성인간호학 실습 CASEfracture_T11 및 T12 부위의 골절_폐쇄성과 목성인간호학 실습교 수학 과간호학과학 번이 름실 습 기 관실 습 기 간제 출 일사례연구(1) 서론건강보험공단과 대한 골대사학회가 최근 발표한 ‘2002~2022년 50세 이상 한국인의 골다공증 골절 발생 현황’ 자료에 따르면, 골다공증 환자가 20년간 9만 7 천명에서 43만 4천여명 정도로 크게 상승했다고 한다. 연령대별로 살펴보면 60대 이상의 노인이 전체의 80%를 차지한다.자료에 나온 것처럼, 노인들은 대개 뼈의 강도가 약해지는 질환인 골다공증이 동반되어있기 때문에 가벼운 낙상에도 골절이 발생할 수 있다. 특히 노인은 체질적으로 균형감각의 저하, 시력의 약화, 동반된 어지러움증, 근력의 약화와 반사 신경의 둔화가 가속화되었기 때문에 더욱 취약하다.따라서 이번 연구를 통해 골절의 전반적인 병태생리와 생애주기 중 노년층에게 골절이 미치는 신체, 정신, 사회적인 영향을 알아보고 이에 대한 노인의 반응을 알아보고자 한다.(2) 문헌고찰질병명: 골절 (T11 및 T12 부위의 골절. 폐쇄성)정의뼈나 골단판 또는 관절면의 연속성이 완전 혹은 불완전하게 소실된 상태를 말하며, 대개의 경우 외부의 힘에 의하여 발생한다. 뼈의 주변에 있는 연부 조직이나 장기들의 손상도 흔히 동반된다. 발생하는 위치에 따라 크게 사지골절, 척추골절 그리고 늑골, 두개골 등과 같은 기타 골절로 나눌 수 있다.원인대개의 경우 뼈에 강한 외력이 가해지는 외상 후에 발생하게 된다. 직접적인 외상과 간접적인 외상에 의하여 발생하는 경우로 구분되는데 직접적인 외상에 의한 골절은 작용한 외력의 크기나 외력이 작용된 뼈의 범위에 따라 조금씩 다르며 교통사고, 타박, 총상 등이 원인이 된다. 간접적인 외상에 의한 골절은 뼈에 붙은 근육이나 인대가 갑작스럽게 힘이 가해지면서 뼈를 잡아당겨 골절이 생기거나 뼈에 회전력 등이 가해져 골절이 발생하는 경우 등을 말한다.증상골절이 발생한 부위 주변으로 통증과 압통이 발생한다. 통증은 전화번호 :입원일 :입원하기 전에 :집에 혼자 거주 □집에서 친척과 삶 □요양시설에 있었음 □집에서 ( 배우자 )와 살고 있음 ■집이 없음 □응급실을 통해서 옴 □기타 □입원실로 올 때 : 휠체어를 타고 옴 □앰블런스를 타고 옴 □침대차를 타고 옴 □걸어서 옴 ■진단명 : 옆구리의 타박상 (T11 및 T12 부위의 골절. 폐쇄성)간호사정일자 :년월일정보제공자 : 본인영 역진단명1. 건강증진(Health Promotion)과거/현재 건강섭생의 이행 : 과거 X 현재 자발적 건강행동장래의 건강섭생 이행에 대한 자발성 : 존재대상자의 관점 : 자신은 평생 낫지 못할것이라 생각 중치료이행의 정도적극적 ■ 소극적 □2. 영양(Nutrition)건강식품의 섭취안함 □ 함 ■ : 칼슘제제식욕상태왕성 □보통 □식욕부진 ■체중증가 □감소 ■유지 □식사종류일반식 ■금식 □특별식이 □ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿음식물섭취 경로구강 ■비위관 □ 위루 □총비경구영양(TPN) □ 정맥수액 □좋아하는 음식 : 한식싫어하는 음식 : 없음일일 식사횟수 : 평상시 3회현재 : 3회음식 알레르기 : 무 ■유 □수분섭취: 1,200mL/일여가활동의 부족비활동적 생활양식건강추구 행위비효율적 가정관리치료요법의 비효율적 이행 : 지역사회치료요법의 비효율적 이행 : 가족건강유지 능력변화치료요법의 비효율적 이행치료요법의 효율적 이행치료요법의 이행 향상 가능성자가건강관리 향상 가능성면역상태 향상 가능성비효율적 수유연하장애영양불균형 : 영양부족영양불균형 : 영양과다영양과다 위험성간 기능 장애 위험성불안정한 혈당치 위험성체액부족체액부족 위험성체액불균형 위험성체액과다체액균형 향상 가능성전해질 불균형 위험성영 역진단명3. 배설(Elimination)1) 배뇨빈도 2 회/일양상 정상 ■ 빈뇨 □ 배뇨지연 □ 긴박뇨 □경로 정상 ■ 도뇨관삽입 □ 방광루 □기타 : 허리 수술 이후 배뇨 두려워함2) 배변빈도 0 회/일양상 변비 ■설사 □실금 □경로 정상 ■ 기타경로 : ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿3) 호흡호흡곤란 : 무 ■□ ＿＿＿＿＿＿＿＿2) 의사소통언어장애 : 무 ■ 유 □언어장애 종류 : 말하기 □ 듣기 □쓰기 □ 이해하기 □언어장애 원인 : ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿기관절개술 : 무 ■유 □ 언어장애 : ＿＿＿＿3) 지식교육수준 무학 □ 초 □ 중 □ 고 ■ 대 □ 대학원 □질병에 관한 지각 및 지식 잘 이해함 ■이해함 □보통 □ 모름 □ 전혀 모름 □검사에 관한 지각 및 지식 잘 이해함 □ 이해함 □보통 ■ 모름 □ 전혀 모름 □수술에 관한 지각 및 지식 잘 이해함 □ 이해함 □보통 ■ 모름 □ 전혀 모름 □질병과 치료에 대한 잘못된 인식 : 자신은 평생 낫지 못할 것이라는 인식알고자 하는 정보 : 수술에 대한 정보현재의 건강문제(발병 시부터 현재까지의 병력포함) : slip down으로 인한옆구리의 타박상. T11 및 T12 부위의 골절. 폐쇄성.현재 사용 약물 : 약물 사용 X과거의 입원 및 수술 경험 : 양쪽 백내장 수술과거 병력 : 10년 전 우울증 hx, 고지혈증학습준비상태 : 준비4) 지남력의식수준 : alert ■ drowsy □ stupor □ semicoma □ coma □지남력 : 사람 : O 장소 : O 시간 : O행동/의사소통의 적절성 : 적절기억력 장애 무 ■ 유 □ 최근 : ＿＿＿＿ 과거 : ＿＿＿＿편측성 지각장애환경인지 장애 증후군배회감각지각 장애(구체적으로)(시각, 청각, 운동감각, 미각, 촉각, 후각)급성혼동만성혼동지식부족사고과정 장애기억 장애지식 향상 가능성의사결정 향상 가능성급성혼동 위험성언어소통 장애의사소통 향상 가능성영 역진단명6. 자아인식(Self-Perception)1) 자아개념외모에 대한 만족도 : 매우만족 □비교적 만족 □보통 □불만족 ■매우 불만족 □2) 현재 상황에 대한 인식 : 희망 □통제가능 □ 무력 ■ 절망 □3) 질병/수술이 미치는 영향 : 우울, 무력함4) 사회생활 무력감 위험성타인과의 관계 :고립 □위축 □상호작용 ■보호자와의 관계 :고립 □위축 □상호작용 ■의료인과의 관계 :고립 □위축 사회의 비효율적 대응대응향상 가능성가족 대응 향상 가능성지역사회 대응 향상 가능성복합적 슬픔 위험성과잉 스트레스모험적 건강행위자율신경 반사 장애자율신경 반사 장애 위험성영아의 비조직적 행위영아의 비조직적 행위 위험성두개 내압 조절력 감소영아의 조직적 행위 향상 가능성희망 증진 가능성영적 안녕증진 가능성희망 증진 가능성의사결정갈등(구체적으로)불이행(구체적으로)영적 고뇌영적 고뇌 위험성신앙심 손상의 위험성손상된 신앙심신앙심 향상 가능성도덕적 고뇌의사결정 향상 가능성감염 위험성면역상태 향상 가능성치아상태 불량피부 손상조직 손상구강점막 손상기도개방 유지불능영 역진단명2) 피부피부손상 : 무 □유 ■손상부위 : 옆구리 타박상손상종류 : 찰과상 □발진 □욕창 □화상 □열상 □점상출형 □기타 : 멍외과적 절개 : 무 ■유 □외과적 드레싱 :무 ■유 □개구부/장루 :무 ■유 □장루관 형성술 의뢰 : 아니오 ■예 □피부 탄력성 : 양호 □보통 ■불량 □부종 : 무 ■유 □3) 면역 피부손상 무 ■유 □임파절 비대 : X백혈구 수 : 7730mm^3 감별 백혈구제 6 흉추 이상의 척수 손상 및 교감신경계 반응 : 정상12. 안위(Comfort)통증/불편감무 □유 ■급성 통증 ■만성 통증 □시작시기 : 3/25 지속시간 : 간헐적부위 : 옆구리, 허리 방사여부 : 주변으로 우리하게 퍼져나감관련요인 : slip down악화요인 : 움직임완화요인 : 이완오심 무 ■ 유 □13. 성장/발달(Growth/Development)해당 연령에 맞는 성장발달 여부 :예 ■아니오 □지역사회간호사에게 의뢰 :예 ■보조적 □의존적 □방어능력 저하기도흡인 위험성낙상 위험성피부손상 위험성신체손상 위험성수술 중 체위 관련 손상 위험성말초신경혈관기능 장애 위험성질식 위험성외상 위험성영아 돌연사 징후군 위험성타인지향 폭력 위험성자해위험성자해본인지향 폭력 위험성자살 위험성중독 위험성오염 위험성오염라텍스알레르기 반응라텍스알레르기 반응 위험성면역상태 향상 가능성체온유지능력 저하 위험성비정상적 체온변화고체온저체온급, 소화불량, 오심, 구역과민증서늘한 곳에 보관디페리손서방정1정PO4/2~18:00 PC근골격계질환에 수반하는 동통성 근육연축 : 경견완증후군, 견관절주위염, 요통드물게 쇼크 및 아나필락시스 반응과민증, 중증의 근무력증실온보관(1~30℃)하드칼츄어블정1정PO4/2~18:00 PC칼슘 결핍 및 기타 칼슘의 보급구역, 구토, 설사, 변비, 저혈압고칼슘혈증25℃이하 보관삼천당산화마그네슘정 250mg2정3회PO4/2~ PC위.십이지장궤양, 위염, 위산과다소화기계 :때때로 설사신장애환자마그네슘 중독증상시 칼륨염 주사타이록신캅셀1정3회PO4/2~18:00 PC기관지염, 인후두염, 편도염고령자의 경우 비타민 K 결핍으로 출혈경향쇼크 병력피부반응 시험 실시아기오과립 6g1포PO4/2~18:00 PC변비지사제와 병용투여시 장관폐쇄심한 DM서늘한 곳에 보관트라주 50mg/mL400mgIM / IV4/8 4시간 간격 3회중증 및 중등도의 급만성 동통신기능 또는 간기능 장애 환자에서는 배설 지연약물중독호흡억제 관찰?기타 치료 현황(시행한 날짜를 포함하여 기록)외과적 중재(수술)(날짜/시간) 수술명: percutaneous vertebraoplasty T12① 국소마취 후 prone position, 수술부위 draping 시행② C-arm guide 하에 level을 confirm 후 lidocain으로 local anesthesis 후 needle 이용하여vertebral body로 각 1개씩 insersion③ 조영제가 섞인 cement를 kyphoplastic needle④ 수술 후 compressive dressing수술 중 혈액 소실량 0cc 수혈량 0cc소독제 : 알코올, 포비돈식이요법식이요법 시행 x운동요법단순운동치료 1회/일산소요법산소요법 시행 x특수치료요법특수치료요법 시행 x② Critical pathwayMedical diagnosis:Present illness(PI):Admission Datehospital day( #6 )*OP date( #0 )hospit여함.
