 2022.03.18| 12페이지| 2,500원| 조회(801)

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성인실습 A++ / 위궤양 Gastric ulcer 케이스 / 간호진단 / 낙상위험성 급성통증 수면양상장애

간호과정CASE STUDY- Gastric ulcer -1. 문헌고찰□ 질환명: 출혈성 위궤양 (gastric ulcer with hemorrhage)□ 질환의 정의? 위궤양이란 위산과 펩신의 공격으로 위점막이 헐어서 궤양이 점막뿐만 아니라 근육층까지 침범한 것을 말한다.? 흔히 소화성 궤양과 동의어로 쓰이는데, 소화성 궤양은 점막을 보호하는 방어인자와 점막 손상을 유발하는 공격인자의 균형이 깨지면서 발생하는 궤양을 말하고 대개 재발과 자연적 치유를 반복하는 경과를 보인다. 십이지장 궤양과 달리 위궤양은 악성종양에서 나타나는 경우도 있으므로 위궤양을 단순 소화성 궤양으로 일반화하기에는 문제가 있다.□ 종류1) 소화성 궤양 (Peptic ulcer)상부위장관 표면에 생긴 궤양을 의미하며, 위궤양과 십이지장궤양을 포함한다. 궤양은 위분비물이 파괴된 위점막으로 인해 노출된 점막아래의 조직을 소화하는 것을 말한다. 소화성 위궤양 환자의 약 60~70%가 헬리코박터균에 의해 감염되었으며, 이 환자군의 약 5~10%가 위암으로 발전하게 된다. 가장 흔한 증상으로는 복통이 있으며, 음식을 섭취해도 복통은 완화되지 않는다. 주로 40대 이상에서 발견되며, 흡연과 연관이 있다. 만성 위궤양은 위장의 날문 근처 소만부에서 흔히 발생한다.2) 위궤양 (Gastric ulcer): 위산분비기능과 위점막의 보호 기능 사이에 균형이 이루어질 때 위 점막은 건강하게 유지되는데, 위궤양은 이 균형이 파괴되어 점막을 포함한 근육층까지 손상된 상태를 말한다. 소화성 궤양의 약 15%에서 발생하며 위의 작은 만곡에서 흔히 발생한다.3) 십이지장 궤양 (Duodenal ulcer): 점막의 보호능력과 손상을 입힐 수 있는 유해인자의 균형이 깨지면서 발생하는 궤양질환으로 십이지장궤양은 십이지장 점막근층까지 손상이 진행된 상태를 말한다.위궤양십이지장 궤양부위표재성(둥글거나 원추형)침투성해부학적 위치위전정부십이지장 점막 1~2cm위액분비감소증가성별여성남성, 폐경기 여성에게 증가호발연령50~60세35~ 듯한 통증· 제산제나 식후 통증· 구역, 구토재발률높음높음합병증출혈, 천공, 폐색□ 원인 및 관련요인? 헬리코박터 파일로리균 감염 (가장 흔하고 대표적인 원인)? 진통제(해열, 진통, 소염제) 복용, 흡연, 스트레스 등□ 병태생리점막공격인자가 증가하거나, 점막방어인자가 감소하면 양쪽의 균형이 유지되지 않아 궤양이 생긴다. 즉 악화시키는 요인이 방어기전을 능가할 때 궤양이 생긴다.□ 증상 및 징후? 명치끝 부위의 통증 (위궤양 증상 중 가장 흔함. 통증은 주로 식후 30분 정도 나타남)? 상복부나 흉골 아래쪽에 타는 듯한 느낌, 속 쓰림, 가슴앓이 등(보통 30분에서 3시간가량 지속 또는 식사 후 수 시간 이내에 시작될 가능성 있음)? 식욕 감퇴, 소화불량, 상복부 팽만감, 오심, 구토, 메스꺼움, 체중감소(체중감소한 사람이 위궤양 진단받을 경우 반드시 악성 궤양 여부 감별 진단필요)? 장출혈, 토혈, 흑색변, 빈혈 등? 장폐색 -> 구토, 체한 증상 등 (만성적인 유문부 궤양일 경우)? 급성 복통 (궤양 천공일 경우)□ 진단적 검사? 위장 조영술, 상부위장관내시경 검사: 위궤양 의심 시 위궤양 진단 위해 사용함.: 위궤양이 확인되면 반드시 악성종양과 연관이 있는 궤양인지를 감별해야 하므로, 조직검사가 가능한 위내시경 검사가 바람직하다.* 상부위장관내시경 검사- 장점 : 식도, 위장, 십이지장의 미세한 병적인 변화까지 확인 가능. 위궤양이 발견되면 조직검사를 시행하여 악성종양과 연관된 위궤양인지 아닌지를 판별가능. 헬리코박터균의 유무도 확인가능. 출혈이 발생한 궤양에 대한 국소적 지혈술을 같이 시행할 수 있어 가장 추천되는 검사법이다.- 단점 : 검사과정이 고통스러움. (수면내시경이나 비강 내시경으로 시행)? 조직 검사: 위궤양의 원인 인자인 헬리코박터균의 존재 유무를 확인하기 위해 시행함.? 요소 호기 검사(urea breath test): 헬리코박터의 제균 치료 이후 박멸 여부를 검사위해 시행함.□ 치료 및 간호? 위궤양의 치료 목표: 궤양과 연관된 통증이주간 복용한다.② 헬리코박터균에 대한 치료: 두 가지 이상의 항생제와 위산 억제제를 포함하여 1~2주간 복용한다.③ 위궤양의 합병증에 대한 치료: 출혈, 위 출구 폐색, 장 천공 등의 합병증은 내시경적 치료뿐만 아니라 수술적 치료까지 시행해야 할 수 있다.□ 합병증? 출혈(피를 토하거나, 흑색변, 혈변 등이 나타남): 출혈은 60세 이후에 잘 발생하며, 흡연자, 진통제를 복용하는 사람들에게서 더 흔하게 나타남.? 천공: 위궤양이 치료되지 않은 경우에는 궤양이 점막을 뚫어서 장천공이 생김.? 위출구 폐색: 유문부(위와 십이지장이 연결된 부위)에 재발성 궤양이 있는 경우에는 부종과 염증으로 인해 위장에서 음식이 빠져나가지 못하는 위출구 폐색이 나타나기도 함.? 위궤양은 십이지장 궤양과 달리 암과의 관련성이 1% 미만이다. 그러나 암과 관련이 있긴 하므로 위궤양 치료 후 2개월, 6개월, 12개월 후에 다시 위 내시경과 조직 검사를 시행하여 암 가능성을 확인해야 한다.2. 간호진단우선순위간호진단(영문명)정의관련요인 또는위험요인1낙상위험성 (Risk for falls)낙상을 일으킬 수 있는 민감성이 증가되어 신체적 손상을 초래할 수 있고 건강을 위협할 만큼 취약한 상태출혈과 관련된 빈혈, 보행 장애, 균형 장애, 어지럼증, 호흡곤란, 부정맥, 전신적 쇠약, 혈압강하제나 수면제, 이뇨제 등 약물복용 환자2급성통증(Acute pain)실제적이거나 잠재적인 조직손상에 연관되거나 그 손상에 있어서 서술된 불유쾌한 감각적, 정서적인 경험; 3개월 미만의 통증 기간을 지니고 통증의 소실을 예견할 수 있는 경증에서 중증에 이르는 강도로 갑자기 혹은 천천히 발생하는 상태질병의 증상, 손상을 일으키는 요인(생물학적, 화학적, 물리적, 심리적)- 수술, 시술, 위궤양3수면양상장애(Disturbed sleep pattern)수면시간이 단축되고, 주관적으로 수면부족을 호소하는 상태이며, 치료를 하지 않을 경우 야간수면을 방해하는 불면증, 수면 중 비정상적인 움직임, 수면과 관련된 호흡장애적 자료:- 대상자의 나이 : 80세- 주호소증상 : 11/19부터 dizziness(어지럼증) 호소함.- RBC ▼4.22, Hb ▼11.0, Hct ▼34.0, MCV ▼80.5, MCH ▼26.1 비정상 소견으로 빈혈 추정됨- CT Abdomen & Pelvis 검사 결과 anemia of unknown cause.(원인 불명의 빈혈) 진단됨.- 낙상위험사정결과 총 35점으로 중등도 위험군(25~50점)으로 사정됨간호계획장기목표: 대상자는 퇴원시까지 낙상사고 없이 퇴원한다.단기목표: 대상자는 3일 이내에 낙상위험 24점 이하로 정상군으로 사정된다.간호중재 계획1. 낙상의 원인 또는 기여 요인을 사정한다.2. 낙상 위험군 스티커를 부착한다.3. 자리에서 일어날 때 지지대를 잡고 일어나도록 한다.4. 보행 시 옆에 보호자와 함께 하도록 한다.5. 운동 후 휴식시간을 갖도록 한다.6. 보행기나 보조기구 사용 시 기구에 문제가 없는지 확인하고 바퀴를 고정시키고 이용하도록 교육한다.7. 불안정한 보행을 하는 대상자에게 적응성 있는 장치를 사용하여 교정하도록 교육한다.8. RBC 400 수혈을 한다.이론적 근거1. 주변환경을 파악하는 것은 낙상예방에 도움이 된다.2. 낙상 위험요인 평가 이상인 경우 낙상위험군으로 분류하여 관리한다.3. 보호자가 보행 시 동행하면 대상자를 지지해줄 수 있다.4. 안정감있게 일어날 수 있으며 낙상을 예방한다.5. 빈혈의 증상은 피로와 운동능력 저하, 무기력함, 어지러움 등이 증상으로 중간에 휴식을 취해 안정을 취하도록 한다.6. 바퀴를 고정하지 않으면 바퀴가 마음대로 움직여 보조기구가 쉽게 밀리거나 움직여 사고가 난다.7. 보행이 불편한 환자가 사용하는 보조기구를 올바르게 사용하는 것을 알려주는 것이 기구 사용의 위험성을 낮춘다.8. 수혈은 빈혈환자에서와 같이 헤모글로빈 수치가 낮은 경우 산소운반 능력을 증가시키며, 쇼크를 치료하기 위해 사용하는 치료 방법이다.간호수행1. 낙상의 원인 또는 기여 요인을 사정하였다.2. Morse sca 보행 시 낙상 예방법을 1가지를 말하고, 실천중이라고 하였고, 보행을 할 때 보호자와 함께한다고 말하였다.3. 대상자의 주변 환경에 있는 낙상 위험요소를 제거하였다. (미끄러운 바닥 청소, side rail 올리기, 바퀴고정)간호진단위궤양과 관련된 급성통증 (Acute pain)사정자료주관적 자료:“가슴이 답답하고 뜨끔뜨끔하다. 상복부 통증이 있어요.”객관적 자료:- NRS 4점- 얼굴 표정을 찌뿌리는 모습을 보임- CT Abdomen & Pelvis 검사 결과 위염 및 궤양이 진단되어 위궤양에 의한 상복부 통증이 의심됨.간호계획장기목표: 대상자는 퇴원시까지 통증을 호소하지 않는다.단기목표: 대상자는 3일 이내 NRS 점수가 2점 이하로 감소한다.간호중재 계획1. 대상자의 통증을 PQRST(통증사정척도)에 따른 통증사정을 2시간마다 사정한다.2. 통증 호소에 즉각적으로 반응한다.3. 편안한 환경을 제공한다.4. 편안한 체위와 심호흡을 격려한다.5. 처방에 따라 진통제를 투여하고 약물의 효과를 평가한다.6.위궤양으로 인한 위산과다, 속쓰림 등의 증상을 완화시키기 위해 처방된 소화성궤양용제인 Diastase·Protease·Cellulase약물을 투여한다.7. 통증완화를 위한 비약물적 중재를 대상자에게 교육한다. - 마사지, 열냉요법, 바이오피드백, 호흡운동, 음악요법, 보행이론적 근거1. 통증을 사정하는 것은 대상자의 상태를 파악하고 통증 중재를 계획하는 데 도움이 된다.2. 고통스러운 경험을 겪는 중에는 대상자의 시간 인지가 왜곡될 수 있다. 통증 완화 지연에 대한 불안과 공포는 통증을 악화시킬 수 있다.3. 통증은 피로로 악화될 수 있으므로 편안한 환경을 제공한다.4. 주기적으로 대상자 체위를 변경하고 환자가 편안한 체위를 취할 수 있도록 격려할 수 있다. 심호흡을 통하여 골격근의 긴장을 감소시키고 불안을 완화해준다.5. 통증 약물은 통증 완화에 즉각적으로 효과가 있다.6. Diastase·Protease·Cellulase약물은 소화성궤양 치료제(제산제)로

의/약학| 2022.03.18| 11페이지| 2,000원| 조회(435)

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성인실습 A++!!! 뇌경색 / cerebral infarction Case Study 보고서 / 간호진단/ 신체 기동성 장애 / 낙상위험성 평가C아쉬워요

간호과정CASE STUDY- cerebral infarction -1. 문헌고찰● 질환의 정의뇌경색이란, 다양한 원인에 의해 뇌혈관이 막혀 뇌의 일부가 손상 또는 괴사되는 질환을 의미한다. 허혈성 뇌졸중은 모든 뇌졸중의 약 80%에 해당하며, 혈전성 뇌졸중과 색전성 뇌졸중으로 나뉘어진다.●원인 및 관련요인고혈압, 당뇨, 뇌동맥류, 뇌동정맥 기형, 윌리스동맥류 폐색증, 고지혈증, 심장부정맥, 심부전 및 심근경색의 후유증, 모야모야병, 호모시스테인혈증 등이 있다.●병태생리고혈압, 당뇨, 뇌동맥류, 뇌동정맥 기형, 고지혈증 등의 다양한 원인으로 인해 뇌혈관이 막히게 되면 막힌 혈관으로부터 평소 혈류를 공급받던 뇌조직 부분이 허혈성 손상에 빠지게 되고 뇌의 혈류가 감소한다. 허혈은 뇌에 무산소증, 저산소증, 저혈당증을 초래하여 침범된 신경원과 신경 교세포 및 조직을 경색시키거나 괴사시킨다. 다시 혈류가 공급되지 않으면 수분 내에(거의 5분 이내에) 뇌조직은 비가역적인 손상을 입게 되고 결국 뇌경색이 발생하게 된다. 뇌경색 발생 이후의 뇌 대사는 침범된 영역뿐만 아니라 대뇌반구의 반대쪽에도 영향을 미친다.특히, 뇌경색은 특정 동맥의 손상으로 그 동맥에서 혈액을 공급받는 뇌 조직에 허혈 현상이 발생하여 뇌기능이 손상되는 것이다.구분허혈성 (=뇌경색)출혈성혈전성(30~50%)색전성(24%)뇌내출혈(10%)자주막하출혈성/연령-여성에게 다발-중년 후반-남성에게 다발-모든 연령에서 발생여성>남성- 여성>남성- 중년 초반 다발원인죽상경화증심질환(류마티스 심질환, 죽상경화성 플라크), 심정지 치료 후고혈압, 혈관기형, 응고장애, 외상, 놔종양 등뇌동맥류, 동정맥기형, 외상, 약물경고일과성 허혈발작(TIA) 30~50% 차지일과성 허혈발작(드뭄)두통(25%)두통(혼합)발병수면 중 혹은 수면 후활동과 무관갑작스러운 발병활동 시 흔함-활동 시 흔함-갑작스러운 발병-두부외상과 관련경련없음없음흔함흔함●증상 및 징후① 조기 경고 증상혈전성 경고증상으로 일시적 반신부전, 언어장애, 편측감각마비 심혈관 기능을 포함한 모든 신체 기관을 사정한다. 심박동, 심음, 맥압, 혈압 등을 사정한다. 응급상황에서는 monitoring이 필요하다. 말초 맥박은 규칙성과 좌우의 대칭성 등을 사정한다. 경동맥 청진 시 잡음이 들리면 이는 동맥 경화에 의한 경동맥 협착을 의미한다.? Laboratory tests: 일반화학 검사, CBC 혈소판 수치, 적혈구 침강속도, 혈액응고 검사, 출혈시간, 소변검사 등을 시행한다.- 혈액검사 : 중증이라면 헤모글로빈과 헤마토크리트 수준이 증가한다. 백혈구 증가는 감염, 아급성세균성 심내막염, 신체적 스트레스 반응으로 나타날 수 있다. 항응고제 투여를 위해 PT, PTT 시간을 측정한다. 그 외 전해질, 혈당, 요산, 콜레스테롤치 등을 검사한다.? 뇌척수액 검사: 출혈과 뇌혈전을 구별하기 위해서 검사한다. 혈전성 뇌경색에서는 뇌척수액이 정상이나, 뇌출혈이라면 척수액에서 적혈구를 볼 수 있다.? 혈관 조영술: 동맥의 협착, 폐색, 출혈 유무의 진단에 중요하다.? 컴퓨터 단층촬영(CT): 출혈, 색전, 경색, 혈전증을 구별할 수 있다. 뇌경색 발생 수 시간 이내에 실시한 CT는 일반적으로 이상 소견을 보이지 않으므로 뇌경색은 24~48시간 동안 확실하게 보이지 않을 수 있다.? 자기공명 영상(MRI): 뇌경색 초기에는 어느 정도 병변을 확인할 수 있어 뇌경색 진단에 가장 예민한 검사이다. 뇌간 소뇌 측두엽 부위에 발생한 뇌경색을 쉽게 발견할 수 있다.? 심장초음파 촬영술: 심장 질환에 기인한 색전을 감별하기 위해서이다.양전자 방출 컴퓨터 단층 촬영술 : 뇌의 기능, 당과 산소 대사, 뇌헐루에 대한 정보를 제공해 준다.⑨ 당일광자 방출 컴퓨터 단층촬영(SPECT): TIA와 같은 일시적인 뇌혈류 순환의 결함, 알츠하이머 대상자의 병소나 우울증 대상자의 병소에서 발견할 수 있는 국소적인 뇌혈루 감소, 정신분열증 대상자의 선조체와 조증 대상자의 측두엽에서의 국소적 뇌헐루 증가, 간질의 국소적 뇌혈루 변화 등을 밝혀낼 수 있다.⑩ 뇌조사(Br 혈류를 재개하기 위해 사용한다.: 치료가 잘 되면 증상은 즉시 호전되며, 수일 이내에는 완전히 회복된다. 처음에는 헤파린을 사용하고, 3~4일 쿠마딘과 병용하다가 헤파린을 끊는다.주의경구용 쿠마딘은 대사 작용으로 인해 약효가 잘 변할 수 있으므로 주의해야 한다.▶약물요법항응고제warfarin sodium(coumadin), heparin sodium항고혈압제diazoxide(hyperstat)이뇨제mannitol, furosemide(lasix)corticosteroiddexamethasone(decadron)항혈소판제aspirin, dipyridamole(persantine)혈관 이완제paraverine, hydrochloride(2) 외과적 치료? 감압적 개두술: 뇌경색이 심하고 뇌부종으로 숨골압박으로 생명에 위험이 큰 경우 두 개(머리뼈)제거 및 뇌엽제거술을 실시할 수 있다.? 혈관내수술을 통한 혈전 및 색전용해술: 뇌혈관조영술을 실시하여 뇌혈관이 막힌 곳에 미세도관을 위치시키고 직접 혈전용해제를 투여하는 방법이 사용되고 있다. 동맥 경화성이나 혈관 연축성 협착 부위에 직접 혈관 형성술을 실시하기도 한다.? 혈행재건술: 경동맥혈전내막박리술을 통해 경동맥의 막힌 부위를 직접 제거하거나 두 개밖(두피내)의 혈관을 두 개내 혈관과 연결시켜주는 두개와?두개내혈관문합술 등이 행해지고 있다.●합병증세균감염, 욕창, 우울증 및 성격변화, RSD, 경련, 골절, 인대손상 및 탈골, 연하곤란(뇌졸중 이환 후 환자의 25~50%에서 발생함) 등이 있다.●간호(1) 응급 간호? 호흡기계 간호: 기도확보 및 기도유지, 의식없을 시 기도분비물 배출 돕도록 고개를 옆으로 돌리기: 머리는 상승(침상머리 30도 상승)시키나 목을 굴곡시키지 않음, 기도개방성 유지하면서 산소공급? 심혈관계 간호: 수분정체, 탈수, 혈압의 변동 등 관찰.: 혈압상승 될 수 있으며 고혈압의 경우 혈관 확장제 투여(2) 급성기 간호간호목적: 생명보존, 결핍최소화, 두 개 내압 감소, 확장/재발 방지:혈전용일상 활동과 독립성을 높여줌(보조기구 사용 재교육)? 언어치료: 최대 언어량, 발음을 회복하도록 재교육하도록 돕고, 의사소통 기구이용하도록 교육함.2. 간호진단우선순위간호진단(영문명)정의관련요인 또는위험요인1우측기저핵 뇌내출혈로 인한 편마비와 관련된 신체 기동성 장애(Impaired Physical Mobility)몸의 수의적운동(사지·몸통·목·얼굴·안면·혀 등을 움직이는 운동)이 자의로 잘 안 되는 상태.우측기저핵 뇌내출혈로 인한 편마비2복합적 요인과 관련된 낙상위험성(Risk for falls)미끄러지거나 위에서 아래로 떨어지는 등의 급격한 체위 이동으로 인해 신체에 상해를 입는 것으로 주로 노인에게서 발생빈도 높음 (하지만 모든연령에서 발생가능)빈혈, 좌측 편마비 등3. 간호계획 - 간호수행 ? 간호평가간호진단우측기저핵 뇌내출혈로 인한 편마비와 관련된 신체 기동성 장애(Impaired Physical Mobility)사정자료주관적 자료:▶ “왼쪽 팔에 힘이 잘 들어가지 않아요..”▶ “화장실을 가려고 일어서면 왼쪽다리에는 힘이 자꾸 빠져요..”객관적 자료:▶ MRI 검사결과 뇌경색을 진단받음▶ Lt. hemiplegi가 있음▶ Motor grade 근력평가 사정 시 우측 5점, 좌측 상지 2점이며, 우측하지 5점, 좌측 하지 2점으로 관찰됨▶MBI(Modified Bathel Index)검사 시 74점으로 중증도 의존임.▶휠체어나 침상을 이용하여 이동▶혼자서 움직일 수 없어 보호자의 도움을 받음간호계획장기목표: 대상자는 퇴원 시까지 양쪽 팔의 관절 운동범위를 향상시켜 유지할 수 있고, 근육의 양과 근력이 유지된다.: Motor grade 근력평가 사정 시 좌우 상지, 하지 모두 5/5점이 된다.단기목표: 5월 13일 내에 물리치료를 통해 침대 끝에 걸터앉는 것부터 시작하여 독립적으로 걸어다닐 수 있다.간호중재 계획- 대상자의 스스로의 움직임이 어느정도인지 사정한다.- 환자에게 능동적, 수동적 운동방법을 교육하고 환자가 직접 시행할 수 있도록 격려한다.- 위함이다.- 관절기동성을 유지하고 관절경축과 강직을 예방하기 위해 시행한다.- 정상근육을 증진하기 위해 시행한다.- 운동 후 대상자의 신체부위는 해부학적 자세로 돌아오도록 한다.- 주기적으로 환측의 운동을 실시함으로써 신체 기동성을 높이고 재활치료의 효율성을 높인다.- 편마비 환자의 경우 단추보다는 벨크로를 이용하면 쉽게 옷을 입고 벗을 수 있다.- 보조기구는 보행에 도움을 주며, 대상자의 보행 시 안전을 위해 필요하다.간호수행▶운동능력향상을 위한 능동적, 수동적 운동을 제공하고 아래의 내용을 교육하였다.? 능동 관절운동범위 운동- 각각 150°, 70~90°로 굴곡과 신전하게 하였다.- 80~90° 아래로 신전, 굴곡하게했으며, 70~90° 위로 신전,굴곡하게 하였다. 30~50° 좌측편위하고, 0~20° 우측편위하게끔 교육하였다.- 무릎을 120°위로 굽히고, 다시 앞으로 90° 피는 자세를 교육하였다. 외전 40~50°, 내전을 20~30°하게끔 교육하고 시행하였다.? 수동 관절운동범위 운동- 대상자의 팔과 몸을 나란히 측면에 놓고 한 손으로 대상자의 팔꿈치를 잡고 전박을 상박쪽으로 150°정도 굴곡하고 신전시켰다.-한 손은 대상자의 무릎 아래에 놓고 다른 손은 발목을 지지하며 대상자의 다리를 120°정도 들었다가 내려놓았다.-대상자의 발목과 무릎을 지지하면서 무릎을 구부리게 한 후 구부린 쪽 무릎이 바깥쪽으로 가로질러 향하게 하였다가 다시 안쪽으로 향하게 하였다. (외회전 45°정도, 내회전 40°정도)▶다리운동과 좌측 상지,하지 운동을 시행하도록 격려하였다.▶사지의 Motor을 사정하였다.▶사지의 power을 사정하였다.▶보행기사용법에 대해 교육하고 시범해보이도록 교육하였다.▶해당 관절의 ROM운동을 4시간에 한번씩 수행하였다. (다리들어올리기운동, 무릎 펴기, 우회전, 발목 운동 등)▶서기 전에 몇 분간 침상가에 발을 내리도록 하였다. 걸음걸이가 불안정한 경우에는 짧고 잦은 보행을 권장하였다.▶매일 보행길이를 점차 증가하도록 교육하였다.간호평가Mot

의/약학| 2022.03.18| 11페이지| 2,000원| 조회(1,036)

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