1. 연구의 필요성 및 목적 : PD병동을 실습하면서 다양한 폐질환 환자들을 접하게 되었다. 그 중에서도 천식의 환자의 경우 이론 시간에 천식의 증상과 병태생리에 대해 미리 공부한 경우이기 떄문에 많은 관심을 가지게 되었다. 실제 임상에서는 만성 천식의 경우가 많았고 케이스 연구 대상자의 경우 30년 전 진단받은 분이기 때문에 시간이 지날수록 점점 더 심해지는 기침으로 일상생활의 불편감을 느끼고 있다는 점 또한 알아볼 수 있었다. 실제 환자와 대화를 해보며 기침과 같은 간호 문제 뿐 아니라 더 많은 간호문제를 파악하고 해결 방안을 연구해 대상자에게 도움을 주고자 간호과정 케이스 연구를 하고자 한다.2. 연구기간 및 방법 : 대상자가 병동에 입원한 날부터 진행하였으며, 활력징후를 측정할 때 환자에게 말을 걸어 대화를 나누거나 자주 병실을 드나들며 환자의 상태를 시진하여 연구에 필요한 자료를 수집하였다. 수집한 자료는 전공책과 관련 문헌을 참고하여 간호과정을 적용해 진행하였다.3. 질환에 대한 문헌고찰-정의 : 기도의 만성 염증, 가역적인 기도폐색 및 기도의 과민성 증가를 특징으로 하는 폐쇄성 폐질환이다. 기도내 염증으로 인해 천명음, 호흡곤란, 흉통, 기침 특히 야간이나 이른 아침에 심해지는 기침 증상을 보인다. -원인 및 관련요인 : 알레르기 항원, 운동, 호흡기 감염, 코와 부비동 질환, 약물 및 음식, 위식도 역류 질환, 심리적 스트레스의 다양한 요인으로 인해 발생한다. 이 중 알레르기 항원의 경우 먼지, 공해 물질, 진드기 곰팡이 등 다양하며 항원이 IgE를 매개로 하는 항체매개과민 반응을 유발한다. 음식 성분의 경우 타르트라진, 비타민, 맥주나 포도주의 방부제, 과일이나 샐러드의 신선도를 유지하기 위해 첨가되는 메타중아황산나트륨 등이 기관지 평활근의 수축 작용을 일으키는 류코트리엔을 분비시킨다.
중환자실 사전학습 및 사례보고서(1주차)제출일:2023. 06진단명:SDH(경미한)외상성경막하출혈중환자실 입실일:2023.06Domain Ⅰ: 사전학습(진단명 관련)■ 해부와 생리(Anatomy & Physiology)-교통사고와 같은 외부 충격으로 인해 뇌를 둘러싸고 있는 경막 안쪽 뇌혈관이 터지면서 뇌와 뇌의 바깥쪽 경막 사이에 피가 고이는 질환을 의미함-경막하 혈종은 뇌를 압박할 수 있기 때문에 매우 긴급한 상황에 해당합니다. 조치가 늦어지면 사망에 이를 수 있음.▶대상자의 경우 Brain CT 결과 : small SDH, Encephalomalacic lesion in rught occipital lobe(오른쪽 후두엽의 뇌연화증 변병) -> 복시 및 사시 호소hydrocelhalus, detectable fracture 없음 (수두증 및 두개골 손상 없음)■ 병태생리(Pathophysiology)대부분 머리에 대한 직접적인 충격으로 뇌와 경막 사이의 혈관이 파열되어 발생함. 외부의 충격 중 가장 흔한 원인은 젊은 사람의 경우 교통사고, 무리한 운동, 폭행 등이 있고, 노인의 경우 낙상이 있으며, 영유아의 경우 학대, 폭행이 있음. 일부 환자(항응고제, 항혈소판제제를 복용 중인 환자)는 강한 충격이 아닌 가벼운 생활 충격에 의해 발생하기도 함.외상성 경막하 출혈의 가장 흔한 증상은 두통, 한쪽의 위약감, 경련, 시야 장애, 언어 장애 등임.출혈 초기에는 인지 기능이 저하되고, 의사소통이 잘 되지 않으며, 자꾸 잠을 자려는 모습을 보임. 출혈이 계속되어 뇌압이 증가하면 의식 장애가 악화되면서 반신 마비, 동공 확대, 호흡 곤란, 혼수상태 등의 증상이 나타남.반면 출혈이 가볍고 뇌압 상승 등의 이상 없는 경우 의식 장애 없이 두통만 호소함.■ 질환의 진단법외상성 경막하 출혈을 진단하기 위해 혈압과 맥박을 측정하고, 시야와 안구의 빛 반응을 살피며, 반사 기능과 균형 감각, 언어 기능과 기억력 등을 확인함.이를 통해 경막하 출혈이 의심되면 컴퓨터 단층촬영(C외래응 급 실O기 타06 공장 구조물에 머리 부딪혀 발생입원방법도보Wheel chairStretcher기 타일반적 사항(1) 주진단명 : SDH(경미), cardiomegaly(2) 발병일시 : 2023 년 6월 일(3) 주 증 상 : SDH (brain hemorrhagic contusion 외상성 경막하 출혈) ,cardiomegaly(심장비대)r/o c-spine fx, lung contution(폐 타박상), multiple rib fx(좌측 4~11th, 우측 3~7th fx),left wrist (전위, 골절 및 파편 소견)(4) 수 술 명 : 좌측 손목 개방적 정복술 및 내고정술(Open reduction and internal fixation)수술날짜 : 2023.06.(5) 결혼상태 : O(6) 직 업 : 선생님(7) 종 교 : 기독교(8) 신체계측 : 키 165 cm,체중 60 kg(표준체중 - kg)(9) 알레르기 : 갑각류, 낙지 반응 피부발진, 두드러기, 혈관부종(10) 흡 연 : 무(11) 음 주 : 무(12) 투 약 : 유( O ) 약명 HYTN,고지혈증 -> 아모디핀정,아토스타정기간 3년전부터~2. 과거력(1) 질환 ___________________________________________(2) 입원경력 ___________________________________________(3) 수술경력______2016년 GB stone(담석)으로 cholecystectomy(담당절제술)_________________________________________(7) 가족병력 X3. 교환영역1) 영양(1) 식이형태1일 식사 횟수___3____ 양___죽 1/4 및 요구르트(액체류 섭취)____특별식이 : 낙지 및 갑각류 제외 식단식욕부진 오심 구토 연하곤란의 치 : 上 下(2) 구강점막 상태 : 건조-> 물 섭취 자주 요구(3) 현재 치료상태 : NPO NG suction Tube feeding2) 배설(1) 배변배변양상 : 횟수 1회/상 비정상인공 심박동기 : 유 무 O심계항진 부정맥 흉통O청색증잡음(Murmur) 부종 요흔부종출혈 : 대 중 소IV fluids: 시간당 90ml속도로 plasma solution 1000ml + kcl(1amp) 20mlIV vasoactive medications(3) 말초경정맥 팽창 : 유 무O피부색 :부 종 : 요흔부종 :Homan's sign: X말초동맥 맥박경 동 맥상 완 동 맥요 골 동 맥족 배 동 맥오 른 쪽정상정상정상정상왼 쪽정상정상정상정상5) 피부피부색 연한 갈색탄력성 : 정상 O 비정상온도 : 냉 온O (자주 덥다고 하심-> 냉찜질 적용)발진(Rashes)X 병변(Lesions) 오른쪽 다리 피멍,점상출혈 수술절개 부위 흉부 봉합부위찰상(Abrasions) 좌상(Bruising)발한X 건조구강 건조소양감목 뒤 부위 소양감 호소화상 : 정도 X 유형 부위4. 의사소통영역1) 의사소통 유형 : 언어적 O비언어적 종류 Drowsy2) 언어장애 : 목소리가 잘 나오지 않을 뿐 짧은 문장으로 대화 가능함5. 관계영역1) 역할의미있는 사람의 연령과 건강상태 :자녀수 : 2연령 : 67세7. 기동영역1) 일상생활 수행능력독립적독립적(보조구)감시/감독도움필요의존적식 사O목욕/샤워O세수, 머리 빗기, 양치질, 면도O옷입기O의자-바닥에 앉기O보행(50m)O계단 오르기O2) Hand Dominance오른손 왼 손 양 손3) Braces/ Casts/ Splints/ Traction 사용 여부 :4) 골절 : O5) 마비 : X절단 : X6) 수면/휴식평상시 수면양상 : 규칙 불규칙 O평상시 수면시간 : 두통으로 인한 불규칙적인 수면입원후 수면양상 : 규칙 불규칙 O입원후 수면시간 : 간헐적으로 1시간정도 수면 지속휴식?수면에 방해되는 요인(관찰한 내용도 포함) : B구역에 계시는 한 환자분께서 하루종일 큰 소리를 내셔서 머리가 더 아파진다고 말씀하심8. 인지영역1) 의식의식상태 : 기면 -> 명료사람/시간/장소에 대한 지남력 : O (학생간호사가 식사를 도와c죽 10숟가락수액 90ccOutputurine 150urine 180urine 180urine 150계----3. 진단검사1) 일반 혈액 및 병리학적 검사내 용정상치6월/19일6월/24일월/일월/일월/일월/일WBC4.8~10.8 ×10 ^{3}/㎣7.29.8RBC4~5.4 ×10 ^{6}/㎣44.1HCT일반성인: 36~48%4745Hgb12~16 g/dl11.513PLT130~400 ×10 ^{3}/㎣250240AST10~37 (U/L)2627ALT6~42(U/L)3536BUN8~23(mg/dL)1817Cr0.5~1.3(mg/dL)1.10.9Na+135~145(mEq/L)125147K+3.5~5(mEq/L)2.83.3Cl-96~108(mEq/L)102101ESR0~20(mm/hr)1718CRP0~0.3mg/dl0.340.4PT(INR)0.8~1.10.890.88aPTT26.5~41sec3236Glucose80~109mg/dL9995....pH5~88.77PaCO235~48mmHg4446HCO321~28mmol/L2223PaO281~100mmg1101082) 특수검사, 시술 및 처치날짜내 용결 과eye dressing4. 입원 후 경과기록월 일경과6.21(수)물체가 두 개로 보인다고 호소(복시)6.22(목)높은 BP, 두통으로 침상 머리 높낮이 변경 요청, 가슴 통증6.23(금)높은 BP, 두통으로 침상 머리 높낮이 자주 변경 요청투여 약물 및 수혈요법 상품명 (성분명)적응증(환자에게 투여한 이유)환자투여 용량투여 방법투여 시간부작용페르디핀Perdipine높은 BP1amp0.9% N/S 100ml에 희석3h-마비성 장폐색증-저산소혈증-협심증케롤에프정carol F-tab심한 두통식후 2정경구 투여점심 식사 후 물과 함께 섭취-구역, 복부팽만감-두통, 우울 등트라마돌염산염Tramadolcardiomegaly심장 비대로 인한 가슴 통증Tramadol 1amp0.9% N/S 100ml에 희석3h-발진, 발적, 가려움 등글리아타민Gliatamin뇌기능 저하 방지2회경구외상 및 평소 고혈압의 원인으로 인해 심한 두통을 호소하심-침상머리를 어느 각도로 변경하여도 두통이 완화되지 않음-C라인의 한 환자분의 큰소리로 인해 통증 악화됨2) 수술 전 구토와 관련된기도흡인의 위험성S(주관적):‘토나올 것 같아’‘속이 안좋아’‘나 수술할 수 있을까?’O(객관적):-오심 후 구토하려는 모습-얕은 기침-불안해하는 표정-평소 식사로 죽 10숟가락 및 요구루트를 섭취시며 액체류를 삼킬때에도 힘들어할 정도로 연하곤란 있음.-평소 자발적인 기침을 할 수 있으나 흉부 통증으로 인해 약하게 실시함.-수술직전 중환자실내에서 몇 시간 전 주입된 진통제로 인해 오심 및 구토 증상을 보이며 불안해하는 모습을 보임.Domain Ⅱ 간호중재 및 간호활동(각 간호진단별 간호중재 및 간호활동 )[혈압 상승과 관련된 급성통증]▶간호 계획단기 계획 : 대상자는 2일 이내 두통이 완화되었다고 말로 표현한다.장기 계획 : 대상자는 10일 이내 불편감이 없다고 말로 표현한다.▶간호중재 및 간호활동[사정]-NRS점수를 사정한다.-vital sign을 1시간 마다 측정 후, 수축기 BP가 150mmHg이상인지 확인한다.[약물적 중재]- 처방된 진통제를 IV를 통해 주입한다.[비약물적 중재]- 환자의 요청에 따라 두통이 완화될 수 있도록 침상머리 각도를 알맞게 변경해준다.가능한 파울러씨 체위를 유지하도록 한다.- 이마에 시원한 물수건을 대주어 두통이 완화될 수 있도록 한다.- 통증 완화를 위해 심호흡법을 실시하도록 한다.- 대상자가 호소하는 통증의 양상을 기록해 변화를 확인한다.-------------------------------------------------------------------------------------------------[수술 전 구토와 관련된 기도흡인의 위험성]▶간호 계획: 단기 계획 : 대상자는 1일 이내 오심이 사라졌다고 말로 표현한다.장기 계획 : 대상자는 10일 이내 불편감이 없다고 말한다.▶간호중재 및 간호활동[약물적 중재]- 의사에게 보고
A+_천식 간호과정_Asthma_(호흡기계병동)_(문헌고찰O, 간호진단 및 간호과정 O,SBAR 및 소감문 까지)
