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A+ 여성간호학실습, 모성간호, 분만실(DR), 급성 신우신염, 조기진통, 발열, 오한, 간호진단, 간호과정, 케이스스터디

여성(모성)건강간호학 DR(분만실)CASE STUDY여성건강간호학실습 Case studyⅠ. 환자 소개 및 임상 문제가. 자료수집A. 일반 정보이름환자A성별F나이31세직업주부결혼유무기혼종교무교Ⅱ. 간호력 (및 병력)A. 건강력입원일2022. 00. 00입원경로응급센터입원방법눕는차발병일2022. 00. 00병에 대한 인식유주증상Fever, ut. contraction진단명① Intrauterine pregnancy(IUP) 33wks(자궁 내 임신, 33주)② Spontaneous preterm labour without delivery, 22 weeks or more and less than 34 weeks pregnagnt(분만 없이 자발적 조기 진통, 임신 22주 이상 34주 미만)③ Acute pyelonephritis(APN) in pregnancy(임신 중 급성 신우신염)입원동기· 00/00 3AM~ 발열 및 오한 증상을 self tylenol(1알 2회, 2알 6회 가량) 복용하였으나 오한 및 발열 증상 지속되어 00/00 자모여성병원에서 초음파 시행 후 귀가함· 00/00 발열 및 오한 증상 발현되어 00병원에서 해열제 및 수액(포도당 수액) Tx 함· 00/00 발열증상 지속되어 00병원 방문하였으나 큰병원 권유받고 본원 응급실 통해 r/o APN(acute pyelonephritis) 진단 하에(NST상 자궁 수축 있음) 분만실 adm 함* 산모 fever 발생 이후부터 식도 타는 느낌 든다고 호소함가족력외할머니 갑상선 수술, 외할아버지 당뇨(Tx 중), 친부 HTN(PO Tx 중)입원력해당없음수술력해당없음알레르기해당없음산과정보최종 월경일불명임신출산력(G-T-P-A-L)0(임신횟수) ? 0(만삭출산) ? 0(조산) ? 0(유산) - 0(현재 생존)분만예정일2022. 00. 00분만/유산해당없음체중변화임신전 60(kg), 증가 9(kg)BMI27.0㎏/㎡내진PresentationCervixEffacementStationMembrane특이사항Ver9.6MCV80-10086.888.088.487.8MCH26.0-32.029.429.929.930.0MCHC32.0-36.033.834.033.934.1RDW140-44012.312.112.012.5PLT26.0-32.*************PDW11.8-14.8L 9.6L 8.8L 8.48.7MPV2-119.59.08.79.0검사항목(AdmissionBattery)정상수치날짜00/0000/0000/0000/00Total Protein6.6-8.7L 5.8L 4.7L 5.4L 5.2Albumin3.5-5.2L 2.8L 2.4L 2.6L 2.6Total Bilirubin-1.20.250.290.180.30AST-4020HD 52H 46H 3.3ALT-4119HD 36H 4331Glucose70-11095788688BUN6.0-20.0L 3.8L 4.1L 2.9LP 2.5Creatinine0.7-1.20.590.58L 0.44L 0.43ALP40-129100H 109H 113H 110Na136-145L 133L132138137K3.5-5.1L 3.1L 3.03.7L 3.4Cl98-*************06CRP-0.30H 21.52H 21.91H 1.90HD 7.55검사항목(Routine Urinalysis)정상수치날짜00/0000/0000/0000/00ColorAMBERSTRAWSTRAWSTRAWTransparencyCloudyClearClearClearBilirubin---Urobilinogen+-+-+-Keton body-+10+10+10Protein-++100-+30Nitrite-+-Glucose---pH5.0-8.06.07.5S.G1.010-1.0251.0211.011Occult blood-+0.06+++250Leukocyte-+++500-Bacteria-many***E. 투여 약물Plasma Lyte 148 1000ml/Bag(박스터)용량과 용법BG, 1일 1회, 500-1000ml IV작용세포외액의 보급 및 보정, 대사성 산증의 보정제부작용주사부위 너무 추워요”객관적 자료[00/00 20:41] 불안감 있음(불안정도: 가벼운, 불안사유: 환경변화)[00/00 21:29] V/S: 100/60-105-37.9-20[00/00 00:55] BT 38.0, chilling 있음[00/00 08:00] BT 38.6, chilling 없음[00/00 08:00] 불안감 있음(불안정도: 가벼운, 불안사유: 환경변화)[00/00 00:25] chilling 있음[00/00 00:25] V/S: 106/66-95-38.3-20-98%[00/00 06:21] 부종있음(부종 정도:1+~2+, 양상: 요흔성, 부위: 발등-종아리)[00/00 20:59] 20:15이후부터 FHR 150-190회/분 확인됨(산모 BT:37.1)[00/00 13:45] chilling 호소함(BT 38.4)[00/00 14:02] FHR 200회 이상 측정됨(산모 V/S 125/76-38.8-90-20-98%)[00/00 14:22] 오한 지속적이나 몸 떨림 줄어들었다고 함(V/S 118/75-39.3-110-20-99%)[00/00 21:50] chilling 강하게 호소함(V/S 95/60-36.5-95-20-95%)[00/00 22:10] chilling 심하여 NST 측정 어려움[00/00 22:30] V/S 114/61-39.0-120-20-99%[00/00 00:00] Fetal tachycardia(170-210회) 반복적인 양상 확인됨(산모 V/S 96/50-37.5-93-20-99%)검사항목(CBC)정상수치날짜00/0000/0000/0000/00WBC4.0-10.0H 13.35H 13.38H 10.979.34RBC4.23-5.98L 3.78L 3.58L 3.44L 3.37Hgb13.0-17.0L 11.1L 10.7L10.3L 10.1Hct38.0-52.0L 32.8L 31.5L 30.4L 29.6CRP-0.30H 21.52H 21.91H 1.90HD 7.55B. 자료 분류 및 예비 진단번호NANDA classificationP38.4--chilling(++)[14:02]125/769038.82098-[14:22]118/7511039.32099FHR 200회 이상 측정됨[22:30]11/6112039.02099chilling(+++) 지속적00/00[00:00]96/509337.52099Fetal tachycardia(170-210회)반복적 양상간호목표장기퇴원 시까지 고체온으로 인한 합병증이 발생하지 않는다.단기1. 대상자는 중재 후 2시간 이내에 체온이 37℃ 이하로 측정된다.2. 1일 이내에 체온과 활력징후가 정상 범위에서 측정된다.3. 2일 이내에 열감, 오한이 없다고 말한다.간호계획계획진단적 계획- 활력징후를 측정한다.(하루 4번)- 체온을 2시간 마다 측정한다.- 오한이 있는지 관찰한다.- 체온 상승의 요인을 사정한다.- FHR를 측정한다.치료적 계획- 처방된 해열제를 투여한다.(Denogan 1g/5ml/V(영진) 1VI)- 체온 상승으로 인해 FHR가 상승되면 산소를 공급한다.(O2 10L/min inhalation)- 산모 position change를 취한다.(Lt lateral position)- 정맥으로 수액을 공급한다.(Plasma Lyte 148, Normal saline 100ml/Bag IV)- 지속적으로 fetal monotor 시행한다.교육적 계획- 처방된 해열제 투여시 대상자와 보호자에게 해열제의 작용과 부작용에 관해 교육한다.- chilling, 열감, 오심 등의 이상 증상 시 간호사에게 알리도록 교육한다.간호수행- 하루 4번 대상자의 활력징후를 측정했다.V/STIMEBPBTPRRRSPO208:00100/6036.5842098%17:15104/5437.8972097%20:51100/7038.0942098%23:00106/6038.0982096%- 체온을 2시간 마다 측정했다.- 오한이 있는지 관찰했다.- 체온 상승의 요인을 사정했다.- 처방된 해열제를 투여했다.(Denogan 1g/5ml/V(영진) 1VI)- 체온 상승으로 인해 FHR가 상승하여 산터링 했다.검사항목(CBC)날짜00/0000/0000/0000/00WBCH 13.35H 13.38H 10.979.34RBCL 3.78L 3.58L 3.44L 3.37HgbL 11.1L 10.7L10.3L 10.1HctL 32.8L 31.5L 30.4L 29.6 처방에 따라 항생제나 항진균제의 효과와 부작용을 확인하고 대상자와 보호자에게 설명 후 투약했다.작용세팔로스포린 계열의 항생제, 유효균종에 의한 특정 감염질환 치료부작용설사, 묽은변, 발진, 호산구증가증, 백혈구 감소증, 혈소판 감소증- 드레싱 교환시 손씻기 등의 무균술을 유지했다. 오염된 드레싱은 따로 분리하여 처리했다. 단백질, 비타민 C, 칼로리가 풍부한 식단을 섭취하도록 권장했다. 감염의 임상 증상과 개인위생 관리를 함께 교육했다.(열, 분비물, 붉어짐, 부기 등, 개인물품 사용, 손씻기 방법 등) 올바른 손 씻기 방법을 교육했다.간호평가장기대상자는 퇴원 시까지 혈액 검사 시 WBC, CRP 수치가 정상으로 확인된다.단기1. 대상자는 1일 이내에 체온과 활력징후가 정상 범위에서 측정되었다.2. 대상자는 2일 이내에 열감이 없다고 말한다.3. 대상자는 감염의 임상적 증상에 대해 2가지 이상 말하였다.Ⅳ. 문헌고찰문헌고찰 / 자가학습급성 신우신염[acute pyelonephritis]신우와 콩팥잔을 포함하는 상부 요로감염이다. 급성과 만성의 두 가지 형태가 있으며 숙주의 저항력이 감소되어 발생하는 원발성 질환이지만 다른 곳의 감염과정이 파급되어 나타나기도 한다.원인방광이 주된 감염원이다. 급성 신우신염은 요도의 세균오염이나 도뇨 혹은 방광경 검사가 원인이 된다. 세균은 항행 이동하여 요관을 거처 콩팥으로 퍼진다. 혈액과 림프순환이 이러한 세균의 통로가 되기도 한다. E. coli가 하부요로감염의 가장 주된 원인균이다. 그 외에 그람 음성간균과 enterococci 등이 있다.증상과 징후신우신염 환자는 고열, 오한, 오심, 이환된 부위의 옆구리 통증, 두통, 근육통, 전신적인 쇠약감 등을 호소하한다.

의/약학| 2022.01.17| 14페이지| 2,000원| 조회(421)

급성 신우신염, 모성간호, 간호진단, 간호과정, 케이스스터디, 조기진통, 발열, 분만..

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A+ 성인간호학실습, 외과중환자실, 중환자실(SICU), 간세포암, 암 수술 간호, 간세포암(Hepatocellular carcinoma), 복강경 수술, 수술간호, 간호진단, 간호과정, 케이스스터디

성인간호실습 SICU CASE STUDY간세포암(Hepatocellular carcinoma) 수술간호 간호과정성인간호학실습 간호사례연구 보고서I. 문헌고찰Hepatocellular carcinoma; HCC1. 간세포암간종양은 원발성이거나 전이성이다. 원발성 간종양은 간세포, 결체 조직, 혈관이나 담관에서 발생한다. 원발성 간암의 80-90%는 간의 실질세포(간세포암)에서 발생한다. 간의 샘종은 주로 20-30대의 여성에게 발생하는 간의 양성 종양이며, 악성종양으로는 간세포암(Hepatocellular carcinoma; HCC)이 세계적으로 가장 흔한 암 중의 하나이다.2. 원인간의 샘종은 경구 피임약을 복용하는 여성에게서 발생이 증가하고 있어 호르몬이 영향을 미치는 것으로 알려져 있다. 간세포암의 중요한 원인은 B형 및 C형 간염 바이러스의 간염이며, 그 외에 부패된 땅콩, 옥수수 등에 피는 아스페루길루스라는 곰팡이에 존재하는 아플라톡신 B1이라는 발암 물질의 섭취, 알코올성 간염과 모든 원인의 간경변증이 간암 발생을 일으킬 수 있다.우리나라 간암 환자의 70%가 B형 만성 간질환을 가지고 있으며, 10% 정도는 C형 만성 간질환과 연관된다. 알코올성 만성 간질환과 관련된 경우도 약 10% 정도이며, 원인이 불명확한 경우가 10%를 차지하는데, 비만 등과 관련된 지방간염이 원인으로 의심받고 있다.3. 병태생리양성 간종양악성 간종양전이성 간종양간의 샘종은 양성임에도 불구하고 혈관 분포가 많아 위험하다. 양성 샘종은 파열될 수 있으며 출혈이 있을 수 있다.간세포암의 중요한 원인은 B형 C형 간염 바이러스의 감염으로 이러한 위험요소에 노출된 사람은 간암에 걸릴 위험이 높다. 그러나 위험요소에 노출되었을 경우 대개 수십 년에 걸쳐 여러 번의 유전자 돌연변이가 축적되어 암이 생긴다. 원발성 간암이라는 진단이 내려진 후 종양의 진행을 막지 못한다면, 대개 3-6개월 이내에 간기능 부전으로 사망한다.간은 혈류량이 많고 장기의 크기가 크며, 주요한 복부 장기로부터의 문 보이므로 개복수술에 비하여 재원기간이 짧고, 일상생활로 빠르게 복귀할 수 있다는 장점이 있다.환자가 마취가 된 이후에 환자의 배꼽 부위에 바늘을 찔러서 기복(복강 내에 이산화탄소를 넣어서 복강을 부풀어 오르게 하는 것) 상태를 만들고, 적절한 위치에 필요한 개수만큼의 투관침(기구가 배 안으로 들어갔다 나왔다 할 수 있는 가느다란 관)을 뚫는다. 투관침을 통하여 카메라를 넣으면 이를 통해 복강 내 영상이 수술자 앞의 모니터에 비춰지며, 수술자는 모니터를 보면서 적절한 복강경 기구를 이용하여 원하는 수술을 시행한다.수술 장기와 관련해서는 전통적인 개복수술과 동일한 수술 부작용 및 후유증이 발생할 수 있다. 복강경 수술과 관련된 특이한 부작용 및 후유증으로는 투관침 삽입과 관련하여 복강 내 장기의 손상 또는 혈관 손상이 있을 수 있다. 수술 시 기복에 사용하는 이산화탄소가 체내에 흡수되어 산증이나 가스 색전증 등이 발생할 수 있다. 개복수술보다 절개창의 감염이나 절개탈장, 복강 내 유착 등은 발생할 가능성은 더 낮은 것으로 알려져 있다.II. 환자 소개 및 임상 문제A. 일반 정보성명김OO연령00세성별F입원일2022.00.00결혼유무기혼종교무교직업무직교육정도고경제상태중III. 간호력 (및 병력)A. 건강력입원일2022.00.00입원경로외래입원방법도보발병일2022.00.00병에 대한 인식유--주증상none(for OP)진단명Hepatocellular carcinoma; HCC입원동기상환 known HBV로 f/u 하시는 분으로 상기일 건강검진 상으로 L/C에서 시행한 abdomen CT상 r/o HCC로 큰병원 권유받고 OP위해 adm함.과거력* 참고사항1990 HBV Dx→ 30년 전에 B형 간염이 있다는 것을 들었으나 정기적인 검사하지 않고 지내시다 2년 전부터 검사 시행하였음 → PO Tx(본원)2016. 3. 24 ? 4. 7 back pain, Rt, leg 저림 → Vertebra compression fracture Dx → adm Tx(본원)2018 nent heart in sizeNo active lung lesion is noted00/00Chest A-P viewProminent heart in sizeNo active lung lesion is noted00/00Chest A-P viewProminent heart in sizeNo active lung lesion is noted② 혈액 및 소변검사검사항목(CBC)정상수치날짜00/0000/00(Routin)00/00(Routin)WBC4.0-10.013.05 (H)11.98 (H)8.83RBC4.2-5.43.41 (L)3.46 (L)3.41 (L)Hb12.0-16.010.3 (L)10.5 (L)10.4 (L)Hct36.0-46.031.2 (L)31.2 (L)31.6 (L)MCV80-9891.590.292.7MCH26.0-32.030.230.330.5MCHC32.0-36.033.033.732.9NEUT40-8090.6 (H)-76.6LYMPH15-506.9 (L)-15.2MONO2-112.5-8.2EOSIN1-70.0 (L)-0.0 (L)날짜검사명검사결과정상수치검사 결과의 해석00/00CRP3.11 (H)≤ 0.30▲ 급성기 염증 반응물질(악성종양, 염증성 질환)00/00CRP5.36 (H)검사항목(Admission Battery)정상수치날짜00/0000/00Total Protein6.7-8.35.7 (L)6.0 (L)Albumin3.8-5.33.3 (L)3.5 (L)Total Bilirubin0.2-1.20.7 (D)0.8AST(GOT)13-33240 (HD)267 (H)ALT(GPT)6-27241 (HD)324 (H)Glucose70-110181 (HD)120 (H)CPK43-165113176 (H)BUN8-22109Creatinine0.6-0.90.43 (L)0.42 (L)Na138-145139134K3.6-4.83.4 (L)4.6CI101-108105103D. 투여 약물Ciprofloxacin(시프로플록사신) 200mg/100ml/BG(명문)ular carcinoma; HCC▶ 수술명: Laparoscopic segmentectomy of liver S6▶ 안색이 창백한 모습 관찰됨초기 사정 V/S(입원시)BPBTPRRRSPO2132/8236.4802098검사항목(Prothrombin time)정상수치날짜00/0000/00PT sec10.0-13.512.211.7PT %70-13093.4101.0PT INR0.80-1.201.040.99aPTT21-34.522.622.8일시wound drain배액양상배액량00/00b-vacbloody80cc00/00b-vacbloody80cc00/00b-vacbloody40cc▶ L-tube keep▶ Foley catheter keep▶ C-line (Rt jugular) keep▶ A-line (Lt arm) keep▶ B-vac keep → bloody▶ 의식 수준 사정 near alert▶ 수술 상처 통증, nausea 호소함▶ 낙상 위험 사정 결과 high risk▶ 복부 통증으로 인해 스스로 움직일 수 없어 들어서 침상으로 옮김▶ 복부 통증으로 입술을 떨며 깨무는 모습 관찰됨▶ 통증 NRS(6점), op site▶ 간헐적으로 통증 호소함▶ IV PCA 간간히 누르는 모습 보임▶ b-vac keep(drainage) → bloody▶ 통증 NRS(4점), op site검사항목(CBC)정상수치날짜00/0000/00(Routin)00/00(Routin)WBC4.0-10.013.05 (▲)11.98 (▲)8.83RBC4.2-5.43.41 (▼)3.46 (▼)3.41 (▼)Hb12.0-16.010.3 (▼)10.5 (▼)10.4 (▼)Hct36.0-46.031.2 (▼)31.2 (▼31.6 (▼)▶ 의식 수준 사정 near alert날짜검사명검사결과정상수치검사 결과의 해석00/00CRP3.11 (▲)≤ 0.30급성기 염증 반응물질(악성종양, 염증성 질환)00/00CRP5.36 (▲)2. Nursing Diagnosis List1. 외과적 절개로 인한 조직 손상과on정의4안전/보호신체적 손상낙상을 일으킬 수 있는 민감성이 증가되어 신체적 손상을 초래할 수 있고 건강을 위협할 만큼 취약한 상태Preliminary diagnosis복합적 요인과 관련된 낙상의 위험Data cluster[S data]-[O data]▶ [2018] 화장실에서 미끄러져 낙상▶ [2022] 계단에서 낙상▶ 낙상 위험 사정 결과 high risk▶ L-tube, Foley catheter, C-line, A-line(Lt arm), B-vac keep▶ 복부 통증으로 인해 스스로 움직일 수 없어 들어서 침상으로 옮김▶ 의식 수준 사정 near alert번호NANDA classification정의5안전/보호신체적 손상표피와 진피 모두 또는 어느 한쪽이 변화가 일어날 수 있고 건강에 위협이 될 만큼 취약한 상태Preliminary diagnosis통증으로 인한 부동과 관련된 피부 통합성 장애의 위험Data cluster[S data]“속이 울렁거려요”“배가 아파요”[O data]▶ 수술 상처 통증, nausea 호소함▶ 복부 통증으로 인해 스스로 움직일 수 없어 들어서 침상으로 옮김▶ 통증 NRS(6점), op site▶ 간헐적으로 통증 호소함▶ L-tube, Foley catheter, C-line, A-line(Lt arm), B-vac keep▶ IV PCA 간간히 누르는 모습 보임▶ 통증 NRS(4점), op site▶ 의식 수준 사정 near alert간호과정간호사정간호진단간호계획간호수행간호평가목표계획[주관적 자료수집]“배가 아파요”[객관적 자료수집]▶ 진단명: Hepatocellular carcinoma; HCC▶ 수술명: Laparoscopic segmentectomy of liver S6▶ 안색이 창백한 모습 관찰됨▶ 수술 상처 통증, nausea 호소함▶ 복부 통증으로 인해 스스로 움직일 수 없어 들어서 침상으로 옮김▶ 통증 NRS(6점), op site▶ 간헐적으로 통증 호소함▶ 복부 통증으로 입술을 떨며 깨무는 모습 관찰됨▶ IV

의/약학| 2022.01.17| 17페이지| 2,500원| 조회(448)

수술간호, 성인간호학, 간호과정, 간세포암, 복강경 수술, 수술간호진단, 암 수술 ..

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A+ 성인간호학실습 뇌동맥류(Cerebral aneurysm), 신경외과 간호진단, 클리핑(clipping), 클리핑(clipping) 수술간호, 간호진단, 간호과정, 케이스스터디 평가A좋아요

성인간호실습 CASE STUDY뇌동맥류(Cerebral aneurysm) 수술간호 간호과정성인간호실습 CASE STUDYI. 문헌고찰Cerebral aneurysm1. 뇌동맥류뇌동맥류는 뇌의 동맥이 주머니처럼 늘어나거나 확장된 것을 말한다. 두개내 동맥류는 선천성, 외상성, 동맥경화성 변화로 발생하며 동맥혈관벽이 주머니 모양으로 팽창된 것이다. 뇌동맥류의 형태는 소낭성, 방추형이 있으며, 소낭성 동맥류가 더 흔하다. 소낭성 동맥류는 대부분 윌리스 환의 대 혈관 분지 부위에 발생하며, 방추형 동맥류는 주로 더 큰 동맥인 기저동맥과 경동맥에 발생하고 쉽게 파열되지 않는다.2. 원인약 90%가 선천적이며, 약 80%는 윌리스환에 생긴다. 여성에게 더 자주 발생하며, 30-60세에 흔하다. 동맥류 파열의 원인은 명확하지 않으나 동맥류 주변 혈관의 퇴행성 변화, 고혈압, 혈액 순환의 압력으로 인한 스트레스(특히 분지부위) 때문으로 보인다.3. 증상뇌조직이나 뇌신경을 압박하여 나타나는 증상과 혈관이 파열되어 나타나는 증상으로 분류된다. 압박 증상은 시력 손상, 동공확대, 복시 등이며, 혈관파열로 인한 출혈 증상은 두통, 의식 혼돈, 현기증 혹은 현훈, 구토, 경련 등이다. 동맥류나 동정맥 기형의 파열로 갑작스럽고 비정상적으로 심한 두통이 나타나며 의식상실이 종종 발생한다. 또한 뇌막자극으로 인해 목 부위와 척추의 강직, 목 경직이 나타나기도 한다. 동맥류가 동안신경에 인접해 있으면 시각장애, 복시, 안검하수 등이 발생한다. 이명, 현기증, 편측부전마비 등도 발생할 수 있다.4. 진단? CT: 뇌졸중 발생 시 우선적으로 사용하는 진단적 검사 방법으로 병변의 크기와 위치를 확인해주고 출혈성과 허혈성을 구분할 수 있다.? MRI: 뇌부종, 뇌실의 크기나 변이의 정도와 병변을 확인할 수 있다.(출혈, 뇌의 손상 정도 결정)? 뇌혈관조영술: 경동맥의 협착, 폐색, 출혈 유무의 진단에 중요한 검사이다. 큰 혈관의 병변 유무를 알 수 있다.(혈관 병변에 관한 정보 제공)5. 치료비파10/8036.58420-최근투약[L/C, 마지막 복용일(21.11.03)]1. 모콕스캡슐 7.5mg2. 라베스토정 10mg3. 휴트라돌정4. 뉴신타정 100mg/bidB. 생활양식 및 신체 사정음주해당없음흡연흡연흡연(양)10개피/일흡연 기간10년활동상태보행가능움직임해당없음신체적 기형(감각 기능)해당없음식이유형해당없음영양상태보통체중변화없음배설양상(배변) 0 회/일변비(배뇨) 4 회/일양상(정상), 색(Yellowish)수면상태불면수면장애 유무있음동통(점수)있음(2점)평가도구NRS(0-10)통증 부위headache, posterior neck통증 양상둔함통증 빈도간헐적통증 지속 시간약 30분의식수준Alert지남력사람(intact), 시간(intact), 장소(intact)의사소통원만함정서상태안정피부상태정상신경계시력(정상), 청력(정상), 신경근육(정상)근골격계정상순환기계정상호흡기계정상소화기계정상C. 진단적 검사① 특수검사(방사선 검사)날짜검사명검사결과00/00Chest P-A viewNo active lesion in view00/00US Guided Puncture(IRC)US Guided Puncture via common femoral artery was done00/00T.F.C.A, 3-vessel & thoracic AortogramSaccular aneurysm at left MCA Bifurcation- N: 2.9 H: 2.62, 3.38*3.07mmHypoplastic right VA00/00Angio CT BrainBrain CT with CE;No remarkable abnormal finding in the brainNo remarkable intracranial hemorrhageNo remarkable abnormal finding at the craniumBrain CT ANGIO- Small bump like aneurysm (2,3mm in height, 3mm in base) at left MCA bifurcati- Hypopl용항우울제부작용졸음, 자살 성향 또는 적개심, 공격성, 분노 등 다른 비정상적인 행동의 변화적응증우울증Phenylephrine 10g/1ml/V(하나)용량과 용법1일 1회, 10g, IV작용저혈압 치료제(혈관수축제)부작용두통, 반사성 서맥, 흥분, 불안, 부정맥적응증저혈압 또는 과민반응시의 혈관실조 치료Botropase 1g/1ml/A(한림)용량과 용법1일 1회, 10g, IV작용혈액응고촉진효소(지혈제)부작용발진, 가려움, 두드러기, 홍조, 과민반응적응증폐출혈, 비출혈, 구강내출혈, 신출혈, 창상으로부터의 출혈Melax 7.5ml/C(종근당)용량과 용법1일 1회, 7.5mg, PO작용비스테로이드성 소염진통제, Oxicam 유도체 (해열, 진통, 소염제)부작용빈혈, 과민반응, 식욕증가, 불안, 피로, 나른함, 소화불량적응증통증과 운동실조를 수반하는 골관절염, 류마티스관절염, 강직척추염의 증상치료Stogar 10mg/T(보령)용량과 용법1일 1회, 10mg, PO작용소화성궤양 치료제, H2수용체 길항제(제산제)부작용위궤양, 십이지장궤양의 발생 위험적응증위궤양, 십이지장 궤양, 역류성 식도염, 급성위염 및 만성위염의 위점막병변Rivotril 0.5mg/T용량과 용법1일 3회, 0.5mg, PO작용GABA 작용 증가 > Benzodiazepine계(항경련제)부작용우울증 악화, 기분과 행동의 비정상적 변화적응증간질 및 부분발작(초점발작)Cymbalta 60mg/C(릴리)용량과 용법1일 1회 60mg, PO작용정신신경용제(항우울제)부작용빈맥, 불안정한 혈압, 어지러움, 발한, 홍조, 고열, 떨림적응증주요 우울장애, 범불안장애, 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs)에 반응이 적절하지 않은 골관절염 통증Etravil 10mg/T(동화)용량과 용법1일 2-3회 분할, 30-75mg작용노르에피네프린 재흡수 차단제(항우울제)부작용연하곤란, 빈맥, 혈압변화, 발한, 근육강직적응증우울증, 우울상태, 야뇨증Stilnox 10mg/T(한독)용량과 용법1일 1회 10mg, PO, 취침 nema 시행▶ b-vac → nylon 3-0(long term suture)▶ Lt. facial site swelling(op site)▶ 통증 NRS(2점), head op site검사항목(CBC)정상수치날짜00/0000/00WBC4.0-10.015.78 (▲)11.17 (▲)검사항목(CBC)정상수치날짜00/0000/0000/00Hb12.0-16.012.310.7 (▼)11.2 (▼)Hct36.0-46.037.033.5 (▼)34.5 (▼)2. Nursing Diagnosis List1. 외과적 절개로 인한 조직 손상과 관련된 급성통증2. 외과적 절개로 인한 침습적 처치와 관련된 출혈의 위험3. 외과적 절개로 인한 침습적 처치와 관련된 감염의 위험4. 약물 중단과 관련된 수면양상장애5. 수술 전·후 신체활동 저하와 관련된 변비3. 자료 분류 및 예비 진단번호NANDA classification정의1안위/신체적 안위실제적이거나 잠재적인 조직 손상과 관련되거나 이런 손상을 기술하는 불쾌한 감각과 감정적 경험으로, 경한 수준에서 심한 강도까지 급성 또는 천천히 발생하며, 끝이 예상되거나 예견되는데 기간이 3개월 미만인 상태Preliminary diagnosis외과적 절개로 인한 조직 손상과 관련된 급성통증Data cluster[S data]“잠이 안 와서 더 아픈 것 같아요, 약 좀 주세요”“아파서 힘이 없어요”“아직도 머리가 아파요”“간간히 아픈 통증에 대해서 궁금해요”[O data]▶ 통증 NRS(7점), head op site▶ 통증 NRS(6점), head op site▶ Rt. shoulder pain 호소▶ 통증 NRS(4점), head op site▶ 통증 NRS(4점), head op site▶ 통증 NRS(2점), head op site번호NANDA classification정의2안전/보호신체적 손상혈액량이 감소될 수 있고 건강에 위협이 될 만큼 취약한 상태Preliminary diagnosis외과적 절개로 인한 침습적 처치와 관련된 출혈의 이 안와서 더 아픈 것 같아요, 약 좀 주세요”“아파서 힘이 없어요”“아직도 머리가 아파요”“간간히 아픈 통증에 대해서 궁금해요”[객관적 자료수집]▶ 통증 NRS(7점), head op site▶ 통증 NRS(6점), head op site▶ 통증 NRS(4점), head op site▶ 통증 NRS(4점), head op site▶ 통증 NRS(2점), head op site▶ Lt. facial site swelling(op site)▶ Lt. facial site swelling(op site)# 1외과적 절개로 인한 조직 손상과 관련된 급성통증장기목표1. 대상자는 퇴원 시까지 NRS 통증 점수가 0점이 된다.단기목표1. 대상자는 24시간 안에 NRS 통증 점수가 2점으로 감소한다.2. 대상자는 3일 안에 통증과 관련된 호소를 하지 않는다.[ 진단적 측면 ]? V/S check x 3[ 진단적 측면 ]? 활력징후를 측정하여 전반적인 상태를 확인하고, 처방에 따라 약물을 투여하였다.단기목표1. 대상자는 24시간 안에 NRS 통증 점수가 2점으로 감소하였다.2. 대상자는 3일 안에 통증과 관련된 호소를 하지 않는다.장기목표1. 대상자는 퇴원 시까지 NRS 통증 점수가 0점이 된다.? 수술 후 통증 정도(통증 척도NRS)를 사정한다.(통증 부위, 양상, 통증 강도, 지속 시간 사정)? 수술 후 통증 부위, 양상, 강도, 지속 시간을 NRS 척도로 사정하였다.? 매 duty 마다 LOC 사정 도구를 이용하여 환자의 의식 수준을 사정한다.? 매 duty 마다 LOC 사정 도구를 이용하여 환자의 의식 수준을 사정하였다.[ 치료적 측면 ]? 처방에 따라 약물(진통제)을 투여한다.? 약물의 작용 및 부작용을 확인 및 관찰한다.[ 치료적 측면 ]?? 처방에 따라 약물(진통제)을 투여 후 약물의 작용 및 부작용을 확인, 관찰하였다.▶ [PRN: NRS 4점 이상 시 1일 2회, 투여 간격 12시간 이상]? 적절한 자세, 체위를 취해준다.? 안위 제공 및 침상 안정하도록 한.

의/약학| 2022.01.16| 17페이지| 2,500원| 조회(507)

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성인간호실습 CASE STUDY골관절염(OA) 수술간호 간호과정성인간호실습 CASE STUDYI. 문헌고찰골관절염(osteoarthritis; OA)1. 골관절염(osteoarthritis; OA)관절염의 가장 흔한 형태이며 활막 관절의 만성적인 진행성, 비염증성 관절질환으로 연령이 증가함에 따라 발생한다. 골관절염은 관절 연골의 국소 변형으로 시작하여 점차 퇴행성 변화를 보이며 연골하골의 비대와 활액막의 이차적 염증반응이 특징적으로 나타나는 질환으로 전신적인 증상 없이 국소적인 증상이 초래된다.원인은 잘 알려져 있지 않으나 연령, 선천적 기형, 유전적 소인, 물리적 긴장, 외상, 비만, 골격기형(예: 외반슬, 내반슬), 신경, 내분비 혈액학적 질환, 약물 등과 연관되어 있다. 특히 노인 여성에서 유병률이 높은데 이는 폐경기 이후에 에스트로겐 감소와 관련이 있다고 보고 있다.2. 병태생리연골부 마모 현상골관절염은 류마티스 관절염과 달리 활액막이 아닌 관절면의 연골부에서 골기질 성분이 마모됨으로써 시작된다.마모(wear and tear)과정: 연골이 닳게 되어 관절면에 미란이 생기고 연골부가 점차 갈라지고 얇아지면서 뼈가 노출되어 뼈의 마찰로 통증이 있고 관절이 붓는다. 시간이 지나면서 뼈의 모양과 관절 구조가 변하고 관절의 가동력이 제한된다.골증식체연골부의 마찰로 연골부의 뼈가 과잉으로 증식된 골증식체(osteophyte)가 형성되는데, 이를 골관절 구순(bony spur)이라고 한다.헤베르덴 결절(heberden’s nodes)원위지 관절(distal interphalangeal joint)의 섬유성 관절낭이 점액성 변형을 일으켜 피하종창을 형성하여 골화된 것이다. 연골에서 떨어져 나온 조각들이 활액 내로 떠다니다가 활액막에 부착하여 활액이 증가된 이상적 비대증으로 나타나는 것이다.3. 증상과 징후증상은 대개 상당히 경미하며 점진적으로 서서히 진전되거나 증상의 악화와 완화가 반복된다. 초기에는 관절 사용 후에 한 개 또는 두 개의 관절강직(stiffness)근육 상태가 좋고 뼈의 과잉 증식이 없으면 대부분 예후가 좋다.인공관절 치환술은 관절염 환자의 경우 골다공증이 심해지고, 비구(acetabulum) 내측벽의 두께가 얇아지며 대퇴골이 약해지는 단점이 있다. 양측의 관절이 심하게 이완된 경우에는 한쪽에 인공관절 치환술을 시행한 후 수술한 고관절의 기능이 회복된 다음 다른 쪽 관절을 수술한다.무릎 인공관절 치환술의 종류에는 무릎 인공관절 부분치환술(unicompartmental knee arthroplasty)과 무릎 관절 전치환술(total knee replacement; TKR)이 있다. 무릎 관절 전치환술은 대퇴골, 경골, 슬개골의 연골이 파괴된 상태에서 금속 및 폴리에틸렌 인공 보철기로 전체를 대치하는 것이다.II. 환자 소개 및 임상 문제A. 일반 정보성명김000연령00세성별F직업주부교육정도고경제상태중III. 간호력 (및 병력)A. 건강력입원일2020.00.00입원경로외래입원방법도보발병일약 1년 6개월 전병에 대한 인식유--주증상Both knee pain진단명Osteoarthritis(OA)입원동기상환 HV로 본원 F/U 하시는 분으로 상기일부터 CC 있어 OPD 통해 dam 함과거력*2017년 무지외반증 dx → 현재 본원 f/u*2020년 08월 Lt buttock & Lt knee pain → adm tx(본원)가족력무입원력입원일퇴원일진단명진료기관2020.00.002020.00.00unspecified seropositive rheumatoid arthritis unspecified, multiple sites.(불특정 혈청 류마티스 관절염)본원수술력무알레르기(약, 음식, 기타)해당없음키155 cm체중57 kgBMI23.7V/S(20.00/00)BPBTPRRRSPO2140/8036.59720-최근투약(마지막 복용일)1. Rheumakin 20mg/T(PMG) 1TB2. Duroc 200mg/T(피엠지) 1TB3. Celox 200mg/C(서울제약) 1CP4. Famotidine 200mg/T(서울제약64 (L)Hb12.0-16.010.2 (L)8.7 (L)Hct36.0-46.031.9 (L)26.5 (L)MCV80-98101.6 (H)100.4 (H)MCH26.0-32.032.5 (H)33.0 (H)MCHC32.0-36.032.032.8NEUT40-8092.2 (H)86.3 (H)LYMPH15-506.9 (L)7.1 (L)MONO2-110.5 (L)6.5EOSIN1-70.1 (L)0.0 (L)날짜검사명검사결과정상수치00/00CRP0.98 (H)≤ 0.3000/00CRP0.57 (H)≤ 0.30검사항목(Admission Battery)정상수치날짜00/00Total Protein6.7-8.35.7 (L)Albumin3.8-5.33.3 (L)Total Bilirubin0.2-1.20.4 (D)AST13-3327ALT6-2723Glucose70-110122 (H)LDH106-211303 (H)CPK43-165133BUN8-2212Creatinine0.6-0.90.48 (L)D. 투여 약물Methotrexate 2.5mg/T(유나이티드)용량과 용법치료 1주일 전 1회, 7.5-20mg, PO작용엽산 구조 유사체 계열의 항암제, 암 외에도 건선, 류마티즘 등의 면역 질환과 같은 다양한 질환에 사용(항악성종양제)부작용빈혈, 골수 독성, 위장관 장애적응증류마티스관절염Ketorac 30mg/1ml/A(대우)용량과 용법1일 1회, 35mg, PO작용중등도 및 중증의 급성통증(수술 후 통증 포함)에 대한 단기 요법(해열, 진통, 소염제)부작용위장관 장애(상부 위장관 점막 국소 자극)적응증류마티스관절염, 골관절염, 소염진통제, 마약성 진통제가 금기인 중증의 수술 후 통증Kefodon 1g/V(유니온)용량과 용법그람양성균에 의한 감염증의 경우 1일 1~2g(역가)을 2~3회 분할 정맥주사, 그람음성균에 의한 감염증의 경우 1일 3~4g(역가)을 2~3회 분할 투여작용주로 그람양성, 음성균에 작용하는 것부작용두통, 어지러움, 구역, 발열, 발진, 과민증적응증요로감염증, 부인과 감 50mg/1ml/A(유한양행)용량과 용법1일 최대 400mg, 1회 50-100mg, IV작용중증 및 중등도의 급만성 통증에 대한 진통제(해열, 진통, 소염제)부작용피로, 호흡억제, 가슴 두근거림, 졸음, 귀울림, 구역, 구토, 복통, 입마름, 배뇨장애, 발열, 오한, 발진적응증중증 및 중등도의 급만성 동통(각종 암 등), 진단 및 수술 후 동통Tacopen/C(마약, 구주)용량과 용법1회 1-2회, 4시간 간격, PO(1일 최대 12캡슐까지 투여)작용염증에 의한 경증 및 중등도의 통증 완화(진통제)부작용느리거나 얕은 호흡, 혼동, 불면, 동공 축소, 변비, 식욕부진적응증다른 진통제로 경감되지 않은 염증에 의한 급성 중등도 통증의 치료Ⅳ. 간호과정1. Abnormal Data List주관적 자료“아파요, 진통제 좀 주세요”“아파서 힘이 없어요”“발가락에 감각이 없어요. 마취가 안풀렸나요?”“언제 감각이 느껴지나요?”“아 힘들어, 자유롭게 내버려둬”“붕대 안에 다리가 가려운데 어떻게 하나요?”“통증은 아직 견딜만 해요”“무릎이 계속 아픈 것 같아요, 진통제가 계속 들어가고 있는 건가요?”객관적 자료▶ CRP 0.98(▲)▶ 평가도구(NRS), 통증(있음), 양상(쿡쿡쑤심), 통증 점수(4점)▶ 진단명: Osteoarthritis(OA)▶ 인공슬관절치환술(Lt knee) OP 시행▶ Hemovac keep → bloody 배액▶ Lt knee pain and swelling▶ 수술 후 하루종일 누워 있는 모습이 관찰됨▶ 발가락이 붓고, 눌렀을 때 감각이 없음▶ 평가도구(NRS), 통증(있음), 양상(쿡쿡쑤심), 통증 점수(2점)▶ Lt leg op site 가려움 호소함▶ CRP 0.57(▲)▶ order → knee extension이 중요한 환자입니다. 갈 때마다 pillow elevation 안하고 있으니 계속하고 있을 수 있도록 챙겨주세요.▶ 공슬관절치환술(Rt knee) OP 예정날짜검사명검사결과정상수치00/00CRP0.98 (▲)≤ 0.3000/00C0.07.4112.50 (▲)번호NANDA classification정의3활동/휴식심혈관/호흡기계 반응요구되거나 필요한 일상활동을 수행하고 견디기에 신체적·정신적 에너지가 부족한 상태Preliminary diagnosis통증으로 인한 이동의 두려움과 관련된 활동 지속성 장애Data cluster[S data]“아파서 힘이 없어요”“발가락에 감각이 없어요. 마취가 안풀렸나요?”“언제 감각이 느껴지나요?”“아 힘들어, 자유롭게 내버려둬”[O data]▶ 수술 후 하루종일 누워 있는 모습이 관찰됨▶ 발가락이 붓고, 눌렀을 때 감각이 없음▶ order → knee extension이 중요한 환자입니다.갈 때마다 pillow elevation 안하고 있으니 계속하고 있을 수 있도록 챙겨주세요.번호NANDA classification정의4안전/보호신체적 손상사지의 순환, 삼각이나 움직임에 손상이 일어날 수 있고 건강에 위협이 될 만큼 취약한 상태Preliminary diagnosis부동과 관련된 말초신경 혈관 기능이상의 위험Data cluster[S data]“발가락에 감각이 없어요. 마취가 안풀렸나요?”“언제 감각이 느껴지나요?”[O data]▶ 수술 후 하루종일 누워 있는 모습이 관찰됨▶ 발가락이 붓고, 눌렀을 때 감각이 없음▶ Hemovac keep → bloody 배액▶ order → knee extension이 중요한 환자입니다.갈 때마다 pillow elevation 안하고 있으니 계속하고 있을 수 있도록 챙겨주세요.번호NANDA classification정의5안전/보호신체적 손상표피와 진피 모두 또는 어느 한쪽이 변화가 일어날 수 있고 건강에 위협이 될 만큼 취약한 상태Preliminary diagnosis석고붕대 적용과 관련된 피부 통합성 장애의 위험Data cluster[S data]“붕대 안에 다리가 가려운데 어떻게 하나요?”[O data]▶ Lt knee pain and swelling▶ Lt leg op site 가려움 호소함간호과정간호사정간호진단간다.

의/약학| 2022.01.13| 13페이지| 2,500원| 조회(496)

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