<간호진단>암모니아 수치 상승과 관련된 급성혼돈 (단기간에 걸쳐 진행된 의식, 주의력, 인지, 지각의 가역적 장애의 위험이 있는 상태)주관적 자료:- (고개를 천천히 저으며)”여기..?몰라..”- (보호자) “하루에 거의 18시간 정도는 눈을 감고계세요.”- (보호자) “혼수 상태가 되면 아무것도 안하려고 하세요.”객관적 자료:- Ammonia: 256 ug/dL- GCS: 13점 (E: 3, M: 4, V: 6 )- 시간, 장소에 대한 지남력이 없고 응답이 둔함.- 자주 입술을 핥고 멍한 모습을 보임.- 자세고정불능증 보임.- B형간염, 간경화, 간성혼수, 간암으로 입퇴원 17회 반복함.<간호계획>장기목표① 대상자는 퇴원시 까지 사람, 장소, 시간에 대한 지남력이 생긴다.단기목표① 대상자는 3일 안에 암모니아 수치가 200ug/dL 이하로 떨어진다.② 대상자는 3일 안에 진전증상을 보이지 않는다.③ 보호자는 1일 안에 간성혼수 징후에 대해 3가지 이상 말한다.・ 진단적 지시① 1일 1회, 지남력을 사정한다.② 1일 1회, 같은 시간(오전8시)에 간성혼수 증상을 사정한다.③ 1일 1회, 암모니아 수치를 모니터링한다.・ 치료적 지시④ 1일 3회, Lactulose 관장 실시한다.⑤ 저단백, 단순탄수화물 식이 제공한다.⑥ 조용하고 안정적인 환경을 제공한다.⑦ Side rail을 올려둔다.⑧ 마약성진통제, 진정제, 최면제 엄격히 제한한다.・ 교육적 지시⑨ 보호자에게 단백질과 암모니아의 상관관계와 충분한 휴식의 중요성을 교육한다.⑩ 보호자에게 간성혼수 징후에 대해 설명하고 상태 이상 시 의료진에게 보고하도록 교육한다.
①발병당시 - 입원 :대상자는 2022년 11/3일부터 발열, 콧물, 기침 지속되어 11/5일 홍천아산병원 응급실 에 내원하였음. Lab상 WBC 9.74x10^3/uL, CRP(quan) 9.0mg/dL로 염증 소견이 보였으며 Chest X-ray 상 right lung의 diffuse haziness 소견이 확인되어 R/O bronchopneumonia 로 입원 권유했지만 보호자 연고지상 문제로 본원(서울 서남병원) 응급실로 내원함. 주 호소 발열과 기침으로 V/S 결과(응급실), BP 118/70mmHg, PR 87회, RR 20회, BT 39.3 도, SpO₂ 97%로 높은 체온을 보였음. Chest AP 결과, RUL에서 섬유석회화된 비활성 결 핵 병변 발견됨.②입원당시 - 사정당시 : 대상자는 11/5일 오후7시에 서울 서남병원 52병동에 입원했고 폐렴원인균 PCR 검사 결과 streptococcus pneumoniae가 weakly positive로 판별되었음. Catheter urine, blood, transtracheal aspiration과 같은 검체를 대상으로 배양검사 시행하였고 Catheter urine에 서 Escherichia coli 검출됨. 이에 따라 R/O urinary tract infection, site not specified로 항 생제 치료 받기 위해 신장내과에서 메로펜(항생제) 0.5g을 IV 투여받음.대상자는 11/7일에 51병동(간호간병 통합)으로 전동하였고 PSA(Prostate specific antigen) 가 9.9ng/mL로 R/O acute prostatis을 진단 받았음. 입원 당시 주 호소였던 발열은 데노 간 1vial, 아모부로펜 1bag이 투여되어 11/9일 20:00시 이후로 37.4도 이하를 유지했음11/9일에 cough(+), wheezing(+)으로 PFT 시행한 결과, 제한성, 폐쇄성 패턴이 있었기 때문에..<중 략>