Ⅰ. SUBJECTIVE? name : 000? age : 00세? gender : M? dx. : Delayed attainment of expected physical developmental stage? on set : 00.00.00? care giver : 부모님? general impression : 치료실에 스스로 걸어들어왔으며, 의사소통이 원활하게 이루어지지 않는다.Ⅱ. OBJECTIVE1. Mental status : Alert2. Physical status1) ROMMovementAROMPROMMMTRt.Lt.Rt.Lt.Rt.Lt.ShoulderFlexion (0°~170°-180°)FullFullFullFullF+F+Extension(0°~60°)Abduction(0°~170°-180°)Horiz. abduction(0°~90°)Horiz. adduction(0°~45°)ElbowFlexion(0°~135°-150°)Extension(0°~5°)ForearmSupination(0°~80-90°)Pronation(0°~80-90°)WristFlexion(0°~80°)Extension(0°~70°)Radial deviation(0°~20°)Ulnar deviation(0°~30°)ThumbMP Flexion(0°~50°)IP Flexion(0°~80-90°)Abduction(0°~50°)FingersMP Flexion(0°~90°)MP hyperextension(0°~15°-45°)PIP Flexion(0°~110°)DIP Flexion(0°~80°)Abduction(0°~25°)& MMT2) Hand functionPatternGripRt.Lt.GraspCylindrical++Spherical++Hook++disk++PrehensionLateral++Tip++3-point±±Finger to Palm++Palm to Finger++Shift++Simple Rotation++Complex Rotation±±[ intact(+), imparied(±), Absent(-) ]*comment : fine motor의 감소로 일부 손기능의 제한이 발생함3. BalancestaticdynamicSittingGoodGoodStandingGoodGood4. Sensory항목Rt.Lt.Light touch++Pain (Sharp / Dull)++Temperature (Hot / Cold)++Priprioception++Visual++Auditory++Olfactory++Stereognosis++[ intact(+), imparied(±), Absent(-) ]5. Cognition & Perception1) CognitionorientationPerson±자신의 이름을 정확히 알지 못한다.Place±현재 위치를 정확히 알지 못한다.Time±현재 날짜를 정확히 알지 못한다.Attention±치료시간에 집중하는 시간이 짧다.Comprehension±치료사가 요구하는 것을 수용하는 데 어렵다.Communication±치료사와 의사소통이 원활하게 이루어지지 않는다.2) Perceptionshape discrimination+모양을 구분할 수 있다.color discrimination+색깔을 구분할 수 있다.Right-Left Discrimination+좌우 구별이 가능하다.tracking+물체를 따라 시선이 이동한다.fixation+물체에 시선이 고정되어 있다.Ⅲ. ASSESSMENT1. Problem ListCognition decreasefine motor decrease2. Long term goal3개월 이내에 독립적으로 양치, 세안 등 자기관리 활동을 할 수 있다.3. Short term goal4주 이내에 인지기능을 증진시켜 치약, 칫솔, 수건 등 자기관리 활동에 필요한 도구들을 이해할 수 있다.4주 이내에 fine motor를 증진시켜 치약을 칫솔에 적정량만큼 짤 수 있다.4주 이내에 ADL 훈련을 통해 자기관리 활동을 수행할 수 있다.Ⅳ. PLANActivity 1. 튜브형 젤리 짜먹기purposefine motor increase준비물튜브형 젤리method튜브형 젤리를 짜서 적정량 만큼 입에 넣는다.grading없음주의사항없음Activity 2. 물건카드를 보고 이름 맞추기purposecognition increase준비물그림 카드method치료사가 말하는 물건이 그려진 카드를 선택한다.grading선택한 카드에 그려진 물건을 어떻게 사용하는지 말하도록 한다,주의사항없음Activity 3. 얼굴에 붙은 포스트잇 제거하기purpose세안 동작 훈련준비물포스트잇, 수건method얼굴에 붙은 포스트잇을 수건으로 닦아 제거한다.grading포스트잇을 어려운 위치에 붙인다.주의사항없음
