여성건강간호학실습 I간호과정보고서과목명여성건강간호학실습 I담당 교수님조이름실습일자2. 간호과정Ⅰ. (고위험) 임부 간호1) 일반적 배경성명: 김 연령: 종교: 없음교육정도: 결혼상태: 기혼직업: 무직흡연: 유 □무/ 흡연기간: 10년 이상, 흡연량: 5개피/1일 -> 임신 후 1개피/3일 (1개월 내 흡연)음주: □유 무알러지(물질, 음식, 환경): □유 무베우자 유무: 유 □무2) 입원정보① 입원경로: 외래 입원방법: 도보② 입원사유: Short cervix/preterm labor 소견으로 전원되어 입원함, 10/14: CL 1.1cm w Y-shape funneling, 출혈 있음(당일 아침부터 살짝 비치는 정도)③ C.C: short Cx.④ 진단명: ㈜ Preterm labor without delivery 22~34 weeks pregnant(부) Short cervix, unspecified pregnancy duration(부) Major depressive disorder(부) Antenatal care for high risk pregnancy(부) Iron deficiency anemia⑤ 임신 전 체중: 58kg 임신 후 체중: 68.6kg⑥ 분만예정일: 2024.12.17.⑦ 산전 진찰 여부: 유 □무 산전 방문 의료기관: 본원⑧ 예정 수유방법: 혼합수유⑨ 산모상태이슬: □유 무 파수: □유 무 진통: □유 무HBs AB □유 무 HBV carrier □유 무 VDRL □유 무 HIV □유 무GBS: nega역지지체계임신, 분만, 산후관리에 대한 정보를 얻거나 교육을 받은 통로: 의료진, 어머니긴장/대응양상스트레스 관리방법: 흡연기동영역수면/휴식수면시간 : 사정하려 했으나 사정하지 못함휴식, 수면에 도움이 되는 요인 : 조용한 환경휴식, 수면에 방해되는 요인 : 사정하려 했으나 사정하지 못함인지영역자아개념임신으로인한 신체변화의 느낌은 어떻습니까? 사정하지 못함지식영역지식습득임신,분만,산후관리 관련 궁금한 점, 어려운 점, 관심 있는 정보나 도움이 필요한 것은 무엇입니까 ? 사정하지 못함감정영역통증통증강도(0~10):□유 무촉진요인:□유 무정서두렵고 불안한 것이 무엇입니까? 초산부이며 preterm labor 있어 조산에 대한 불안감 호소함. 환경의 변화와 bed rest로 답답함과 우울감 호소함.6) 퇴원 정보- 간헐적 진통 및 짧은 자궁경부로 환자에게 입원의 필요성 및 보존적 치료에 대해 여러 번 설명하였으나 강력하게 퇴원 원하여 퇴원조치함.- 임신 31주로 조산의 가능성 및 신생아 합병증에 대해 충분히 설명하였음에도 강력하게 퇴원 원함.CL 측정 후 퇴원 조치함. (10.31 CL 1.9-2.1cm, 여전히 CL 짧으나 퇴원을 강력히 원해 외래 f/w 하기로 함.)퇴원약: Feroba-YOU SR tab 1 tap (P.O) 1일 2회 아침, 저녁 식사 직후에 복용 (x5days)추후 관리 계획: opd f/wⅡ. 질병 기술조기 진통(preterm labor)은 임신 20-37주 사이 자궁의 수축과 함께 산모의자궁경부가 짧아지고, 자궁경부의 확장이 동반된 상태를 말한다.1) 원인조기 진통의 원인은 확실하게 알려져 있지 않으나 여러 복합적 요소가 관여된다고 생각되고 있다. 산과적 요인으로 양수과다증, 산전 출혈, 다태아, 조산의 기왕력, 경관 무력증, 자궁이나 자궁경관의 기형, 생식기계의 감염성 질환, 임신 중 복부 수술, 유산력 및 32주 이전에 경관이 2cm 이상 개대된 경우 등이 있다. 내과적 요인으로는 신장 질환, 신우신염, 당뇨병, 만성 고혈압, 임신성해빈혈, 진성적혈구 증가증 등을 감별할 때 도움을 줌12.613.5lymphocyte20~50%면역 반응 또는 감염 문제 확인20.221.1Neutrophil(%)40~75%-증가: 염증질환, 염증 반응, 조직 괴사, 급성 스트레스 반응 등-감소: 감염, 약물, 비장과다증 등74.269.4Eosinophil(%)0~5%알레르기 반응, 기생충 감염, 약물반응, 염증성 진환 확인1.01.5ANC1.5~7.7 x10^3/ul호중구감소증 진단 및 초기 염증반응 확인73316588빈혈로 인한 RBC, Hb, Hct 수치의 감소2) 혈액응고 검사정상치임상적 의의검사결과10/14PT INR0.87~1.12 INR-9.88PT%80.0~130.0%-113.2PT sec10.3~13.2sec증가:혈액질환, vit K결핍, 간염, 경화증, 급성 독성 간괴사10.5aPTT24.8~34.6sec·증가:혈우병, vit K결핍, 간질환, DIC·감소: 암, DIC 초기, 급성출혈직후22.8▼3) 요검사정상치임상적 의의검사결과10/1410/26colorstraw~수분 과다, 당뇨, 요붕증, 만성 신장염, 음주 등strawstrawTurbidityclear~증가: 인산뇨, 농뇨, 암죽뇨증, 지질뇨증. 고요산요증 등TurbidclearGlucose(-)·증가 : 당뇨(-)100(1+)▲ketone(-)증가 : 케톤혈증, 케톤뇨, 당뇨(-)(-)Proteinneg(-1)~15(+/-)·증가 : 단백뇨, 사구체질환100(2+)▲30(1+)▲Nitrite(-)양성: 요로감염(-)(-)pH5.0~7.5·증가 : 요도감염, 유분부 협착·감소 : 신장기능저하, 고단백식이6.05.5Urobilinogennormal·증가 : Cirrhosis, 용혈성 질환, 담관질환·감소 : 설사, 신장기능장애4.0(2+)▲normalSG1.005~1.030-증가 : 당뇨병, 신증, 체액상실·감소 : 중증의 신장 손상, 소변량 증가1.034▲1.037▲Blood(-)혈뇨0.03(+/-)(-)WBC(-)요로계 감염 및 염ne Contraction (+): 수축 간격 1회복부 불편감 있음: 증상정도 mild, “싸르르하게”Fetal Deceleration (-)Ⅳ. 투여 약물약물명(성분명)투약방법적응증과효과부작용금기Magnesium Sulfate(MgSO4)정맥주사자간전증에서 경련 예방자간증에서 경련 조절자궁수축억제제34주 이전 조기진통에서 태아뇌성마비 예방목마름, 고혈압, 호흡곤란, 발한 등태반을 통과해 태아의 근육긴장저하증, 반사저하, 저혈압 유발Tractolile정맥점적주입 및 정맥주사- 최소 30초간 유지되는 주기적인 자궁수축이 30분당 4회 이상의 빈도로 발생한 경우- 1-3㎝가량 경부가 확장되어 있고 (초산인 경우에는 0-3㎝), 50% 이상의 소실을 보이는 경우- 18세 이상- 임신주수 24-33주- 태아의 심박이 정상인 경우두통, 저혈압, 열, 오심, 구토, 고혈당, 불면증 등-24주 미만, 34주 이상임신 30주 이상 PPROM된 산모즉각적 분만 산전 자궁출혈전치태반 및 태반박리 환자venoferrum 100mg정맥점적주사 및 정맥주사경구용 철분제제의 복용이 불가하거나 치료가 만족스럽지 못한 환자약물 복용 순응도가 떨어져 치료효과가 의심되는 환자미각이상, 복통, 구역, 설사, 관절통, 근육통, 발열, 두통, 졸음, 가슴 두근거림, 호흡곤란, 발진, 두드러기, 가려움철 결핍증 이외의 빈혈 환자철분과다급성기의 감염성 신장애 환자만성 알코올 중독feroba you SR tab경구 투여철 결핍성 빈혈의 예방 및 치료구역, 구토, 식욕부진, 복통, 설사, 변비, 흑변, 위부불쾌감, 치아변색, 두드러기 등12개월 미만의 영아혈색소증. 헤모시데린침착증 환자철 이용 장애 환자철 결핍성 이외의 빈혈 환자Indenol 40mg tab경구 투여고혈압, 협심증, 불안 및 본태성진전, 편두통의 예방인두염, 발열, 후두 경련, 서맥, 불안감, 두통 등기관지 천식, 기관지경련이 일어날 수 있는 환자서맥 환자저혈압 환자Lexapro 15mg tap경구 투여주요우울장애, 공황장애, 사회불안장 Iron deficiency anemia- 철분제 처방 (venoferrum 100mg, feroba you SR tab)10.1410.30RBC3.35▼3.53▼Hb9.5▼10.0▼Hct29.6▼31.4▼Indenol 40mg P.O 처방됨 (부작용: 두통, 서맥 등)Tractocile IV 주입중임 (부작용: 두통, 저혈압, 열 등)Ⅵ. 우선순위간호진단시급성영향력대상자요구중재효과합계우선순위질병에 대한 인식 부족과 관련된 비효율적 건강관리3323111환경변화로 인한 우울감과 관련된 자해 위험성223292어지럼증과 관련된 낙상 위험성111143Ⅶ. 간호과정AssessmentSubjective DataObjective Data“스트레스 받으면 항상 담배를 폈어요.”“담배 피는 것도 조산 될 위험이 높아지는 거예요?”“입원하니 넘 힘들어요.”“저 언제까지 입원해야 해요?”“아파서 입원한 것도 아닌데 언제까지 있어야 되는 거예요?”10년간 하루 5개피씩 흡연함.임신 확인 후 3일에 1개피씩 흡연함.Dx:Preterm labor without delivery 22~34 weeks pregnant, 자발적 퇴원 동의서 서명 후 퇴원함.NursingDiagnosis질병에 대한 인식 부족과 관련된 비효율적 건강관리ExpectedOutcome장기목표: 대상자는 퇴원 전까지 자신의 질병에 대해 이해하고 적절한 건강관리를 자발적으로 수행할 수 있다.단기목표대상자는 3일 이내 금연 교육을 듣고 임신 중 흡연의 위험성에 대해 말할 수 있다.대상자는 2일 이내 자신의 질병에 대해 궁금한 점을 질문한다.NursingInterventionNursing PlanRationaleNursing Implementation건강 유지와 관련된 지식을 사정한다.건강 유지 행동에 대해 필요한 정보를 제공할 수 있다.입원의 필요성을 설명했음에도 강력하게 퇴원을 원함. (10.29)임신 중 흡연의 위험성에 대해 인식하지 못함. (10.28)2. 금연 교육을 실행한다.금연을 위해 대상자에게 맞는 방법을 려한다.
