Case Study-Acute Myocadial Infarction-(Non ST segment Elevation MI)과목성인간호학실습3실습장소CSU실습기간04.09.~04.20학과간호학과이름학번교수Date-목차-Ⅰ.서론1.연구의 필요성2.문헌고찰Ⅱ.본론1.자료수집-간호정보/신체검진2.진단검사3.치료 및 경과4.간호문제목록5.간호과정Ⅲ.결론Ⅳ.참고문헌Ⅰ.서론1.연구의 필요성심근경색증은 관상동맥에 급작스런 혈전성 폐쇄가 발생하고 이에 따른 심근 손상이 유발되는 질환으로, 2016년 통계청 기록에 따르면 심장질환 사망률 2위로 58.2%를 차지하는 질환이다.짧은 시간내에 관상동맥의 재관류가 이루어지지 않으면 심실기능부전 등의 생명을 위협하는 상태로 변할 수 있는 신속하고 집중적인 치료가 필요하다.극심한 흉통과 빠르게 악화될 수 있는 신체의 변화를 경험함으로써 통증 및, 예후, 역할변화에 대한 부적응과 불안으로 정서적인 스트레스를 경험하게 된다. 대상자의 정서적 안정을 도모하는 안위 간호는 정서적 불편감이 증상악화를 초래할 수 있는 신체적 위기상황인 심근경색증대상자에게 필수적이고 중요한 요소로 세심한 증상, 징후의 관찰과 함께 동시에 이루어져야 한다.대상자는 평소에는 심장질환에 대해 알지못하고 큰 증상없이 지내다 건강검진을 통하여 허혈성심장질환을 알게되었고 심근경색이나, 심질환에 대해서는 문외한인 경우이다. 시술을 통하여위험성을 스스로 느끼게 되었으나 추후 관리방법과 재활교육이 필요한 대상자로써 이에, 급성심근경색증 대상자의 병태생리를 이해하고 증상, 징후에 따른 신속하고 정서적인 안위를 도모하는데 초점을 두고 본 사례연구를 진행하였다.정의▶급성심근경색(AMI: acute myocardial infarction)-관상동맥의 갑작스런 폐색으로 손상부위 심근에 비가역적인 괴사를 일으키는 급성관상동맥증후군 중의 하나이다.-혈전으로 인한 관상동맥의 완전한 폐색으로 발생하는 ST분절 상승 심근경색과 관상동맥부분 폐색등으로 발생하는 ST분절 비상승 심근경색으로 분류할수 있으며 심장발작이라고한다.-심장의 전기활동이 급격히 변하여 심장이 멈추는 돌연사의 대표적 질환이며 초기 사망률이10-15%에 이르고, 사망자의 56%가 발병후 1시간 이내에 병원 밖에서 사망한다.원인주원인은 관상동맥의 죽상경화증이 진행되는 과정 중에 갑자기 발병.관상동맥의 갑작스런 폐색은 죽상판이 파열되거나 균열이 생기면서 형성되는 혈전에 의해 관상동맥의혈류가 완전히 차단됨으로써 발생되는 것이 대부분이다.드물게 관상동맥색전증,손상, 혈관염,수술후 쇼크,심한 탈수증,저혈압등으로 일시적으로관상동맥의 혈류가 감소될때도 나타난다.관상동맥의 구조를 살펴보면, 그 가장 안쪽 층을 내피세포가 둘러싸고 있는데 내피세포가 건강한 경우에는 혈전이 생기지 않는다. 그러나 고지혈증, 당뇨병, 고혈압, 흡연 등에 의해서내피세포가 손상을 받게 되어 죽상경화증이 진행되고, 관상동맥 안을 흐르던 혈액 내의 혈소판이활성화되면서급성으로 혈전이 잘 생기게 된다. 이렇게 생긴 혈전이 혈관의 70% 이상을 막아서 심장근육의 일부가 파괴(괴사)되는 경우가 심근경색증이고, 괴사되지는 않지만 혈관 내 혈액의 흐름이원활하지 않아 가슴에 통증 이 생기는 것이 협심증이다.▶위험인자:①고령②흡연③고혈압④당뇨병⑤가족력⑥비만 등병태생리▶안정된 죽상경화성 플라그가 파열되면서 혈액 내막이 혈액에 노출되어 혈전형성과 국소적 혈관수축,혈소판 응집자극→혈전으로 혈관의 부분,완전폐쇄-관상동맥이 혈전에 의해 30분이상 지속적으로 완전히 막히면 허혈상태의 심근세포에 괴사가 시작.-경색부위의 형태학적 변화는 폐색된후 시간경과에 따라 다르며 첫 12간까지는괴사부위가 정상적으로 보임.-18~24시간이 지나면 육안으로 괴사부위 식별가능.적갈색심근이 빈혈로 회갈색으로 변함-괴사층 병리적 소견은 심근허혈 정도에 따라 외층의 허혈층(T파역전,ST분절하강),중간층(상해층:ST상승),중앙부위괴사층(이상Q파)으로 볼 수 있다.-2~4일이 경과되면 괴사부위가 명확해지고 4~7일이면 중앙부는 유연해져서이때 출혈과 심근의 파열이 올 수 있다. 그리고 측부순환이 형성되어 7~10일이되면 괴사부위는 회색 섬유아세포의 증식이 일어난다.-10일~6주동안에 섬유성 반흔 조직으로 점차 대치되면서 치유되지만 심장기능은현저의 약해진다. 환자는 6-8주가 지나야 질환에서 회복된다.-경색부위는 좌관상동맥 전하행가지(LAD)의 폐색으로 오는 좌심실전벽에 가장흔함.좌심실후벽과 승모판후측부위, 횡경막 닿는 부분에도 많이 발생된다.-좌심실후벽경색은 우관상동맥(RCA)과 좌관상동맥 회선가지(LCX)의 폐색으로온다.증상과징후▶급성심근경색 환자의 1/3은 발병 1~4주전에,2/3는 1주이내에 협심통을 경험하며 환자의 50%는 허혈성심장질환의 진행을 모르고 지내다가 갑자기 발생한다.환자는 대부분 갑자기 가슴이 아프다고 호소한다. 대개 '가슴을 쥐어짠다',▶흉통/통증'가슴이 쎄한 느낌이 든다'고 호소하며 주로 가슴의 정중앙 또는 약간 좌측이 아프다고 호소하는 경우가 대부분이다. 그러나 이러한 증상 없이도 '명치가아프다' 또는 '턱끝이 아프다'고 호소하는 경우도 있다. 또한 비전형적이기는 하지만 흉통 없이 구역, 구토 증상만 있는 경우도 있고, '소화가 안 된다','속이 쓰리다'고 호소하는 경우도 있다. 흉통은 호흡곤란과 같이 발생하는 경우가많으며 왼쪽 어깨 또는 왼쪽 팔의 안쪽으로 통증이 퍼지는(방사) 경우도 있다. 흉통은 대개 30분 이상 지속되며 니트로글리세린 설하정을 혀 밑에 투여해도실신이나 심장마비로 응급실에 실려가는 경우도 있다. 이런 경우에는 광범위증상이 호전되지 않는다. 때에 따라서는 흉통을 호소하기도 전에 갑작스런 한 부위에 걸쳐서 급성으로 심근경색증이 일어나는 경우가 많다.▶호흡곤란심근괴사의 범위와 막힌 혈관의 위치,크기에 따라 심장기능과 임상증상이 다르다.-심근경색 초기:카테콜라민 교감신경자즉으로 발한.말초혈관수축작용이 강함발작직후에는 일시적으로 혈압상승,좌심실 심근의 20%정도에 괴사가 오면심장수축력 저하로 심부전이 발생.-괴사심근의 수축력저하로 인한 심박출량감소로 저산소증,소변량이 줄고 폐울혈로진행. 환자는 호흡곤란을 호소(폐울혈정도에따라 호흡곤란정도도 다름)-좌심실에 40%이상 심근괴사가 오면 심장성 쇼크가 일어나며 혈압이 80~90mmHg이하로 하강되며 얼굴이 창백.사지냉감.식은땀.실신등 심장성 쇼크가 나타남.▶오심과구토심한 구개반사가 자극되어 오심,구토,서맥,저혈압이 나타날 수 있고. 이런증상은경색심근부위에서 시작된 혈관미주반사 때문일수도 있음.통증완화를 위해 트림구토를 하기도 함.▶발열과 백혈구증가-발병 24시간내에 38°c 의 미열이 나타나서 1주정도 지속-체온상승은 경색된 심근세포의 사멸에 대한 생리적염증과정으로 오는 전신반응-통증시작 수시간후부터 백혈구증가시작, 48시간후 호중구가 괴사된 심근조직을제거하게 된다. 백혈구 증가는 일주일정도 지속되고. 염증반응으로 CRP도 양성으로 나타남.진단▶심전도검사-심근경색 진단에 신뢰성이 높은검사. QRS군,ST분절,T파의 현저한 변화가 허혈과경색의 시간경과에 따라 나타나는 것이 특징-급성관상동맥 증후군으로 진단받은 급성 심근경색환자는 12유도 EKG에 나타난ST분절 상승여부에 따라 ST분절상승 심근경색(ST segment evleation MI:STEMI),ST분절 비상승 심근경색(non-ST segment evleation MI:NSTEMI)으로 구분.-완전한 폐색으로 인한 광범위한 심근경색은 ST분절이 상승하는 심근경색이나타내며,혈전 형성의 진행이 천천히 일어나는경우에는 협착정도가 심한 관상동맥이라도측부순환이 형성되므로 이런경우는 비상승 심근경색을 나타낸다.-심전도는 특히 후측벽 심근경색 진단에는 예민도가 낮으므로 급성 흉통환자가분절 상승이 없는경우에도 심근경색을 배제할 수 없는 한계가 있다.-ECG상에서 괴사부위는 Q파로 그려지며 급성 심근경색 환자의 약 10~34%는Q파 출현이 없는 비-Q파 심근경색일수 있다.▶심근효소검사혈중으로 유리되어 나온다. 중요한 심장효소는 CK-MB(creatine kinase MB)와심근에 정상적으로 존재하는 효소들이 시간경과에 따라 괴사부위의 심근으로부터- 급성기에는 백혈구 증가증, 적혈구 침강속도증가, CRP 상승표 1 심근경색에 각종 심근 장애 표식자의 변동CK : creatine kinaseCPK : creatine phasphokinaseAST : asparate aminoransferaseLDH : lactatedehydrogenase상승출혈시간피크시간상승 지속 일수CK(CPK)CK-MBAST(GOT)LDHmyoglobinmyosin 경쇄 1troponinT3-53-54-66-100.5-34-63-1012-2412-2412-3024-606-1048-144제1 : 12-18제2 : 96-1203-53-53-56-150.5-37-187-20Troponin(T&I)으로 전형적인 심근경색의 진단을 위해 측정-CK: 급성 심근경색 증상 발현후 3~12시간에 상승시작 약24시간에 정점, 2~3일지나면 정상화. CK는 괴사의 크기와 관련,괴사부위가 클수록 상승한다.CK-MB는 심근에 가장 많이 존재하므로 전체 CK의 5%를 넘으면 심근경색진단.-Troponin T와I:심근에 존재하는 특수단백효소 심근이 손상되면 순환혈류로 유리정상 혈청에서는 발견되지 않는다. 이 효소는 심전도변화,CK변화와 관계없이상승할수 있기 때문에 심근경색진단에 매우 유용하다.상승 3-12시간되어 24-48시간 최고도달,5-14일 정상-Troponin I(cTnI):정상
Case Study- Lt. humerus intercondylar Fx. -Major성인간호학ⅡSubject간호학과이름학번실습기간8.7.~8.18실습지중앙병원-근골격계 동관 6W-ProfessorDate목차Ⅰ.서론1.연구의필요성(사례선정이유)2.문헌고찰Ⅱ.본론1.자료수집1)개인력2)건강력3)간호력4)진단검사5)치료 및 경과2.간호문제목록3.간호진단 적용Ⅲ.결론Ⅳ.참고문헌Ⅰ서론1.연구의 필요성(사례선정이유)골절은 외부에서 뼈가 감당할 수 있는 힘 이상의 장력이 가해졌을 때 발생하며 흔히 뼈가 부러 졌다라고 표현한다.이것은 어린아이에서부터 노인에 이르기까지 가장 흔하지만 어떤 경우에 있어서는 가장 심각한 질환이 될수도있다.모든 골절의 병태기전과 간호중재는 골절부위나 형태에 관계없이 동일하다. 골절을 적절하게 치료하지 않으면신체기능의 손상이나 기형이 발생될 수 있고, 장기적 부동을 요하는 치료로 인하여 합병증이 유발된다.간호사는 골절환자의 건강문제를 신속히 파악하여 합병증과 기형을 예방하는 간호를 제공한다.20세기에 접어들면서 자동차 등의 발달로 인한 교통사고 환자의 급증으로 외상과 관련된 골절 질환이 급증하게 되었으며, 현재까지 다양한 여가활동이나 직업으로 인해 다양한 골절 환자가 발생하고 있다. 골절에 대한 다양한 치료법이 존재하고 있으며 상완골 골절은 전체골절중 3%를 차지하는 경우로 흔한 골절이며 다른부위의 뼈와는다르게 많은 힘을 받아서 부러지는 경우도 많지만 일상생활이나 교통사고시 충격으로 인해 생기는 경우도 많다.이번 사례는 일상생활 자전거를 타고 가다 넘어져 수상당한 Case로 연구를 통해 골절에 대해 이해하고 골절 간호에대해 알아봄으로써 학생 간호사 입장에서 해 줄 수 있는 간호에 대해 알아보고자 이 연구를 하려고 한다.2.문헌고찰1)정의골절(fracture)은 외부적 힘에 의하여 골조직의 연속성이 파괴된 상태. 골절로 인한 손상의 범위는경미한 근염좌에서부터 심한 골절로 인해 불구를 야기하는 것 까지 다양.대개의 경우 외부의 힘에 의하여 발생한다. ,종류,그리고 다른 구조에 손상을 준 정도에 따라 증상이 다양하게 나타난다.어떤 골절은 거의 자각증상 없이 방사선 소견으로만 발견된다.▷변형:뼈의 모양이나 위치가 변하여 각이 생기거나 회전이나 단축이 있으며 뼈윤곽의변화와 눌림이 있다. 장골인 경우, 근육경직이나 골절편의 중복으로 하지길이가 단축되어있다.▷부종:골절부위에 장액성 체액의 증가와 출혈로 인한 부종이다.▷점상출혈(ecchymosis):피하출혈이 원인이다.▷근육경련:골절부 근육의 불수의적인 수축이 있다.▷압통:촉진으로 알 수 있다.▷통증:근육경직,골편의 중복,연조직이나 근육의 손상이 원인이며 환자가 움직이거나환부에 압력이 가해지면 더욱 심해진다.▷감각변화(저린감):산경손상이 있을 때 저린감이나 감각이상이 있다.▷정상기능 상실과 비정상적인 움직임:통증이나 근육경직으로 인해 나타난다.▷염발음(crepitus):골절편이 부딪힐 때 서로 맞닿는 소리가 난다.▷쇼크:심한 출혈을 동반할 때나 연조직 손상이 심할 때 올수 있다.5)진단검사[진단]골절에 따른 여러 증상들을 신체 검진을 통하여 확인할 수 있다. 골절 부위를 움직였을 때 통증과 함께 골편의 마찰로 인해 발생하는 염발음을 확인할 수도 있다.신체 검진 시 동반 손상의 가능성을 염두하고 이를 반드시 확인해야 한다.[검사]골절이 조금이라도 의심되는 경우에는 반드시 X선 촬영을 하여 확인한다. 필요에 따라 부위별로 방향과 각도를 달리하여 여러 장의 X선 촬영을 하여 골절 유무를 확인한다. 소아의 경우 성인과 달리 뼈의 골화가 완성되지 않은 상태이고, 골화 중심이 연령에 따라 나타나는 시기가 다르므로 골절 진단 시에 골절이 되지 않은 반대쪽도 같은 방향에서 촬영하여, 양측을 비교 관찰하면 진단에 도움이 될 수 있다. 진단이 애매하거나 골절 양상을 보다 정확히 확인하고자 할 때는 추가적인 특수검사가 필요할 수 있다. ▶컴퓨터 단층촬영(CT) 검사:골절의 양상을 보다 정확하게 관찰할 수 있고, 3차원 구성이 가능하여 치료 방침 설정에 도움이 된다.▶자기공명영상(MRI픔□분노□우울□흥분□안절부절□기타■습관▷대변횟수1회/1일▷색깔:정상□설사□변비□동통□기타▷소변횟수5-6회/1일▷양:정상▷냄새:없음▷색깔:정상□빈뇨□핍뇨□혈뇨□실금▷수면시간8시간/일▷수면장애?없음 □있음▷음주?무 □유▷흡연?무 □유4)진단검사(1)임상병리검사①일반혈액검사(CBC:complet blood cell)항목정상치검사일자검사일자임상적 의의08.0708.14Blood Bankpre-oppost-op불규칙항체검사(선별)negativeABO Type(혈청형)ARho(D)Type+Hematologypre-oppost-opWBC(10³/㎣)4.0~10.05.04.84.9증가시:급성감염,홍역,외상,백일해, 악성종양, 순환장애,염증조직괴사감소시:혈청병,면역감소RBC(100³/㎣)4.2~6.33.89▼2.71▼3.12▼심한설사, 탈수, 급성약중독, 폐섬유증, 다혈구혈증, 이차성 다혈구혈증Hb(g/dl)13~1712.3▼11▼10.4▼혈액농축, 본태성 또는 각종 2차성 혈구증가증. COPD, 다혈구혈증, 울혈성 신부전Hct(%)39~5237.5▼22▼29.9▼다혈구증, 탈수, shock, 고산지역 등 산소분압 감소하는 경우Platelet(10³/mm³)130-400163150204급성 감염, 만성과립구성 백혈병, 만성 췌장염, 간경화, 아교질병, 적혈구증가증급성백혈병, DICMCH(pg)27~3331.724▼33.3▲증가시:대구성빈혈감소시:소구성빈혈MCHC(g/dl)32~3632.931▼34.8증가시:구상적혈구증감소시:소구성,저색소성빈혈,철결핍성빈혈,지중해빈혈RDW(%)11.5~14.512.711.312.6Seg.neutrophil(%)50~7562.159.65146.2증가시:세균감염 시감소시:독서적 항원,호르몬 질병,혈액 질병 시 등Lymphocyte(%)20~4433.424.430.8증가시:급성간염, 다발성골수증,백혈병감소시:백혈병,패혈증,면역결핍질환Monocyte(%)2~98.37.8-증가시:만성염증성 장애,바이러스성감염, 결핵감소시:약물요법-부신피실호르몬제Eosima around the left elbow4. strain of distal triceps muscle and flexor muscle of proximal forearm8.8X-RAY(post op)Finding)internal Fixiation state of the left distal humerusElbow AP.lat./Both obliquel5)치료 및 경과(1)내과적 치료■약물요법약품명(성분명/상품명)투여용량투약용법투여경로부작용H/S 1000ml[염화나트륨 6g/L, 염화칼륨 300mg/L, 염화칼슘 200mg/L, 락트산나트륨 3.1g/L]20cc/hqdIV대량.급속투여에 의해 뇌부종, 폐부종, 말초부종이 나타날 수 있다.갈라치오 2ml-2ⓐ[갈라민트리에티오디드 10mg/2mL]20cc/hqdIV(mix)1) 고혈압, 심박동증가가 나타날 수 있다.2) 이 약의 미주신경 억제작용과 관련하여 대부분의 환자에서 빈맥이 나타난다.3) 때때로 아나필락시성 및 아나필락시스모양 반응이 나타날 수 있다.4) 호흡기계 : 호흡곤란, 지속성 호흡억제가 나타날 수 있다.marobiven-A2ⓐqdIV(mix)1) 과량투여 시 갈증, 어지러움, 산동, 피부조홍, 체온증가, 혈압상승, 말이 많음, 환각, 운동 항진이 올 수 있다.2) 구역, 구토, 설사, 맥박이 느렸다가 차차 빨라짐, 호흡곤란, 근육의 쇠약 및 협동기능 불능, 어지러움, 피부의 포도색 반점 등이 일어날 수 있다.3)경구복용으로 인한 급성중독 증상으로 구토, 설사, 토혈, 혈변 등 심장쇠약으로 인한 허탈과 동시 신장애를 일으켜 사망할 수있다.4) 만성중독증으로 침흘림, 구강염, 신장애, 환각증상 등이 일어난다.5) 이 약 복용으로 타액 증가가 일어날 수 있으며, 이러한 경우에는 복용을 중지한다.6) 환자에 따라 과민반응이 일어날 수 있다.7) 에키나세아를 포함하는 제제를 복용하는 환자들에서 발적, 가려움, 드물게 얼굴 부종, 급성 호흡곤란, 어지러움 및 급성 저혈압 등이 관찰되었다.8) 관절내 주사 시3012222Lt.armK08:0012222Lt.armK16:0012221Lt.armK23:0012221Lt.armK8/1008:0012221Lt.armK16:0012221Lt.armF(finish)통증강도도구1.NRS 2.FPRS 3.FLACC통증양상양상표현양상표현양상표현체성통증(피부,근육,뼈)1.쑤시다2.결리다3.찢어지는듯하다4.날카롭다5.찌르다내장성통증(장기,내장)6.짓누르는듯하다7.뻐근하다8.쓰리다9.뒤틀린다10.쥐어짜는듯신경병증통증(신경통증)11.타는듯하다12.저리다13.닿기만해도아프다14.뻗친다15.찌릿찌릿하다통증발생빈도1.간헐적 2.자주 3.지속적통증지속시간1. 15분이내 2. 15분~2시간이내 3. 2시간~5시간 4. 5시간~10시간 5. 10시간이상(2)외과적 치료 및 특수 치료■ 수술 기록지▶08/07 Room 8 *집도의:최** *마취의:이** *간호사:박**▶환자정보: 김** (F/55)▶진단명: Fx. humerus intercondylar Lt.(severe comminuted Fx.)▶수술명: O/R & I/F anatomical plate (double plate)▶수술시작시간14:55▶수술종료시간18:15▶마취종류전신▶소독간호사김**▶순회간호사박**▶피부소독제□Betadine soap ?Betadine solution □Alcohol □H2O2 □Chlorhexidine▶수술체위□Prone □Supine □Lithotomy □Sitting ?Rt.lateral □Lt.lateral □Jack-knife▶배액관종류hemovac크기200cc부위Lt.elbow수량1▶수술 경과 기록▷수술전(pre-op)▷수술후(post-op)-screw :#9-plate: #2-K wire: #1(2) Systemic & Drainage항목/날짜8/78/8시간10:3514:0014:2018:50(post op)20:0006:0010:0014:0020:00활력징후SBP(mm/Hg)**************************0DBP(mm/Hg)90707
