목차1. 서론2. 본론3. 결론4. 참고문헌1. 서론? 병태생리→ ‘항문직장농양’이란 항문과 직장 주위조직에 염증이 발생하여 농양이 생긴 것을 의미하며, ‘치루’란 항문직장농양이 생긴 후 밖으로 터져 나온 상태로 항문관이나 직장과 항문 주위 피부 사이에 누공이 생긴 상태다. 항문직장농양과 치루는 같은 종류의 질환으로 생각하기도 하는데 항문직장농양은 급성기 염증상태이며 이것이 터져 나와 만성화 된 것이 치루이기 때문이다. 원인은 광범위하나 대부분 항문 주변의 농양, 항문선의 염증이 만성적으로 지속되어 진행되며, 외상, 치열, 결핵, 방선균증, 비특이성 장염(특히 크론병), 암 등이다.? 임상 증상? 항문 주위가 반복적으로 붓고 아프며 고름이 잡힌다.? 항문 주변에 볼록 튀어나온 구멍(외공)이 만져진다.? 외공을 통해 분비물이나 고름, 가스 등이 나온다.? 진단적 검사와 간호→ 치루는 항문직장농양을 앓은 병력, 반복적인 항문 주위 통증과 염증 등을 통해 의심할 수 있으며, 항문 주위의 외공은 눈으로 확인해서도 알 수 있다. 직장수지검사를 통해 환자의 항문 속으로 손가락을 넣어 보면 오목하게 만져지는 내공을 확인할 수도 있고, 누관이 딱딱한 코드처럼 만져지는 경우도 있다.일반적으로 항문 앞쪽에 외공이 있는 경우 누관은 직선으로 가장 가까운 항문선와에 내공을 가지고 있으며, 항문 뒤쪽에 외공이 있는 경우 누관은 항문 후방 가운데로 돌아 들어가 항문 뒤쪽 가운데 항문선와에 내공을 가지고 있다. 그리고 외공이 항문과 멀리 떨어져 있을수록 더 복잡한 형태의 누관을 가진 복잡한 치루일 가능성이 높아진다.* 치루는 괄약근과 누관의 상관관계에 따라 분류된다.1) 괄약근간형누관이 내괄약근과 외괄약근 사에 국한되어 있는 경우. 가장 흔한 형태의 치루.2) 괄약근관통형누관이 내괄약근과 외괄약근을 관통하는 경우.3) 괄약근상(上)형누관이 괄약근 위쪽을 돌아나가는 경우.4) 괄약근외(外)형누관이 괄약근을 밖에서 통과하는 경우. 괄약근관통형에서 염증이 위로 올라가서 직장 내로 터지면서 발생하거나 결장게실염, 크론병 등 다른 질환에 의해서 발생하는 경우도 있음.*진단검사1) 항문경 검사 또는 직장경 검사항문이나 직장검사에 사용되는 내시경을 이용하여 내공을 확인하거나 내공에서 고름이 밀려나오는 것을 관찰할 수 있다.2) 항문초음파 검사항문을 통해 초음파기구를 삽입하여 내공의 위치, 누관의 경로, 괄약근의 손상여부, 농양의 위치 등을 확인할 수 있다.3) 누관조영술X-선을 통과시키지 않는 조영제라는 약물을 주입하여 방사선사진을 촬영함으로써 누관의 경로와 내공의 위치를 확인하는 방법이다. 주로 재발한 치루나 복잡한 형태의 치루진단에 사용된다.4) 자기공명영상(MRI) 촬영술반복적으로 재발하는 복잡한 치루에서 내공의 위치를 정확히 파악하기 위해 사용되기도 한다.5) 괄약근 기능 검사복잡치루는 질병 자체 또는 수술로 인해 괄약근 기능이 손상되어 변을 잘 참지 못하거나 변을 지리는 등의 합병증이 발생할 위험이 있다. 이런 환자들에 대해서는 수술에 앞서 괄약근의 상태를 미리 확인하고, 치료방법을 결정하기 위해 괄약근 기능검사를 시행할 수 있다.? 치료→ 치루의 유일한 치료법은 수술이며 괄약근간면에 있는 1차 병소를 제거하고 1차 및 2차 누관을 처리해 주어야 한다. 따라서 적절한 부위마취 후 수술을 시행해야 하므로 하루 또는 수일 정도의 입원이 필요하다. 치루의 수술은 치루의 형태와 심한 정도에 따라 크게 달라진다.1. 단순치루(괄약근간형)내공과 외공 사이의 누관에 가는 탐침(探針, probe : 누관의 주행경로 등을 확인하기 위해 구멍으로 넣어 보는 가는 철사)을 넣은 후 괄약근을 포함하여 치루를 절개하는 ‘절개노출법’을 사용한다. 수술 후 좌욕을 하면서 시간이 경과하면 상처 주위에 새 살이 차오르며 상처가 저절로 아물게 된다.2. 복잡치루(괄약근관통형/괄약근상형/괄약근외형)복잡치루의 수술은 매우 어렵고 복잡하다. 치루를 제거하기 위해 단순치루와 동일한 방법으로 수술을 하면 수술 자체는 간단할 수 있으나, 항문 괄약근이 손상을 입기 때문에 수술 후 배변 조절 기능에 문제가 발생할 수 있기 때문이다. 반대로 항문 괄약근 손상을 방지하려고 하면 수술 후 재발의 위험이 높아 복잡치루의 수술이 어려운 것이다.? 간호중재 ( 치루수술환자의 간호중재 )- 통증을 조절하기 위해 국소마취제 연고를 바르고나 진통제를 투여한다.- 수술부위에 직접적인 압력을 최소화하기 위해 앉을 때 쿠션이 있는 패드나 도넛 모양의 패드를 제공한다.- 좌욕, 더운물 목욕은 절개부위 통증을 완화하며, 청결과 농성 분비물 배액을 촉진한다.- 개방성 상처는 멸균거즈로 심지를 박아 농성 분비물을 흡수한다.- 항균작용이 있는 용액을 거즈에 적셔 병소를 덮을 수 있다.- 항문-직장 감염은 재발하는 경향이 있기 때문에 상처관리에 세심한 주의가 필요하다.- 적절한 배설기능은 고섬유소식이, 수분섭취 증가, 배변완화제 투여로 증진된다.- 분변매복을 예방하기 위해 배변을 원활히 한다.- 합병증은 상처감염, 출혈, 협착, 배변곤란, 분변매복, 실변, 소변정체 등이다.- 크론병, 외상, 방사선요법, 암 등은 감염을 재발시킬 수 있다.- 병소는 질로 퍼질 수 있으며, 배농과 성교 후 통증을 초래한다.- 최근에 방사선요법을 받은 경우 치유가 느리다. 대변의 오염을 방지하기 위해 결장루술을 하기도 한다.- 변이나 농의 실금으로 당황하고 사기가 저하될 수 있으므로 회음부 패드가 필요하다.- 재발 가능성을 인해 좌절하거나 낙담할 수 있다.? 합병증 및 예후→ 치루란 치질 중에서도 치료가 잘 안되고 재발도 잘 되는 질환이다. 예후가 나쁘며 항문 근처에 누관을 형성, 직장을 통해서 누관이 만져지고 누공에서 분비물이 나오기도 한다. 심하면 이곳에서 가스나 대변이 배출되는 경우도 있다. 심해지면 여러 갈래로 가지를 형성하기도 한다. 때때로 누공이 폐쇄되어 농이 저류되면 발열 동통을 유발한다. 대개 발병 초기에는 별 증상이 없어서 만성이 되어서야 치료를 서두르게 되며 수차례의 수술을 받아도 재발되어 병원을 찾는다.대상자 사정1) 간호력환자명 : 박ㅇㅇ 나이/성별 : 60세/남학력 : 대졸 직업 : 퇴직 경찰관입원일 : 2021년 5월 26일 입원경로 : 외래진단명 : anal fistula수술일 : 2021년 5월 27일 수술명 : 1. operation of periproctal abscess/ incision and drainage간호과정 수행기간 : 실습 시작일부터 대상자퇴원시까지2) 현재병력- 발병시부터 병원에 오기까지의 상황두달 전부터 시작된 anus 주변 통증, 분비물 양상으로 인해 외래를 통해 치루 수술위해 입원함- 입실 후 현재까지의 경과: 2021년 5월 27일 수술 후 병동에 입원하였으며 수술통증으로 인하여 현재 PCA 투여중이다. 회복단계로 퇴원일정은 아직 잡혀있지 않다.3) 과거력2019. 8 본원 C 시행2020.04.20. perianal abscess op(+)입원중 낙상 Fx, distal radius wrist : Rt (2020. 04. 21) 로 Long Arm CAST 적용중5년전 BPH 진단 받은후 자의로 BPH약 투약 중지4) 건강력 조사[ 표1. V/S ]5월 27일BPPRT10:00137/91782036.415:10142/98802037.320:00132/84822038.021:00152/92762037.75월 28일BPPRT12:00136/81772037.916:00131/80742037.120:00129/76832037.222:00132/84702036.85월 28일BPPRT12:00134/83772036.316:00136/90802036.720:00132/90792036.622:00130/90732037.1[ 표2. I/O SHEET ]URINESTOOL5/270회X5/282회X소계2회X수술 당일 5/27일 9시 30분“수술한 곳이 너무 아픈데,,,” “ 진통제 주세요” , NRS 4점으로PRN 처방 ketocin 30mg 1회 복용,21:00152/92762037.7Post OP HOD1일차 21:00 anuria 호소, 21:10 RU 272BPH 기왕력 및 OP 중 시행한 Spinal anesthesia 에 의한 콜린성 효과로 소변이 나오지 않음을 주치의가 설명5/27일 23:00 “ 소변이 안나와요” 라고 호소, 주치의 와서 환자와 면담 후 자연배뇨 원하여 30분 후 nelaton 하자고 함
목차1. 수술의 적응증-------------------------------------------P.22. 수술 부위의 해부학적 구조----------------------------p.3~43. 수술에 사용하는 기구 및 장비------------------------P.44. 수술과정------------------------------------------------P.4~85. 수술 후 검체관리--------------------------------------P.8~96. 수술 환자 안전관리------------------------------------P.9~11갑상선 절제술(thyroidectomy)목적: 갑상선이 비대 되어 압박을 가하는 경우 기도나 식도 폐색을 완화시키고, 항진된 갑상선의 기능을 저하시키며, 변화된 외모를 교정하는데 있다.※ 갑상선 질환의 종류? 기능에 이상이 있는 경우- 갑상선 기능항진증과 갑상선 기능저하증으로 구분된다.이름에서도 알 수 있듯이, 기능 항진증은 갑상선 호르몬이 너무 많아 발생하는 질환이 고, 기능 저하증은 갑상선 호르몬의 부족으로 인해 갑상선의 기능이 떨어지는 질환이다.? 염증이 생기는 경우- 갑상선염은 만성, 무통성, 아급성, 급성으로 분류되며, 질환의 발견 시기에 따라 갑상선 의 기능이 증가하거나 저하된다.? 형태에 문제가 발생하는 경우- 갑상선의 형태 이상에는 단순 갑상선종, 다발성 갑상선종 등이 있다. 단순 갑상선종은 갑상선의 기능에는 이상이 없지만 크기가 정상보다 커진 경우를 가리킨다. 또 갑상선의 일부가 커지는 것을 결절(단단하고 작은 혹)이라고 하는데, 이러한 결절에는 갑상선 낭 종, 악성 종양, 양성 종양 등이 있으며, 결절이 여러 개 있으면 다발성 갑상선종이라고 한다.1. 수술의 적응증? 장기간의 항갑상선 약물치료에 부작용이 있는 경우? 방사성 요오드 치료가 부적절한 경우? 갑상선종이 너무 커서 주위 조직을 압박하는 경우? 갑상선 결절이 생기고 갑상선암이 의심되는 경우? 빠른 시간 내에 갑상선 교질 형태로 저장되어 있음? 갑상선자극호르몬(TSH) 자극 하에 소포세포는 내강에서 교질을 배출하면서 thyroglobulin을 분리시켜 T3, T4만을 말초순환계로 보냄? 이러한 호르몬들은 기초대사율 증가, 성장과 발달(특히 골격계, 신경계)에 필요한 에너지, 신경계 작용, 피부조직, 머리카락 윤기 등에 연향 미침? 소포호르몬 분비는 TRE/TSH분비, 음식물로 섭취한 요오드량, 혈중의 thyroxine농도에 의해 조절됨② 소포방 세포 호르몬? 다섯 번째 인두낭에서 파생, 갑상선 발달과정에서 통합됨? 혈중 Ca++치를 낮게 하는 polypeptide 호르몬인 calcitonin을 분비? calcitonin: 장에서 흡수된 Ca++농도와 부갑상선호르몬 양에 의해 조절됨③ 기타? 모든 신체체계와 관련, 여러 조직과 기관에 영향을 주는 광범위한 생리적 작용이 있음? 갑상선 호르몬 반응은 호르몬 양과 표면세포의 상태에 달려 있음? 적혈구 생산, 수유 시 유즙생산, 수정과 월경주기의 조절, 정신과정과 중추신경계의 발달, 심박동, 심근수축력, 심박출량의 유지, 근육과 피부의 정상 탄력성 유지, 성장호르몬의 분비 유지, 골격의 성숙, 조직발달, 위장관의 분비 유지에도 영향을 미침3. 수술에 사용하는 기구 및 장비① 수술 Set : Thyroid set② 일반물품: Tyroid pack(disposable) 1x, Full Bowl 1x, Empty Bowl 1x, Bovie line 1x, Glass suction tip 1x③ 수술재료: Blade #15: 1x, Elatex 3": 1x, Sof Silk 3-0: 6x, Sof A.Silk 2-0: 1x, Steri-strip: 1x, Pad: 1x, Compress(5묶음짜리): 1x, Vicryl 3-0(9114): 6x, 4-0(9106): 6x, D/C: 2묶음, Surgikos: 1x, Greenplast kit 0.5ml 1x, skin maker 1x, P/S(Ⅰ) 1ℓ 1x, barovac ss 100M찰하기 위해 가슴에 EKG를 부착하고, pulse oxymeter를 엄지손가락에 끼운 후, BP cuff를 감는다.⑵ 수술 시작- 마취시작1. 환자를 Supine Position을 취하게 한 후, 전신마취를 한다.? propofal 120mg을 정맥 내 주사한 후, 환자가 수면에 들어가면 100% O2 를 주고, lidocaine 3mg을 정맥 내 주사한 후 삽입한다.? Endotracheal tube를 아래와 같이 삽입한 후 ventilator에 연결하면서 마취를 한다.① 튜브와 stylet에 수용성 윤활제를 바르고 후두경을 펴서 오른손으로 교차수지법을 사용하여 입을 연다. 이때 환자의 머리를 신전시켜서 구강, 인두, 기관이 일직선이 되도록 해야 한다.② 왼손으로 후두경을 잡고 입안 우측으로 들이밀며 혀를 좌측으로 민다.③ 블레이드를 밀어 넣을 때 후두개를 덮지 않도록 하며 후두가 잘 보이도록 후두경을 위쪽으로 당겨 올린다.④ 성문이 개방되면 오른손으로 튜브를 잡고 커프의 proximal end가 성대 바로 밑에 위치하도록 1~2.5cm 더 밀어 넣는다.⑤ 삽관이 완료되면 커프를 부풀리고 튜브의 위치가 적절한지 청진으로 확인한다.⑥ 기관 내 튜브가 입술에서 3cm이상 돌출하지 않도록 자르고 구인두기도기를 삽입한 후 반창고로 단단히 고정한다.? 정맥용 약물을 투여하면 환자는 수십 초 내에 잠들게 된다. 이 후 rocuronium(근육 이완제)를 투여한다. 이때 환자는 숨을 멈추게 되는데 흡입마취제인 sevoflurane을 주입하면서 마스크를 이용하여 인공호흡을 시행한다. 다른 쪽에서는 A-line을 잡는다.2. 억제대를 다른 수술과 달리 팔을 다리쪽으로 해서 다리와 함께 묶고, 약간의 reverse trendelenburg position 을 취한 후 환자의 등 뒤에 베개를 넣어 가슴을 높이고 머리에도 동그란 베개를 넣어서 Neck을 full extension 시킨 후 수술 부위를 노출시킨다. (상체를 약간 올려준 앙와위)→ reverse trendelenbu때 Scrub Nurse는 #15 mess을 주고, Adson fcp, Army, Allis clamp 사용한다. Bovie, fascia가 나오면 bovie, Kelly를 준비한다.7. 피판형성 (formation of skin flap)Allis 3개로 위쪽 피하조직(subcutaneous tissue)을 잡아 올려 bovie로 cutting 하여 muscle과 박리 시켜 피판(skin flap)을 만들고 Allis로 아래쪽도 같은 방법으로 들어올리며 피판을 만든다.즉, Allis clamp로 upper skin flap을 들어 올린 후 상대견인(countertraction) 하면서 electrocoagulator를 이용하여 upper flap을 갑상절흔(thyroid notch)까지 절개한다. 같은 방법으로 lower flap도 흉곽 상부절흔(suprasternal notch)까지 절개한다. → 이때의 모양은 마름모꼴을 형성함.8. skin flap을 A.silk2-0을 이용하여 silk one stich로 상하 drap포에 고정하여(위 2개, 아래 2개) operation field를 확보하고 경부근막중앙선(deep cervical fascia midline)을 따라 세로로 절개(longitudinal incision) 한다.9. 흉쇄유돌근 박리(dissection of sternocleidomastoid muscle)흉골설골근(Sternohyoid muscle)과 흉갑상근(Sternothyroid muscle)을 노출(exposure)시킨 후 측면으로 견인(retraction) 하면서 흉갑상근을 박리한다.10. 갑상선 동맥결찰(ligature of the thyroid artery)Mosquito로 하,중 갑상선 정맥을 잡고 bovie로 자른 후 Vicryl 3-0로 tie 한다. Trachea와 갑상선 상근(upper pole) 사이에 있는 혈관 분포가 없는 조직들을 mosquito와 bovie로 박리해 간다.11. 갑상선 주위의 artery, ne성 코팅을 제공한다.18. Vicryl 4-0를 이용해 광경근을 안쪽으로 suture한다. suture가 끝나면 Scrub Nurse는 음압을 걸어 barovac ss 100M을 연결시킨다.19. 젖은 거즈로 닦고, 마른 거즈로 compress 시키면서 닦은 후, 잘게 잘려진 Steri-strip을 이용하여 세로로 촘촘히 붙인다. 그 위에 betadine으로 소독하고 Y-gauze를 배액관 부위에 놓은 다음 4*4 gauze를 2겹 하여 놓고, compress로 만들어진 ball 2개를 그 위에 놓은 후 다시 gauze를 2겹 하여 놓는다. Draping을 벗기고 Elatex Adhesive Bandage 7.5cm*5m 1개를 7등분 한 것을 5장을 이용하여 어깨까지 하여 넓게 붙였다.20. 마취과 의사는 산소를 투입하고 pygmin 15mg과 Glyco pyrrolate 0.4mg을 투여하고, section, O2 공급을 하면서 환자를 깨운다. 환자를 깨울 때는 supine position을 취해주고 line 정리를 모두 마친 후에 깨운다.5. 수술 후 검체관리1) 검체 확인① 환자확인 환자에게서 검체를 분리할 때와 이송을 위해 용기에 옮길 때에는 오류를 최소화 하기 위해 병원의 규정과 지침에 따라 2개 이상의 환자 확인요소(환자이름, 나이, 병원 등록번호, 생년월일 등)를 확인해야 한다.② 검체 확인은 환자로부터 분리된 시점에서 정보를 확인하기 위해 수술 집도의와 소독, 순회간호사 사이에 구두 또는 기록으로 해야 한다. 기록하고(write down), 따라서 읽는(read back)의 과정은 의사소통의 오류를 최소화 할 수 있다.③ 정확한 기록 검체가 나온 시점에 검체 용기와 수술 간호 기록지, 병리학적 기록지에 명확하게 기록해야 한다. 다음의 내용을 포함한다.a. 검체의 출처 (예: 검체부위나 검체면) b. 조직 형태 c. 임상 진단 d. 임상정보? 보관a. 검체는 멸균영역에서 안전하게 보관하며, 가능한 분리 즉시 멸균영역에서 비멸균 영역으 로 인계 하한다.
