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여성실습, Repeat C/S사례보고서(문헌고찰O, 진단4, 과정3),

사례연구보고서Repeat Cesarean section과목명.여성건강간호학실습Ⅱ지도교수님.교수님실습병원제출일.2022년 11월 18일이 름/학 번.Ⅰ. 대상자 선정 이유Ⅱ. 문헌고찰1) 이전 C/S 후 분만2) C/S 정의/유형/적응증3) C/S (전/중/후) 간호Ⅲ. 개인건강사정1) 일반정보2) 가족력3) 과거력4) 산과력5) 사회?심리적 정보6) 신체검진7) V/SⅣ. 진단검사1) 전혈구 검사2) 임상 화학 검사3) 특수 진단 검사Ⅴ. 치료계획1) 약물치료Ⅵ. 간호과정1) 간호문제2) 우선순위별 간호진단3) 간호중재Ⅶ. 결론Ⅷ. 참고문헌Ⅰ. 대상자 선정 이유처음이자 마지막으로 본 C/S section 이었으며, 환자 분 내원~수술 후 병동에 올라가시기 전까지 지켜보았다. 병원에서 repeat C/S 환자는 종종 있는데, 일반 C/S과 어떤 점이 다를지 궁금했고 비교해보고 싶었다.Ⅱ. 문헌고찰1) 제왕절개술 후 분만Re C/S(repeat cesarean section)과거에 첫째아 분만을 제왕절개술로 했기 때문에 위험성 등을 판단하여 다시 제왕절개로 분만하는 경우Tp C/S(triple cesarean section)세 번째의 제왕절개 분만을 하는 경우V-bac(vaginal birth after cesarean section)이전 제왕절개술 분만 후 질식분만을 하는 경우1. 적절한 골반 크기2. 응급 C/S이 가능한 시설 및 의료인3. 이전 하부 횡절개 제왕절개분만 1회4. 자궁상처나 파열 X정의산부의 복벽과 자궁벽을 절개하여 태아를 만출시키는 외과적 술법유형1. 고전적 절개 (Classic type): 피부 및 자궁체부 벽을 수직적으로 절개하는 방법장점: 과거 수술로 인한 복부 유착이 있는 경우나 태아가 횡위인 경우 태아 접근성이 좋음단점: 자궁근육의 큰 혈관이 절단되어 혈액손실 증가하고, 차후 분만 시 반흔으로 인해 자궁 파열 가능성 높음2. 자궁 하부절개 (Low segment incision): 치구 수준에서 피부를 횡으로 자궁하부를 수평으로 절개인한 자궁 파열의 위험이 적음.적응증1. 모체 당뇨병2. 아두골반 불균형:가장 흔한 원인, 아두의 조건과 산부 골반의 크기와 모양이 서로 맞지 않아 질식분만이 불가능한 상태3. 태위 이상:둔부가 자궁 하부에 있는 자세인 둔위인 경우, 둔부가 부드러워 자궁경부를 제대로 개대 시키지 못하기 때문에 제왕절개를 진행한다. 횡위인 경우 양막 파수와 조기 분만율이 높고 분만을 계속 진행할 시 병리적 퇴축륜과 자궁 파열이 일어날 수 있으며 지속적인 횡위는 질식 분만이 불가능하므로 제왕절개를 진행한다.4. 자궁기능부전: 비정상적 자궁수축, 자궁경부 개대 불능, 분만 지연5. 과거 제왕절개분만:제왕절개 후 자궁벽에 남아 있게 되는 반흔 조직이 다음번 임신 시 자궁이 확장됨에 따라 약해지고 얇아지게 되며 자궁벽이 수축을 계속적으로 반복하면 마침내 파열될 위험이 있다.6. 과거 난산으로 연조직 손상: 과거 수술이나 상해로 인해 자궁경부 강직, 질 협착, 생식기 반흔7. 유도분만의 실패: 자궁경부가 옥시토신에 반응하지 않아 분만이 지체되는 경우8. 생식기의 음부포진 감염:산모가 음부포진 감염이 있을 경우, 질식 분만으로 음부포진에 노출 된 약 50%의 신생아가 눈, 두 개, 피부, 제대, 상기도에 감염이 될 수 있으며 후유증이 장기간 초래된다.9. 모체 합병증: 심질환, 고혈압, Rh 부적합증, 지능 이상, 이전 질식 수술10. 태반 부전:지연임신 시 태반이 노화되며 태아에게 영양분과 산소를 공급하지 못하게 되어 태아가 위험해질 수 있다.2) C/S3) C/S 간호수술 전 산부 간호1. 심호흡:폐에 충분한 환기가 이루어지도록 하며 폐에 점액이 정체되지 않도록 돕기 때문에 수술 후 48시간 이내에는 최소한 시간당 5~10회 정도의 심호흡을 하도록 한다.2. 기침:폐점액의 정체를 예방하기 때문에 매시간 기침을 권하며 기침 시 불편감을 완화하기 위해 손이나 베개로 수술 부위를 지지하는 것이 도움이 된다고 교육한다.3. 순환 정체 예방:제왕절개술 후에는 하지 순환이 압박되어 순환 정체가 4. 안위 도모:산모와 가족들의 두려움을 알고 산부와 가족이 함께 제왕절개분만에 대해 재검토하고 의논할 기회를 가지도록 하고 수술 전 충분한 설명을 통해 안위를 도모한다. 제왕절개분만 시 병원에서 허락하고 가족들이 원한다면 분만 중 산부를 지지할 수 있도록 가족이 제왕절개분만에 참여하도록 한다.5. 제모:수술 직전 유방 바로 아래에서부터 치모까지의 복부의 모든 털을 면도한다. 피부의 세균을 감소시킴으로써 수술절개 부위의 감염을 줄인다.6. 도뇨관: 분만 동안 방광 팽만을 예방하기 위해서 유치 도뇨관을 삽입한다.7. 검사:전혈구 검사(CBC), 전해질, 혈액응고검사, 혈액형, 혈액교차반응 검사를 실시한다.8. 정맥 확보: 약물 수액 및 수혈을 위한 정맥 경로를 확보한다.9. 금식(NPO):마취제 투여 후 산부가 구토를 일으키지 않도록 수술 전 8시간 동안 금식하도록 한다.10. 아트로핀 투여: 마취유도 15분 전 제산제와 분비물 억제를 위해 아트로핀을 투여한다.11. 항균 용액으로 전체 수술 부위를 소독한다.12. 분만이 임박하면 다른 의료인에게 연락하고 수혈이 필요하면 혈액은행에 연락한다.수술 중 산부 간호분만 동안 산부의 근육긴장 완화를 위해 편안한 체위를 유지하고 앙와위성 저혈압으로 인한 태아 저산소증을 사정하기 위해 태아 심음을 모니터한다. 흡인기구와 소작기가 정확하게 작동되는지 확인하며. 절개 시작시간, 태아의 완전한 만출 시간, 시술이 끝난 시간 등을 확인해야 한다. 절개 부위를 결찰하고 소독한 후 산부에게 옷을 입힌 다음 회복실로 이송한다.수술 후 산부 간호1. 모아애착 및 상호작용 도모가능한 신생아를 산모에게 보여주어 면식을 통한 애착을 도모하고 산부의 정서적 안정을 제공하며 회복실에 가족이 함께 있도록 격려하여 가족과의 대화 및 친밀할 수 있는 시간을 주어 상호작용을 도모한다.2. 활력징후 및 자궁바닥 확인자궁바닥 위치는 15분마다 사정하여 자궁근이 무력하지 않는지 확인하고 활력징후를 사정한다. 자궁바닥은 자궁바닥 높이의 변화, 자궁통증과 출혈유하고 감염 증상이 있는지 확인한다.4. 영양 및 수분 균형유지혈액 손실을 보충하고 장 기능의 회복을 위해 정맥 주입은 24~48시간 동안 계속 공급하며 수분 균형유지를 위해 정확한 섭취량과 배설량을 기록한다.5. 방광 기능 확인유치 도뇨관은 수술 당일 동안은 유지하도록 하고 다음 날 제거된 후 자연배뇨를 하는지 확인하고 혈성 소변이 배출되는 것은 방광의 외과적인 손상을 의미하는 것이므로 의사에게 보고한다.6. 마취 후 휴식/활동 및 호흡기능 유지척추마취를 한 경우 다리의 감각이 회복될 때까지 앙와위를 취하도록 한다. 감각이 완전히 회복될 때까지 15분마다 마취수준 및 감각 회복을 사정한다.전신마취를 한 경우 산모의 상태가 안정될 때까지 회복시에서 회복한 다음 병실로 이송한다. 울혈과 감염을 예방하기 위해 기침과 심호흡을 하도록 특별한 주의를 기울인다. 조기이상은 방광과 장의 기능을 향상시키고 호흡기 합병증을 예방하고 순환기능을 증진시킨다. 산모는 마취에서 깬 뒤 혹은 8시간 후 침상에서 일어나 움직일 수 있는데 이때 저혈압으로 인한 현기증이 생길 수 있음을 유의하고 편안함과 충분한 휴식을 취하도록 돕는다. 제왕절개 후 12~24시간이 경과하면 조기이상이 가능하다.7. 통증 관리수술 후 통증을 사정하여 통증 부위, 통증 정도 및 양상을 확인한다. 수술 후 절개 부위와 장내 가스로 인한 통증으로 인해 산모는 통증 완화를 원하므로 진통제 투여와 체위 변화를 통해 통증과 불편감을 경감시킨다.Ⅲ. 개인건강사정1) 개인력이름연령36산과력2-1-0-0-1(CPD C/S)결혼상태기혼직업 및 종교사정하지 못하였음.진료비지불능력유키159cm체중58kg->72kg(+14kg)배우자 이름배우자 연령402) 입원시 간호사정입원시간22.11.16, 10AM활력증후110/70-36.5-78-20내원동기Re c/sFHR144가족병력없음.자가투약없음.의식상태Alert알레르기없음정서상태안정수면상태잘 잠금식O보조기구없음.3) 임신력LMPEDC22.11.24Week of gestational38질염)훼로바주 (철결핍 빈혈)디클렉틴장용정 (입덧)임신 후 질환질염, 감기4) 과거 질병력수술CPD C/S외상없음수혈 경험없음.가족력없음.5) 산과력일시18.11.00임신기간알 수 없음.분만시간알 수 없음.분만유형응급으로 CPD C/S 하셨다고 함.합병증알 수 없음.신생아2.8kg, F6) 수술실마취종류PCA(epidural)수술시간11:40-12:20태아만출 시간11:51피부소독제Betadine solution, Alcohol 83%패드갯수15장혈액손실850ml의식상태Alert알레르기XUrine250기타 특이사항아기 보기 전 수면마취7) 회복실시간혈압체온맥박호흡12:30120/7036.8882012:45120/8036.8802013:00126/8036.8752013:15130/9037.0762013:30120/7037.0862014:00120/7038.0862014:30110/7037.6722015:30110/7037.67020치료 및 검사명목적간호분류항목정상범주수술 전(11/3)수술 후(11/16)임상적 의의혈액 검사혈액형, 혈색소, 빈혈 Rh상태, 응고이상 등의 상태를 파악하기 위함이다.검사 전: 대상자나 보호자에게 검사의 목적, 채혈부위와 과정, 찌르는 순간의 불편감에 대해서 교육한다.검사 후: 출혈이 멈출 때까지 천자부위를 압박한다. 지혈 후 천자부위에 반창고를 붙인다.일반혈액검사Hb11-16 g/dL11.112.0빈혈, 심한 출혈Hct35-45 %31.933.5빈혈, 급성 다량 출혈RBC4.0-6.1×106/μL3.413.66빈혈, 출혈WBC4.0-10.0×103/μL6.07.4MCHC32-36g/dL34.835.7MCV80-95/mm ^{3}83.581.8MCH27-31/pg22.622.8철분결핍성 빈혈Platlet130-400X103/ul259309RDW14-65fL12.6MPV9-13fL7.1PDW14.5-17.5%16.3혈액응고검사aPTT23-32sec24.5PT10-15sec10.3전해질검사Sodium(Na)135-145mmol/L136ChALT

의/약학| 2023.09.30| 19페이지| 3,500원| 조회(467)

사례보고서, 여성실습, 간호과정보고서, Repeat C/S

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A+ 정신실습 양극성장애 임상사례연구보고서 문헌고찰O, 진단2, 과정2

명시되지 않는 양극성 및 관련 장애정신건강간호실습 I학 번이 름실습기관실습기간2022.11.28. ~ 2022.12.09제출일2022.12.09Ⅰ. 문헌고찰Ⅱ. 일반적 정보Ⅲ. 건강 관련 정보Ⅳ. 정신상태검사Ⅴ. 약물치료Ⅵ. 의학적 진단Ⅶ. 간호 과정Ⅷ. 종합평가Ⅸ. 참고문헌Ⅰ. 문헌고찰1) 원인① 생물학적 요인양극성장애는 유전적 소인이 높은 질환으로 친척 중 양극성장애가 있는 경우 일반인에 비해 5~10배 더 높은 유병률이 보고된다.신경전달물질 측면에서는 노르에피네프린, 도파민, 세로토닌이 결핍되면 우울증, 과잉 공급되면 조증이 발생한다는 연구가 있다. 그러나 상호 연관된 신경전달물질들의 비율이 더 중요할 수 있으며, 특정 신경전달물질이 충분하더라도 수용체의 비감수성 등 세포내 신호전달체계의 변화가 근본적인 문제가 될 수 있다.뇌영상 연구에서는 양극성장애 환자의 PET와 MRI에서 전전두엽과 내측 측두엽 부위 신경회로의 조정 이상이 나타났다.다양한 약물과 신체적 질환에 의해서도 양극성 장애가 유발된다. 조증은 스테로이드, 암페타민, 삼환계 항우울제 등과 같은 약물이나 감염, 종양, 대사장애 등에 의해 이차적으로 발생할 수 있다. 또한 조울증이 일조량에 민감하며 계절에 /따라 변화를 보이는 점, 수면박탈 시 우울증상이 호전되는 결과 등은 양극성장애의 일주기 리듬 이상과의 연관성도 시사한다.② 심리사회적 요인프로이트는 조증과 우울증은 모두 상실의 고통을 피하기 위한 것으로, 조증은 멜랑콜리한 자아가 굴복하고 조증적 자아가 승리를 거둔 상태라 하였다. 멜라니 클라인은 조증을 낮은 자존감과 자기비하로 인한 우울을 부정하고 자기만족으로 대치하거나 성이나 공격성 같은 충동으로 자아가 압도된 결과로 본다.인지적 관점에서는 자신과 세상에 대한 잘못된 믿음과 특히 높은 성취목표가 양극성장애 발생해 기여한다고 본다. 또한 우울장애에 비해 교육수준과 직업적 지위가 더 높고, 일반인보다 작가/예술가/고학력/전문직의 비율이 높다는 보고들이 있다.환경에 의한 스트레스가 양극성장애의 간과 증상으로 인한 사회적/직업적 장해 정도에 따라 조증 삽화와 구분된다. 지속 기간이 4일 이상이며 기능 변화가 다른 사람의 눈에 띌 정도이고 사회적/직업적인 장해를 초래하거나 입원이 필요할 만큼 심하지 않은 다소 경한 상태를 말한다. 조증 삽화의 증상 중 3가지 이상이 나타난다.③ 우울증 삽화기분이 처지고 우울해지는 형태이다.④ 혼재성 삽화조증 및 경조증 삽화와 우울증 삽화 두 개가 섞여서 나타난다.3) 주요 질환① 제 1형 양극성 장애(Bipolar 1 Disorder)조증과 우울증이 교대로 또는 조증이 반복적으로 나타나는 장애로, 일생동안 반드시 적어도 한 번 이상의 조증 삽화가 있으면 진단된다.② 제 2형 양극성 장애(Bipolar 2 Disorder)조증의 정도가 경조증 정도로 심하지 않으며, 이전이나 최근의 적어도 한 번 이상의 경조증 삽화와 한 번 이상의 주요우울증 삽화가 확인되는 경우 진단된다.③ 순환성장애(Cyclpthymic disorder)최소 2년 이상 지속되는 만성 기분장애로 경우울증과 경조증이 수차례 나타나지만 주요 우울증이나 조증같이 증상이 심하지 않다.④ 기타-물질/약물로 유발된 양극성 및 관련 장애-의학적 문제로 인한 양극성 및 관련 장애-분류된 양극성 및 관련 장애-분류되지 않은 양극성 및 관련 장애4) 간호과정① 간호사정* 외모와 전반적 행동일반적으로 흥분되어 있고, 행동이 부산스러움, 몸치장, 다른사람의 일에 참견, 의료진이나 환자들으르 방해하거나 교묘하게 조종하고 거만해 보이기도 한다. 지속되는 활동과 수면욕구 감소로 거의 잠도 안 자거나 피곤함을 느끼지 않고 계속 활동을 하고, 식사나 휴식이 부족하게 되며 치료하지 않으면 탈진할 수도 있다.* 기분, 정동, 감정조증 상태에 있는 환자는 다행감이 있으나 때로는 과민한 기분이나 초조, 심한 감정의 동요와 기복을 보이기도 한다. 좌절에 대한 내성이 적어서 분노와 적개심을 곧바로 표현한다. 경조증에서 조증으로 진행됨에 따라 사교성과 유쾌함이 적대감, 불안정, 편집증으로 대체된다제공평가와 판단을 하지 못하므로 세심한 관찰과 주의가 필요하다. 환자에게 간결하고 요약된 설명을 하는 것이 효과적이다. 환자의 자기조절능력을 증진시키기 위해 구조적인 제한 설정이 필수적이다. 경쟁적 활동에는 참여를 제한하고, 부정적 감정을 행동보다 언어로 표현하도록 격려하며, 비경쟁적 신체활동 등 과다행동을 분출할 수 있는 통로를 마련해 준다. 또한 일관성 있는 규칙을 정하며, ‘무엇을 할 수 없는가’보다는 ‘무엇을 할 수 있는가’에 초점을 맞춘다.* 신체적 건강과 안전음식과 수분섭취를 모니터링하고 규칙적으로 체중, 활력징후, 검사결과를 사정하며, 손에 들고다니면서 먹을 수 있는 고단백/고열량의 영양가 있는 음식들을 충분히 공급한다. 휴식시간을 갖도록 하게하고, 위생 관리도 필요할 수 있다. 우울 삽화에서는 자살위험성을 주의해야 하며,, 조증 상태의 환자에게는 조용하고 깨끗한 독방에 배정하거나 낮은 소음 수준과 불빛을 유지하고 주변환경에서 위험한 물건을 모두 제거한다.* 약물치료기분안정제, 항경련제, 2세대 항정신병약물이 사용된다. 리튬은 혈중치료농도(급성기에는 0.8-1.4mEq/L, 유지기에는 0.6-1.2mEq/L)의 범위가 좁으므로 자주 혈중농도를 측정하고 부작용이나 독성증상이 나타나는지 신중하게 관찰해야 한다. 부작용은 갈증, 다뇨, 체중증가, 피로, 입마름 등이 있으며 독성증상으로는 거친 손떨림, 심한 설사, 구토 졸림 등이 있다.* 감정 표현하기④ 간호 평가활력징후 안정, 충분한 수분섭취, 행동통제 가능여부, 4시간 이상의 수면, 공격적 행동 유무, 자가간호 수행, 불안과 초조 감소 등Ⅱ. 일반적 정보-이름: 박OO-성별/나이: F/56-직업: 무-종교: 기독교-교육 정도: 대졸-결혼 상태: 이혼-사회경제적 상태: 중-입원일: 2022년 10월 17일-입원 당시 주증상: 우울 및 무기력1) 현병력2022년 여름 정신과 병동에서 퇴원한 환자는 외래에서 처방한 약을 꾸준히 복용하며 집에서 지내던 중 10월 11일 동거인이 사망하여 심리적으로 매우 힘들 “딱딱한 염소똥이고. 시간은 20분 정도 걸려요““입원 전에는 변 보고 싶을 때마다 마그밀 5알씩 먹었고, 지금도 변비약 먹고 있어요”“배변시간은 보통 저녁인데 불규칙해요”4) 개인 위생매일 씻고 보습관리도 신경쓰는 것 관찰됨.개인 물건 잘 정리되어 있으며, 매일 빨래를 하여 병실앞에 널고 있는 모습 관찰됨.5) 수면9시 반 정도에 누우면 바로 잠들어서 다음날 5시 반까지, 8시간 정도 수면을 취함.수면에 만족한다고 함.6) 폐경: 51세7) 신체 질병갑상선 기능 저하증으로 약을 꾸준히 복용하고 있음.“신경 쓸 사건이 생기면, 위장에 문제가 생겨서 토하고 응급실에 실려갈 때가 많아요“8) 대인관계”친구관계, 가족관계 모두 매우 원만합니다”.9) 스트레스 요인“딱 한가지, 저사람이요!! 밤에도 저 문이 안 닫힌다고 발로 팡팡 차고 내가 못살겠어요... 오 주여....”10) 스트레스 대응 방법“나는 스트레스가 심하면 혼자 있는 편이에요. 아무랑도 이야기하지 않고 혼자 있는 시간을 보내면 좀 풀려요.”11) 가족력 및 가계도Ⅳ. 정신상태검사1) 전반적 외양: 정상체중(161cm, 59kg), 개인위생 상태 양호함. 얼굴표정 밝음.2) 태도 및 행동: 전반적으로 친절하고 면담에 적극적인 자세 보임. 다른 사람의 일에 참견하며, 병실활동에 끼어들어 간섭함. 정좌불능증 있음. 발에 부종이 있어 치료진에게 돌아다니지 말라는 지시를 받았음에도 이제 발 괜찮다고 하며 계속 병원을 청소하며 계속 돌아다니는 모습 관찰됨.3) 기분 및 정동: “오늘은 기분이 좋지도 우울하지도 않은 보통상태에요”, 대화를 잘 하다가 마음에 안 들면 갑자기 정색하고 비난하는 말을 함, 과민한 기분, 심한 감정의 기복을 보임. 자주 분노와 적개심을 표현함.4) 사고: 사고과정이 빠르고 연상의 이완, 지리멸렬, 사고의 비약, 우회증 나타남.말씀하고 싶으신게 있는지 물어봤을 때, “신장기능 수치 6.9가 뭔지 궁금해요, 저희 오빠가 간에 종양이 있었는데~”식습관에 대해 물어봤을 때, “중학생 시절 가정 피로감, 기억력장에입마름, 체중증가, 구갈기분안정제-항경련제Carbamazepine800mg/day급성 조증 치료에 리튬의 대용약물피부발진, 백혈구 감소, 재생불량성 빈혈X항정신병 약물-2세대Quetapine200mg/day조증의 정신병적 증상 완화신경학적 부작용, 체중증가 및 혈당 상승, 고지혈증체중증가항 불안제 및 수면제-벤조디아제핀계Lorazepam1mg/day상황 관련 스트레스, 불면 불안심리/신체적 의존, 금단증상(불안, 불면, 피로 등)X1) 사용 약물(기타)구분성분명용량/day(하루 용량)적응증(target symptoms)가능한 부작용환자에게 나타난` 부작용호르몬제레보티록신나트륨수화물0.05mg갑상선기능저하증심계항진, 맥박증가, 불면, 식욕부진, 흥분 등X삼투성 하제락툴로오즈농축액10ml변비설사, 복부팽만감, 식욕부진, 메스꺼움X삼투성 하제폴레카르보필칼슘625mg변비발진, 가려움, 구역,구토, 설사 등XⅥ. 의학적 진단: 명시되지 않는 양극성 및 관련장애 296.80Ⅶ. 간호 과정1) 위장운동 저하 및 잦은 변비약 사용과 관련된 변비(1) 간호사정① 주관적 자료-“일주일에 2번 정도 변을 봐요”-“딱딱하고 염소똥 같은 변을 보는데 20분 정도 걸려요”-“배변시간이 불규칙하고 병원 입원 전에도 마그밀을 변 보고 싶을 때마다 5알씩 먹었어요”② 객관적 자료-변비약(듀락칸 이지시럽, 웰콘정)을 매일 투여함.(2) 간호 계획 및 Rationale- 단기목표: 대상자는 12/2~12/8동안 대변을 3회 볼 것이다.- 장기목표: 대상자는 퇴원시까지 변비증상이 사라질 것이다.① 배변 관련 및 생활습관을 사정한다.->변비 유발 요인을 찾아 적절한 중재를 하기 위함이다.② 대상자에게 매일 아침 식사를 하고 무조건 화장실에 가도록 교육한다.->아침식사를 하지 않으면 위 대장 반사운동이 일어나지 않아서 아침에 제대로 배변을 하지 못하게 되며, 규칙적인 배변생활을 하기 위해 대변이 마렵든 안 마렵든 화장실에 가도록 한다.③ 2시간에 한 번씩 배변완화 스트레칭을 시행.

의/약학| 2023.09.30| 16페이지| 3,500원| 조회(220)

양극성장애, 정신실습, 사례보고서

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응급간호, 1차사정, 2차사정, Triage, 중증도분류 평가C아쉬워요

주제응급환자의 사정성명 / 학번실습기관1. 1차사정(Primary survey)1) 목적: 생명의 위협이 되는 상황을 즉각적으로 인식 및 이에 대한 처치를 하기 위함이다.2) 단계(1) 의식 수준(R ; response)? 환자가 무의식이라면 “괜찮으세요?”,“제 말 들리세요”라고 하면서 부드럽게 흔들어 반응을 살핀다.? AVPU에 따라 환자의 의식 수준을 신속히 평가한다.- A(alert): 명료함- V(Response to verbal order): 음성에 반응- P(Response to pain): 통증에 반응- U(Unresponse): 무반응(2) 기도 유지(A ; airway)? 환자가 말을 할 수 있다면 기도 폐쇄나 호흡부전 징후(협착음, 그르렁거림), 구강 내 이물이 있는지 조사한다.? 기도 폐쇄 징후가 있다면 두부후굴 하악거상법으로 기도를 유지한 후 입인두기나 코인두기를 사용하여 기도를 유지시킨다. 경부 손상이 의심되는 외상환자는 하악견인법으로 두부와 경부의 중립을 유지시키고 경추칼라를 씌운다.(3) 호흡(B ; breathing)? 흉부를 노출시키고 외형, 압통, 염발음 등이 있는지 조사하고 부가적 호흡근의 사용 여부를 살피며 양측 호흡음을 청진하여 호흡의 속도 깊이, 대칭성 등을 조사한다.? 환자의 호흡수가 분당 10회 이하 28회 이상이면 호흡 보조가 필요하다. 환자의 호흡 상태에 따라 적절한 산소 제공 방법과 산소량을 결정하여 환기를 제공한다.(4) 순환(C ; circulation)? 환자의 피부색, 습도, 온도 등을 조사하고 목동맥 맥박의 질, 횟수, 규칙성을 파악한다.? 목동맥박이 있고 요골맥이 없다면 수축기압은 60~80mmHg를 의미한다.? 환자 손톱을 눌러 정상으로 회복되는 시간(모세혈관 재충혈)을 측정시 2초 이상 지연은 부적절한 순환이나 심혈관 기능장애를 의미한다.? 무의식 환자가 호흡이 없고 경동맥 맥박이 없으면 심폐소생 및 자동 제세동기를 이용한 응급처치를 수행하며, 심한 외출혈은 직접압박/거상법 등을 사용하여 출혈을 조절한다.(5) 기능장애(D ; Disability)? 의식이 있는 환자는 지남력을 평가하고, 의식이 없는 환자는 흉골을 자극하거나 눈썹사이 뼈, 손가락 뼈를 세게 자극하여 반응이 있는지, 밀어내거나 위축되는 반응을 보이는지 평가한다. 상세한 응급상황의 심각성에 대한 우선순위 평가는 GCS, RTS를 사용한다.? GCS(glasgow coma scale): 의식수준은 3점에 근접할수록 혼수에 가까우며, 15점에 근접할수록 명료함에 가깝다.? RTS(revised trauma score): 손상에 대한 생리적 반응을 보여주는 지표로 GCS, 수축기 혈압, 호흡수의 3가지 항목을 이용하여 점수가 높을수록 생존울이 높음을 의미한다.(6) 노출(E ; Expose)? 의식이 없는 환자는 우선 환자의 목이나 손목에 병명과 관련된 목걸이나 팔찌가 있는지 확인한다. 내과 환자의 경우 병명 표식뿐 아니라 이식된 심박조율기, 피부부종이나 피하기종, 기타 중요한 소견 등은 옷을 벗겨보아야 파악할 수 있다. 외상환자는 옷을 벗겨 살핌으로써 외견상 보이지 않던 상처부위를 찾을 수 있다.? 일부 조사 단계에서 옷을 벗기고 검사하는 동안 담요 등으로 보온을 해주고, 환자의 프라이버시를 지켜주어야 한다.2. 2차사정(Secondary survey)1) 목적: 현재 생명에 위협은 되지 않으나, 치료하지 않으면 생명을 위협하는 내과적 문제 및 손상과 관련 있는 문제들을 발견하기 위함이다.2) 단계(1) 신속한 두부-발끝 검진(Brief head to toe survey)? 신체검진은 아프거나 손상을 입은 환자의 몸전체를 체계적으로 사정하는 것이다. 이상 이 있는 부위에 대해서는 DCAPBLS TIC PMS에 이상이 있는지 체크하도록 하며 검진은 2분 이상 걸리지 않도록 한다.? DCAPBLS TIC PMS: D기형(de-formities), C좌상(contusion), A철과상(abrasion), P천자상(penetration), B화상(burn) 또는 출혈(bleeding), L열상(laceration), S부종(swelling), T압통(tenderness), I불안정(instability), C염발음(crepitations), P맥박(pulse), M운동(motion), S감각(sensation)(2) 상세한 검진(Detail survey)? 각각의 부위에 대해 시진, 촉진, 타진, 청진을 통해 환자의 주호소를 중심으로 실시한다.? 두부, 눈, 이비인후(HEENT)- 머리(Head): 피부와 두피, 두개골과 안면골 상태, Battle sign 유무를 살핀다..- 눈(Eye): 동공의 부동증 및 빛에 반응하는지, Raccoon’s sign 유무를 살핀다.- 귀(Ear): halo sign 유무- 코(Nose): 비강으로부터 뇌척수액 유출 유무- 입(Throat): 말을 할 수 있는지, 구강내 이물과 분비물 유뮤? 경부(Neck)- 피부: 연조직 손상, 기형, 부종, 변색 여부를 검진한다.- 기도: 기관편위 유무가 있는지 본다. 동맥부 잡음을 청진한다.- 혈관: 경정맥 팽만이 있는지 본다.- 경추? 흉부(Thorax)- 피부: 연조직 손상, 기형, 부종, 변색 여부를 검진한다.- 흉벽: 흉부 팽창의 대칭성을 검진하여 염발음의 유무를 평가한다.- 폐: 호흡음 유무와 대칭성을 청진, 타진을 통해 장성 기흉이나 혈흉 여부를 판단한다.- 심장: 정상 심음과 비정상 심음을 구별하며 필요한 경우에는 심전도를 체크한다.? 복부 및 골반(Abdomen & pelvis)- 피부 및 복근: 연조직 손상, 내장 탈출, 팽만 등의 상태를 사정한다.- 후복막강: cullen’s sign, 늑골 척추각 압통 등의 유무를 평가한다.- 골반: 상하좌우 촉진을 통해 불안정, 염발음을 평가한다.- 생식기: 혈종, 좌상 등의 유무를 조사한다.? 하지 및 상지(Lower & Upper extremities)- 시진, 촉진으로 각 부위의 연조직 손상, 기형, 부종, 변색, 상하지 원위부의 PMS(맥박, 움직임, 감각) 유무 등을 사정한다.? 등(Back)- 시진, 촉진으로 각 부위의 연조직 손상, 기형, 부종, 변색, CVA 압통을 평가한다.? 신경학적 검진(Neurologic examination)- 의식수준(사람, 시간, 장소에 대한 지남력)- 경련 발작(맥박 상승, 실금, 입술이나 혀를 깨문 자국)- 운동성(상하지의 불수의적 움직임의 유무)- 감각(사지의 감각 상태)- 동공(동공산대, 부동증, 빛에 대한 반응)- 뇌막 자극 징후: Babinski reflex, Brudzinski’s sign, Kerning’s sign3. 응급환자 분류(Triage)1) 의미: Tiage란 “선별하여 분리하다” 라는 의미로 ‘대량환자 발생시 어떤 환자를 먼저 구 조하고 치료하는가’를 결정하기 위해 사용하고 있다.2) 중증도 판정 지표의 종류(1) 병원전? GCS(glasgow coma scale): 두부손상 환자의 의식상태 평가? Trauma score: 호흡계, 순환계, 신경계 항목으로 이루어짐? RTS(Revised Trauma Score: 의식상태, 혈압, 호흡 수 항목으로 이루어짐? Pediatric Trauma Score: 소아 외상환자에게 적용? CRAMS scale: 호흡계, 순환계, 흉부와 복부 소견, 운동계 및 신경계 상태를 3단계로 구분(2) 병원 내? AIS(Abbreviated Injury Scale): 교통사고 부상자의 부상의 정도를 측정? ISS(Injury Severity Score): AIS를 개선하여 사망률 예측? TRISS: ISS와 RTS에 연령을 포함하여 외상센터에 내원하는 환자의 생존율 예측? ASCOT: TRISS 방법보다 정확도가 높은 생존율 측정? APACHE Ⅱ score: 급성 생리적 이상, 연령, 만성 건강상태에 대한 점수3) 중증도 분류(1) 병원전? 소수의 응급 환자 분류: 분류결정 요소에는 생리학적, 해부학적, 손상기전, 신경학적, 나이, 결정이 있다.중증도 분류 요소적응증생리학적CRAMA해부학적관통손상, 머리에서 중간(대퇴부로 발목 또는 손목 위의 외상성 절단)20% 이상의 2도, 3도 화상 또는 호흡기손상이 의심되는 경우손상기전추락(거리와 표면고려)탑승자 교통사고시(동승자 사망, 방출, 복잡한 구출)보행자 사고사(속도, 떨어져나간 거리, 떨어진 표면상태)신경학적술, 약, 언어 장벽으로 의식수준을 평가할 수 없는 경우나이노인 또는 소아결정최후 결정은 병원 의료진에 의해? 대량환자의 중증도 분류- METTAG System: 환자의 중증도에 따라 4가지로 구분하며, 중증도 분류표를 이용하여 환자의 의복이나 손목에 표를 부착한다. 적색(초기안정화와 이송으로 생존할 가능성이 있는 생명이 위독한 상황의 중증의 환자), 황색(수시간 이내에 치료를 요하는 생명에 위협을 줄 수 있는 손상을 받은 환자), 녹색(생명에 위협을 주는 손상을 입지 않은 환자), 흑색(사망하였거나 치료가 불가능한 환자)의 4가지 약속된 국제적인 색상을 이용하여 구분한다.(2) 병원 내? 소수의 응급환자- 경증도: 치료가 지연되어도 생명에 지장이 없으며, 합병증 발생률도 적은 환자

의/약학| 2023.10.09| 6페이지| 1,000원| 조회(706)

응급간호, 중증도분류, Triage, 1차사정, 2차사정

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MRI, ECMO 평가A+최고예요

성인간호학실습3 과제: 검사 및 장비와 기구검사명MRI(Magnetic Resonance Imaging, 자기공명영상)검사의 목적인체의 모든 부분을 단면 및 3차원 영상으로 재구성하여 질병의 유무를 진단하기 위한 검사이다. 강력한 자기장과 첨단 컴퓨터 시스템 및 전파를 결합하여 신체 내부의 장기, 연조직, 뼈 및 기타 신체구조에 대한 정교한 고해상도 영상을 만든다.검사 전 간호-틀니, 금속물질, 휴대폰, 보청기를 제거하고 폐쇄공포증 유무를 확인한다.-교정 장치, 인공심박동기, 체내 제세동기 삽입 환자는 검사가 불가할 수 있으니 검사실 및 의사에게 확인하여 필요한 조치를 시행한 후 촬영한다.-수액을 infusion pump로 투여하는 환자의 경우 수액 조절기 세트로 바꿔서 검사실로 이동한다.-검사시간이 30분 이상 소요되며 검사하는 동안 움직이지 않아야 하므로 환자가 장시간 부동자세로 견딜 수 있을지 확인한다.-Abdomen MRI 및 MRCP(자기공명담췌관조영술)는 최소8시간 금식이 필요하며, 이외 MRI는 금식이 필요 없다.(단, 조영제투여 MRI는 금식이 필요할 수 있음.)-조영제 투여 MRI 시 조영제 사용 동의서를 받아야 하고, IV line이 필요하다.-임신 12주 이내의 임부는 의사와 상의 후 검사를 진행한다.*기타 설명-검사로 인한 통증이나 부작용이 거의 없지만, 시간이 오래걸리고 검사중 소음으로 인한 불편감이 있을 수 있다.-검사가 시작되면 시끄러운 소리가 몇 분 간격으로 들리는데 평소와 같이 안정된 마음으로 가만히 누워 계시면 된다.검사 후 간호-검사가 끝난 후에는 식사가 가능하다.-조영제 사용시 과민반응 및 부작용(구토, 호흡곤란, 두드러기 등)을 관찰/기록하고 충분한 수분섭취를 격려한다.1. 진단적 검사정의/사용목적ECMO(Extra-Corporeal Membrane Oxygenation, 체외막산소공급)란 회복 가능성이 있는 심각한 중증의 호흡부전이나 순환부전이 있는 환자에서 기존의 알려진 치료방법으로 호전이 불가능한 경우, 심폐기능이 회복될 때까지 수일에서 수 주 동안 생명유지를 위해 체외순환을 해주는 의료장비이다.작동기전일반적으로 ECMO를 적용하기 위해서는 Drain(venous) 받는 Cannula와 체외 혈액 순환을 위한 혈액펌프, 가스교환에 필요한 막형 산화기, Return(artery)보내는 cannula가 필요하며 이외에 혈액의 온도를 유지시켜주기 위한 열교환기, 혈류량 측정을 위한 센서 등도 있다.사용 및 관리방법▶RPM: 혈액의 drain 속도, 이것을 조절해 LPM을 일정하게 유지▶LPM: 분당 체외순환하는 혈액량, 1시간마다 check▶Gas flow: sweep gas flow 조절로 CO2 제거 조절(높이면 CO2감소)▶FiO2: O2공급값, 저산소증시 조절1. 도관: 너무 길면 혈류흐름의 저항이나 염증반응 혈전생성의 위험이 증가하고, 너무 짧으면 환자의 움직임과 이동에 제한이 생긴다.2. 혈액펌프: 회전축의 중심부에는 음압의 높은 흡인압이 형성되는데공기색전이 생기지 않도록 주의한다.3. Gas Blender: 산소화는 FiO2를 통해, CO2 제거는 역류가스유량(O2 gas)설정을 통해 조정하여 제어할 수 있다.4. 전원: 전원연결 표시등에 불이 들어오는 것을 확인한다. 의료진이 지나가다 코드가 뽑히거나 검사 등의 이유로 코드를 분리하였을 때를 대비해 잔여 배터리양을 꼭 check 한다.적응증(적용 환자)1. VA type: femoral vein을 통해 우심방의 정맥피를 뽑아 체외에서 oxygenation/ventilation을 시킨 후 femoral artery를 통해 iliac artery로 역순환시킴-기존의 치료법으로 생명유지가 불가능한 중증 급성 심부전 환자에서 심장기능 회복까지 bridge to recovery-심장이식을 대기 중인 환자에서 심장이식까지 bridge to transplantation-기타 특수 임상상황(CPR, pulmonary embolism, septic shock,외상 등)2. VV type: femoral vein을 통해 상대정맥의 피를 뽑아 체외에서 oxygenation/ventilation을 시킨 후 internal jugular vein을 거쳐 우심방으로 순환시킴-기계환기로 유지되지 않는 ARDS 및 severe asthma-폐 이식 환자에서 수술 전 bridge to transplantation/complicated op 후-중증 공기 누출 증후군-치료에 반응하지 않는 급격한 심장 또는 폐 허탈(폐색전증, 기관지폐쇄)적용 환자 간호1. BP 65-75mmHg 유지:90mmHg 이상시 좌심실벽 부하된다.2. ECMO line 떨림 관찰:volume 부족시 나타나는 현상이다. 그럴 경우 혈액/수액으로 volume을 loading 해준다.3. heparinization: circuit obstruction 예방, ACT taget 160-200sec4. peripheral circulation:limb ischemia, 특히 femoral에 perfusion cauula가 있는 다리 circulation 주의

의/약학| 2023.10.09| 4페이지| 1,000원| 조회(259)

검사, MRI, 장치, ECMO, 검사전후간호

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간호사 의무4, 윤리7 사례 및 적용 근거

실습기관실습간호단위실습기간2023.09.11. ~ 2023.09.22.제출자(학번/성명)제출일자2023.09.171. 간호사의 의무구분① 간호사의 법적 의무 위반 사례 개요② 간호사의 의무 적용 근거설명 및동의의무피해자는 치아우식증 치료를 받는 중에 충분한 설명 및 수술에 대한 동의 없이 단설소대 수술을 받았다고 한다. 진료기록에 "꼭 필요하다면 해주시구요."라는 말이 기재되어있으나, 수술동의서는 작성되지 않았으며 병원측에서는 충분한 설명을 행하였는지에 대하여 입증하지 못하였다.의료인은 의료행위를 시행할 때 환자에게 생명 및 신체에 상당한 침해가 야기될 위험성이 있는 경우에 반드시 자세한 설명을 하여 동의를 얻어야 한다. 환자는 의료인으로부터 충분한 설명을 들은 후 동의 여부를 결정할 권리를 가진다.주의의무간호사는 보호자에게 전달받은 피부병 치료제를 환자 병실 안에 두었다. 그리고 병실에 보관하던 피부병 치료제를 치매환자가 음료로 착각해 마시고 사망하게 되었다. 법원은 병원 내 지침을 위반, 위험한 약품을 방치한 간호사의 과실을 인정해 유죄를 선고했다.의료인은 유해한 결과가 발생하지 않도록 정신을 집중할 의무가 있다. 결과 예견 의무는 예견 가능성이 있는 범위 내에서 행위 시 결과를 예견해야 하며, 결과 회피의무는 예견 가능한 위험이 발생하는 경우에는 이를 회피할 수 있는 수단을 강구해야 한다.확인의무간호사는 의사의 잘못된 처방을 확인하지 않고, 종양수술을 받은 환자에게 처방에 따라 정맥주사를 놓았으나 환자가 의식불명에 빠졌다. 법원은 "수술 전 처방 약이 수술 후 처방됐다면 간호사의 경력에 비춰 의사가 실수했는지 확인해야 했다"며 유죄를 인정했다.간호사는 간호의 내용 및 그 행위가 정확하게 이루어지는가를 확인해야 할 의무가 있다. 동료 의료인과 간호보조인력, 의료장비 및 의료용 재료, 의약품의 사용과정 등 간호의 모든 면을 확인해야 한다.비밀유지의무피고인은 인터넷 커뮤니티 사이트 게시판에 사망한 피해자의 위장관 유착박리 수술 사실, 수술 마취 동의서, 수술 부위 장기 사진과 간호일지 등 개인정보를 임의로 게시하였다. 대법원은 의료법상 비밀누설 금지의무가 사망한 환자에 대해서도 적용된다는 판결을 내렸다.의료인은 의료과정에서 알게 된 환자에 대한 일체의 정보를 제 3자에게 말이나 문서, 간호기록부를 보여주거나 누설해서는 안 된다.구분① 간호윤리 위반 사례 개요② 간호사의 의무 적용 근거자율성 존중의 원칙말기 암 환자의 경우 품위 있는 죽음을 맞이하고 싶을 수 있는데도, 보호자의 요청에 의해 치료를 지속해야 한다.환자는 타인에게 피해를 주지 않는 범위 내에서 자율적인 자기결정권이 있다. 의료인은 환자에게 충분한 설명에 근거한 동의를 얻어야 한다.선행의 원칙환자가 계속적으로 치료가 유지되어야 하는 상황임에도, 경제적인 이유로 인하여 보호자가 환자를 퇴원시켰다. 의료인은 보호자를 설득해보았지만, 실패했고, 바라볼 수밖에 없었다.의료인은 환자에게 해나 악을 가해서는 안 되며, 이를 방지하고 제거해야 한다. 또한 선은 행하고 더해야 한다.악행금지 원칙DNR 환자인데도 주치의의 지시에 의해 고통을 주는 처치를 해야만 하는 경우가 있다.의료인은 환자에게 해가되는 것은 어떠한 행위도 해서는 안 된다. 고의적으로 해를 가하는 것은 안 되며, 해가 될 위험을 피해야 한다.정의의 원칙중증도가 낮은데도 VIP에 해당하는 경우, 오히려 다른 중환자들보다 더 신경을 쓰거나 다른 환자와 형평성에 맞지 않게 면회를 자주 허용하기도 한다.

의/약학| 2023.09.30| 2페이지| 2,500원| 조회(249)

간호사 윤리, 간호사의 의무, 간호사 의무, 법적 사례, 실습간호단위

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